Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Введение 12
1.2 Сочетанные травмы головы, глаза и других органов 13
1.3 Офтальмологические осложнения, возникшие у пациентов реанимационных отделений 28
1.4 Офтальмологическая патология, связанная с манифестацией системных заболеваний 42
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46
2.1 Общая клиническая характеристика пациентов 46
2.2 Методы клинического и функционального обследования 49
2.3 Хирургическая аппаратура и инструментарий 51
ГЛАВА 3. Клиническая симптоматика повреждений органа зрения, сочетанных с травмой головы и других органов (собственные наблюдения) 52
3.1 Контузионные повреждения 56
3.2 Клиническая симптоматика прободных ранений глаз 63
3.3 Хирургическое лечение органа зрения у пациентов 68 с сочетанными травмами. 68
ГЛАВА 4. Клиническая картина офтальмологической патологии, развивающейся у пациентов в отделениях реанимации (собственные наблюдения) 73
ГЛАВА 5. Бактериологическое исследование конъюнктивальной полости у больных реанимационных отделений 90
Глава 6.Офтальмологическое консерватиное лечение пациентов реанимационных отделений 98
6.1 Консервативное лечение пациентов с сочетанными травмами
головы, глаза и других органов в ОРИТ 98
6.2 Консервативное лечение больных с патологией переднего отрезка глаза, возникших на фоне интенсивной терапии (2а группа) 105
Заключение 109
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Офтальмологические осложнения, возникшие у пациентов реанимационных отделений
- Методы клинического и функционального обследования
- Клиническая симптоматика прободных ранений глаз
- Консервативное лечение больных с патологией переднего отрезка глаза, возникших на фоне интенсивной терапии (2а группа)
Офтальмологические осложнения, возникшие у пациентов реанимационных отделений
За офтальмологической помощью в нашей стране за год, в среднем, обращаются примерно 1,6 млн человек с различными травмами органа зрения. [33] Последствия травм органа зрения в структуре причин первичной инвалидности по зрению в Российской Федерации, занимают до 16,7%. Процент инвалидизации связанных с травмами органа зрения составляет 92,0% у мужчин и 8,0% у женщин. Лица трудоспособного возраста составляют наибольшую группу пострадавших (87,8%), лица пенсионного возраста -12,2%. По данным отечественных авторов, наибольший процент пациентов, признанных инвалидами связан с бытовой травмой органа зрения и составляет 74,5% лиц, из них вследствие производственной травмы - 25,5%, криминальной травмы - 17,5%. [55]
По данным отечественной и зарубежной литературы, что в общей структуре травматических повреждений процент травматических повреждений глаз как изолированных, так и сочетанных, может быть довольно значительным и составлять от 2% до 15% [16,18,28,33]. Проникающие ранения составляют от 47,6% до 89,7% от всего количества травматических повреждений органа зрения. [39,54,88,97] Чаще остальных в условиях отделений интенсивной терапии можно встретить больных с бытовыми, криминальными и, гораздо реже, боевыми травмами, полученными в результате чрезвычайных ситуаций. Все перечисленные состояния в аспекте офтальмологии носят сочетанный характер и требуют присутствия квалифицированного медицинского персонала, экстренных мер предупреждения возможных осложнений, постоянного контроля статуса поражённого глаза и выбора адекватной тактики ведения таких пациентов.
По этиологическому фактору боевые и дорожно-транспортные виды травм выделяют как самые тяжелые и чаще всего приводящие к слепоте и потере глаза как органа. [137] Организация и оказание медицинской помощи больным реанимационных отделений базируется на комплексной диагностике общего состояния пациента, начиная с нарушения жизненно важных функций. При наличии угрозы для жизни в первую очередь проводятся реанимационные мероприятия для стабилизации клинических показателей больного. В последующем, оказание помощи таким пациентам направлено на восстановление и сохранение функционирования наиболее важных органов и систем. Зачастую, осмотр офтальмолога проводится в отсроченном порядке, т.к. офтальмологический статус - не угрожающий жизни пострадавшего. Ввиду недостаточного обеспечения в штате городских больниц дежурных врачей-офтальмологов, осмотр таких пациентов в отдельных случаях может быть осуществлен минимум через несколько часов, а иногда - и нескольких суток после получения травмы. Подобное «ожидание» может привести к необратимым последствиям со стороны органа зрения.
Существует несколько клинических классификаций травм глаза, использующихся в практической деятельности врачей-офтальмологов. Официально признанной является классификация Б.Л.Поляка. [75,76] Классификации Б.Л.Поляка по тяжести травмы: Легкая – не угрожает потерей функций органа зрения или характеризуется стойкими косметическими дефектами – повреждения век и конъюнктивы (не включая отрыв век, повреждение глазного яблока и глазницы). Изменение остроты зрения при таких видах травм не наблюдается.
Средняя – ведет к умеренному понижению функций органа зрения или не резко выраженному косметическому дефекту – парез внутриглазных мышц, повреждения роговицы, несквозные разрывы (надрывы) поверхностных или глубоких слоев оболочек глаза, надрыв зрачкового края радужки, гифема, ограниченный отек сетчатки. Снижение остроты зрения наблюдается до 50% по сравнению с исходными данными.
Тяжелая – вследствие тяжелых и, зачастую, необратимых анатомических дефектов угрожает значительным угнетением функций или слепотой. Крупные разрывы и отрывы век с рваными краями; пропитывание (имбибирование) роговицы кровью, разрывы склеры, обширные отрывы или разрывы радужки, помутнение, подвывих или вывих хрусталика в стекловидное тело, гемофтальм, разрывы или отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, повреждения зрительного нерва, переломы костной стенки глазницы, размозжение глазного яблока. Острота зрения при таких травмах может снижаться до 0 (ноль).
Согласно Бирмингемской международной классификации травмы глаза делятся на закрытые и открытые (рис. 1). В свою очередь, закрытую подразделяют на контузию и непроникающее ранение. В открытой травме выделяют разрыв глазного яблока и прободные ранения. Прободные ранения подразделяются на простое проникающее, проникающее с наличием внутриглазного инородного тела и сквозное. Современная классификация травм глаза в иностранной литературе основана на терминологии Бирмингемской, однако включает самостоятельные системы. [213] Оценка всех систем происходит по типу (обусловлен механизмом травмы) и степени (определяется по первоначальной остроте зрения) ранения, дефекту афферентной зрачковой реакции и области локализации раны или поврежденной при контузии ткани. Проанализированные результаты соотносятся с буквенным обозначением характера травмы от А до Е. [99,111,120,123,132,134, 155,172,182]
Методы клинического и функционального обследования
Для решения вопроса о выборе тактики лечения пациентов с повреждениями органа зрения проводилось комплексное клинико функциональное обследование обоих глаз. В связи с бессознательным состоянием, невозможностью транспортировки в офтальмологические отделения, а также трудностью специализированной диагностики таких больных, пациентам проводились возможные методы исследования и регистрации во время первичного и последующих осмотров (биомикроскопия переднего отрезка глаза, тест Ширмера, проба Норна, тонометрия, офтальмоскопия, фоторегистрация глазного дня, ультразвуковая эхография, КТ, МРТ по показаниям). После перевода больных из ОРИТ проводилась офтальмологическая диагностика в глазном отделении.
Пациентам ОРИТ с сочетанными травмами головы, глаз и других органов, а также с патологией переднего отрезка проводилось бактериологическое исследование конъюнктивальной полости во время первичного осмотра и после курса проведенного лечения.
Объективному обследованию органа зрения предшествовал сбор анамнеза у врача-реаниматолога, а иногда у родственников. В случаях контакта с больными проводилось выяснение причин госпитализации, характера и вида травмы.
Весь комплекс офтальмологических исследований выполнен лично автором. Визометрию при первичном осмотре проводили пациентам в сознании с помощью ретинометра HEINE Lambda 100 (Германия), светоощущение определялось с использованием офтальмоскопа HEINE BETA 200S и Welch Allyn PRESTIGE COAXIAL-PLUS. Остроту зрения ниже 0,05 определяли демонстрацией пальцев на освещенном фоне. Тонометрию проводили с помощью аппланационного портативного тонометра Tonopen XL компании Reichert (США). В случаях невозможности измерения ВГД контактным способом, исследование проводилось пальпаторным методом транспальпебрально. Биомикроскопическое исследование проводилось с помощью портативной щелевой камеры Kowa SL-15 (Япония), а последующая биомикроскопия проводилась в офтальмологическом отделении на щелевой лампе Carl Zeiss SL-130 (Германия) по методикам Шульпиной Н.Б.
Офтальмоскопию проводили в прямом виде с помощью офтальмоскопа Heine Beta 200S (Германия) и PRESTIGE COAXIAL-PLUS фирмы Welch Allyn (США).
Фоторегистрацию глазного дна проводилась пациентам с помощью портативной фундус-камеры Smartscope M5 компании Optomed (Финляндия), а также оптического когерентного томографа 3D OCT-2000 Topcon (Япония). Бактериологическое исследование конъюнктивальной полости проводилось в специализированной лаборатории на базе ГКБ №67 Ворохобова Л.А. Пациентам с сочетанными травмами головы, глаз и других органов, а также больным ОРИТ с патологией роговицы.
Пациентам 2а группы во время исследования были выполнены пробы Ширмера и Норна для установления уровня слезопродукции и качества слезной пленки. У пациентов, находящихся под наблюдением со стойким лагофтальмом, проба Норна проводилась путем искусственного смыкания век исследуемым, боковым освещением синим светом офтальмоскопа и биомикроскопии с помощью портативной щелевой лампы, аппаратурой, описанной выше.
Ультразвуковая эхография проводилась по показаниям пациентам с сочетанными травмами головы, глаза и других органов с помощью аппарата А/В сканер UD-6000 Tomey (Япония). Также ультразвуковая эхография выполнялась пациентам при снижении прозрачности сред глаза для выявления патологий глублежащих тканей. УЗ-аппарат доставлялся в отделения реанимации на мобильном столе-манипуляторе. Спиральная компьютерная томография (СКТ, КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы проводилась всем пациентам с сочетанными травмами головы и глаза в первые сутки госпитализации на аппаратах Toshiba Aquilion Prime и Toshiba EXCELART Vantage 1,5Т.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена автором самостоятельно на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2013 и статистической программы Statistica 6.1 («StatSoft», США).
Проведен расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения от среднего арифметического (а), минимальных (min) и максимальных (max) значений, размаха вариации (Rv). Для оценки достоверности полученных результатов использовался t- критерий Стьюдента. Различия между выборками считались достоверными при р 0,05. Степень зависимости изучаемых показателей от её направленности определяли с помощью корреляционного анализа с использованием коэффициента непараметрической корреляции Спирмана (rs). Статистическая значимость коэффициента считалась достоверной при prs 0,05. Исследование проводили при поступлении, в процессе лечения и в отдаленные сроки (до 2-х лет).
Клиническая симптоматика прободных ранений глаз
Снижение остроты зрения было диагностировано во всех случаях и считалось достоверным при высокой остроте зрения на интактном парном глазу. Два пациента предъявляли жалобы на снижение зрения на обоих глазах. После проведенного обследования было установлено, что причиной этому явился возникший двусторонний гемофтальм.
На момент первичного осмотра в ОРИТ, всем больным было произведено стандартное офтальмологическое исследование, включающее измерение ретинальной остроты зрения (РОЗ), внутриглазного давления (ВГД), биомикроскопию, офтальмоскопию, УЗИ, фоторегистрацию глазного дня. Контрольные осмотры проводились как в ОРИТ, так и в офтальмологическом отделении, при возможности транспортировки больного.
Гемофтальм был выявлен у 17 пациентов. В двух случаях было диагностировано двустороннее кровоизлияние в стекловидное тело. Основную категорию больных составляли пациенты, находящиеся в реанимационных отделениях с диагнозом декомпенсация сахарного диабета (уровень сахара в крови 15.2 ммоль/л, сахар в моче 0.71%) – 9 больных, гипертонический криз (АД 215/110 мм рт.ст.) – 5 больных. Также, гемофтальм был диагностирован у больных с хронической алкогольной интоксикацией, тромоцитопенией и синдромом Мелори-Вейса (по 1 пациенту). пациентам со свежим гемофтальмом проводился курс ангиопротекторной и гемостатической терапии (этамзилат 12,5% - 2,0 мл -внутримышечно, аминокапроновая кислота 5,0% - 0.5 мл - парабульбарно) на протяжении 5 дней. В последующем, 10 пациентам с РОЗ0,12 (на момент первичного обращения) был назначен курс гемазы в виде парабульбарных инъекций №5 ежедневно. Остальным 7 больным после 5-го дня проводились только внутримышечные инъекции этамзилата 12,5% - 2,0 мл. Результаты исследования РОЗ по 10 дней лечения больных с гемофтальмом представлены в таблице №10
Из таблицы видно увеличение РОЗ у пациентов с гемофтальмом на фоне проводимой терапии. В течение 10 дней проводимого лечения пациенты были переведены из ОРИТ в другие стационары и оставались под нашем контролем. В таблице №10 представлены данные РОЗ у пациентов на 10-е сутки терапии. После 10-и дней проводимого лечения и до момента выписки из больницы пациенты не получали офтальмологической терапии (курс применения этамзилата по данным РЛС не должен превышать 10 дней). После выписки 3-м больным с РОЗ0.12 был назначен курс ферментной терапии (Вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день). У пациента, выписанного из стационара с РОЗ0.06, при повторном осмотре через месяц острота зрения увеличилась до 0.1. Однако, из-за обширных организовавшихся помутнений стекловидного тела, больной предъявлял активные жалобы на низкую остроту зрения этого глаза. Пациенту было предложено оперативное лечение (тотальная витрэктомия), от которой он отказался. Два пациента, выписанные из стационара с РОЗ0.12 после месячного курса приема Вобэнзима увеличили остроту зрения до 0,32. Больные также отказались от оперативного лечения из-за общего состояния и в дальнейшем выбыли из нашего исследования.
По результатам офтальмоскопии у всех пациентов визуализировались отечный ДЗН со стушеванными границами, множественные интраретинальные кровоизлияния по ходу сосудистых пучков, а также, в 3 случаях, локальная остановка венозного кровотока. Основная сложность лечения таких пациентов заключалась в невозможности системного применения антикоагулянтов в связи с тяжестью основного и сопутствующих заболеваний.
За время пребывания этих пациентов в ОРИТ существенных офтальмоскопических изменений выявлено не было. После перевода этих пациентов из ОРИТ в другие стационары больным было произведено ОКТ макулярной зоны (таблица №12).
Трем пациентам с толщиной сетчатки более 400 мкм был проведен курс трёхкратного введения ингибиторов ангиогенеза и секторальная лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС). После назначенной терапии, по результатам ОКТ толщина сетчатки в макулярной зоне не превышала 320 мкм. Однако, в связи с развитием посттромботической ретинопатии, появлением твердых экссудатов острота зрения этих пациентов не изменилась с момента первичного осмотра, а РОЗ не превышала 0.12.
У трех больных с толщиной сетчатки менее 400 мкм было произведено только двухкратное введение ингибиторов ангиогенеза. По результатам повторных ОКТ толщина сетчатки в зоне макулы также не превышала более 315 мкм, а РОЗ увеличилась у одного пациента до 0.5 и в двух других случаях до 0.32. 4 обследованных пациента предъявляли жалобы на резкую одностороннюю потерю зрения. Двое из них с диагнозом ОНМК по ишемическому типу находились в бессознательном состоянии 12 и 14 дней. В день, когда эти больные стали контактны (13 и 15 сутки) и пожаловались на отсутствие зрения на одном глазу, у них были диагностированы классические симптомы передней ишемической нейропатии (ишемический отек ДЗН, его проминенция в стекловидное тело), в связи с чем было скорректировано лечение основного заболевания.
Всем пациентам были назначены внутривенные инъекции антиагрегантов (Пентоксифиллин 0.2% - 100мл 3 раза в день), парабульбарные инъекции антикоагулянтов в сочетании со стероидами (Гепарин 750 Ед, Дексаметазон 0.5мл – 2 раза в день), а также диуретики (Диакарб по 0,5 мг 1 раз в 3 дня). Несмотря на проводимое лечение, зрение у этих 2-х пациентов восстановлено не было.
Консервативное лечение больных с патологией переднего отрезка глаза, возникших на фоне интенсивной терапии (2а группа)
Всем пациентам с диагностированным лагофтальмом, в связи с угнетением слезопродукции и снижением время разрыва слезной пленки (Глава 4 - рис 4,5) нами был назначен курс слезозаместительной терапии. По причине невозможности достоверного определения уровня поражения, а соответственно и причины снижения вышеперечисленных функций необходимый препарат должен был воздействовать на все 3 слоя слезной пленки.
Препаратом выбора в нашем исследовании стал Катионорм. Катионорм в момент попадания на глазную поверхность он равномерно распределяется и способен замещать каждый слой прекорнеальной слезной пленки благодаря своим компонентам.
Катионорм представляет собой катионную наноэмульсию, которая представляет собой эмульсию типа «масло в воде». В состав Катионорма входят минеральные масла, полимерный сурфактант, катионный агент (цеталкония хлорид), глицерин (осмопротектор), вода. В отличие от других прямых эмульсий, где капельки неполярной жидкости (масла) распределены в полярной среде (воде), наноэмульсия, созданная по технологии Novasorb, содержит полярные положительно заряженные капельки с масляным ядром, в котором могут быть растворены другие активные ингредиенты. Такой принцип строения молекул препарата наиболее эффективен для достижения мукоадгезии и оптимального распределения по поверхности глаза, лучшей абсорбции и биодоступности липофильных молекул, длительной стабилизации слезной пленки, времени контакта с поверхностью глаза и пролонгированным клиническим эффектом.
После инстилляции положительно заряженного лекарственного средства, очевидно, возникает электростатическое притяжение, которое продлевает время нахождения препарата на глазной поверхности. Кроме того, наноразмер масляных капелек эмульсии создает огромную контактную площадь с клетками глазной поверхности, обеспечивая улучшенную абсорбцию.
Благодаря применению Катионорма мы добились улучшения показателей слезопродукии, а также времени разрыва слезной пленки (диаграмма №8, 9).
Из представленных выше диаграмм видно, что у группы пациентов, которым был назначен Катионорм, результаты теста Ширмера и пробы Норна оказались самыми высокими в сравнении с другими группами, включенными в исследование. Также, у больных этой группы не было выявлено ни одного случая повреждения роговицы, в связи с чем можно утверждать о положительном влиянии Катионорма на больных с лагофтальмом.
Репаративные препараты и корнепротекторы. У пациентов 2-й группы с впервые выявленными экспозиционным кератитами (38 глаз) препаратом выбора для ускорения эпителизации стал Баларпан. Благодаря наличию в составе этого препарата сульфатированных гликозоаминогликанов, которые входят в структуру естественной соединительной ткани роговицы, применение Баларпана у пациентов с дефектами роговицы было оправдано.
В качестве корнеопротектора в пару с Баларпаном использовалась мазь Вита-пос. За счет пальмитата ретинола, входящего в его состав, Вита-пос также оказывает репаративное действие на поврежденные участки роговицы. Жидкие парафины и вазелин оказывают увлажняющий эффект и способны удерживать препарат на поверхности роговицы до 4х часов.
Баларпан и Вита-Пос назначались всем пациентам с дефектами эпителия 4 раза в день на протяжении всего времени бессознательного состояния пациента.
За все время исследования репаративного и корнеопротекторного лечения нам удалось добиться заживления и эпителизации роговицы у всех обследуемых (100%).
Антибиотики. Также, как и в случае с терапией пациентов 1-й группы, основная задача в антибактериальной терапии у пациентов 2-1 группы заключалась в назначении препаратов широкого спектра действия. Исходя из данных бактериологического исследования, представленных в главе 5, препаратом выбора для больных 2-й группы стал Офтаквикс (левофлоксацин) 0,5% глазные капли. Режим дозировки для профилактики бактериальных осложнений - трехкратное закапывание в течение 10 дней. Результаты и выводы об использовании Офтаквикса также представлены в главе 5.
Таким образом, при лечении впервые выявленного лагофтальма более 2 мм в качестве основного лечения пациентов ОРИТ назначались инстилляции Катионорма 5 раз в день на всё время пребывания в бессознательном состоянии. Как показывают наши экспериментальные данные при такой кратности назначения капель глазная поверхность была защищена от высыхания, на весь период лечения.
В случае выявления септических и асептических дефектов роговицы (экспозиционных кератитов), нами применялась схема лечения, включающая инстиляции капель Офтаквикс 0,5% 3 раза в день – 10 дней, Баларпан – 4 раза в день на весь период бессознательного состояния, а также Вита-пос – 4 раза в день с той же продолжительностью.
За время нашего исследования не было выявлено ни одного случая ухудшения офтальмологического статуса больных, отмечалось заживление корнеальных дефектов. Консервативная терапия заболеваний заднего отрезка глаза, возникших в результате курса интенсивной терапии, у пациентов ОРИТ описана в главе 4. Представленные схемы лечения пациентов обеих групп дали возможность в ходе исследования получить положительные результаты: уменьшить явления посттравматического увеита, избежать бактериологических осложнений, нормализовать ВГД (при отсутствии анатомических изменений), эпителизировать дефекты роговицы и провести профилактику развития патологии на здоровом глазу.