Введение к работе
Актуальность проблемы
Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире. В России зарегистрирован 1 млн. 25 тыс. больных глаукомой, из которых на диспансерном наблюдении находится 805 тыс. (Либман Е.С., 2009).
Общепризнано, что повышенное внутриглазное давление является ведущим фактором риска развития и прогрессирования глаукомы, а лечение заболевания направлено преимущественно на снижение уровня офтальмотонуса (Егоров Е.А., Астахов Ю.С, Щуко А.Г., 2008; Heijl А., Traverso СЕ. et al., 2008).
Вместе с тем, наличие повышенного уровня офтальмотонуса может быть без глаукомных периметрических и офтальмоскопических изменений. Это состояние обозначается как гипертензия глаза или офтальмогипертензия (Нестеров А.П., 1998; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2008; Heijl А., Traverso СЕ. et al., 2008).
Наличие повышенного внутриглазного давления у лиц с офтальмогипертензией может , приводить к гипердиагностике глаукомы, излишней терапии, снижению качества жизни и развитию психологических расстройств разной степени выраженности (Козина Е.В., 2004), при том что риск перехода офтальмогипертензии в открытоугольную глаукому составляет около 9,5% в течение 5 лет (Kass М.А. et al., 2002). В этой связи важен поиск дополнительных критериев дифференциальной диагностики гипертензии глаза и начальной глаукомы, к которым, в частности, могут быть отнесены некоторые морфометрические параметры глаза и гемодинамические изменения.
При гипертензии глаза обнаружены клинические особенности морфометрических параметров, такие как более высокие значения толщины роговицы в центре и ее взаимосвязь с уровнем офтальмотонуса (Copt R.P. et al., 1999; Ventura A.C., Bohnkle M., Mojon D.S., 2001). Однако исследования представлены зарубежными работами, в основе которых лежит тонометрия по Гольдману, а не по Маклакову, что имеет принципиальное значение уже на
этапе постановки диагноза (Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Потемкин В.В., 2008). Отсутствуют данные о биоретинометрических особенностях глаза при офтальмогипертензии, наличие которых возможно с учетом того, что не у всех пациентов с повышенным уровнем офтальмотонуса развивается глаукомная оптическая нейропатия.
Исследования гемодинамики при гипертензии глаза показали неоднозначные данные (Удовиченко О.Б., 2008; Kerr J., Nelson Р., ОчВгіеп С, 1998; Hafez A.S., Bizzarre R.L., Lesk M.R. 2003; Akarsu C, Bilgili M.Y. 2004; Fuchsjager-Mayrl G. et al., 2004). Детально не изучены изменения перфузионного давления при офтальмогипертензии, а также характер кровотока в сосудах, обеспечивающих трофику зрительного нерва.
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости проведения исследования клинических особенностей гипертензии глаза, которые можно использовать как критерии дифференциальной диагностики с начальной открытоугольной глаукомой.
Цель и задачи исследования Цель работы — оптимизация дифференциальной диагностики гипертензии глаза и начальной открытоугольной глаукомы. Цель работы достигается решением следующих задач:
-
Исследовать параметры диска зрительного нерва у лиц с гипертензией глаза и начальной открытоугольной глаукомой в качестве критериев дифференциальной диагностики.
-
Оценить значения толщины роговицы в центре, как критерия дифференциальной диагностики гипертензии глаза и начальной открытоугольной глаукомы.
-
Изучить особенности кровотока при офтальмогипертензии и начальной открытоугольной глаукоме методом дуплексного сканирования сосудов глаза и орбиты.
-
Определить значение глазного перфузионного давления для дифференциальной диагностики офтальмогипертензии и начальной открытоуголъной глаукомы.
-
Оценить взаимосвязь показателей гемодинамики, параметров диска зрительного нерва и периметрических индексов у лиц с гипертензией глаза и больных начальной открытоугольной глаукомой.
Научная новизна исследования
Выделены ретинотомографические критерии дифференциальной диагностики гипертензии глаза и начальной открытоугольной глаукомы -объемный профиль экскавации, площадь и объем нейрорстинального пояска, средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки.
Получены ранее неизвестные данные о состоянии гемодинамики в ретробульбарных сосудах у лиц с гипертензией глаза с помощью дуплексного сканирования.
В качестве нового дифференциально-диагностического критерия гипертензии глаза и начальной глаукомы выделено глазное перфузионное давление.
Практическая значимость
Объемный профиль экскавации, площадь и объем нейроретинального пояска, средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки, рассчитанные с помощью ретинотомографии, могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики гипертензии глаза и начальной открытоугольной глаукомы.
Диагностическое правило ISNT, отражающее конфигурацию нейроретинального пояска, не может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического критерия гипертензии глаза и начальной открытоугольной глаукомы.
Выявлено сохранение нормальных значений скоростных показателей в глазничной артерии по данным дуплексного сканирования у лиц с гипертензией глаза, при снижении аналогичных показателей у пациентов с начальной открытоугольной глаукомой.
Предложена и обоснована оценка перфузионного давления глаза с целью проведения дифференциальной диагностики офтальмогипертензии и начальной открытоугольной глаукомы.
Основные положения, выносимые на защиту
При проведении дифференциальной диагностики гипертензии глаза и начальной открытоугольной глаукомы целесообразно ретинотомографическое исследование с определением объемного профиля экскавации, площади и объема неироретинального пояска, средней толщины слоя нервных волокон сетчатки.
Правило ISNT, отражающее конфигурацию неироретинального пояска, не может быть использовано, как критерий дифференциальной диагностики гипертензии глаза и начальной открытоугольной глаукомы.
При гипертензии глаза значения глазного перфузионного давления находятся в пределах нормы за счет более высоких показателей диастолического артериального давления и корректировки уровня офтальмотонуса от показателей толщины роговицы в центре. При первичной открытоугольной глаукоме на начальной стадии происходит снижение глазного перфузионного давления.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты настоящего исследования используются в теоретическом курсе и практических занятиях со слушателями ФУВа кафедры офтальмологии Омской государственной медицинской академии, в диагностической работе БУЗОО Клинической офтальмологической больницы им. В.П. Выходцева.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного общества офтальмологов (Омск, 2008-2010), VI международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия» (Москва, 2008), VIII Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2009), VII международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия» (Москва, 2009), IX Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2010), конференции с международным участием «Современные технологии реабилитации больных глаукомой в Центральноазиатском регионе» (Алматы, 2010), IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2010) и на заседании экспертной комиссии Красноярского государственного медицинского университета (Красноярск, 2010).
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 9 научных работах, в том числе в 2 журналах по перечню ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 200 источников информации, из них 52 отечественных и 148 зарубежных.
