Введение к работе
Актуальность проблемы В настоящее время во всех странах мира катаракта является широко распространенным глазным заболеванием и одной из главных причин понижения зрения и слепоты (Южаков A.M., 2003). В связи с этим одной из приоритетных задач, выдвигаемых ВОЗ, является ликвидация слепоты, обусловленной катарактой. Число больных с данной патологией в России в 2003 г. составляло 1742250 человек, а число прооперированных в год - 182600 (11%), что свидетельствует о недостаточном охвате хирургической помощью больных катарактой в нашей стране (Майчук Ю.Ф., 2003; Южаков A.M., 2003).
Хирургическое лечение больных катарактой в настоящее время достигло высокого совершенства. Благодаря разработке и внедрению новейших технологий удаления мутного хрусталика, имплантации современных эластичных интраокулярных линз (ИОЛ), наступила эра быстрой реабилитации пациентов с патологией хрусталика и восстановление их остроты зрения до максимально возможных цифр у 90% оперированных больных.
Но, несмотря на значительные успехи офтальмохирургии, у части больных результаты бывают неудачными. До настоящего времени остаются актуальными вопросы выбора ИОЛ, профилактики и лечения возможных осложнений в послеоперационном периоде, интенсификации хирургического лечения больных катарактой (Федоров СМ, 2000; Веселовская З Ф и др , 2002; Тахчиди X П., 2003)
Проведение вышеуказанных исследований отвечает требованиям программы ВОЗ «Всемирная инициатива: ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение 2020» и предполагает добиться успехов в ликвидации той слепоты, которую можно предупредить и излечить (Майчук Ю.Ф., 2003; Южаков A.M., 2003).
Хирургическое лечение катаракты с имплантацией ИОЛ является самой распространенной и социально - ориентированной операцией. Использование ИОЛ из различных материалов и различных конструкций обусловлено многообразием клинических ситуаций. Доминирующими являются ИОЛ с интракапсулярной фиксацией. При этом большие требования предъявляются к конструкционным особенностям и материалам для изготовления ИОЛ, обеспечивающим успех оперативного лечения катаракты при относительно невысокой стоимости искусственных хрусталиков. Несмотря на достигнутые успехи, эта область офтальмохирургии динамично развивается.
КАЛЬНАЯ| БИБЛИОТЕКА I
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 5ИБ С.І О»
Клинические особенности катаракты ставят вопрос о выборе наиболее оптимальной модели ИОЛ для имплантации в каждом отдельном случае, с учетом возраста пациента, степени зрелости катаракты и социального статуса больного.
Поэтому необходимо дать оценку эффективности оперативного вмешательства с имплантацией ИОЛ разных модификаций при удалении катаракты, рассмотреть возможность усовершенствования инструментов и определить какой вид ИОЛ вызывает наименьшее количество осложнений.
Среди возможных осложнений, развивающихся после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика в раннем послеоперационном периоде, наиболее часто регистрируются воспалительные реакции увеального тракта, частота которых достигает 1,81-21,5% (Архипова Л.Т. и др, 1999; Фабрикантов ОС и др, 2000; Федорищева Л.Е. и др., 2001; Веселовская З.Ф.и др., 2002). Развитие послеоперационного увеита большинство офтальмологов связывают с дизайном искусственного хрусталика (формой и материалом ИОЛ) (Федоров С.Н и др., 1991; 1992; Линник Л Ф. и др, 1992; Федорищева ЛЕ. и др., 2001; Koos et al, 2003) Предпосылками к развитию послеоперационного увеита являются нарушения гематоофтальмического барьера и высокая органоспецифичность белков хрусталика (Пучковская Н.А. и др., 1983, Веселовская З.Ф. и др., 2002). Другие авторы видят причину развития послеоперационного увеита в снижении иммунитета больного (Стукалов СЕ. и др., 1993; Пантелеев Г.В. и др., 1995; Архипова Л.Т. и др., 1999).
При изучении микробного фактора в развитии данного осложнения большинство работ посвящены влиянию бактериальной инфекции (Кос F. et а!., 2002; Hesse Y. et al., 2002; Kaspar A et al., 2000; Miller K.M. et al, 1993; Norregaard J.C. et al, 1996; Gopal L. et al., 2000; Teichmann K.D., 2000; Horio N. et al., 2000). О.А.Андрейченко (2002) и В.Б.Мальханов с соавт. (2000) при анализе результатов операций, произведенных по поводу катаракты, отметили активацию латентной герпетической и аденовирусной инфекции По данным О.А.Андрейченко (2002), среди всех послеоперационных увеитов 12,4% составили экссудативные воспалительные реакции, обусловленные активацией вируса простого герпеса, и 5,1% - увеиты цитомегаловирусной этиологии. О влиянии на течение послеоперационного периода другой латентно протекающей инфекции - хламидийной на сегодняшний день, как в отечественной, так и зарубежной литературе публикации отсутствуют
Как известно, латентные инфекции могут активизироваться при любых неблагоприятных, уцлцвиях: стресс,, инфекция, травма, в том числе и операционная. Поэтому ', возни]?ает**1Йобходимость в разработке комплекса лабораторных
исследований, позволяющих судить о состоянии латентной инфекции на момент подготовки больного к операции.
На этом этапе важная роль должна отводиться и определению иммунного статуса пациентов: определению гуморальных и клеточных факторов иммунитета: Т-лимфоцитов и их популяций, В-лимфоцитов, показателей нейтрофильного фагоцитоза (ФИ, ФЧ, КАФ, АЧН).
Уточнение показателей гомеостаза имеет большое значение для прогнозирования послеоперационного течения, особенно у пациентов с хронической вирусной или хламидийной инфекцией (Сергиенко Н.М и др., 1985; Мальханов В.Б., 1994; Азнабаев М.Т. и др., 1995; Майчук Ю.Ф., 2001), а также для определения схемы патогенетического лечения.
Одним из путей оптимизации хирургической помощи больным с катарактой является изучение вопроса о распространенности заболевания на определенной территории и создание мобильных структур с целью приближения этой помощи непосредственно к месту проживания больного.
В литературе представлены данные по работе отдельных мобильных структур для оказания помощи офтальмологическим больным (Федоров С.Н. и др., 1994; Канюков В.Н., 1998; Егорова Э.В и др., 1999; Малов В.М. и др , 2002; Анисимова СЮ. и др, 2002; 2003; Коновалова Н А , 2003) Однако, экономическая эффективность работы данных моделей, их социальная значимость, а также сравнение экономических затрат на лечение в стационаре и передвижном комплексе в этих источниках не отражены
В существующих социально - экономических условиях страны необходим точный учет средств (затрат) на лечение больного. Поэтому выбор модели мобильного комплекса на примере Саратовской области позволит определить (с учетом лечения в стационаре и в передвижном комплексе) оптимальный, экономически обоснованный, расчет сил и средств, обеспечивающих медицинскую помощь больным катарактой.
Учитывая вышесказанное, определены основная цель и задачи исследования.
Целью работы является оптимизация офтальмологической помощи больным катарактой в стационаре и передвижном микрохирургическом комплексе (на модели в Саратовской области) путем совершенствования имплантационной микрохирургии, разработки методов профилактики и лечения осложнений в раннем послеоперационном периоде на основании современной клинической и лабораторной диагностики.
Исходя из основной цели, были поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительное изучение эффективности использования различных моделей жестких и мягких интраокулярных линз (ИОЛ) при оперативном лечении возрастной катаракты.
-
Изучить этиологическую структуру воспалительных реакций глаза после экстракции возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ и иммунореактивность больных в раннем послеоперационном периоде.
-
Определить значение латентных инфекций и сопутствующих заболеваний у больных возрастной катарактой как факторов риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
4 Разработать алгоритм лабораторной диагностики, этиотропного,
патогенетического и иммунокорригирующего лечения послеоперационных увеитов
5 Изучить эффективность комплексного лечения послеоперационных
воспалительных осложнений, включающего лазеромагнито терапию и электропунктуру.
6. Предпринять поиск модели искусственного хрусталика глаза с депо
лекарственных средств.
-
Изучить распространенность катаракты в Саратовской области и определить роль передвижного операционно-диагностического комплекса в лечении больных с возрастной катарактой.
-
Провести экономический анализ стоимости лечения больного катарактой в стационаре и передвижном микрохирургическом комплексе.
Научная новизна Получены новые данные об особенностях хирургического лечения больных катарактой Установлена зависимость эффективности лечения от маїериала и дизайна имплантируемых интраокулярных линз.
Проведенная сравнительная оценка девяти типов имплантированных ИОЛ из различного материала и дизайна- мягких ИОЛ ОК-70, ЭР-70, ПР-60, жестких ИОЛ из полиметилметакрилата (ПММА) Т-26, U S Optics, Уфаленс, Кристалл (Alcon), жесткой ИОЛ из олигокарбонатмегакрилата - ТИОЛ (Репер) и эластичной из полиуретанметакрилата - МИОЛ (Репер-НН) показала, что ИОЛ с S-образной разомкнутой гаптикой, изготовленные как из жестких, так и из мягких материалов, являются наиболее оптимальными Именно эти модели вызывают наименьшее количество осложнений по их частоте и степени выраженности и обеспечивают достаточно высокую остроту зрения (> 0,6)
Впервые определено влияние латентных инфекций, обусловленных ВПГ. ЦМВ и хламидиями на течение послеоперационного периода у больных с артифакией при
использовании современных методов лабораторной диагностики
(иммунофлюоресцентного, иммуноферментного методов и полимеразной цепной реакции). Установлена природа воспалительных реакций в послеоперационном периоде.
Впервые определены факторы риска развития послеоперационного увеита у пациентов с возрастной катарактой, среди которых наиболее значимыми являются герпетическая и хламидийная инфекции. Проведены расчеты весового коэффициента каждого фактора риска, что позволяет в зависимости от их величины выработать соответствующую тактику предоперационной подготовки пациентов.
Приоритетными являются материалы по определению состояния иммунитета у больных возрастной катарактой. Впервые установлены критерии готовности к микрохирургическому вмешательству по состоянию клеточного и гуморального иммунитета (активности Т-лимфоцитарного звена, фагоцитарных реакций и уровню иммуноглобулинов).
Доказано, что послеоперационный увеит наблюдается на фоне дисбаланса популяций Т-лимфоцитов, снижения показателей нейтрофильного фагоцитоза (ФЧ, ФИ, КАФ, АФЧ) и дисиммуноглобулинемии.
Впервые обоснован комплексный подход к разработке алгоритма лабораторной диагностики, профилактики и лечения послеоперационных осложнений воспалительного характера у больных с артифакией.
Клинически подтверждена эффективность комплексного противовирусного, иммуномодулирующего лечения послеоперационных увеитов в сочетании с лазеромагнитотерапией и рефлексотерапией. На устройство для фонофореза, в состав которого входит головка для проведения лазеромагнитотерапии, получено А.с. № 1362482 от 30 12 87г. на способ рефлексотерапии - решение о выдаче патента на изобретение и № 2061460 от 10.06.96 г.
Впервые проведено эпидемиологическое районирование Саратовской области по показателю заболеваемости возрастной катарактой, выявлены районы с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости Дан анализ причин, характеризующих уровни заболеваемости населения.
Впервые в Саратовской области создан модуль передвижного операционно-диагностического комплекса (ПОДК), позволяющий осуществить комплексный подход при оказании специализированной помощи больным с катарактой на месте их проживания. Доказана экономическая эффективность передвижного модуля в оказании медицинской помощи населению области
На основании экспериментальных и клинических исследований созданы три модели искусственного хрусталика глаза с депо лекарственных веществ'
модель-1 - жесткая ИОЛ на основе ПММА (пат 2068655 от 10 11.96г.);
модель-2, выполненная полностью из силикона (пат. 2120255 от 20 10 98 г.);
модель-3, созданная на основе гидрогелевой ИОЛ, - МИОЛ-Дигель.
Установлены сроки диффузии раствора гентамицина in vitro по показателю преломления в дистиллированной воде. Показано, что поступление гентамицина в полость глазного яблока наблюдается в течение 12-72 часов. Определены клинические особенности воздействия искусственных хрусталиков с депо 0,4%-ного раствора гентамицина на ткани глазного яблока в экспериментах на кроликах.
Подтверждена перспективность применения ИОЛ с депо лекарственных средств в хирургическом лечении возрастной катаракты у пациентов с высоким риском воспалительных реакций в послеоперационном периоде.
Практическая значимость На основании проведенных сравнительных исследований различных видов ИОЛ рекомендованы, как оптимальные, интраокулярные линзы с S-образной разомкнутой гаптикой для имплантации при экстракции возрастной катаракты. Даны предложения по усовершенствованию техники операционного вмешательства с использованием впервые предложенных нами инструментов: крючок для выведения ядра хрусталика (рацпредложение № 1176) и капсулотом (рац. предложение № 2831); «Способа очистки инструментов» (А.с. № 1050711 от 30 10.83г.) и «Ирригационного раствора для офтальмологических операций» (патент № 2098100 от 10.12.97г.). Предлагаемый способ очистки микрохирургических инструментов позволяет провести ее с высоким качеством при сокращении в 2,5 раза времени, при уменьшении износа инструментария и увеличении срока его годности в среднем на 100 операций.
Показана необходимость проведения комплексного обследования пациентов, включающего выявление латентных инфекций (герпесвирусной, цитомегаловирусной и хламидийной), а также воспалительных глазных и соматических заболеваний в предоперационном периоде как факторов риска развития тяжелых воспалительных реакций.
Обоснован, предложен и внедрен в практику работы алгоритм лабораторной диагностики, профилактики и лечения послеоперационных воспалительных реакций органа зрения с включением иммунокорригирующей терапии. Применение
догоспитальной предоперационной лабораторной диагностики сократило сроки пребывания больных в стационаре, что дало экономический эффект.
Внедрены в практику лазеромагнитотерапия и рефлексотерапия в комплексном лечении увеитов.
Показана эффективность работы на практике офтальмологического передвижного операционно-диапюстического комплекса (ПОДК) на территории Саратовской области, оптимизирующего офтальмологическую помощь населению области. Установлена медико-социальная и экономическая эффективность работы ПОДК.
Эпидемиологическое районирование области по уровню среднегодового показателя заболеваемости возрастной катарактой (на 100 тыс.населения) способствовало оптимизации работы ПОДК.
Результаты проведенных исследований легли в основу разработанных методических документов:
Лабораторные методы исследования при офтальмоинфекциях (оценка иммунного статуса, диагностика возбудителя, серодиагностика). Методическое пособие. Утверждено генеральным директором Всерос. учебно-науч.-метод. центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ (2003 г.).
Алгоритм доклинической диагностики, профилактики и лечения послеоперационных иридоциклитов у пациентов с интраокулярной коррекцией афакии. Методические рекомендации. Одобрены ЦКМС СГМУ (протокол № 2 от 16.10.03г.). Утверждены ректором Саратовского государственного медицинского университета (2003 г).
Организация и деятельность офтальмологического передвижного операционно-диапюстического комплекса. Методические рекомендации. Утверждены Министром здравоохранения Саратовской области (2004 г)
Лазеромагнитотерапия в лечении различных заболеваний глаз. Методические рекомендации. Утверждены генеральным директором Всерос учебно-науч.-метод. центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ (2003 г.).
Теоретические и практические результаты, полученные при выполнении . диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета усовершенствования врачей-офтальмологов при Саратовском Государственном Медицинском Университете с 1996г. по настоящее время.
Основные положения, выносимые на защиту
На защиту выносятся положения диссертации, имеющие новизну и практическую значимость для офтальмохирургии-
1 Оптимальный дизайн отечественных ИОЛ для имплантации после экстракции катаракты
2. Комплекс современного лабораторного обследования больных для выявления латентных инфекций и определения уровня естественного иммунитета.
3 Алгоритм лечения послеоперационных увеитов у больных с аргифакией в
зависимости от ею этиологии (ВПГ, ЦМВ, хламидий).
-
Роль экспериментальной модели искусственного хрусталика с депо лекарственных веществ в профилактике послеоперационного увеита у больных с артифакией.
-
Социально-медицинская и экономическая эффективность использования модуля ПОДК в хирургическом лечении катаракты у больных Саратовской области.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на II Международном симпозиуме по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (Москва, 1991); VI съезде офтальмологов России (Москва, 1994); I-ой областной научно-практической конференции врачей-офтальмологов и отоларингологов (Саратов, 1995), Первом Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 1996); 1-ой Евро-Азиатской конференции по офтальмологии (Екатеринбург, 1998), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 2001 г) Материалы доложены на конференциях г.г. Тамбова (1997), Самары (2001-2002), Москвы (2002) и Сочи (2003)
Публикации Основные результаты диссертации изложены в 44 публикациях, получено 4 патента на изобретения, и 2 авторских свидетельства на изобретения
Диссертация обсуждена и одобрена на совместной клинической научной конференции кафедр глазных болезней, отоларингологии Саратовского государе гвенного медицинского университета и НИИ «Микроб» (протокол № 9 от 9 06.04 г.)
Внедрение результатов Результаты работы внедрены в работу Областной офтальмологической больницы г Саратова, клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета, Областной клинической
офтальмологической больницы г Воронежа, кафедры офтальмологии Пензенского
ГИДУВа, Железнодорожной больницы г Ростов-на-Дону, Центральной районной
поликлиники № 6 г Балаково, Медсанчасти АО «Балтекс» г Балашова, глазного
1
ш отделения Железнодорожной больницы г Нижний Новгород
Структура и объем диссертации Работа изложена на 248 страницах и состоит из введения; обзора литературы; 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 178 источников отечественной литературы и 189 зарубежных цитируемых работ.
