Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1. Клиника, диагностика и лечение посттравматической глаукомы 11
2. Особенности дренажной хирургии рефрактерной глаукомы 13
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Клиническая характеристика пациентов 28
2.1.1 Анализ нарушений анатомических структур переднего отрезка глаза по данным УЗБМ у пациентов с ПТГ 31
2.2. Методы офтальмологического обследования 38
2.3. Характеристика использованных моделей дренажей .41
2.4. Методики хирургического вмешательства .45
2.5. Статистическая обработка данных .61
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение
3.1. Эффективность дренажа Ahmed у пациентов с посттравматической глаукомой 63
3.2. Эффективность дренажа Glautex у пациентов с посттравматической глаукомой .83
3.3. Гипотензивный эффект транслимбального углеродного микродренажа при посттравматической глаукоме .103
3.4. Сравнительный анализ результатов лечения у пациентов трех исследуемых групп .121
3.5 Алгоритм лечения рефрактерной посттравматической глаукомы у пациентов с сочетанной внутриглазной патологией .128
Заключение 131
Выводы .140
Практические рекомендации 142
Список использованной литературы 144
- Особенности дренажной хирургии рефрактерной глаукомы
- Методики хирургического вмешательства
- Эффективность дренажа Glautex у пациентов с посттравматической глаукомой
- Сравнительный анализ результатов лечения у пациентов трех исследуемых групп
Особенности дренажной хирургии рефрактерной глаукомы
По данным ВОЗ в настоящее время в мире 70 – 100 млн. человек страдает глаукомой, из них 9,1 млн. человек имеют терминальную стадию заболевания [15, 23, 39, 61, 134]. В России количество инвалидов вследствие данной патологии на 2014 год составило 2,26 случаев на 10000 населения [49].
При лечении открытоугольной глаукомы хирургия является методом выбора в случаях, когда консервативное и лазерное лечение не приносят эффекта [15, 23, 59]. Ряд авторов высказывают мнение о том, что в настоящее время хирургический метод лечения глаукомы перешел из разряда резерва в категорию основных и может выступать как метод выбора даже при впервые выявленной глаукоме при использовании новейших микрошунтирующих устройств [27, 59].
Наиболее сложную проблему представляет собой лечение рефрактерной глаукомы (РГ), в том числе возникающая после травмы глаза, главной особенностью которой является устойчивость к проводимому лечению [10, 56, 57, 67, 69, 79, 83]. Выраженная фибропластическая активность тканей глаза в посттравматическом периоде, приводящая к быстрому рубцеванию и закрытию созданных в ходе стандартных фильтрующих операций путей оттока водянистой влаги, является отличительной особенностью РГ травматического генеза [9, 22, 70]. Вторичная посттравматическая глаукома (ПТГ) зачастую отягощена наличием сращений между склерой и конъюнктивой, а так же в передней и задней камерах глаза, рубцовых изменений роговицы и дренажной зоны, различной степени выраженности помутнениями стекловидного тела, что обуславливает трудности при лечении и вариабельность анатомо-функционального исходах данного заболевания [63, 65, 66]. В патогенезе посттравматической вторичной глаукомы имеют важное значение следующие факторы и их сочетание:
1) передние синехии, в том числе и гониосинехии с развитием органического или ангулярного блока угла передней камеры глаза (УПК);
2) органическая блокада УПК при отсутствии других видимых изменений;
3) травматическая рецессия УПК, без повреждения или с повреждением дренажной зоны глаза;
4) дислокация хрусталика;
5) повреждение передней капсулы хрусталика с набуханием его вещества и возникновением зрачкового или смешанного гидродинамического блока;
6) передний или задний витреальный блок;
7) формирование кисты передней камеры;
8) при осколочной травме глаза – токсическое воздействие на ткани глаза химически активного инородного тела при его длительном нахождении в оболочках и жидкостях глазного яблока [63, 65, 66]. Многообразие клинических форм, этиологических факторов и патогенетических механизмов развития ПТГ обуславливают отсутствие единой классификации данной патологии. Одной из них, является классификация Гундоровой Р.А. – Степанова А.В., основанная на различии в патогенезе заболевания. Согласно ей выделяют следующие формы ПТГ: адгезивная; пролиферативная (фиброзно-пролиферативная, эпителиально пролиферативная, кистозно-пролиферативная); геморрагическая; факогенная; факотопическая; витреотопическая (передний витреальный блок, задний витреальный блок); металлозная; ангулярная (гониоадгезивная,рецессионная); «неотягощенная глаукома» [63, 65, 66].
Основная роль в лечении РГ, в том числе и травматической, отводится хирургическим методам, создающим условия для более эффективного и стойкого снижения ВГД [10, 42, 50, 70, 103]. Однако в 19 – 83,4% случаев ПТГ не стандартная хирургия не дает ожидаемого гипотензивного результата, что нередко приводит не только к функциональной, но и атомической гибели глаза [28].
По мнению многих авторов, в настоящее время наиболее эффективным методом гипотензивного лечения ПРГ, позволяющим не только нормализовать уровень ВГД, но и сохранить зрительные функции, является дренажная хирургия. Эффективность использования дренажей в таких случаях по данным различных авторов колеблется в пределах 35 – 100% [3, 6, 12, 50, 67, 70, 75, 94, 96, 106, 143, 145].
Дренажная хирургия берет свое начало в работах M. Rollett, M. Moreau (1906) и A. Zorab (1912), предложивших имплантировать шелковую нить в склеротомическое отверстие для активации оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры под конъюнктиву, а так же профилактики зарастания склеральной фистулы. Однако в отдаленном периоде наблюдения сформированной пути оттока ВГЖ зарубцовывались [136, 148]. Несмотря на это, предложенный принцип гипотензивных операций лег в основу дренажной хирургии начала прошлого столетия [141].
В зависимости от того из какого материала изготовлен антиглаукоматозный дренаж выделяют на ауто-, алло - и эксплантодренажи [23].
Аутодренажи, чаще всего, это лоскуты аутосклеры, имплантируемые в толщу фиброзной оболочки глаза для расширения УПК и цилиарного пространства. Применение их ассоциируется с высоким риском развития макрофагальной реакции в области фильтрации с последующим замещением аутоткани на соединительнотканный рубец и блокадой сформированных операцией путей оттока ВГЖ [23]. В качестве аутоимплантов некоторые авторы предлагают использовать ткани радужки, сумку хрусталика, десцеметову мембрану, мышечную ткань [16, 26, 35, 36, 38, 70, 86].
Аллодренажи — биоматериалы из тканей донора, используемые с целью субсклерального открытия дренажной зоны. К аллопластическим имплантатам относятся дренажи из биоматериала «Аллоплант» [33, 46, 47, 70], амниотической мембраны, обладающей антиангиоидными и противовоспалительными свойствами и тормозящей избыточное рубцевание [45, 102]. Среди этих дренажей широкое распространение так же получили дренажи из лиофилизированного коллагена свиной склеры, что связано их высокой биосовместимостью и гидрофильностью. После полной резорбции такого дренажа в течение 6–9 месяцев он замещается новообразованной рыхлой соединительной тканью, при этом в склере сохраняется туннель, по которому осуществляется ток ВГЖ [32, 81, 95]. Из отечественных дренажей наиболее доступным является коллагеновый дренаж «Ксенопласт», изготовленный из высокоочищенного коллагена I типа животного происхождения, насыщенный сульфатированными гликозоаминогликанами. Данный пористый материал по гистологической структуре аналогичен строению трабекулярной ткани и способствует восстановлению оттока ВГЖ [6, 7].
Эксплантодренажи — синтетические дренажи, изготавливаемые из таких материалов как супрамид, лавсан, тефлон, акрилат, полиуретан, полиэтилен, силиконовая резина, гидрогель, полиэстер, углерод, полиакриламидный гидрогель, силикон. Достоинством наиболее распространенных дренажей из синтетических материалов является отсутствие иммуногенности. В то же время дренажи из синтетических материалов не обладают биомеханическими свойствами, близкими к свойствам собственных тканей и не оптимизируют условий микроциркуляции, оживления обменных процессов в окружающих тканях. К тому же, они имеют ограниченную стойкость, низкую способность к интеграции с тканями глаза, что нередко приводит к осложнениям в процессе заживления, ускорению рубцевания и блокаде вновь созданных путей оттока ВГЖ [13]. Тем не менее, применение имплантатов из синтетических материалов повышает процент положительных результатов при повторной хирургии глаукомы до 76,4–84,6 % [7, 29, 70, 75].
Особого внимания заслуживает биорезорбируемый эксплантодренаж Glautex, получивший в последние годы широкое распространение на территории РФ. Разработанный ООО ХайБиТек (Россия) и Российским химико-технологическим университетом им. Менделеева, этот дренаж представляет собой композитный биоматериал на основе полилактида. Он выполнен в прямоугольной форме в виде муфты (замкнутого кольца) 2,5х5,5 мм в сложенном виде с толщиной 150 мкм, диаметр пор 30–50 мкм. За счет менее прочных связей в химической структуре обладает короткими сроками резорбции, в среднем, около 6 месяцев. В основном его используют для профилактики постоперационного рубцевания фильтрационной подушечки при синусотрабекулэктомии [1, 2, 60]. В ФГБУ НМИЦ ГБ им. Гельмгольца предложен способ имплантации этого дренажа, обеспечивающий дополнительную активацию увеосклерального оттока, что позволило применять дренаж Glautex в лечении рефрактерной глаукомы, независимо от патогенетического механизма ее развития [61, 65, 66, 70].
Все многообразие имплантируемых дренажных устройств для лечения глаукомы по принципу работы можно разделить на три основных типа:
1) транслимбальные дренажи – сетоны;
2) шунты – трубочки;
3) шунтовые устройства.
Транслимбальный дренаж, или сетон (от лат. “saeta, seta” – щетина), представляет собой монолитный линейный имплантат, предотвращающий адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и тем самым поддерживающий интрасклеральное щелевидное пространство, по которому и осуществляется отток ВГЖ.
Методики хирургического вмешательства
При проведении оперативного вмешательства использовали стандартный набор микрохирургических инструментов для антиглаукоматозных операций (АГО). Все операции выполнялись под операционным микроскопом фирмы «Carl Zeiss» с видеоадаптером.
Операцию имплантация клапана Ahmed (ИКА) выполняли по методике Степанова А.В. [63] Отличие данной методики от стандартной, разработанной Coleman A.L. с соавт. [92], заключается в том, что дренажная трубка покрывалась сверху трансплантатом, выкроенным из кадаверной склеры, а не листком перикарда. Использовали как модели FP7, так и FP8, в зависимости от размера глазного яблока.
Первым этапом в верхнем квадранте выполняли разрез конъюнктивы с обнажением склеры глазного яблока. В целях предупреждения послеоперационного рубцевания использовали Т-образный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы у лимба длиной 8 мм. Затем проводили разрез длиной 10 мм от середины рассечения конъюнктивы и теноновой капсулы в экваториальном направлении (рис. 17А–Б), в зависимости от размера глазного яблока.
Произведена активация клапанного механизма путем прокачивания через него физиологического раствора (рис. 18).
Далее выполняли косой срез трубки, так, чтобы длина ее переднекамерного отдела составляла 2,5 – 3,0 мм., что значительно облегчало ее имплантацию в глаз.
После этого, надетой на шприц с физиологическим раствором, острой иглой диаметром 23 G выполняли косой прокол склеры в 1,5 – 2,0 мм от лимба, проводя иглу к вершине УПК (рис. 20А). Через сформированный канал проводили трубку дренажа в переднюю камеру (рис. 20Б) и фиксировали швом. Рис. 20. Фотография этапов формирования склерального канала (А) и имплантации дренажной трубочки клапана Ahmed в переднюю камеру глаза (Б).
Далее из кадаверной склеры выкраивали пломбу размером 5x6 мм, фиксировали на склере 4-мя узловыми швами по краям пломбы, прикрыв собой трубочку, предварительно зафиксированную швом на склере (рис. 21).
При имплантации заднекамерной модели дренажа Ahmed прокол дополнительно выполняли подшивание клип-переходника, а прокол склеры для введения дренажной трубочки выполняли в 3 мм от лимба, что обеспечивало ее перпендикулярное к склере вхождение в заднюю камеру глаза (рис. 22).
Пломбу и эксплантодренаж, на окончательном этапе операции, сверху прикрывали теноновой капсулой и конъюнктивой. Тенонову капсулу не ушивали. Разрез конъюнктивы ушивали непрерывным швом.
Пациентам подгруппы с РГ имплантировали переднекамерные модели дренажа FP7 в 5 случаях и в одном случае FP8, при ОУАГ– переднекамерные модели FP7 в трех случаях и FP8 в одном случае. У больных с ЗУАГ во всех клинических случаях имплантировали заднекамерные модели клапана PC7 в 10 случаях и PC8 – в 4 случаях. По размеру глазного яблока, а так же по его расположению в орбите определяли размер имплантируемого дренажа. При размере глазного яблока меньше среднего и при его глубоком расположении имплантировали FP8 и PC8 (рис. 23). В остальных случаях модели FP7 и PC7. Следует отметить, что в половине клинических случаев имплантация дренажного устройства сочеталась с реконструкцией передней камеры глаза (12 глаз). Рис. 23. Эхограмма ПОГ: клапанный дренаж Ahmed, модель PC8 Положение дренажной трубочки в УПК правильное, просвет трубочки свободен на всем ее протяжении, контакт с эндотелием роговицы отсутствует.
Эффективность дренажа Glautex у пациентов с посттравматической глаукомой
Имплантация дренажа Glautex выполнялась в 20 клинических случаях, из них у 4 пациентов с РГ, 5 пациентов с ОУАГ и у 11 пациентов с ЗУАГ [67].
В 40% случаев (n=8) предшествующая травма глаза носила открытый (проникающее роговичное или роговично-склеральное ранение) и в 60% случаев (n=12) – закрытый характер. Длительность посттравматического периода варьировала от 1,5 месяцев до 12 лет (2,8±1,6 лет).
Все наблюдаемые пациенты в предоперационном периоде находились на гипотензивном медикаментозном режиме. Значения остроты зрения на момент поступления в стационар значительно варьировала, но не превышали 0,4. Полученные данные визометрии представлены в таблице 17.
Анализ представленных в таблице 17 данных показывает, что в предоперационном периоде показатели визометрии в большинстве случаев были низкими: правильная светопроекция (n=6), 0,01–0,04 (n=7). Лишь в двух клинических случаях (2 глаза) показатели острота зрения составила 0,3 – 0,4.
Низкая острота зрения затрудняла проведение периметрии. Периметрия проведена лишь у половины пациентов (n=10) Независимо от формы глаукомы во всех случаях отмечалось преимущественно концентрическое сужение полей зрения в среднем на 146 градусов. Среднее значение составило 208,7±113,2о, минимальное значение – 78 о, максимальное – 270 о .
На момент госпитализации все пациенты находились на максимальном гипотензивном медикаментозном режиме, однако уровень ВГД во всех клинических случаях оставался высоким. Показатели тонометрии подробно представлены в таблице 18.
Наиболее высокие показатели ВГД регистрировались у 13 пациентов. Из них 7 пациентов с ЗУАГ: 32–43 мм.рт.ст., с ОУАГ – 3 пациента; с РГ – 3 пациента. Свыше 44 мм.рт.ст. – 2 пациента из подгруппы с ЗУАГ.
Тонография была проведена у 12 пациентов из 20 (у 8 – посттравматические и послеоперационных рубцы роговицы). Во всех случаях гидродинамические показатели глаза коррелировали с данными тонометрии и характеризовались стойким нарушением оттока внутриглазной жидкости. Подробнее полученные данные отражены в таблице 19.
Оценка состояния переднего отрезка глаза в предоперационном периоде выявила, что во всех группах пациентов наиболее часто встречались изменения со стороны иридохрусталиковой диафрагмы, синехии различной локализации, помутнения роговицы дистрофического и рубцового генеза. Подробнее все данные оптической биомикроскопии представлены в таблице 20.
Анализируя особенности неоваскуляризации радужки, обращали внимание на степень выраженности ее рубеоза на участке в непосредственной близости к предполагаемому месту хирургического вмешательства. У 5 пациентов (РГ – 2 пациента, ОУАГ – 2 пациента, ЗУАГ – 1пациент) была диагностирована первая степень рубеоза, в 2 случаях -третья степень рубеоза (по классификации Wand M. с соавт.). Выявленные новообразованные сосуды радужки ни на одном глазу не доходили до вершины УПК.
По данным гониоскопии выявлена травматическая рецессия УПК в группе РГ протяженность от 30 до 110 с локализацией в верхне-наружнем квадранте в трех случаях, в одном случае в нижне-наружнем квадранте протяженностью 60 градусов.
Нарушение оптических свойств роговицы не позволило выполнить гониоскопию у 8 пациентов. Объективную оценку состояния иридоцилиарной зоны проводили с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ). По данным УБЗМ во второй группе пациентов было выявленно: передние синехии в 7 случаях, из них в 5 случаях в подгруппе ОУАГ, 1 в подгруппе и 1 в подгруппе. Гониосинехии в 11 случаях при ЗУАГ, в 3-х случаях из подгруппы РГ. У 7 пациентов с ЗУАГ гониосинехии располагались на 2/3 окружности УПК, у 3 пациентов – на УПК и у 1 пациента – на всем протяжении УПК.
Во всех случаях выполнено исследование электрической чувствительности и лабильности сетчатки. Полученные данные представлены в таблице 21.
Функциональная активность сетчатки в большинстве случаев была снижена. Почти в 1/3 случаев (n=7) изменения электроретинограммы были умеренными. У всех пациентов из 1 группы регистрировалось значительное повышение порога электрической чувствительности и снижение электрической лабильности сетчатки (n=4). Аналогичные изменения зарегистрированы в половине случаев у пациентов с ОУАГ (n=2) и ЗУАГ (n=5). У двоих пациентов отмечалось крайнее угнетение функциональной активности сетчатки.
Сравнительный анализ результатов лечения у пациентов трех исследуемых групп
Все пациенты, независимо от вида ПТГ и вида имплантируемого дренажа, в предоперационном периоде были сопоставимы по гендерным и клинико-функциональным показателям, а также по частоте и характеру ранних послеоперационных осложнений (гифема, ЦХО, реактивная гипертензия). Однако частота и характер поздних (рубцы фильтрационной подушки, экструзия дренажа в зоне операции) послеоперационных осложнений значимо различались (таблица 37).
Сравнительный анализ данных, представленных в таблице 38, показывает, что количество и вид осложнений раннего послеоперационного периода независимо от вида дренажа и формы посттравматической глаукомы были идентичны. В позднем послеоперационном периоде наибольший процент специфических осложнений выявлен у пациентов после имплантации транслимбального углеродного микродренажа (70%) в сравнении с данными дренажа Ahmed (37%) и дренажа Glautex (15%) . На наш взгляд, выявляемые осложнения были обусловлены повышенной ломкостью дренажа, что ставит под сомнение целесообразность его имплантации при ПТГ, учитывая тяжесть исходного состояния глаза.
Сравнительный анализ данных, представленных в таблице 37, показывает, что количество и вид осложнений раннего послеоперационного периода независимо от вида дренажа и формы посттравматической глаукомы были идентичны. В позднем послеоперационном периоде наибольший процент специфических осложнений выявлен у пациентов после имплантации транслимбального углеродного микродренажа (70%) в сравнении с данными дренажа Ahmed (37%) и дренажа Glautex (15%) . На наш взгляд, выявляемые осложнения были обусловлены повышенной ломкостью дренажа, что ставит под сомнение целесообразность его имплантации при ПТГ, учитывая тяжесть исходного состояния глаза.
Во всех группах проводили оценку МКОЗ в дооперационный период и в период наблюдения 3 лет и более лет. При этом обращает на себя внимание небольшое снижение показателя у пациентов группы Ahmed и некоторое увеличение – у пациентов группы Glautex и транслимбального углеродного микродренажа (рис. 70). Однако, выявленные изменения были статистически не значимыми (p 0,05).
Отсутствие значимых изменений МКОЗ и объективных изменений полей зрения в отдаленном периоде обусловлено как тяжестью глаукомного процесса, так и наличием сопутствующей патологии, ухудшающей течение посттравматической глаукомы у пациентов трех исследуемых групп (таблица 38).
На рисунке 71 представлены кривые изменений средних показателей ВГД у пациентов трех групп в зависимости от вида глаукомы. Динамика офтальмотонуса в группах с дренажами Ahmed и Glautex была схожей, различия выявлены только при оценке ВГД до операции и на 1 сутки после нее и в период наблюдения от 2 лет и более (p 0,05). В то же время в группе транслимбального углеродного микродренажа при положительной динамике ВГД в сроки до 12 месяцев отмечается рост показателя в 2 года до 27,2 мм.рт.ст, соответственно, в 3 года и более показатели ВГД составили 27,6±3,0 мм.рт.ст в среднем, что свидетельствует о временной эффективности имплантации транслимбального углеродного микродренажа. У 2 пациентов данный дренаж был заменен на имплант Ahmed, а у 3 – на Glautex, в связи с выявленными осложнениями и отсутствием компенсации ВГД даже на фоне инстилляций комбинированных гипотензивных препаратов.
Схожие данные получены при оценке динамики показателей тонографии у пациентов трех групп (рисунки 72–73). Снижение P0 во всех трех группах через 3 месяца наблюдений было статистически значимым (p 0,05) по сравнению с исходным значением. Истинное ВГД у пациентов групп Ahmed снижалось и оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения (в среднем 17,5±0,25 мм.рт.ст). В периоде наблюдения 3 года и более после имплантации дренажа Glautex показатели истинного ВГД (P0) составили 22,9±0,40 мм.рт.ст. в среднем. В группе транслимбального углеродного дренажа в срок наблюдения 3 года и более отмечали рост средних значений P0 до 27,1±0,23 мм.рт.ст, что несколько ниже исходных значений, однако различия не были статистически значимыми, что свидетельствует о снижении гипотензивного эффекта имплантации трансклерального углеродного микродренажа в отдаленном периоде наблюдения. Истинное ВГД (рис. 72) в группе трансклерального углеродного микродренажа в отдаленном периоде наблюдения значимо выше, чем в группах Ahmed и Glautex (p=0,032 и p=0,03, соответственно).
Коэффициент легкости оттока (С) ВГЖ в дооперационном периоде значимо не различался среди пациентов исследуемых групп. В группе Ahmed показатель составил 0,28 мм3 /мин мм.рт.ст. через 3 месяца наблюдений и оставался неизменным до 1 года наблюдений. В дальнейшем отмечалось его снижение, однако различия не были статистически значимыми (p 0,05). В группе Glautex максимальные значения показателя были определены в срок наблюдения 3 месяца, в дальнейшем отмечалось его постепенное снижение до 0,19 мм3 /мин мм.рт.ст. в среднем через 2 года наблюдений и 0,11 мм3 /мин мм.рт.ст. через 3 года и более.
Группа пациентов с транслимбальным углеродным микродренажом характеризовалась выраженным увеличением коэффицента легкости оттока в сроки наблюдения 3 месяца и 1 год, однако при анализе долгосрочных результатов средний показатель составил всего 0,9 мм3 /мин мм.рт.ст., что несколько выше исходных значений. Вместе с тем при сопоставлении параметра с группами Ahmed и Glautex отмечали статистически значимые различия (0,9 против 0,22 и 0,19 мм3 /мин мм.рт.ст, p=0,041 и 0,048, соответственно) (рис. 73).
При анализе динамики минутного объема водянистой влаги (F) получены схожие данные при оценке показателя в сроки наблюдения 3 месяца и 1 год. Для всех трех групп характерна положительная динамика, а отличия при сопоставлении с дооперационными показателями были статистически не значимыми (p 0,05). В долгосрочном периоде (в среднем от 3 лет и более) наблюдения также не было выявлено статистически значимых данных об ухудшении продукции ВГЖ.
Таким образом, несмотря на полученные положительные в эксперименте данные об эффективности транслимбального углеродного микродренажа при посттравматической глаукоме, отсутствие убедительных данных о продолжительности гипотензивного эффекта, а также наличие большего числа осложнений не позволяет рекомендовать указанный дренаж к применению у пациентов с рефракторной посттравматической глаукомой.