Введение к работе
Актуальность проблемы
Врожденные катаракты (ВК) являются одной из основных причин инвалидности по зрению с детства, встречаясь в 1 - 15 случаев на 10000 новорожденных и составляя 9,4 - 37,3% в структуре слепоты и слабовидения (Хватова А.В., 2003, 2006, Либман Е.С., 2010, Gilbert C., Foster A., Rahi J. 1995). В литературе широко освещаются клинические особенности ВК, методы и результаты хирургического лечения. В то же время функциональные исходы операций остаются малоудовлетворительными, что связано с отсутствием адекватной коррекции афакии и наличием сопутствующей патологии глаз. Оптимальным видом коррекции афакии общепризнанна интраокулярная. В то же время, отношение к ней у детей раннего возраста неоднозначно, что связанно с анатомо – топографическими особенностями растущего глаза ребенка. (Аветисов С.Э. 2005 г., Азнабаев М.Т. 2005г., Боброва Н.Ф. с соавт. 2004-2010, Zetterstrem c cоавт. 2007 г.). По мнению большинства авторов только ранняя интраокулярная коррекция, осуществляемая в критический, сенситивный период развития зрительного анализатора, способствует лучшему развитию зрительных функций ребенка (Кинзябулатова О.Ю. 2004 г., Eibschitz-Tsimhoni M. 2007 г.). В то же время, вопросы расчета оптической силы ИОЛ, имплантируемой грудным детям, в литературе не освещен. Не разработанной остаётся оптимальная тактика при ВК, имеющих врожденные помутнения задней капсулы хрусталика. В настоящее время общепринятой является тактика ранней экстракции ВК с адекватной коррекцией афакии и интенсивным плеоптическим лечением в послеоперационном периоде (Ковалевский Е.И.1971, Аветисов С.Э. 2005 г., Жукова О.В.2006 г.). Технология хирургии ВК на современном этапе состоит из тоннельных микроразрезов, аппаратной или инструментальной аспирации – ирригации хрусталиковых масс и эндокапсулярной имплантации гибких акриловых ИОЛ (Buratto L. 1999 г., Lundvall A. 2006 г., Боброва Н.Ф. 2005 г.). При этом наиболее важным, сложным и не всегда прогнозируемым при его выполнении на детских глазах является проведение переднего непрерывного кругового капсулорексиса, что требует выработки оптимальной микрохирургической тактики. Противоречивы данные по тактике к прозрачной задней капсуле хрусталика. Работами последних лет показано, что проведение заднего капсулорексиса, широко применяемого во взрослой практике с целью профилактики вторичных катаракт, не предотвращает их развитие после удаления катаракт у детей, что обусловлено высокими регенераторными способностями глаз детей раннего возраста. Кроме того ее вскрытие значительно повышает риск развития послеоперационных осложнений (Боброва Н.Ф с соавт. 2003 г., Романова Т.В. 2007 г., . 2007 г., Michaelides M. 2007 г., Lundvall A. 2006 г.).
Множество нерешенных вопросов не позволяют определить оптимальную микрохирургическую тактику во время экстракции врожденных катаракт с одномоментной имплантацией ИОЛ детям грудного возраста.
Цель исследования: разработать показания, оптимальную микрохирургическую тактику экстракции врожденные катаракты (ВК) и разработать методику расчета оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы (ИОЛ) у детей грудного возраста.
Задачи исследования:
1. Разработать рациональную микрохирургическую технику экстракции ВК у детей первого года жизни, создающую оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации ИОЛ, на основе анализа клинико-анатомических особенностей помутнений хрусталика.
2. Разработать показания и противопоказания к первичной имплантации ИОЛ детям первого года жизни на основе изучения анатомо-топографических особенностей глаз грудных детей, наличия другой сопутствующей врожденной патологии глаза и анализа характера течения послеоперационного периода.
3. Уточнить методику расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ на основе изучения динамики роста глаза и изменения рефракции артифакичного глаза у детей, прооперированных в возрасте до 1 года.
4. Разработать методику ИАГ-лазерной капсулотомии на артифакичных глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика и определить оптимальные сроки ее проведения, на основе анализа клинических и иммунологических показателей.
5. Изучить эффективность первичной имплантации ИОЛ, проведенной с учетом разработанных технологических приемов экстракции врожденных катаракт у детей первого года жизни, на основе анализа функциональных результатов.
Научная новизна:
Впервые разработана дифференцированная микрохирургическая тактика экстракции ВК детям грудного возраста с учетом клинического полиморфизма хрусталика, позволяющая максимально полно удалять вязкие массы и сформировать надежный капсульный мешок для стабильной фиксации в нем ИОЛ.
Впервые показано, что имплантация ИОЛ детям первого года жизни с ВК не увеличивает частоту развития послеоперационных воспалений по сравнению с афакичными глазами, а наоборот уменьшает степень их выраженности, а в ряде случаев предупреждает развитие вторичной глаукомы, благодаря профилактике иридо - капсулярных сращений.
Впервые разработаны показания и противопоказания к первичной имплантации ИОЛ детям первого года жизни с ВК, учитывающие анатомо-топографическое состояние глаза и наличие сопутствующей катаракте другой врожденной глазной патологии.
Впервые изучено влияние операций, проведенных в первый год жизни ребенка, на динамику роста артифакичного глаза и показана ее зависимость от исходного размера глазного яблока.
Впервые изучена преломляющая сила роговицы на глазах с ВК и изменение рефракции глаза в отдаленные сроки после имплантации ИОЛ у детей грудного возраста.
Разработана методика расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей с ВК первого года жизни, основанная на определении величины гипокоррекции оптической силы ИОЛ, рассчитанной по формуле SRK II, с учетом оптической силы роговицы и разницы исходной и прогнозируемой, после завершения физиологического роста глаза, ПЗО.
Впервые разработана рациональная методика ИАГ-лазерной задней капсулотомии на артифакичных глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика и обоснованы оптимальные сроки ее проведения, основанные на анализе клинических и иммунологических показателей (заявка на изобретение №2009140187 от 02.11.2009).
Впервые изучены отдаленные (3 года наблюдений) функциональные результаты и электрофизиологические показатели у детей с врожденными катарактами после первичной имплантации ИОЛ.
Практическая значимость:
Разработаны технологические особенности проведения различных этапов экстракции врожденных катаракт, создающие оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации ИОЛ детям первого года жизни.
Проведение операций у детей грудного возраста с врожденными катарактами с учетом разработанных показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ, позволяет уменьшить частоту операционных и послеоперационных осложнений, улучшить функциональные и анатомические результаты операций.
Разработанная методика расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ детям грудного возраста создает оптимальные условия для развития зрительного анализатора при условии дополнительной коррекции артифакичного глаза контактными линзами или очками до периода окончания физиологического роста глазного яблока.
Разработанная методика выполнения ИАГ-лазерной капсулотомии на артифакичных глазах при наличии «врожденного фиброза» задней капсулы хрусталика и оптимальные сроки ее проведения позволяют избежать развития послеоперационных осложнений и достичь хороших оптических результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработанные технологические приемы проведения различных этапов экстракции врожденных катаракт, учитывающие выявленный клинический полиморфизм состояния хрусталика и глаза, позволяют создать оптимальные условия для внутрикапсулярной имплантации гибких ИОЛ детям грудного возраста.
Проведение операций с учетом разработанных показаний и противопоказаний к внутрикапсулярной имплантации ИОЛ детям первого года жизни, учитывающих анатомо-топографическое состояние глаз и наличие сопутствующей катаракте другой врожденной глазной патологии, позволяют уменьшить частоту послеоперационных осложнений и достичь оптимальных анатомо-оптических результатов лечения.
При определении оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям грудного возраста, необходима гипокоррекция показателей, полученных при расчете по формуле SRK II, величина которой определяется оптической силой роговицы и разницей исходной и прогнозируемой после окончания физиологического роста глазного яблока ПЗО глаза.
Проведение ИАГ-лазерной капсулотомии на артифакичных глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика по разработанной нами методике с учетом оптимальных сроков ее выполнения позволяет достичь оптимальных анатомо-оптических результатов.
Ранняя интраокулярная коррекция афакии у детей с ВК создает оптимальные условия для физиологического развития зрительного анализатора и получения максимально возможных, с учетом депривационной амблиопии, функциональных результатов хирурго-плеоптического лечения.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских и международных конференциях: Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2008 г.), VI Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2009 г.), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009 г.), IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010 г.). «Современная микрохирургия детских катаракт». XII Съезд офтальмологов Украины. ( Одесса 2007, 2010 г.)
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты исследования отражены в 23 публикациях, в том числе в зарубежной печати (2) и медицинской технологии (2009г.) и внедрены в практическую деятельность отдела патологии глаз у детей и детской консультативной поликлиники МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Материалы диссертации включены в учебную программу тематических декадников, клинической ординатуры по детской офтальмологии, ежемесячного сертификационного усовершенствования по курсу «Офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца (зав. кафедрой Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В.Нероев).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 23 работы, из них 2 – в центральной и 2 в зарубежной печати. По теме диссертации подана заявка на изобретение №2009140187 от 02.11.2009.
Структура и объем диссертации:
Работа изложена на 100 страницах, содержит 16 таблиц и 12 иллюстраций. Библиография включает 163 источника, в том числе 67 отечественных и 96 зарубежных.
