Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .9
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика пациентов и методика проведения исследования 28
2.2. Статистическая обработка результатов исследования 40
ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение. Группа I 41
ГЛАВА 4. Результаты исследований и их обсуждение. Группа II 52
ГЛАВА 5. Результаты исследований и их обсуждение. Группа III .60
Заключение 68
Выводы 78
Практические рекомендации 80
Список сокращений 82
Список использованной литературы
- Общая характеристика пациентов и методика проведения исследования
- Статистическая обработка результатов исследования
- Результаты исследований и их обсуждение. Группа II
- Результаты исследований и их обсуждение. Группа III
Общая характеристика пациентов и методика проведения исследования
Катаракта - основная причина слепоты и слабовидения в мире [2, 8, 14, 15, 22, 29-33, 35, 40, 42, 49, 53, 57-58, 62, 66, 69, 85, 129]. В последние годы с учетом старения населения увеличивается частота обусловленных катарактой нарушений зрительных функций [4-6, 9, 10, 23, 24, 28, 31, 34, 41, 43, 46, 47, 50, 56, 59-61, 67, 85]. С введением инновационных методов лечения катаракты, включая новейшие интраокулярные линзы (ИОЛ) и совершенствование хирургического инструментария, возросли и ожидания пациентов после катарактальной хирургии [3, 7, 13, 17, 27, 32, 36, 51, 52, 54, 55, 64, 65]. В подавляющем большинстве случаев операции по удалению катаракты проходят без интра- и послеоперационных осложнений. Ведение пациентов с катарактой и миопией высокой степени представляет определенную сложность для офтальмохирурга, так как может быть ассоциировано с рядом осложнений [93].
Хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ относится к наиболее эффективным рефракционным вмешательствам при миопии высокой степени. С учетом корректного расчета и правильной имплантации ИОЛ с выбранной силой можно достигнуть значительного улучшения зрительных функций у пациента [1, 11, 12, 19, 20, 25]. Подобного эффекта зачастую невозможно добиться у большинства пациентов при других методах коррекции, таких как очки, контактные линзы и кераторефракционные операции. Необходимо отметить, что некоторые интраоперационные осложнения могут свести на нет преимущества факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. Ошибка расчта оптической силы ИОЛ на таких экстремально больших глазах не позволяет достигнуть оптимального рефракционного результата [93]. Впервые интраокулярную линзу (ИОЛ) в человеческий глаз имплантировал Гарольд Ридли в ноябре 1949 года. В его статье 1952 г. описана новая техника операции и первые рефракционные результаты после хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ [149]. Анализ результатов имплантации ИОЛ у первых двух пациентов показал отклонение в сторону миопии высокой степени (сферический эквивалент (SE) составил -21 и -16 Дптр) в результате значительного превышения оптической силы первых моделей ИОЛ. Они были созданы по образцу естественного хрусталика с радиусом кривизны передней и задней поверхностей 10 и 6 мм, соответственно. К сожалению, создатели ИОЛ не учли более высокий индекс рефракции полиметил метакрилата по сравнению с хрусталиком. В связи с полученными данными был разработан новый дизайн ИОЛ с оптической силой +24 Дптр, которые имплантировали следующим 25 пациентам. После анализа функциональных результатов второй серии имплантации ИОЛ средняя остаточная послеоперационная аметропия составила -2,25 Дптр (диапазон от -10,5 до +4,5 Дптр) [149].
Следующие два десятилетия имплантация ИОЛ оставалась противоречивым методом коррекции афакии в связи с активным и не всегда удачным поиском новых материалов и дизайнов линз, включая неоднократные попытки создания эффективной модели ИОЛ, а основные усилия ученых были сфокусированы на снижении частоты осложнений после имплантации ИОЛ [72]. В этот период хирурги обычно имплантировали ИОЛ с одной и той же оптической силой в каждый глаз в надежде восстановить рефракцию пациента до начала развития катаракты. Несмотря на то, что данный поход был эффективен у многих пациентов, высокая частота рефракционных сюрпризов и низкая взаимосвязь между предоперационной и послеоперационной аметропией ограничивали применение метода [107, 140].
После признания метода имплантации ИОЛ в качестве «золотого стандарта» при хирургии катаракты внимание исследователей было обращено к улучшению рефракционных результатов с использованием алгоритмов прогнозирования оптической силы ИОЛ, основанных на биометрических измерениях глаз пациентов, что привело к достижению 70-80% попадания в целевую рефракцию ±1,0 Дптр [106, 107]. Значимо лучшие клинические результаты факоэмульсификации катаракты (ФЭК) по сравнению с предшествующими вмешательствами, особенно в отношении послеоперационного астигматизма [132], более высокая точность и воспроизводимость измерений с помощью таких устройств, как IOL Master (Carl Zeiss,ФРГ) и Lenstar LS-900 (Haag-Streit, Швейцария) [133] и современные формулы для расчета ИОЛ третьего, четвертого и пятого поколения, использующие до семи предооперационных переменных [126, 127], изменили представление о рутинной хирургии катаракты как о методе, не только позволяющем восстановить зрения, но и рефракционной операции. Биометрия остается одним из наиболее важных этапов современной хирургии катаракты [152]. Gale и соавт. показали, что правильные выбор формулы для расчета ИОЛ, измерение аксиальной длины глаза и оптимизация констант ИОЛ обеспечивают попадание в целевую рефракцию ±1 Дптр у 87% пациентов [96]. В работе Першина К.Б. и соавт. у пациентов с аксиальной длиной глаза 24-28 мм показано 90% попадание в рефракцию ±0,5 Дптр при использовании формулы пятого поколения Barrett [44]. В связи с вышеизложенным поиск публикаций в зарубежной и отечественной литературе, посвященных биометрии при хирургии катаракты, обобщение действующих стандартов и практических стратегий улучшения функциональных результатов у пациентов представляется актуальным для решения поставленных задач.
Статистическая обработка результатов исследования
Аксиальная миопия относится к значимым факторам риска осложнений в ходе хирургии катаракты. Принято выделять следующие степени миопии исходя из аксиальной длины глаза: слабая/средняя (AL 24-26 мм), высокая (AL 26-28 мм) и экстремальная (AL более 28 мм). По данным различных авторов, частота помутнений задней капсулы после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) на глазах с аксиальной длиной более 24,0 мм составляет около 9,3%, а отслойки сетчатки – до 8% [79, 124]. При этом глаза с экстремально высокой миопией (аксиальная длина более 28,0 мм) характеризуются меньшим риском развития отслойки сетчатки в связи с имеющейся задней отслойкой стекловидного тела в дооперационном периоде, обусловленной «перерастяжением» глаза [124].
Прогнозирование рефракционного результата в миопических глазах затруднено из-за погрешностей в измерении аксиальной длины глаза, связанных с задней стафиломой и низкой фиксацией зрения, обусловленной патологией макулы. По данным Мамиконяна В.Р. с соавт., к особенностям анатомического строения миопического глаза, обуславливающим сложность проведения ФЭК, относят затрудненный визуальный контроль во время операции из-за большой лабильности и глубины передней камеры, риск повреждения цинновых связок и дислокации хрусталика в связи со слабостью связочного аппарата и риск разрыва задней капсулы хрусталика из-за ее относительной истонченности [37]. Соколов К.В. и соавт. помимо вышеперечисленных особенностей выделяют наличие витреохориоретинальных дистрофий и деструкции стекловидного тела как факторов, негативно влияющих на успешность катарактальной хирургии при дегенеративной миопии [48].
Впервые в мире теоретическая формула для расчета оптической силы ИОЛ сформулирована и внедрена Федоровым С.Н. с соавт. в 1967 г. [63]. В дальнейшем разработку новых формул для расчета ИОЛ проводили в том числе и для улучшения рефракционного результата после факоэмульсификации и ленсэктомии на глазах с миопией различной степени. Формулы для расчета ИОЛ первого поколения зависели от одной константы для прогнозирования послеоперационного расположения ИОЛ (ACD, глубина передней камеры), а также данных переднезадней оси и кривизны роговицы, в то время как в формулах второго поколения ACD использовали не как константу, а как переменную, зависящую от аксиальной длины глаза. При разработке формул третьего поколения (Holladay I, SRK/T) для расчета эффективной позиции ИОЛ учитывали не только аксиальную длину глаза, но и кривизну роговицы. Расчет оптической силы ИОЛ с использованием формулы четвертого поколения (Haigis) не включает соотношение между расстоянием от роговицы до ИОЛ и аксиальную длину, а использует три различные константы для определения расположения и формы прогностической кривой [127, 134, 162, 163].
Использование известных биометрических формул приводит к недооценке оптической силы ИОЛ в глазах с аксиальной длиной более 24,5 мм и при выборе «минус»-ИОЛ [118, 161, 165]. При значениях переднезадней оси глаза (ПЗО) менее 22,0 мм и более 25,0 мм необходимо проведение повторных измерений биометрических показателей. В одной из работ показана зависимость точности измерения ПЗО и расчета ИОЛ от положения пациента при обследовании и аксиальной длины глаза [39]. Согласно Киселевой Т.Н. с соавт., отклонения послеоперационной рефракции от целевых значениях в глазах после имплантации ИОЛ могут быть в пределах от +0,5 Дптр до -0,5 Дптр в 55% случаев и от +1,0 Дптр до -1,0 Дптр в 85%. При условиях индивидуального подхода к расчету ИОЛ и выполнении ФЭК на высоком технологическом уровне возможно получение более высоких послеоперационных рефракционных результатов: в пределах от +0,5 Дптр до -0,5 Дптр более чем в 70% случаев, а в пределах от +1,0 Дптр до -1,0 Дптр в 90% случаев [26]. По данным ряда авторов, для использования при расчете ИОЛ на глазах с миопией рекомендуется формула Hagis [26, 162]. Показано, что при планировании целевой рефракции у пациентов с миопией различной степени до 75% пациентов ориентированы на послеоперационную миопию слабой степени для сохранения привычного образа жизни и зрительного режима [81].
Заключение. Введение техники факоэмульсификации Ч. Келманом произвело революцию в катарактальной хирургии [87, 123]. Несмотря на определенные сложности обучения технике операции, хирургия малых разрезов с применением складных ИОЛ имеет неоспоримые преимущества перед экстракапсулярной экстракцией катаракты. К ним относятся уменьшение индуцированного астигматизма, быстрая послеоперационная реабилитация пациентов, отсутствие необходимости в длительном послеоперационном наблюдении и меньшая частота воспалительных реакций [74, 84, 122, 159]. Вместе с тем в осложненных случаях, к которым относится и экстремально высокая миопия с большой аксиальной длиной глаза (более 28 мм), возможно увеличение частоты осложнений, таких как дислокация ИОЛ, пролапс стекловидного тела в переднюю камеру, разрыв задней капсулы с необходимостью проведения витрэктомии, макулярные кровоизлияния и т.д. [73, 89]. Опыт хирурга и раннее выявление осложнение способствуют достижению оптимального результата, тем не менее, ведение таких пациентов представляет определенную сложность [70].
Известные на сегодняшний день формулы для расчета ИОЛ хорошо адаптированы для неоперированных глаз со средней аксиальной длиной (22,0-24,5 мм). Согласно Olsen (2007), средняя точность в прогнозировании рефракции составляет меньше 0,5 дптр абсолютной ошибки (оптимизированные условия соответствуют 90% случаев в пределах рефракции ±1,0 дптр и 99,9% в пределах ±2,0 дптр от целевой рефракции). При ретроспективном анализе 1000 случаев расчета и имплантации ИОЛ у 915 пациентов с аксиальной длиной глаза, не превышающей 28 мм, послеоперационная рефракция отклонялась от целевой (-1 – 0 дптр) в пределах ±1,0 дптр (от -2 до +1 дптр), а у 996 - в пределах ±2,0 дптр [138]. Вместе с тем при сочетании факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с миопией высокой степени необходима дополнительная корректировка используемых при расчете формул [68, 98, 100, 101].
Результаты исследований и их обсуждение. Группа II
В ходе дисперсионного анализа проведено сопоставление целевых и расчетных значений сферического эквивалента в обеих группах с использованием формул SRK, Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett. В группе Iа («минус»-ИОЛ) в большинстве случаев послеоперационная рефракция находилась в интервале -3 - 0 дптр от рефракции цели при расчете по каждой из четырех использованных формул третьего и четвертого поколения и в интервале -1 - 0 дптр при использовании формулы пятого поколения Barrett. При расчете по формуле Barrett отмечали 99% попадание в 95%-ный доверительный интервал для целевой рефракции ±1,0 дптр, то есть в случае расчета ИОЛ по формуле Barrett в группе «минус»-ИОЛ в 99% была бы достигнута ошибка рефракции цели в ±1,0 дптр, а послеоперационная рефракция составила бы от -4 до -2 дптр, что свидетельствует о высокой эффективности использования данной формулы для расчета ИОЛ в глазах с аксиальной длиной свыше 28,0 мм (p 0,05).
В группе Iб («плюс»-ИОЛ) чаще всего выявляли послеоперационную рефракцию в интервале 0 - -1 дптр от запланированной рефракции при расчете по каждой из четырех использованных формул третьего-четвертого поколения, а при использовании формулы Barrett- -1 - +1 дптр. При расчете по формуле Haigis отклонение было значимо меньше в отличие от SRK/T, Hoffer-Q и Holladay II, особенно при тенденции к эмметропии (p 0,05). Лучшие результаты в группе получены для формулы Barrett, при этом отмечено 96% попадание в 95%-ный доверительный интервал для ошибки целевой рефракции ±1,0 дптр (p 0,05), то есть в 96% случаях при предоперационном расчете ИОЛ по формуле Barrett в данной группе была бы получена ошибка целевой рефракции ±1,0 дптр, а послеоперационная рефракция составила бы от -3 до -1 дптр.
В таблице 5 представлены результаты сопоставления целевых и расчетных значений сферического эквивалента в группе «минус»-ИОЛ (от -5 до -1 дптр). При планировании целевой рефракции в группе в интервале от -4 до -2 дптр получен сдвиг в сторону миопии (-1 дптр) лишь в 4% случаев. В 13% мы отмечали попадание в целевую рефракцию. В подавляющем большинстве случаев (83%) выявлен сдвиг в сторону гиперметропии от +1 до +3 дптр, то есть послеоперационная рефракция составила от -3 до 0 дптр. Использование формул Holladay II и Hoffer-Q существенно не влияет на величину ошибки целевой рефракции и гиперметропического сдвига. Ретроспективное использование формулы Haigis выявило возможность снижения частоты гиперметропического сдвига +3 дптр, а использование формулы Barrett – обеспечение малой ошибки целевой рефракции -1 - +1 дптр в 99% случаях, что существенно повышает точность расчета ИОЛ у пациентов с миопией экстремально высокой степени.
Результаты дисперсионного анализа при сопоставлении целевых и расчетных значений рефракции в группе минус ИОЛ (от 0 до +5 дптр) приведены в табл.6. При запланированной рефракции -3 - -1 дптр в 30% случаях послеоперационная рефракция соответствовала целевой. В большинстве случаев (57%) отмечали сдвиг в сторону миопии (от -5 до -1) от запланированной рефракции, то есть рефракцию в диапазоне от -8 до -2 дптр. В 13% случаев выявлен гиперметропический сдвиг от +1 до +2 дптр, таким образом итоговая рефракция составила от -2 до 0 дптр. Ретроспективное использование формулы Barrett показало, что в абсолютном большинстве случаев (96%) ошибка целевой рефракции составила бы -1 до +1 дптр, при этом миопический сдвиг -2 дптр и гиперметропический сдвиг +2 дптр от целевой рефракции, что соответствует послеоперационной рефракции от -5 до +1 дптр, отмечался бы лишь в 2 и 2% случаев, соответственно.
Результаты исследований и их обсуждение. Группа III
Общая частота интра- и послеоперационных осложнений в двух группах составила 9,1%. В группе пациентов с имплантацией «плюс»-ИОЛ (от 0 до +5 дптр) значимых различий между целевыми и расчетными значениями сферического эквивалента при использовании формул SRK/T, Hoffer-Q, Holladay II и Haigis не выявлено, а использование формулы Barrett обеспечивает 99%-ное попадание в целевую рефракцию ±1,0 дптр. Для пациентов из группы «минус»-ИОЛ (от -5 до -1 дптр) предпочтительно использование формул Haigis и Barrett для расчета ИОЛ. Проведена оптимизация констант ИОЛ Alcon MA60MA для пяти использованных в работе формул. Для «плюс»-ИОЛ A-константа для SRK/T составила 126,4; Hoffer-Q – pACD=15,81; Holladay II - Sf =10,2; Haigis - a0=5,96; a1= 0,40;a2= 0,10; Barrett -Lf = 2,0; A=119,2. Оптимизированные константы при миопии экстремально высокой степени для «минус»-ИОЛ: SRK/T: A-константа=104,1; Hoffer-Q – pACD=-5,32; Holladay II - Sf =-7,08; Haigis - a0=-3,85; a1= 0,40;a2= 0,10; Barrett -Lf = 2,0; A=119,2.
В группе IIа для формулы SRK/T среднее значение СЧП составило -0,01±0,22 (от -0,49 до 0,37). Максимально близкие значения получены при использовании формул Haigis (0,01±0,35; от -0,71 до 0,8) и Barrett (-0,01±0,24; от -0,41 до 0,45), при этом значения стандартного отклонения и диапазон значений при использовании формулы Barrett были минимальными. При расчете оптической силы ИОЛ по формулам Hoffer-Q (значения СЧП 0,6±0,55; от -0,58 до 1,24) и Holladay II (0,37±0,43; от -0,61 до 1,22) отклонения от идеальной числовой погрешности были больше, чем при использовании других формул. Для формул Hoffer-Q и Holladay II характерен умеренный гиперметропический сдвиг, в то время как для формул SRK/T, Haigis и Barrett – легкий миопический сдвиг.
Схожие результаты получены при анализе СЧП при использовании различных формул для расчета ИОЛ в группе IIб. Применение формулы SRK/T соответствовало СЧП 1,05±0,65 (от -0,04 до 2,02), Hoffer-Q 1,35±0,55(от 0,39 до 2,24), Holladay II 1,21±0,55 (от 0,32 до 2,13), Haigis 0,38±0,46 (от -0,47 до 1,02) и Barrett 0,26±0,52 (от -0,62 до 1,02). Однако в отличие от группы IIа СЧП при рефракции цели ±1,0 Дптр была значимо выше при использовании формул SRK/T, Hoffer-Q и Holladay II, чем при применении формул Haigis и Barrett, что связано с большей средней аксиальной длиной в группе II (27,2±0,6 против 25,1±0,6 в группе IIа).
В группе IIа динамика МАП в целом соответствовала СЧП для соответствующих формул для расчета ИОЛ. Так, для SRK/T МАП составила 0,51±0,26 (от 0,02 до 0,91), Hoffer-Q 0,69±0,29 (от 0,09 до 1,19), Holladay II 0,48±0,29 (от 0,09 до 1,12), Haigis 0,31±0,2 (от 0 до 0,73) и Barrett 0,2±0,14 (от 0 до 0,59). Таким образом, при аксиальной длине 24,0-25,9 мм использование формул SRK/T, Haigis и Barrett приводит к сопоставимому рефракционному послеоперационному результату. В группе IIб МАП при использовании формулы SRK/T составила 1,1±0,46 (от 0,34 до 1,95), Hoffer-Q 1,3±0,49 (от 0,44 до 2,15), а Holladay II 1,25±0,53 (от 0,24 до 2,14). Значимо меньшая МАП получена при применении формул Haigis (0,72±0,45; от 0,11 до 1,48) и Barrett (0,33±0,28; от 0 до 1,02), что свидетельствует о высокой эффективности данных формул при расчете ИОЛ на глазах с аксиальной длиной 26,0-27,9 мм.
В группе IIа целевым ориентирам послеоперационной рефракции (±1,0 Дптр в 95% случаев) соответствовали все исследованные формулы. Рефракция ±0,5 Дптр при использовании формулы SRK/T достигнута в 92,3% случаев, Hoffer-Q – 84,1%, Holladay II – 91,3%, Haigis – 86,5% и Barrett – 94,2%. В группе IIб указанным целевым ориентирам для рефракции ±1,0 Дптр соответствовал расчет оптической силы ИОЛ по формулам SRK/T (96,7%), Haigis и Barrett (100%). Целевая рефракция ±0,5 Дптр в 90% случаев достигнута только при использовании формулы Barrett (91,5%). Другие исследуемые формулы не обеспечивают попадание в указанный диапазон в необходимом проценте случаев.
В общей группе (n=39) пациентов величина хирургически индуцированного астигматизма составила 1,08±0,43. При этом на глазах с нормальной аксиальной длиной при выполнении роговичного разреза, по данным различных авторов, величина хирургически индуцированного астигматизма составляет 1,21±0,57 [125, 137]. Таким образом, статистически значимых различий между нашими пациентами и данными литературы не выявлено.
В группе IIIа среднее значение AL, определенное с помощью B-сканирования (24,98±1,15 мм), значимо не отличалось от такового по данным IOL-Master (25,02±1,20 мм). Аналогичные различия в пределах статистической погрешности отмечали и для глубины передней камеры. В той же группе стандартное отклонение (SD) средней погрешности (ME) в результате измерений с помощью иммерсионного А-сканирования (-0,091±0,392 Дптр; от -0,96 до +1,25 Дптр) значимо не отличалось от аналогичного показателя для измерений с помощью IOL-Master(-0,097±0,418 Дптр; от -1,07 до +1,35 Дптр) через 6 месяцев после оперативного вмешательства.
В группе IIIб среднее значение AL по данным А-сканирования (27,97±2,14 мм) было значимо ниже такового для IOL-Master (28,16±2,15 мм; p=0.042). При измерении глубины передней камеры в группе IIIб статистически значимых различий между двумя приборами не выявлено (3,48±0,21 мм для иммерсионного B-сканирования против 3,55±0,20 мм для IOL-Master, p 0,1). В той же группе стандартное отклонение от средней погрешности результатов измерения методом иммерсионного А-сканирования (-0,628±0,149 Дптр; от -1,75 до +1,23 Дптр) значимо не отличалось от такового при измерении методом IOL-Master(-0,671±0,306 Дптр; от -1,35 до +1,28 Дптр, p 0,1).