Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Методы хирургического лечения слезоотводящих путей . 10
1.2. Патогенетическая направленность послеоперационного лечения больных с непроходимостью слезоотводящих путей 19
1.3. Биостимулирующее действие низкоэнергетического гелий-неонового лазера и его применение в медицине 24
1.4. Цитокины — иммуномодуляторы течения раневого процесса. Применение цитокинов в офтальмологии и оториноларингологии. 28
Заключение 34
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика обследуемых больных 36
2.2. Методы обследования больных до операции и в послеоперационный период 38
2.3. Методика эндоназальных вмешательств 45
2.3.1. Эндоназальная дакриоцисториностомия 45
2.3.2. Каналикулоцисториностомия 48
2.4. Традиционная послеоперационная терапия 49
2.5. Послеоперационная терапия с применением НГНЛ 51
2.6. Послеоперационная терапия с применением иммуномодулирующего препарата Суперлимф 55
2.7. Клиническая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании 56
2.7.1.1 группа (контрольная) 56
2.7.2. II группа 59
2.7.3. III группа 62
ГЛАВА III. Результаты исследования
3.1. Эндоскопическая оценка послеоперационной воспалительной реакции в полости носа и процессов заживления раневой поверхности дакриостомы ... 64
3.1.1. Пациенты I группы 65
3.1.2. Пациенты II группы 69
3.1.3. Пациенты III группы 72
3.2. Цитологическое исследование мазков-отпечатков с раневой поверхности дакриостомы 79
3.2.1. Пациенты I группы 82
3.2.2. Пациенты II группы 84
3.2.3. Пациенты III группы 85
33. Иммунологическое исследование 88
3.4. Исследование транспортной функции мерцательного эпителия (ТФМЭ) 91
3.5. Микробиологическое исследование секрета слизистой оболочки полости носа 93
3.6. Патогистологическое исследование слизистой оболочки носа 96
3.7. Отдаленные результаты послеоперационного лечения 113
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 116
Заключение 133
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Методы хирургического лечения слезоотводящих путей
- Биостимулирующее действие низкоэнергетического гелий-неонового лазера и его применение в медицине
- Методы обследования больных до операции и в послеоперационный период
- Эндоскопическая оценка послеоперационной воспалительной реакции в полости носа и процессов заживления раневой поверхности дакриостомы
Введение к работе
В настоящее время дакриоцисториностомия остается основным методом лечения дакриоциститов. Проблема повышения результативности этой операции давно интересует хирургов. Основными факторами, приводящими к неудовлетворительному исходу операции, по мнению большинства авторов, служит зарастание рубцовой тканью образованного во время операции соустья, а также неблагоприятное воздействие различных риногенных факторов (В.ГЛБелоглазов, 1997; Н.М.Саад Ельдин, 1998; DJordan, 1993; Kh.Emmerich, 1994).
Особенность оперативных вмешательств при непроходимости слезоотводящих путей состоит в том, что операция вьшолняется на инфицированном поле, что обуславливает развитие вторичной воспалительной реакции. Исследованиями ряда авторов доказано, что у больных с нарушениями функции слезоотведения в большинстве случаев отмечаются хронические воспалительные изменения в слизистой оболочке полости носа, которые, в свою очередь, служат основными факторами, обуславливающими неудовлетворительное течение процессов заживления раневых поверхностей и выраженность воспалительной реакции в полости носа после эндоназальных вмешательств (Н.В.Хомякова, 1994; R. Weber, R.Keerl at all., 1996).
Многочисленные хирургические методики улучшения
результативности дакриоцисториностомии, техника которых продолжает совершенствоваться, в основном представляют попытки разработки новых вариантов операций. Однако известно, что исход операции во многом определяется лечением в послеоперационный период. Рациональное послеоперационное лечение влияет на частоту послеоперационных осложнений, сокращает сроки реабилитации, способствует адекватной регуляции патологических процессов, на фоне которых возникло заболевание, действует на общую реактивность организма в целом и
5 потому может считаться целенаправленным продолжением операционного лечения.
Широкое применение в реабилитации больных после различного
рода эндоназальных вмешательств нашел низкоэнергетический гелий-
неоновый лазер (НГНЛ) с длиной волны 0,63 мкм. Экспериментальные и
клинические исследования ряда авторов показали, что
биостимулирующий эффект НГШІ в послеоперационный период уменьшает воспалительные реакции, улучшает тканевое кровообращение, снижает отек ткани, ускоряет заживление и эпителизацию, восстанавливает функциональную активность слизистой оболочки полости носа, активизирует местные механизмы защиты, повышает чувствительность микрофлоры к антибиотикам, оказывает воздействие на микрофлору и аналгезирующий эффект (И.Л.Кручинина, 1990; Ф.Ф.Пекли, 1995; М.С.Плужников, 2000; S.Asanami, 1993).
Известно также применение излучения гелий-неонового лазера в офтальмологии при воспалительных и дегенеративных заболеваниях переднего отрезка глаза различной этиологии и в консервативном лечении дакриоциститов (М.А.Ахсан,2001; М.В.Абрамов, 2002).
В настоящее время широкое применение в клинике находят препараты патогенетического действия, влияющие на физиологическую регуляцию патологических процессов в организме. Перспективное направление в этой области — цитокинотерапия. Иммуномодулирующий препарат Суперлимф представляет собой стандартизированный комплекс цитокинов, в котором известна активность интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6), фактора некроза опухоли а (ФНОа), фактора ингибирующего миграцию фагоцитов (МИФ), трансформирующего фактора роста (3 (ТФРр). Суперлимф снижает развитие воспалительных реакций, стимулирует регенерацию, предупреждает образование грубых рубцов при заживлении ран, оказывает прямое антибактериальное и противовирусное
действие, обладает антиоксидантной активностью (Л.В .Ковальчук, 2000; Л.В.Ганковская, 2000).
Суперлимф нашел также успешное применение в офтальмологии при лечении глаукомы, повреждений роговицы ив оториноларингологии при-комплексном лечении ринитов и риносинуситов (ВЛХЕричев, 1996; Т.В.Радыгина, 1999; В.Н.Коршиков, 2000; И.П.Хорошилова-Маслова, 2000; Н.И.Курышева, 2001; А.СШустицкая, 2002).
Исходя из сказанного выше, нам представляется целесообразным изучить возможность применения излучения НГНЛ и иммуномодулирующего препарата Суперлимф для послеоперационного лечения больных с непроходимостью слезоотводящих путей в целях повышения результативности операций и комплексного воздействия как на процесс заживления операционной раны, так и на хронический патологический процесс в слизистой оболочке носа.
Цель исследования - разработка патогенетически обоснованных методов послеоперационного лечения больных, перенесших операцию эндоназальной дакриориностомии, для повышения эффективности операции.
Задачи исследования \
Изучить возможность применения излучения низкоэнергетического гелий-неонового лазера в послеоперационном лечении больных, перенесших эндоназальную дакриориностомию.
Изучить возможность применения локальной цитокинотерапии препаратом Суперлимф в послеоперационном лечении больных, перенесших эндоназальную дакриориностомию.
Оценить эффективность предлагаемых методов послеоперационного лечения с помощью многофакторного анализа (эндоскопического, цитологического, иммунологического,
7 патогистологического) динамики процессов заживления и формирования дакриостомы.
Обосновать патогенетическую направленность предлагаемых методов послеоперационного лечения.
Определить показания и противопоказания к применению излучения низкоэнергетического гелий-неонового лазера и иммуномодулирующего препарата Суперлимф в послеоперационный период у больных с непроходимостью слезоотводящих путей.
Ыаучная новизна
Впервые предложен усовершенствованный метод
послеоперационного лечения больных, перенесших дакриориностомию, включающий комплексное воздействие как на процессы заживления операционной раны, так и на сопутствующую патологию слизистой оболочки полости носа.
Впервые для послеоперационного лечения больных с заболеваниями слезоотводящих путей предложено применить иммуностимулирующий препарат Суперлимф и излучение низкоэнергетического гелий-неонового лазера.
Впервые проведена количественная оценка содержания цитокинов в секрете слизистой оболочки носа и выявлено повышение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-ф у 100% больных с непроходимостью слезоотводящих путей в предоперационный период, что иммунологически доказывает наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке носа.
Впервые на основании многофакторного анализа динамики морфофункциональных изменений слизистой оболочки носа разработаны способы повышения результативности операции дакриориностомии путем патогенетически обоснованного воздействия на заживление послоеоперационных ран.
8 Практическая значимость
Предлагаемые методы послеоперационного лечения больных, перенесших дакриориностомию, с применением излучения НГНЛ и иммуномодулирующего препарата Суперлимф- способствуют: гладкому послеоперационному течению, предупреждают развитие рецидива дакриоцистита, сокращают сроки реабилитации больных. Описанные методы ввиду простоты, доступности и эффективности могут быть использованы не только в крупных клинических учреждениях, но и в районных больницах.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Многофакторный анализ динамики клинических и
функциональных показателей состояния слизистой оболочки носа после
операции дакриориностомии позволяет контролировать течение раневой
болезни и прогнозировать развитие осложнений местного характера.
2. Применение в комплексном лечении больных излучения НГНЛ и
локальной цитокинотерапии препаратом Суперлимф после операции
дакриориностомии способствует оптимизации заживления
послеоперационной раны, служит методом профилактики рецидива
дакриоцистита, сокращает сроки лечения.
Характер работы
Работа клиническая, проведена на базе отделения реконструктивной хирургии глаза ГУ НИИ глазных болезней РАМН.
Внедрение результатов исследования в практику
Методы послеоперационного лечения больных с непроходимостью слезоотводящих путей с использованием облучения НГНЛ и локальной цитокинотерапии препаратом Суперлимф, позволяющие повысить
9 эффективность операций, клинически апробированы и внедрены в практику в ГУ НИИ глазных болезней РАМН.
Апробация диссертации
Материалы диссертации были представлены на XIV Европейском конгрессе офтальмологов (Мадрид, 7-12.06.2003), на III Съезде иммунологов России (Екатеринбург, 31. 05.04 - 4.06.04). Первичная апробация состоялась 4 июня 2004 г. на заседании проблемной комиссии ГУ НИИ глазных болезней РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Объем и структура работы
Работа изложена на 161 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 21 таблицами. Работа состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, обсуждение результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель содержащий 230 наименований, в том числе 161 источников на русском языке и 69 на иностранных языках.
Методы хирургического лечения слезоотводящих путей
Применение хирургических методов лечения непроходимости слезоотводящих путей восходит к глубокой древности. Еще до нашей эры предлагались инцизии, разрушение слезного мешка каленым железом и перфорация костной стенки, отделяющей слезный мешок от носа. Подобный способ образования искусственного сообщения между слезным мешком и носом продолжали применять вплоть до XIX столетия [27,34].
В начале XVIII в. Plainer [205] предложил экстирпацию слезного мешка и перфорацию слезной косточки. В дальнейшем получил широкое распространение метод полного вылущивания слезного мешка, предложенный Berlin в 1868 г. [168] и модифицированный Kuhnt в 1908 г. [194]. В России лакримальная хирургия началась с экстирпации слезного мешка, произведенной А.Ф. Шимановским в 1891 г. [21].
Основной недостаток этого метода заключается в том, что разрушение физиологически важного органа, хоть и избавляло пациента от гноетечения, навсегда уничтожало функцию слезоотведения, обрекая больного на неизлечимое слезотечение. В настоящее время данная операция считается калечащей и применяется только при узком круге показаний, таких, например, как анофтальм [5, 34,41, 76].
Идея создания сообщения между слезными путями и полостью носа получила дальнейшее развитие в конце XIX века. Цель методов, разработанных Killian, Strassa, В.М.Окуневым, Л.КСвержевским [34, 101, 125], состояла в том, чтобы рассечь со стороны носа сужение носослезного канала, превратив его в открытый желоб. Хотя подобные операции имели невысокую результативность и не нашли широкого применения, их можно считать прототипом внутриносовых (эндоназальных) методов дакриоцисториностомии, применяемых в наши дни.
Сегодня операциями выбора при дакриоциститах являются операции бокового соустья - дакриориностомии, цель которых - создать условия для оттока слезы в полость носа путем образования дакриостомы (соустья слезных путей с полостью носа).
К дакриориностомиям относится целый ряд операций такого назначения: дакриоцисториностомия, каналикулоцисториностомия, каналикулориностомия, каналикулостомия, лакориностомия и др. Но базовой следует считать технологию дакриоцисториностомии, которая выполняется с наружным либо эндоназальным доступом к месту формируемого соустья.
Оба основных типа операционного доступа (наружный и эндоназальный) имеют равное право на существование, свои показания, ограничения и высокую результативность - от 86% до 99% успешных исходов [94], и предпочтение должно отдаваться тому методу, которым данный оперирующий хирург владеет в совершенстве [112,123].
Наружная дакриоцисториностомия была предложена Toti в 1904 г. [221]. В дальнейшем метод претерпел целый ряд модификаций [141, 169, 174, 175, 179, 180, 194, 195, 202, 204, 205]. Сегодня модификации наружной дакриоцисториностомии по Ohm [202] и Depuy-Dutemps -Bourget [ 169, 179, 180] считаются классическими и имеют наиболее широкое распространение. Многие авторы сообщают об успешных исходах более чем в 90% случаев [4, 22, 31, 40, 57, 58, 78, 135, 147, 149, 164,176,181,201,219].
Проблема улучшения результативности хирургического лечения непроходимости слезоотводящих путей интересовала хирургов с самого начала. А.И.Авербах в 1927 г. [4], анализируя результаты выполненных им наружных операций соустья, пришел к выводу, что исход операции определяет метод, а не искусство хирурга. Из 135 операций неудачный исход имели 14%. Анализ реопераций позволил А.И.Авербаху заключить, что причиной вторичной непроходимости слезоотводящих путей служит малое костное окно, зарастающее грануляционной, а впоследствии рубцовой тканью.
По данным Е.МИвановой [60], которая анализировала 1200 дакриориностомий, полная неудача констатирована у 50 пациентов (4,16%). Среди причин неудачных исходов, отмеченных Е. М. Ивановой, было недостаточно широкое костное отверстие или неправильное его расположение. При реоперации автор предложила иссекать кусачками грануляционную или рубцовую ткань, вскрывать слезный мешок с медиальной стороны, завершая операцию наложением швов на слизистые оболочки по Toti.
В.Н.Архангельский в 1951 г. [16] ставил вопрос о предупреждении непроходимости соустья после операции и анализировал проведенные им патогистологические исследования удаленных грануляций из области риностомы. Он обнаружил, что пролиферация ткани идет от краев слизистой оболочки носа и слезного мешка, неточно адаптированных швами, а также из периоста. Предрасполагающим моментом к зарастанию соустья автор считал давящую повязку, накладываемую хирургами после операции и сближающую раневые поверхности передних и задних краев разреза. По мнению В.Н.Архангельского, до заживления краев слизистой оболочки слезного мешка и носа в первые двое суток после операции следует соблюдать четыре условия:
1) нельзя допускать соприкосновения передних и задних мест разрезов;
2) слизистая оболочка полости носа должна быть расправлена вместе со слизистой оболочкой полости слезного мешка; 3) материал турунды, выполняющей полость соустья, не должен склеиваться и травмировать его ткани (для этой цели автор предложил пропитывать его жиром);
Биостимулирующее действие низкоэнергетического гелий-неонового лазера и его применение в медицине
Операция является травмой для организма и требует мобилизации его иммунных и адаптогенных функций. Известно, что результат любого хирургического вмешательства зависит от послеоперационного лечения, а также от состояния органов и тканей, подвергнутых хирургическому воздействию [20]. Поэтому представляется целесообразным рассмотреть некоторые анатомические и морфофункциональные особенности слизистой оболочки слезного мешка, носослезного протока, слизистой оболочки полости носа, а также изменений, которые происходят в этих тканях при дакриоциститах.
На основании данных эмбриогенеза и анатомического строения слезоотводящих путей и полости носа слезный мешок и носослезный проток рассматриваются как назо-лакримальный синус полости носа [1, 123, 145, 151, 173]. Единство гистоморфологических характеристик слизистой оболочки слезного мешка, носослезного протока и респираторной части полости носа позволяет считать эти структуры частью единого целого — слизистой полости носа. Слизистая оболочка носа относится к лимфоэпителиальным тканям, обеспечивающим регионарный (мукозальный) иммунитет [15, 36, .74]. Поверхность слизистой оболочки выстлана многоядерным (псевдомногослойным) цилиндрическим эпителием. В нем различают четыре вида эпителиальных клеток: реснитчатые, микроворсинчатые, базальные и бокаловидные. Реснитчатый аппарат мерцательных клеток, располагаясь в слое слизи, покрывающем поверхность слизистой оболочки, образует вместе с ней мукоцилиарную транспортную систему, которая благодаря ритмичности мерцательных движений обеспечивает перемещение слизистого секрета и оседающих на его поверхности микроорганизмов, различных чужеродных частиц в сторону носовой части глотки, осуществляя таким образом постоянное очищение слизистой оболочки полости носа (клиренс), выполняя барьерную функцию и защищая организм от внешних воздействий. Мерцательные клетки не пролиферируют, секреторные же обладают способностью к митотическому делению. Низкий уровень пролиферативной активности, малая скорость обновления отдельных клеточных популяций слизистой оболочки респираторного тракта позволяют отнести выстилающий его эпителий к так называемым медленно обновляющимся тканям [145,107,173].
Функционирование мукоцилиарной транспортной системы во многом зависит от физических, биохимических и иммунологических показателей носового секрета, который продуцируется бокаловидными клетками эпителия и серомукозными железами. Развитие воспалительных процессов в слизситой оболочке полости носа сопровождается значительным изменением не только биохимических и физических показателей носового секрета, но и факторов местного иммунитета, что может отрицательно сказываться на состоянии мукоцилиарной транспортной системы. Назальный секрет - благодаря присутствию в его составе секреторного IgA — обладает антибактериальной и антивирусной активностью. Защитное действие секреторного IgA (slgA) проявляется в его способности препятствовать бактериальной адгезии к эпителиальным клеткам, а также агглютинировать бактерии, нейтрализовать токсины и вирусы (благодаря резистентности slgA к протеолизу). Развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей приводит к нарушению мукозального иммунитета - последнее выражается в изменении субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, главным образом Т-хелперов, в увеличении апоптотической гибели Т-лимфоцитов и нейтрофилов периферической крови, в изменении функциональной активности клеток фагоцитарной системы, в угнетении фагоцитоза, наконец, в дисбалансе системы про- и противовоспалительных цитокинов [15, 106-108,225]. Установлено, что лимфоциты, помимо иммунных реакций, осуществляют морфогенетическую функцию, инициируя восстановительные процессы. Лимфоидная ткань слизистой оболочки носа и синусов — это не только иммунный барьер, но и (в известной степени) гарант нормального течения восстановления поврежденной слизистой оболочки, в частности, ее эпителиального покрова[14, 15, 229]. Функция нейтрофилов и макрофагов имеет решающее значение в течении и исходе раневого процесса. Под действием нейтрофилов и макрофагов в ране выделяются протеазы, разрушающие поврежденные и мертвые клетки, секретируются цитокины и факторы роста, ответственные за репаративную регенерацию, происходит фагоцитоз бактерий, что приводит к очищению раны и в итоге способствует ее раннему заживлению и эпителизации [36, 39,122,124, 128].
Методы обследования больных до операции и в послеоперационный период
В предоперационный период всех пациентов подвергли полному офтальмологическому, дакриологическому и ринологическому обследованию.
Сбор анамнеза. Учитывали основные и сопутствующие жалобы, длительность заболевания, перенесенные заболевания носа и придаточных пазух, травмы челюстно-лицевой области, флегмоны слезного мешка, проведенное лечение - как консервативное, так и хирургическое, наличие других заболеваний глаза и его придаточного аппарата.
Наружный осмотр. При наружном осмотре и биомикроскопии глаза оценивали состояние век, наличие припухлостей области слезного мешка, ширину слезного ручейка, состояние слезного озера, полулунной складки, внутреннего угла глаза, положение и размер слезных точек, наличие и характер отделяемого из них.
Рентгенография слезоотводящих путей. Для контрастирования слезоотводящих путей применяли 30% йодолипол. Снимки делали в двух проекциях — фронтальной и сагиттальной. Оценивали проходимость слезных путей, их конфигурацию, объем слезного мешка, расположение, соотношение с окружающими тканями, наличие свищевых ходов, уровень и причину непроходимости.
Проба Ширмера проводилась по методике, предложенной Ю.В. Юдиной [159]. Она позволяла отличить гиперсекреторное слезотечение риногеннои и нериногеннои этиологии от слезотечения, связанного с патологией слезоотведения. За норму принимали следующие параметры: - основная секреция — 12,0±0,6 мг; - общая секреция - 28,0±1,0 мг; - рефлекторная секреция - 16,0±0,8 мг.
Цветные пробы (канал ьцевая и носовая). Проходимость канальцев и слезно-носового протока оценивали по времени прохождения 3% раствора колларгола, закапанного в конъюнктивальную полость, по слезоотводящим путям.
Цветную канальцевую (всасывающую) пробу проводили с целью определения проходимости горизонтальной части слезоотводящих путей — слезных канальцев — и их присасывающей способности. Канальцевую пробу считали положительной, если краска (колларгол) исчезала из конъюнктивальной полости в течение 5 мин, замедленной — от 5 до 10 мин, отрицательной - при задержке колларгола свыше 10 мин.
Цветную носовую пробу ставили с целью определения проходимости слезно-носового протока. Носовая проба считалась положительной при появлении колларгола в носу в течение 10 мин, замедленной. — от 10 до 30 мин и отрицательной при появлении краски позже, чем через 30 мин [27].
Проводили также промывание слезоотводящих путей раствором фурацилина 1:5000 по общепринятой методике.
Риноскопия. Оценивали состояние слизистой оболочки носа, анатомические особенности полости носа, патологические изменения, состояние дыхания. Особое внимание обращали на ширину просвета носового хода. Ее делили на три категории [94]: узкий носовой ход -расстояние между перегородкой и боковой стенкой носа в области adgger nasi до 6 мм, средний — от 6 до 10 мм, широкий - свыше 10 мм.
Для объективизации результатов проводимого послеоперационного лечения мы оценивали:
1. Послеоперационную воспалительную реакцию - путем динамического контроля степени гиперемии, отека и фибринозного налета в полости носа.
2. Процессы раневого заживления — путем визуального контроля формирования краев дакриостомы с регистрацией сроков очищения операционной раны от нежизнеспособных тканей и завершения заживления краев дакриостомы, а также цитологического исследования мазков-отпечатков слизистой оболочки носа из области дакриостомы.
3. Иммунологический статус слизистой оболочки носа до операции и в различные сроки после нее — путем количественной оценки содержания провоспалительного цитокина ИЛ-ф и противовоспалительного ТФР-01 в секрете слизистой оболочки полости носа.
4. Функциональную активность слизистой оболочки полости носа — путем определения исходной скорости мукоцилиарного клиренса до операции и динамического контроля восстановления этого показателя в разные сроки после операции.
5. Микробную обсемененность полости носа — путем оценки качественного состава микрофлоры в разные сроки после операции.
6. Патоморфологическое состояние слизистой оболочки латеральной стенки полости носа и переднего конца средней носовой раковины, удаленных во время операции, и патоморфологическое состояние слизистой оболочки носа в области соустья в разные сроки после операции.
Динамический контроль послеоперационной воспалительной реакции в полости носа проводили при помощи микроэндоскопической техники. Использовали жесткие эндоскопы фирмы «Азимут» (Россия) диаметром 4 мм и длиной 18 см со встроенным стекловолоконным световодом прямого видения (0 ). Кроме того, использовали инструменты обычного ринологического набора (носорасширитель, пуговчатый зонд, носовые зонды с навивкой, коленчатый пинцет) и микрохирургические инструменты (носовой пинцет Янсена, носовые щипцы Блексли).
Эндоскопическая оценка послеоперационной воспалительной реакции в полости носа и процессов заживления раневой поверхности дакриостомы
К осмотру и туалету полости носа приступали с третьего дня после операции.
В этот период у всех больных I группы отмечалась выраженная воспалительная реакция. Сумма; баллов патологических симптомов составила в среднем 9,7 (табл. 12). На первом плане оказывался резко выраженный отек слизистой оболочки полости носа. Анемизацию полости носа тампоном, смоченным 0,1% адреналином и 2,0% дикаином, проводили в течение 5 мин, после чего носовой ход расширялся и становилось возможным эндоскопически осмотреть область соустья. Нужно отметить, что у больных с искривлением носовой перегородки, а также у пациентов с гипертрофической формой ринита вследствие отека полностью обтурировался общий носовой ход, из-за чего длительность анемизации полости носа приходилось увеличивать. Но в некоторых случаях даже продолжительная анемизация не приводила к достаточному уменьшению отека.
При эндоскопии на этом этапе по краям соустья отмечалась обширная некротизированная зона в виде кровяных корок, покрытых фибринозным налетом. Форсированное удаления корок мы не производили, так-как оно вызывало сильное кровотечение и могло стать причиной повышенного фибринообразования. У больных, которым во время операции производили резекцию гипертрофированного бугорка перегородки носа, также находили некротизированную зону, покрытую фибринозно-кровяной пленкой.
При дальнейшем наблюдении отмечали незначительное уменьшение степени отека, а количество фибрина в полости носа возрастало. К 7-му дню после операции степень отека слизистой оболочки носа составила 3,1 ±0,8 балл, степень фибринообразования — 3,2±0,6. Полное очищение краев дакриостомы от некротических масс и кровяных корок к 7-му дню отмечалось у 28 (56%) пациентов. Поверхность раны заполнялась мелкозернистой ярко-красной грануляционной тканью, покрытой пленкой фибрина. У остальных больных по краям соустья еще оставались островки неотторгнутых некротических масс, между которыми росли грануляции. Вследствие неравномерного роста грануляций края соустья приобретали бугристую поверхность.
С 7-го дня после операции мы отмечали тенденцию к снижению выраженности патологических симптомов в полости носа. Сумма баллов к 10-му дню составила 8,9±0,7. Раневая поверхность у 46 (92%) больных очищалась от некротизированных тканей, заполнялась ярко-красными блестящими грануляциями, прикрытыми фибринозной пленкой. Удаление пленки вызывало кровоточивость, что говорило об отсутствии эпителиального покрова. У 4 пациентов (8%) на этом этапе еще оставались лоскуты неотторгнутых некротизированных масс, покрытых грязно-серым фибринозным налетом.
На 14-й день после операции соустье значительно сужалось, его края очищались от фибринозного налета, количество кровяных выделений уменьшалось. Суммарная выраженность патологических симптомов составила 7,9±0,7 баллов.
К 21-му дню степень гиперемии слизистой оболочки носа составила 2,0±0,9 баллов, отека — 2,1±0,7, фибринообразования - 2,3±1,0.
На 25-й день отмечали дальнейшее стихание воспалительной реакции в полости носа. Значительно уменьшалось количество фибриновых корок. Выраженность гиперемии в среднем составила 1,6±0,9 балла, отека— 1,7±0,7, фибринообразования - 2,0±0,7.
Завершение процессов заживления раны к 25-му дню отмечалось у 7 больных. При этом края соустья имели вид гладкой, блестящей со светло-розовым цветом поверхности, не кровоточили, что свидетельствовало о завершении эпителизации раневой поверхности. В полости носа отсутствовали фибриновые корки, хотя сохранялся умеренный отек слизистой.
С 30-го дня после операции мы уже не оценивали степень выраженности патологических симптомов, но продолжали фиксировать сроки завершения заживления дакриостомы. Полное заживление и эпителизация ее краев к 30-му дню отмечены у 15 больных, на 35-й день — у 23. У 5 пациентов послеоперационная реабилитация завершилась лишь к 45-му дню.
Нужно отметить, что 11 больным I группы во время операции была произведена резекция частично или полностью предлежащей средней носовой раковины совместно с резекцией гипертрофированного переднего бугорка перегородки носа; в 4 случаях вскрывали предлежащие клетки решетчатого лабиринта; трое были прооперированы с трансапертурным доступом. Иссечение большого объема тканей во время операции приводило к образованию обширной зоны некротических тканей и, как следствие, выраженной воспалительной реакции в послеоперационный период.
