Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о посттравматических пролиферативных изменениях органа зрения и борьбе с ними (обзор литературы) 15
1.1. Травмы глаз как медико-социальная проблема современной офтальмологии 15
1.2. Некоторые аспекты патогенеза посттравматических пролиферативных изменений глазного яблока 19
1.3. Особенности пролиферативных процессов в зависимости от локализации повреждений глазного яблока 32
1.4. Современные аспекты лечения посттравматических изменений органа зрения 35
1.4.1. Хирургическое лечение посттравматических изменений роговой оболочки 35
1.4.2. Методы реконструктивной хирургии посттравматических катаракт 37
1.4.3.Современные тенденции реконструктивной хирургии сочетанных
повреждений глазного яблока 41
1.4.4.Хирургическое лечение травматической отслойки сетчатки 44
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 55
2.1 .Материалы и методы экспериментальных исследований 55
2.2. Материалы и методы клинических исследований 66
2.2.1. Материалы клинических исследований 66
1 2.2.2. Методы клинических исследований 73
2.3. Методы хирургических вмешательств 75
2.4. Методы статистической обработки 77
ГЛАВА 3. Результаты экспериментального моделирования посттравматической пролиферации 78
3.1. Экспериментальное моделирование посттравматической пролиферации в переднем отделе глаза 78
3.2. Динамика развития воспалительно-репаративной реакции при непрободном ранении переднего отдела глаза 86
3.3. Патогенетические особенности развития воспалительно-репаративной реакции в переднем отделе глаза в зависимости от тяжести повреждения 92
3.4. Экспериментальное моделирование посттравматической пролиферации в заднем отделе глаза
3.4.1. Динамика развития экспериментальной посттравматической пролиферации при интравитреальном введении функционально активных мононуклеаров крови 97
3.4.2. Динамика развития экспериментальной посттравматической пролиферации при интравитреальном введении мононуклеаров крови, культивированных в условиях гипотермии 103
3.4.3. Патогенетические особенности развития посттравматической пролиферации в заднем отделе глаза в зависимости от функционального состояния мононуклеаров крови 108
ГЛАВА 4. Результаты экспериментального моделирования механизма внутриглазной пролиферации in vitro 117
4.1. Экспериментальное моделирование in vitro механизма внутриглазной пролиферации 117
4.2. Экспериментальное обоснование ферментного витреолиза с помощью коллализина 125
ГЛАВА 5. Результаты собственных клинических наблюдений 132
5.1. Обоснование выбора хирургической тактики и результаты лечения больных с посттравматической катарактой 132
5.2. Результаты хирургического лечения пациентов 1 группы 134
5.3. Результаты хирургического лечения пациентов 2 группы 137
5.4. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения посттравматической катаракты у пациентов обеих групп 140
5.5. Послеоперационные осложнения у пациентов обеих групп 144
5.6. Собственный способ хирургического лечения экстракции посттравматической катаракты с имплантацией ЗК ИОЛ и одномоментной или отсроченной коррекцией роговичного астигматизма 146
5.7. Собственный способ хирургического лечения посттравматических изменений заднего отдела глаза
5.7.1. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения травматической отслойки сетчатки 162
5.7.2. Анатомические результаты и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении отслоек сетчатки собственным способом 165
Заключение 169
Выводы 187
Практические рекомендации 189
Список литературы
- Особенности пролиферативных процессов в зависимости от локализации повреждений глазного яблока
- Материалы клинических исследований
- Динамика развития экспериментальной посттравматической пролиферации при интравитреальном введении мононуклеаров крови, культивированных в условиях гипотермии
- Экспериментальное обоснование ферментного витреолиза с помощью коллализина
Введение к работе
Актуальность проблемы
Травма органа зрения является одной из основных причин слепоты. Ежегодно в России травмы глаз получают свыше 1 миллиона человек. До 87% больных составляют лица трудоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы. Возраст более половины травмированных пациентов не превышает 40 лет (Гундорова Р.А., 2009; Либман Е.С., 2004; Степанов А.В., 2005). В крупных офтальмологических центрах на долю пациентов с травмами глаз и их последствиями приходится до 1/3 случаев (Ермолаев В.Г., 2005; Курбанова Н.Ф. , 2004; Либман Е.С. , 2004; Негода В.И., Садовенко С.И., 2003). Показатель первичной инвалидности вследствие посттравматической катаракты и афакии составляет 13-38% (Амирова Ф.С., Хасанова Н.Х., 2001; Гундорова Р.А., 2004, 2005; Либман Е.С., 2004, 2005).
Ухудшение социальной и криминальной обстановки в стране увеличивает долю огнестрельных и взрывных травм, приводит к утяжелению травм и увеличению частоты неблагоприятных исходов (Белянин А.Ф., 2008; Гундорова Р.А., Кваша О.И., Вериго Е.Н., 2000; Гундорова Р.А., 2010; Кашников В.В., 2006, 2007; Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 2008, 2010). Механическая травма наблюдается в 70% всех повреждений глаз (Гундорова Р.А., Кашников В.В., 2002).
В большинстве случаев в исходе травм глазного яблока вследствие избыточной регенерации наблюдается развитие пролиферативной ткани (Зиновьев М.Ю., 2008; Зуев В.К., Иванова Е.С., Соколовская Т.В., 2000; Керимов К.Т., 2002; Кривошеина О.И., Запускалов И.В., 2006). Слово «пролиферация» имеет двойной смысл: prolefs – «потомство» и «fero» - несу, что предполагает способность к постоянному воспроизведению клеток и тканей, себе подобных.
Известны факторы риска развития пролиферации: травматическое повреждение цилиарного тела, внутриглазное инородное тело, травматический гемофтальм, острый или хронический эндофтальмит (Травкин А.Г., Ромашенко А.Д., 2002; Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 2008; Fisher S.K., 1991). Изменение процесса регенерации роговицы при ее повреждении обусловливает формирование посттравматического рубца и возникновение астигматизма, что значительно снижает остроту зрения и требует хирургических вмешательств (Вериго Е.Н., 2003; Синельщикова И.В., 1999; Федоров А.Н., Столяренко Г.Е., Сдобникова С.В., 2000). Даже небольшие проникающие ранения в проекции цилиарного тела в два раза чаще сопровождаются развитием выраженной пролиферативной реакции в полости глазного яблока (Тхелидзе Н.Т., 2007; Хджодж Д.И., Таскаев П.А., 2001; Шишкин М.М., Бойко Э.В., 2000; Эль-Жухадар В.Х., 2001). Тяжелые повреждения глазного яблока в 20-60% случаев осложняются кровоизлияниями в стекловидное тело (Дегтярева Е.А., 2007; Иванов А.Н., Малюта Г.Д., 2007; Кашников В.В., 2007), служащими основой для пролиферативных процессов.
По данным отдела травматологии и реконструктивной хирургии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, после прямой контузии глазного яблока отслойка сетчатки возникает более чем в половине случаев (Киселева О.А., 2000). Патология хрусталика при травмах органа зрения проявляется, преимущественно, в виде посттравматической катаракты, которая при проникающих ранениях встречается в 23,2-48,6%, а при контузиях в 7-12,6% случаев (Кашников В.В., 2007; Гундорова Р.А., Кашников В.В., Нероев В.В., 2005).
Следовательно, пролиферативные процессы в глазу становятся фоном при проведении хирургических вмешательств по поводу посттравматических катаракт, исправлению рубцового роговичного астигматизма, борьбе с отслойками сетчатки. Между тем, механизмы избыточного формирования соединительной ткани в ответ на травму глазного яблока до конца еще не изучены.
Благодаря интенсивному развитию и совершенствованию микрохирургических технологий на современном этапе достигнуты значительные успехи в лечении катаракт, но в основном это касается ее инволюционной формы. Вместе с тем, традиционные хирургические подходы в условиях пролиферативных изменений, зачастую, оказываются недостаточно эффективными, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам. Посттравматические изменения роговой оболочки становятся еще одним препятствием к достижению высокой остроты зрения после удаления катаракты. Кроме того, существуют диаметрально противоположные мнения о тактике и сроках хирургических вмешательств у больных с посттравматическими изменениями глаз.
Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью комплексного подхода, с изучением патофизиологических механизмов возникновения и развития пролиферативных процессов в травмированных глазах, в исследовании проблемы хирургического лечения посттравматических изменений глаз, что и послужило основой для проведения настоящего клинико-экспериментального исследования.
ЦЕЛЬЮ исследования является повышение эффективности хирургического лечения посттравматических изменений глаз на основе новых сведений о патогенезе избыточной регенерации тканей и развитии пролиферативного процесса.
ЗАДАЧИ:
-
В условиях экспериментального моделирования in vivo изучить особенности возникновения и динамику развития посттравматической пролиферации в тканях переднего отдела глаза.
-
Экспериментально in vivo изучить факторы развития посттравматической пролиферации в заднем отделе глаза в зависимости от морфофункционального статуса мононуклеаров крови.
-
В условиях экспериментального моделирования in vitro исследовать механизмы влияния факторов микроокружения на морфофункциональный статус клеток фибробластической популяции при культивировании в условиях, сходных с движением внутриглазной жидкости.
-
В условиях эксперимента in vitro исследовать субстратную специфичность действия коллализина и определить терапевтически оптимальную дозу для интравитреального введения.
-
Разработать тактику удаления посттравматической катаракты с одномоментной имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы и оценить ее эффективность.
-
Разработать тактику удаления катаракты с имплантацией ИОЛ с одномоментной или отсроченной коррекцией посттравматического рубцового роговичного астигматизма и сравнить их клинико-функциональную эффективность.
-
Обосновать, клинически апробировать и оценить анатомическую и функциональную эффективность хирургического лечения посттравматической отслойки сетчатки с эпиретинальным введением коллализина в ходе интравитреального вмешательства.
В эксперименте in vivo при изучении особенностей возникновения и развития посттравматической пролиферации в тканях переднего отдела глаза установлено, что комбинированное повреждение глазного яблока сопровождается развитием выраженного экссудативно-деструктивного воспаления с нарушением продолжительности и последовательности смены клеточных фаз в патологическом очаге.
Впервые в эксперименте in vivo при изучении закономерностей развития посттравматической пролиферации при повреждении структур заднего отдела глаза выявлено, что функционально активные клетки мононуклеаров крови вызывают развитие массивной фиброваскулярной пролиферации в витреальной полости с формированием тракционной отслойки сетчатки. Инактивированные в условиях гипотермии мононуклеары вызывают повреждение внутренних слоев сетчатки с последующим формированием эпиретинальной пролиферативной мембраны.
В эксперименте in vitro выявлено, что при культивировании фибробластов человека в условиях направленного движения питательной среды, сходного с движением внутриглазной жидкости в глазном яблоке, в клетках происходит значительное повышение ферментативной активности и ускоряется процесс дифференцировки молодых клеток в зрелые формы. Тщательная герметизация раневого канала позволяет приостановить этот процесс.
Выявленные в ходе экспериментального моделирования in vivo и in vitro закономерности являются патогенетической основой активации и прогрессирования избыточной регенерации тканей при травмах органа зрения.
Разработана и апробирована хирургическая тактика экстракции посттравматической катаракты с имплантацией заднекамерной мягкой ИОЛ и витрэктомией непосредственно после травмы глазного яблока, обеспечивающая высокие клинико-функциональные результаты.
Впервые разработана и апробирована операция сочетанного удаления посттравматической катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ с одномоментной или отсроченной коррекцией рубцового роговичного астигматизма, позволяющая в 74% случаев обеспечить уменьшение степени астигматизма на 3,5 дптр с сохранением стабильного рефракционного эффекта в отдаленном (трехлетнем) послеоперационном периоде.
Обоснован и внедрен метод лечения посттравматической отслойки сетчатки с эпиретинальным введением коллализина в ходе интравитреального вмешательства, позволивший повысить эффективность хирургического лечения. Частота первичного анатомического прилегания сетчатки у пациентов с травматической отслойкой сетчатки составила 93,4%.
Получены новые данные фундаментального характера о патогенезе посттравматической пролиферации в тканях глазного яблока, что делает перспективным разработку патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики посттравматической пролиферации при повреждениях органа зрения.
Результаты культивирования in vitro фибробластов человека в проточных условиях дают возможность с новых позиций подойти к изучению клеточных механизмов развития посттравматической фиброваскулярной пролиферации в полости глазного яблока. Получен патент РФ на полезную модель «Устройство для культивирования клеток» № 95663 от 10.07.2010 г.
Разработан и внедрен в клиническую практику одномоментный хирургический метод лечения травматической катаракты с имплантацией мягкой ИОЛ, метод коррекции посттравматического роговичного астигматизма одномоментно с экстракцией травматической катаракты и имплантацией ИОЛ, характеризующийся высокой эффективностью и стабильным рефракционным эффектом.
Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный метод хирургического лечения посттравматической отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадии C-D, включающий эпиретинальное введение коллализина в ходе витрэктомии.
Особенности пролиферативных процессов в зависимости от локализации повреждений глазного яблока
Изменение процесса регенерации роговицы при ее повреждениях обусловливает формирование посттравматического рубца с деформацией роговой оболочки и возникновением астигматизма, что значительно снижает остроту зрения и требует дальнейших хирургических вмешательств [42,225,251].
Клиническими исследованиями показано, что величина рубцового астигматизма определяется комплексом таких взаимозависимых факторов как характеристика раны роговицы (глубина, размер, направление, состояние краев раны) и техника первичной хирургической обработки (степень натяжения нити, равномерность наложения швов и т.д.) [225]. В случае присоединения вторичной инфекции течение раневого процесса в роговице утяжеляется и в исходе формируется ее грубое васкуляризированное помутнение [42, 66, 261].
Нарушение целостности наружной оболочки глаза при проникающих ранениях глаз в 40-80% случаев сопровождается выпадением внутренних оболочек и его содержимого [66, 141].
При тяжелых травмах чаще всего наблюдаются сочетанные повреждения, сопровождающиеся, наряду с дефектами наружной оболочки, повреждениями радужки, угла передней камеры и хрусталика [133, 141, 262]. Частота повреждений радужки варьирует от 33,3 до 84,7% [141]. Изменения угла передней камеры (УПК) при повреждениях глазного яблока составляют, по данным разных авторов, от 14,6 до 94% [66, 133, 141]. Чаще всего встречается рецессия УПК - 33,3%, которая в раннем периоде нередко остается незамеченной, однако в более поздние сроки может индуцировать развитие вторичной посттравматической глаукомы или ци-лиохориоидальной отслойки.
Патология хрусталика при повреждениях органа зрения проявляется, преимущественно, в виде катаракты, которая при проникающих ранениях встречается в 23,2-48,6%, а при контузиях в 7-12,6% [133, 141]. При контузиях возможны также изменения положения хрусталика вследствие частичного или полного разрыва цинновых связок. При этом подвывих хрусталика наблюдается у 7,7% больных, полный вывих - у 6% [133, 141].
Тяжелые повреждения глазного яблока в 20-60% случаев осложняются кровоизлияниями в стекловидное тело [78, 105, 133]. Форма и расположение кровоизлияний варьируют и зависят от анатомических особенностей строения стекловидного тела, а продолжительность рассасывания и исход в значительной степени определяются видом предшествующей травмы и объемом излившейся крови [131, 133, 169].
При парциальных гемофтальмах кровь рассасывается в течение 5-6 недель и нередко бесследно. Субтотальные и тотальные гемофтальмы сопровождаются организацией находящейся в витреальной полости крови, что способствует развитию и прогрессированию фиброваскулярной пролиферации в полости глаза. Это приводит к возникновению отслойки сетчатки или цилиохориоидальной отслойке и последующей посттравматической субатрофии глазного яблока [151].
Отмечено, что отслойка сетчатки осложняет течение травматического процесса в глазу в 4,1-9,8% случаев [133, 139]. По данным исследователей отдела травматологии и реконструктивной хирургии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, после прямой контузии глазного яблока отслойка сетчатки возникает более чем в половине случаев (50,3-54,1%), после проникающего ранения в 10,2-16,1%, после проникающего ранения с внедрением инородного тела в 19,5-21,2% случаев [139].
При прямой контузии глаза отслойка сетчатки чаще возникает в течение первого месяца (37,9%). После непрямой травмы в большинстве случаев - в течение первого месяца (53,8%), либо через 3-6 месяцев (20,5%). После прободных ранений глазного яблока отслойка сетчатки возникает в течение первых 2 месяцев в 24-25% случаев, спустя 1-2 года - в 32,9%. При внедрении инородного тела в полость глаза отслойка сетчатки развивается в течение первого месяца в 26,9%, через 7-12 месяцев - в 20,63%, через 2 года и позже - в 30,15% [132, 139]. Для контузионной отслойки сетчатки патог-номоничными являются единичные или множественные ретинальные разрывы (45,1%о). При проникающих ранениях глаза разрывы сетчатки преобладают - 73,2%, при этом ее отрывы встречаются в 22% случаев [139].
Выявлено, что дефекты сетчатки при повреждениях глаза чаще локализуются в нижней половине глазного дна (59,5%). В случае контузии глаза характерно расположение разрывов кпереди от экватора или экваториально (71,5%), при проникающих травмах — в области заднего полюса (58,6%). По мнению [139], при всех видах травматических повреждений глазного яблока наиболее часто встречаются субтотальные формы отслойки сетчатки со степенью выраженности пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) стадии С II. При прямой контузии - в 35,15%, при проникающем ранении глаза - в 52,4%, при проникающем ранении с внутриглазным инородным телом -в 65% случаев.
Неблагоприятным течением характеризуются проникающие ранения склеры, сопровождающиеся повреждением прилежащих структур глазного яблока [278]. Даже небольшие по протяженности проникающие ранения лимба в проекции цилиарного тела и прилежащих отделов стекловидного тела в 2,17 раз чаще сопровождаются развитием выраженной пролиферативной реакции в полости глазного яблока, чем проникающие ранения роговицы или проникающие ранения склеры в области экватора [266,278,312,318].
Материалы клинических исследований
В качестве фиксирующей смеси использовалась жидкость Карнуа, которую готовили непосредственно перед применением. В ее состав входило: спирт 96% - 6 частей, хлороформ - 3 части, ледяная уксусная кислота -1 часть. Кусочки материала помещали в жидкость Карнуа и фиксировали в течение 2 часов на холоде. Далее материал обезвоживали в спиртах увеличивающейся концентрации: сначала 3 смены в 96% спирте по 2 часа каждая, затем 2 часа в абсолютном спирте. Обезвоженные и уплотненные кусочки материала перекладывали из абсолютного спирта в смесь спирта с толуолом (1:1) на 2-3 часа, а потом в чистый толуол - по 2 смены на протяжении 2-4 часов до просветления материала.
Затем объекты помещали в смесь из равных частей толуола и мягкого парафина, где находились при 37 С в течение 2-3 суток. После этого материал переносили в расплавленный чистый парафин и помещали в термостат, где он находился при температуре 56 С в течение 2 часов. Далее материал опускали в парафин-воск, и на 2 часа помещали в термостат при 56С. По прошествии 2 часов проводили ориентирование препаратов в парафине с помощью подогретого металлического шпателя, а затем помещали в холод на ночь.
На следующий день из затвердевшего парафина скальпелем вырезали четырехугольные блоки, таким образом, чтобы каждый объект со всех сторон был окружен слоем парафина толщиной 1-3 мм. Полученные парафи 63 новые блоки наклеивали на деревянные кубики. Для приготовления парафиновых срезов использовали санный микротом. Толщина срезов составила 5-6 мкм. Парафиновые срезы наклеивали в расправленном положении на предварительно подготовленные предметные стекла. На тщательно очищенную поверхность предметного стекла стеклянной палочкой помещали каплю раствора белка с глицерином (1:1) и растирали до получения равномерного слоя. Расправление и наклеивание парафиновых срезов на предметные стекла осуществляли влажным способом. На стекло с помощью пипетки наносили несколько капель дистиллированной воды и получали плавающие срезы. Затем стекло осторожно подогревали над спиртовкой, что обеспечивало полное расправление срезов. После этого удаляли излишнюю воду, предметные стекла со срезами перекладывали в термостат при 37 С на 1-2 суток.
Подготовка материала для электронной микроскопии Полученный материал с целью фиксации помещали в 2,5% раствор глютаральдегида, забуференного на 0,2 М какодилатном буфере (рН=7,4) на 4 часа. Затем материал перекладывали в свежую смесь глютаральдегида и какодилатного буфера и держали на холоду в течение 1 часа. После этого материал отмывали буфером 15 мин и фиксировали в 2% растворе четырех окиси осмия на холоду на протяжении 3 часов. Далее материал вновь отмы вали в буфере - 2 смены по 10 мин. Кусочки зафиксированной и промытой ткани проводили через батарею спиртов восходящей концентрации в следующем режиме: спирт 30% 5 мин., спирт 50% - 10 мин., спирт 70% - на ночь, спирт 80% - 5 мин., спирт 96% - 5 мин. Далее материал помещали в 100% раствор пропиленоксида 2 смены по 15 мин. Для пропитывания кусочки материала помещали в смесь раствора пропиленоксида и эпона в соотношении 1:1 на 1 час, затем перено сили в смесь раствора пропиленоксида и эпона в соотношении 1:3 на 12 ча сов. Для заливки готовили смолу по следующей схеме: смола = смесь А + смесь В (в соотношении 4:1) + 2% раствор катализатора; смесь А = эпон 812 (62 мл) + эпон DDSA (100мл); смесь В = эпон 812 (100 мл) + эпон MNA (89 мл).
Заливку смолы проводили в капсулы, предварительно просушенные в термостате. Пропитанные смолой кусочки материала с помощью тонкого пинцета раскладывали по одному в каждую капсулу, после чего капсулы помещали в термостат для полимеризации при температуре 56С на 24 часа.
С помощью ультратома LKB-4 (Швеция) готовили полутонкие и ультратонкие срезы. Просмотр и фотографирование полутонких срезов производили на световом микроскопе «Люмам И 1». Ультратонкие срезы помещали на медные сетки, осмированные препараты изучали в электронном микроскопе JEM -7А. Применяли методы окрашивание гематоксилин-эозином, по методу Браше и по методу ван Гизон.
Клеточный материал, находящийся на фильтре, высушивали на воздухе и фиксировали в парах формалина в течение 30 секунд. Реактив готовился непосредственно перед окрашиванием: в 5,0 мл 50% раствора ацетона растворяли 100 мг а-нафтил-АБ-ацетата, и добавляли 5,0 мл дистиллированной воды. Затем в 50 мл дистиллированной воды, содержащей 5,0 мл фосфатного буфера (рН=8,8), добавляли 1,0 мл а-нафтил-АЭ-ацетата и 25 мг синего прочного. Перемешивали и фильтровали в темноте на холоде. Несколько капель реактива наносили на просушенный препарат. Фильтр с клеточным материалом помещали на предметное стекло и инкубировали в термостате в течение 2 часов при 37 С и 100% влажности. После извлечения из термостата препарат осторожно ополаскивали дистиллированной водой, высушивали на воздухе. Затем докрашивали раствором азура в течение 10 секунд и закрывали покровным стеклом.
Окрашивание на щелочную фосфатазу
Перед выполнением реакции готовился рабочий раствор - к 10 мл 0,1% раствора нафтол-АБ-фосфата добавляли 9,5 мл ОД М трис-буфера (рН=8,5), 10 мг гранатового прочного и 0,2 мл 11,9% раствора MgS04 . Высушенный препарат фиксировали в парах формалина в течение 30 секунд. Рабочий раствор наносили на препарат. Далее фильтр с клеточным материалом помещали на предметное стекло и инкубировали в термостате в течение 50 минут при 28С. После извлечения из термостата, препарат осторожно ополаскивали дистиллированной водой, высушивали на воздухе. Затем докрашивали раствором азура в течение 15 секунд и закрывали покровным стеклом.
На полутонких срезах внутренних оболочек глаз экспериментальных животных, окрашенных 0,5% раствором толуидинового синего, производили подсчет нейросенсорных клеток с кариопикнозом на 1000 фоторецепторов с каждой сетчатки. Определяли количество слоев и плотность распределения ядер в наружном ядерном слое сетчатки. На срезах оболочек переднего отдела глаз экспериментальных животных производили подсчет клеточной плотности (нейтрофильные гранулоциты, мононуклеа-ры, фибробласты) инфильтрата в зоне повреждения. Подсчет производили в окулярной рамке на площади 900 мкм2 при увеличении 10 х 90.
Определение оптической плотности адгезированных клеток методом компьютерной морфометрии цифровых изображений.
Методику применяли для выявления количественных параметров адгезированных к фильтру мононуклеарных клеток посредством измерения их оптических характеристик. Вычисляли плотность объекта (условные единицы оптической плотности - у.е.о.п.) при помощи программы Adobe PhotoShop 6.0 согласно статистике серых уровней с выделением области интересов, состоящей из блоков с фиксированной площадью.
Интегральный коэффициент отражения: RR,G,B=SR,G,BAVR)G,B, где S — яркость тестируемого участка, W - яркость белого стандарта [255]. Значения нормировали по фону: XR=RT/Ro, где RT - коэффициент отражения ткани, Ro - коэффициент отражения фона. Оптическая плотность объекта: D= 100 lg (1/XR).
Динамика развития экспериментальной посттравматической пролиферации при интравитреальном введении мононуклеаров крови, культивированных в условиях гипотермии
Полученные в ходе экспериментальных исследований данные подтверждают субстратную специфичность действия коллализина в отношении соединительной ткани. Установлено, что коллагенолитическое действие фермента наблюдается в течение первых 10 часов, при этом максимальный эффект - через 1 час после введения. В полости стекловидного тела максимальное накопление фермента наблюдается лишь при интравитреальных инъекциях и составляет 52,1% от дозы при ретролентальном введении и 51,4% - при премакулярном введении. Повышение эффективности действия протеолитических ферментов за счет создания желаемой концентрации препарата в той или иной структуре глазного яблока, как правило, обеспечивается вследствие сознательного повышения вводимой дозы энзима [85, 87, 88]. При этом повышение дозы ферментного препарата в подобных случаях происходит за счет увеличения количества миллиграммов лиофилизи-рованного порошка без учета процента содержания в нем как общего, так и активного белка, а также без учета единиц специфической активности. Однако уровень активного белка в единицах специфической активности на 1,0 мг препарата, т.е. удельная активность энзима, может меняться в зависимости от технологии производства. В этих случаях возникает угроза передозировки ферментного препарата [85, 87, 88].
Согласно собственным результатам экспериментальных исследований установлено, что чем больше доза интравитреально вводимого колла-лизина, тем выше показатель объемной пропускной способности стекловидного тела, и тем в большей степени происходит лизис витреального остова.
Однако если доза препарата превышает 10,0 КЕ, процесс ферментного витреолиза может выйти за пределы полости стекловидного тела и индуцировать повреждение прилежащих структур и тканей, в первую очередь, сетчатки и хориоидеи.
В ходе экспериментов установлено, что терапевтически оптимальная для интравитреального ведения доза коллализина составляет 10,0 КЕ. Необходимо отметить преимущества интравитреального метода введения лекарственных препаратов, существенно повышающие эффективность лечения витреоретинальной патологии с использованием протеолити-ческих ферментов: 1) создание в стекловидном теле локально высокой по сравнению с экстрабульбарными путями введения концентрации фермента; 2) непосредственное протеолитическое действие фермента на организовавшиеся в витреальной полости шварты; 3) разжижение огрубевшего при гемофтальме остова стекловидного тела.
Кроме того, использование коллализина, вводимого в витреальную полость, значительно облегчает процесс виктрэктомии, то есть, механического удаления стекловидного тела, особенно при наличии грубого витрео-ретинального фиброза вследствие уменьшения тракционного компонента, а также существенно сокращает риск развития рецидива отслойки.
Однако считаем необходимым отметить и недостатки, имеющиеся при введении протеолитических ферментов в стекловидное тело. Так, например, интравитреальное введение не в полной мере обеспечивает необходимую биодоступность препарата к заднему отрезку глаза, поскольку ин-тактным остается эпиретинальное пространство, являющееся основным местом развития фиброзной ткани. В связи с этим обстоятельством приходится повторять введение фермента [85, 86], однако при этом возрастает вероятность развития таких осложнений как, например, кровотечение из поврежденного сосуда.
Кроме этого, протеолитические ферменты могут оказывать влияние и на рядом расположенные, пограничные структуры глазного яблока. Так, например, при введении энзима в стекловидное тело в ряде случаев отмечался лизис задней капсулы хрусталика. В эксперименте показано, что интравит-реальное введение больших доз протеаз индуцирует гибель внутренних слоев сетчатки [86, 87]. Учитывая риск развития указанных осложнений, не рекомендуется превышать используемые дозы ферментных препаратов, и при комплексном обследовании пациента желательно проводить электрофизиологическое исследование функционального состояния зрительно-нервного аппарата.
Таким образом, в ходе экспериментального моделирования in vitro клеточных механизмов развития внутриглазной пролиферации установлено, что клетки-предшественники фибробластов человека при модулирующем влиянии факторов микроокружения (направленный поток жидкости, полупроницаемый фильтр) быстро дифференцируются в зрелые формы.
В эксперименте in vitro подтверждена субстратная специфичность коллализина, избирательно действующего на соединительную ткань. Установлено, что коллагенолитическое действие фермента сохраняется в течение 10 часов, однако максимальный эффект наблюдается через 1 час от начала эксперимента.
Нами выявлено, что терапевтически оптимальной для интравитре-ального введения дозой коллализина является 10,0 КЕ, т.к. при инъекции меньшей дозы препарата интенсивность витреолиза выражена недостаточно, в то время как введение более 10,0 КЕ фермента может индуцировать нежелательное повреждение прилежащих хориоретинальных структур и других тканей глазного яблока.
Таким образом, результаты исследования и моделирования патофизиологических механизмов пролиферативных процессов в эксперименте существенно расширяют и углубляют имеющиеся сведения о процессах, происходящих в глазу во время и после травм.
Экспериментальное обоснование ферментного витреолиза с помощью коллализина
Результаты экспериментального моделирования воспалительного и пролиферативного посттравматических процессов в переднем и заднем отделах глаз in vivo свидетельствуют о том, что, при прочих равных условиях, чем больше времени проходит после травмы, тем в большей степени активизируются регенераторные механизмы в глазном яблоке.
Кроме того, нами в эксперименте получены дополнительные сведения о неблагоприятном влиянии мононуклеаров, как стимуляторов воспалительного, а значит - и пролиферативного процессов в заднем отделе глазного яблока при травмах. Нарушение целостности глазного яблока служит стимулом для миграции в зону повреждения мононуклеарных фагоцитов, которые обеспечивают генетически детерминированную программу репара-тивной регенерации. В эксперименте при попадании мононуклеаров в стекловидное тело, они провоцировали развитие интраокулярной соединительной ткани. Нами было выявлено ускорение созревания фибробластов и превращение их в зрелые формы, смоделированное в эксперименте на потоке in vitro, имитирующем движение внутриглазной жидкости в глазном яблоке. То есть, смеем предположить, что в условиях тока внутриглазной жидкости в глазу, особенно, при отсутствии герметизации раны, процессы пролиферации значительно ускоряются.
В эксперименте in vitro подтверждена субстратная специфичность коллализина, избирательно действующего на соединительную ткань. Установлено, что коллагенолитическое действие фермента сохраняется в течение 10 часов, однако максимальный эффект наблюдается через 1 час от начала эксперимента. На основе экспериментов нами установлена терапевти 133 чески оптимальная для интравитреального введения доза коллализина в 10,0 КЕ. Меньшая доза препарата вызывает недостаточный эффект, большая доза может вызвать повреждение хориоретинальных структур и других тканей глаза.
Логично, что чем раньше проведена первичная хирургическая обработка раны глаза, тем меньше будут выражены пролиферативные процессы. И наоборот, чем больше срок травмы глаза, то есть, чем позже больной обратился за специализированной микрохирургической помощью, тем больше будут выражены пролиферативные процессы, как универсальные защитные механизмы организма. Это обусловливает с точки зрения хирургической помощи больший риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Поэтому при производстве операций — удалении осложненной посттравматической катаракты, исправлении рубцового роговичного астигматизма или хирургии отслоек сетчатки, витрэктомии и пр. хирургических вмешательствах на посттравматическом глазном яблоке, риск уменьшается, если оно проводится с индивидуальной оценкой состояния на основании комплексного всеобъемлющего обследования с использованием самых современных методов диагностики.
Учитывая принципиальную важность при выборе хирургической тактики лечения травматической катаракты наличия и степени выраженности сопутствующих посттравматических изменений переднего отрезка глаза, все пациенты (96 человек, 96 глаз) были распределены на 2 группы.
В 1 группу вошли 43 человека (43 глаза, 44,8%) с травматической катарактой без грубых иридохрусталиковых сращений, деформирующих пространство задней камеры.
Во 2 группу вошли 53 пациента (53 глаза, 55,2%) с травматической катарактой, сопровождавшейся грубыми посттравматическими изменениями, в частности, рубцовой деформацией пространства задней камеры.
Таким образом, пациенты групп отличались по степени тяжести предшествующей травмы, а, значит, и по прогнозируем функциональным результатам хирургического лечения. Тактика лечения больных с посттравматической катарактой заключалась в принципиальном решении следующих вопросов: 1) выбор метода экстракции травматической катаракты с учетом ее кли нической разновидности и состояния задней капсулы хрусталика; 2) определение объема оперативного вмешательства в зависимости от на личия и степени выраженности посттравматических изменений в переднем отделе глаза; 3) выбор модели заднекамерной интраокулярной линзы и способа ее фик сации в зависимости от наличия и степени выраженности посттравматических изменений в задней камере, а также степени сохранности капсульного мешка хрусталика после эвакуации хрусталикового вещества.
Эти вопросы решались до операции на основании результатов комплексного обследования пациентов.
У пациентов 1 группы травматическая катаракта явилась следствием контузии у 34 (79%о) человек и проникающего ранения глазного яблока у 9 (21%) человек. Помутнения хрусталика у больных этой клинической группы были представлены набухающими катарактами в 24 (55,8%) случаях, полными катарактами в 13 (30,4%), частичными катарактами - в 2 (4,6%), полурассосавшимися катарактами - в 2 (4,6%) и пленчатыми - в 2 (4,6%).
У 39 (90,7%) больных катаракта сочеталась с различной сопутствующей патологией: передними синехиями (26,3%), задними синехиями (21,1%), колобомами радужки (26,3%), иридодиализом (10,5%), травматическим мидриазом (26,3%), децентрацией зрачка (5,3%), внутриглазным инородным телом (10,5%).
Однако при ультразвуковом сканировании общим для всех пациентов 1 группы было отсутствие признаков повреждения задней капсулы хрусталика. Это позволило нам при сохраненной форме хрусталика выбрать основным методом экстракции катаракты экстракапсулярный. Выбор метода (ФЭК или ЭЭК) основывался на клинико-эхографических критериях состояния хрусталика (табл. 14).
![Интравитреальное применение электролизного раствора гипохлорита натрия в ходе витрэктомии при лечении экзогенного бактериального эндофтальмита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4422/179805.png "Интравитреальное применение электролизного раствора гипохлорита натрия в ходе витрэктомии при лечении экзогенного бактериального эндофтальмита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Юдина Нина Николаевна")
![Экспериментальные и клинические исследования глазных капель Офтальмоферона в лечении герпетических кератитов [Электронный ресурс]](/i/i/4384/178672.png "Экспериментальные и клинические исследования глазных капель Офтальмоферона в лечении герпетических кератитов [Электронный ресурс] Гулиева Минара Гамид гызы")
