Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Скрининг и ранняя диагностика первичной открытоугольной глаукомы .12
1.2. Диспансерное наблюдение за больными первичной глаукомой и мониторинг глаукомного процесса .17
Глава 2. Материал и методы исследования 28
Глава 3. Эффективность длительной диспансеризации больных ПОУГ в условиях первичного поликлинического звена .36
Глава 4. Влияние офтальмотонуса на прогрессирование глаукомного процесса при 13-летней диспансеризации больных в условиях первичного поликлинического звена .43
Глава 5. Динамика глаукомного процесса у больных, соблюдавших и не соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения 52
Глава 6. Влияние кровенаполнения сосудов головного мозга на гемодинамику глаза и тяжесть течения глаукомного процесса 63
Рекомендации по совершенствованию диспансерной работы при длительном наблюдении за больными ПОУГ 73
Заключение 78
Практические рекомендации .90
Выводы .91
Список литературы
- Скрининг и ранняя диагностика первичной открытоугольной глаукомы
- Диспансерное наблюдение за больными первичной глаукомой и мониторинг глаукомного процесса
- Влияние офтальмотонуса на прогрессирование глаукомного процесса при 13-летней диспансеризации больных в условиях первичного поликлинического звена
- Рекомендации по совершенствованию диспансерной работы при длительном наблюдении за больными ПОУГ
Скрининг и ранняя диагностика первичной открытоугольной глаукомы
Поскольку ПОУГ является хронически протекающим заболеванием, установление данного диагноза обусловливает пожизненное диспансерное наблюдение больного у офтальмолога поликлиники по месту проживания или по месту работы [11, 23, 26, 40, 49, 69].
Глаукома – заболевание медико-социальное и борьба с ней является государственной задачей, поэтому в постановлении IX съезда офтальмологов России, проходившем в 2010 г. (Москва), в разделе по проблеме глаукомы одним из основных направлений обозначены вопросы по разработке и реализации программ по ранней диагностике и диспансерному наблюдению больных глаукомой.
Офтальмологам хорошо известно, что для предотвращения распада зрительных функций при ПОУГ необходимо ее раннее выявление, динамическое наблюдение (мониторинг) за зрительными функциями, своевременно проводимое лечение и систематический контроль за его результатами, популяризация знаний о глаукоме среди населения. Все эти мероприятия могут быть осуществлены только в условиях высококвалифицированного диспансерного наблюдения за больными глаукомой в условиях поликлинического звена [3, 5, 17, 20, 58, 136]. Идею диспансеризации больных глаукомой впервые осуществил акад. И.П. Филатов, организовав в 1932 г. глаукомный диспансер на базе глазной клиники Одесского медицинского института. Это начинание стало широко внедряться и проводиться во многих городах бывшего СССР. В 1952 г. Министерствами здравоохранения СССР и РСФСР была намечена подробная программа по широкому внедрению диспансерного метода наблюдения за больными глаукомой. В 1964 г. вышел приказ МЗ РСФСР за № 275 «О мероприятиях по борьбе с глаукомой». Благодаря которому в РСФСР к 1973 г. было открыто и функционировало 107 глаукомных кабинетов и 47 ночных стационаров.
Важным этапом в проведении противоглаукомной работы явилось издание приказа МЗ СССР № 925 от 1976г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой». Согласно этому приказу диспансерное наблюдение за больными глаукомой стало делом общегосударственной важности. Основной задачей офтальмолога, ведущего диспансерное наблюдение за больными глаукомой, является сохранение зрительных функций путем систематических осмотров не реже одного раза в 3–4 месяца по месту жительства или по месту работы.
В зависимости от количества состоящих на диспансерном учете больных глаукомой, руководители ЛПУ решали вопрос о выделении фиксированного дня или часов для преимущественного приема больных, страдающих глаукомой. Выделялись утренние часы приема с 8:00 до 10:00. Один раз в неделю выделялся определенный день, также в утренние часы с 8:00 до 10:00, для осмотра больных глаукомой на дому. Это те больные, которые сами не могли придти на прием к офтальмологу в поликлинику. Охват диспансерным наблюдением больных глаукомой на дому обязательно входил в отчет офтальмолога по проведению данной работы. Отчет о проведении диспансерного наблюдения за больными глаукомой контролировался руководителями ЛПУ.
На каждого диспансерного больного глаукомой заполнялась «контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 30), которая необходима для контроля за своевременным посещением больным офтальмологического кабинета и которая хранится в офтальмологическом кабинете поликлиники. Если больной глаукомой своевременно не пришел на очередной осмотр к офтальмологу, то его приглашали на прием через участкового врача. Если больной и после этого не приходил на осмотр к офтальмологу, то к нему направляли медицинскую сестру глазного кабинета для выяснения причины неявки.
Так повсеместно проводилось диспансерное наблюдение за больными глаукомой во всех республиках бывшего СССР. В 90-е годы XX столетия диспансерное наблюдение за больными глаукомой, в отличие от проведения профилактических осмотров, пострадало в меньшей степени. Офтальмологи всех бюджетных ЛПУ продолжали проводить диспансерное наблюдение за больными глаукомой, хотя это было не очень легко и просто. В эти годы страховые компании, перестали оценивать работу офтальмолога за проведение диспансеризации больных.
Выделение денежных средств для оплаты врачам ЛПУ зависело от общего количества принятых больных.
Такой нестандартный поворот в работе бюджетных территориальных поликлиник отрицательно сказался на самой сути диспансеризации. Не стали активно вызываться на диспансерный прием больные, не явившиеся к офтальмологу в назначенное время, полностью перестали осматриваться больные глаукомой на дому. Ни офтальмолог поликлиники, ни руководитель ЛПУ не несли никакой ответственности за проведенную работу по диспансерному наблюдению за больными глаукомой.
То есть, вопросы диспансерного наблюдения за больными глаукомой практическое здравоохранение в эти годы мало интересовало [29].
Следует отметить, что в последнее десятилетие государством проведена определенная работа по совершенствованию оказания помощи населению во всех отраслях медицины. По программе модернизации здравоохранения построены и успешно функционируют сердечно-сосудистые, перинатальные и другие центры по всей стране. По этой же программе закуплено, установлено и успешно работает новейшее высокотехнологичное оборудование, в том числе и офтальмологическое.
Однако вопросы диспансерного наблюдения за хроническими больными не коснулись этой модернизации. А ведь это огромный пласт работы всей медицины, во всех структурах отрасли. Можно открыть сотни современных офтальмологических центров, но если глаукома из развитой стадии прогрессировала в далекозашедшую или терминальную стадии, то и эти центры не могут помочь больному и вернуть ему зрение из-за несовершенного динамического наблюдения.
Диспансерное наблюдение за больными первичной глаукомой и мониторинг глаукомного процесса
Все 222 пациента с ПОУГ, амбулаторные карты которых нами были изучены в предыдущем (ретроспективном) исследовании, на протяжении трех лет находились под нашим наблюдением: с 2010 по 2012 гг. Это проспективное исследование, задачей которого являлось изучение методом анкетирования приверженности больных к лечению, их информированности о своем заболевании, о необходимости соблюдения режима лечения и регулярности посещения врача. Всем этим пациентам было проведено динамическое наблюдение и клиническое обследование амбулаторно и, при необходимости, стационарно. Офтальмологическое обследование включало общепринятые методы исследования при ПОУГ: визометрия, периметрия, тонометрия с использованием тонометра Маклакова, биомикрогониоскопия, офтальмоскопия, тонография.
Остроту зрения исследовали с полной коррекцией по таблице Головина-Сивцева. Биомикроскопическое исследование переднего отдела глаза проводили с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б.
Гониоскопию проводили с помощью трехзеркального гониоскопа Гольдмана и гониоскопа Ван Бойнингена. Состояние УПК оценивали по ширине, изменению трабекулярной зоны, положению склерального синуса, степени пигментации структур угла, наличию псевдоэксфолиаций. Степень ширины угла и степень его пигментации определяли по методике А.П. Нестерова: ширина угла от I до IV и степень пигментации от 1 до 4 [71].
Оценку состояния ДЗН осуществляли офтальмобиомикроскопически с использованием щелевой лампы ЩЛ-2Б и линзы Гольдмана. Анализировали тип и размеры глаукомной экскавации. Размер экскавации определяли по отношению максимального диаметра экскавации к диаметру ДЗН в том же меридиане, по шести группам: от I до VI, по А.П. Нестерову [71]. С целью контроля динамики глаукомного процесса использовали метод ОКТ для определения структур СНВС и ДЗН.
Исследование поля зрения выполняли на проекционном периметре с полусферическим экраном в мезопических условиях с предварительной адаптацией не менее трех минут. Соответственно остроте зрения пациента подбирались параметры тест-объекта. Величину суммарной границы поля зрения составляла сумма градусов границ поля зрения, определяемых при предъявлении тестовой метки от 0 до 360 градусов по 8 меридианам поля зрения, через каждые 45 градусов.
Кроме этого, поле зрение исследовали на компьютерном периметре «ПЕРИТЕСТ-300» с использованием яркости освещенности от 1 до 11ед. Чаще всего исследовали центральное поле зрения для определения глубины относительных дефектов по трем классам: класс 1 – относительная скотома 1-го уровня, класс 2 – относительная скотома 2-го уровня и класс 3 – абсолютная скотома. Офтальмотонус измеряли тонометром Маклакова массой 10 граммов. Гидродинамику глаза исследовали с помощью электронного офтальмотонографа ТНЦ-100. Вторая часть диссертационной работы посвящена изучению влияния кровенаполнения сосудов головного мозга на гемодинамику глаза и тяжесть течения ПОУГ. В рамках одномоментного когортного исследования обследовано 228 человек (456 глаз), из которых 161 больной с ПОУГ и 67 человек контрольной группы, без признаков глаукомы (рис.2). Среди больных ПОУГ 71 больной (142 глаза) были со стабилизированным течением глаукомы и 90 больных (180 глаз) – с нестабилизированным течением. Рисунок 2. Возрастная характеристика больных ПОУГ и группы контроля Возраст больных ПОУГ и лиц был одинаковый и находился в возрастном диапазоне от 50 до 89 лет. Уровень системного артериального давления равнялся 140/90 ± 3,0/3,0 мм рт. ст. Офтальмотонус, измеряемый тонометром Маклакова (масса 10 г), находился в диапазоне 19-21 мм рт. ст.
Все участники исследования были обследованы терапевтом, кардиологом, эндокринологом. С целью выявления признаков поражения магистральных сосудов головы и шеи - консультированы неврологом и сосудистым хирургом.
Изучение влияния кровенаполнения сосудов головного мозга на гемодинамику глаза и тяжесть течения глаукомного процесса проводили с использованием методов реоэнцефалографии и реоофтальмографии [47, 80, 81].
Церебральную гемодинамику исследовали с помощью реоэнцефалографии (РЭГ) при использовании компьютерного реографа «МИЦАР-РЕО» фирмы ООО «МИЦАР» (Санкт-Петербург). Применяли фронто-мастоидальное (FM) отведение, при помощи которого исследовали кровоснабжение в бассейне внутренней сонной артерии и окципито-мастоидальное (ОМ) отведение, позволяющее исследовать кровоснабжение в бассейне позвоночной артерии. Запись РЭГ одновременно регистрирует сигналы с обеих симметричных зон: правого и левого полушария мозга.
В РЭГ рассчитывали и анализировали: интенсивность пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга -реографический индекс, который у здоровых людей для данного реографа в среднем составляет 0,12 Ом в полушарных отведениях и 0,09 Ом в затылочных отведениях; максимальную скорость периода быстрого кровенаполнения (Vб), отражающую тонус магистральных артерий (артерий распределения), среднее значение которой в пределах нормы для данного реографа во Fm отведении = 1,11 Ом/сек. и в ОМ отведении = 0,87 Ом/сек.; максимальную скорость периода медленного кровенаполнения (Vм), отражающую тонус артерий среднего и мелкого калибра (артерий сопротивления), среднее значение которой в пределах нормы для данного реографа во Fm отведении = 0,73 Ом/сек. и в ОМ отведении = 0,58 Ом/сек.; дикротический индекс (ДИК), показатели которого зависят от тонуса мелких артерий и капилляров. Увеличение данного показателя указывает на повышение периферического сопротивления, среднее значение в пределах нормы для данного реографа = 62,0% ; диастолический индекс (ДИА) показывает состояние тонуса вен и венул. Повышение ДИА говорит о затруднении венозного оттока, среднее значение в пределах нормы для данного реографа = 70,0%.
Влияние офтальмотонуса на прогрессирование глаукомного процесса при 13-летней диспансеризации больных в условиях первичного поликлинического звена
По результатом нашего исследования, даны рекомендации офтальмологам поликлинического звена. При диспансерном наблюдении за больными ПОУГ офтальмологам поликлиник необходимо обратить особое внимание на возраст 40–49 и 70–79 лет, именно в этом возрасте происходит наибольшее прогрессирование глаукомы и проявляется это прогрессирование на 2–3, 4–5 годах диспансерного наблюдения, достигая максимума у больных начальной и развитой стадиями на 4–5 и 6–7 годы. У больных с далекозашедшей стадией переход в терминальную стадию начинается на 4–5 годах наблюдения, достигая максимума на 6–7, 8–10 годы наблюдения.
Важным моментом при диспансерном наблюдении за больными ПОУГ в условиях поликлинического звена является грамотное исследование медицинской сестрой поликлиники зрительных функций: остроты зрения, поля зрения. Сужение поля зрения даже на 2–3 градуса является симптомом для углубленного исследования поля зрения, сетчатки, ДЗН, с целью не пропустить отрицательной динамики в течении глаукомного процесса.
Медицинской сестре поликлиники необходимо очень внимательно проводить исследование офтальмотонуса тонометром Маклакова. Отпечатанные тонометрические кружки должны иметь четко очерченные контуры, правильную округлую форму, легко измеряться тонометрической линейкой. Измерение величины тонометрических кружков проводится офтальмологом.
При диспансерном наблюдении за больными ПОУГ необходимо грамотное высококвалифицированное проведение стандартов исследования: зрительных функций, состояния переднего и заднего отрезков глаза. При стабилизированном течением ПОУГ данные исследование проводятся каждые 3–4 месяца. При нестабилизированном течении глаукомы вышеперечисленные исследования проводятся каждые 1,5–2 месяца. Если при этом имеется неустойчивый уровень тонометрического ВГД = 23–24 мм. рт. ст. необходимо больного направить на консультацию к глаукоматологу для решения вопроса о дальнейшей тактике наблюдения. Если глаукомный процесс имеет нестабилизированное течение при «нормальных» цифрах ВГД данного больного необходимо незамедлительно направить на консультацию к глаукоматологу для выработки режима лечения и тактики дальнейшего наблюдения.
Если глаукомный процесс имеет нестабилизированное течение при субкомпенсированном уровне ВГД при использовании максимального режима местного гипотензивного лечения, то такой больной нуждается в направлении в офтальмологическое отделение для проведения антиглаукомной операции.
В особом внимании со стороны офтальмолога поликлиники нуждаются больные ПОУГ, у которых в одном глазу терминальная стадия, а в другом – развитая или далекозашедшая.
При стабилизированном течении глаукомы и нормализованном ВГД такие больные нуждаются в наблюдении у офтальмолога поликлиники 1 раз в 3 месяца с обязательным проведением всех стандартов исследования.
При нестабилизированном течении и нормализованном ВГД эта группа больных нуждается, наряду с наблюдением у офтальмолога поликлиники, в наблюдении у глаукоматолога с целью коррекции лечения и дальнейшей тактики наблюдения.
При нестабилизированном течении и субкомпенсированных цифрах ВГД данная группа больных нуждается в срочном направлении к глаукоматологу с целью решения вопроса о проведении антиглаукомной операции.
Говоря об уровне ВГД, необходимо постоянно помнить и о величине системного АД. У больных ПОУГ с низким системным АД (110/70 – 100/65 мм рт. ст.) или со склонностью к гипотонии (115/75 мм рт. ст.) уровень ВГД всегда ниже среднестатистических цифр. Это очень важный показатель и его всегда надо учитывать при мониторировании больных ПОУГ. необходимо правильно определить уровень офтальмотонуса, на показатели которого существенное влияние оказывают упругие свойства роговицы (Пат. 2391951. Способ прижизненного определения упругих свойств роговицы (Приоритет от 2008 г.)). При длительном диспансерном наблюдении за больными ПОУГ и оценки компенсации ВГД офтальмологам поликлиник рекомендовано проводить эластотонометрию с целью изучения упругих свойств роговицы. Для этого пациенту измеряют ВГД тонометром Маклакова массой 5г. и 15г., по таблице Поляка определяют показатели ВГД и по разности давлений (15г. – 5г.) судят об упругих свойствах роговицы: при ее значении более 11 мм рт. ст. определяют упругие свойства роговицы как сниженные, при значении от 9 до 11 мм рт. ст. – как нормальные, при значении менее 9 мм рт. ст. – как повышенные.
По результатам нашего исследования амбулаторных карт больных ПОУГ, находившихся на диспансерном наблюдении у офтальмологов поликлиники на протяжении 13 лет выявлено, что только у 2,0% больных в историях болезни было отражено наличие у больного низкого системного АД (110/65 мм рт. ст.). Величина тонометрического ВГД у этих больных на протяжении 4-х – 5-х лет при использовании максимального режима местного гипотензивного лечения равнялась 21–22 мм рт. ст. Казалось бы, эти цифры ВГД соответствуют средним статистическим показателям нормы, однако у всех этих больных глаукомный процесс имел нестабилизированное течение. Только после консультации глаукоматолога всем этим больным была рекомендована и проведена антиглаукомная операция, потому что глаукомный процесс у них протекал на низких цифрах глазного давления. В послеоперационном периоде и на протяжении нашего 2-х летнего динамического наблюдения тонометрическое ВГД у этих больных находилось в пределах 14-16 мм рт. ст. и все это время глаукомный процесс оставался стабилизированным.
Рекомендации по совершенствованию диспансерной работы при длительном наблюдении за больными ПОУГ
Следовательно, при полном соблюдении режима динамического наблюдения у офтальмологов поликлиник и у глаукоматологов, выполнении назначаемого лечения вполне возможно сохранить зрительные функции и стабилизацию глаукомного процесса у больных с далекозашедшей стадией ПОУГ при 13-летнем наблюдении.
Таким образом, подводя итог всему сказанному, необходимо отметить, что во всех стадиях ПОУГ выявлено низкое качество исследования зрительных функций, уровня ВГД, сетчатки и ДЗН, что приводило к неправильной трактовке этих показателей и неверной тактике офтальмологов поликлиник по дальнейшему наблюдению за больными.
У больных ПОУГ, нарушавших режим динамического наблюдения и лечения, произошло прогрессирование глаукомного процесса в начальной стадии у 99,4%, в развитой – у 48,7% и в далекозашедшей – у 50%. Режим наблюдения и лечения нарушали и те больные диспансерной группы, которым была проведена антиглаукомная операция. Больные ПОУГ, выполнявшие режим наблюдения и лечения, и параллельно с офтальмологом поликлиники регулярно наблюдавшиеся у глаукоматолога, сохранили стабилизацию глаукомного процесса на протяжении всего 13-летнего периода диспансерного наблюдения. В начальной стадии регулярно наблюдался и проводил лечение только один больной, который на протяжении 13 лет сохранил стабилизацию процесса.
И так, грамотное разъяснение больному ПОУГ всех особенностей его заболевания, течения и возможного исхода глаукомы способствуют тому, что больной задумается о своем здоровье, своем зрении и будет стараться выполнять все рекомендации и назначения офтальмолога. С другой стороны высококвалифицированное выполнение всех стандартов исследований, которые необходимы больному первичной глаукомой, знание офтальмолога патогенеза и клинических проявлений разных форм ПОУГ, своевременное выявление прогрессирования глаукомного процесса способствуют правильному, грамотному проведению длительного динамического наблюдения с сохранением стабилизированного течения глаукомы. В результате ретроспективного исследования 222 амбулаторных карт пациентов с ПОУГ и проведения анализа нами разработана «Диспансерная карта больного первичной открытоугольной глаукомой», в которой учтены ошибки и недостатки проведенной 13-летней диспансерной работы. «Диспансерная карта» разработана в помощь офтальмологу поликлиники и предназначена для того, чтобы офтальмолог фиксировал в ней основные клинические проявления глаукомы на протяжении всего периода динамического наблюдения: с момента постановки пациента на диспансерный учет, через 3, 6 месяцев, через год, 2 года и т.д. В «Диспансерной карте» отражены состояние зрительных функций, офтальмотонуса, результатов эластотонометрии, радужки и ее зрачкового края, хрусталика, УПК, глаукомной экскавации. Отражены форма и стадии глаукомы, проведение больному общего медикаментозного и хирургического лечения, наличие глаукомы у родственников, оценка стабилизации глаукомного процесса.
Все эти клинические проявления глаукомы в «Диспансерной карте» построены так, что офтальмолог поликлиники прослеживает их во временном диапазоне с той целью, чтобы не пропустить элементы нестабилизированного течения болезни.
При мониторировании больных с ПОУГ необходимо правильно определить уровень офтальмотонуса, на показатели которого существенное влияние оказывают упругие свойства роговицы (Пат. 2391951. Способ прижизненного определения упругих свойств роговицы (Приоритет от 2008 г.)). При длительном диспансерном наблюдении за больными ПОУГ и оценки компенсации ВГД офтальмологам поликлиник рекомендовано проводить эластотонометрию с целью изучения упругих свойств роговицы. Для этого пациенту измеряют ВГД тонометром Маклакова массой 5г. и 15г., по таблице Поляка определяют показатели ВГД и по разности давлений (15г. – 5г.) судят об упругих свойствах роговицы: при ее значении более 11 мм рт. ст. определяют упругие свойства роговицы как сниженные, при значении от 9 до 11 мм рт. ст. – как нормальные, при значении менее 9 мм рт. ст. – как повышенные [1].
Ориентируясь на эти цифровые показатели офтальмолог поликлиники всегда может рассчитать упругие свойства роговицы для конкретного больного глаукомой и сравнить эти цифры с уровнем ВГД, измеренным тонометром Маклакова массой 10г. При сниженном значении упругих свойств роговицы (более 11 мм рт. ст.) ВГД, измеренное тонометром Маклакова массой 10г. всегда ниже среднестатистической нормы офтальмотонуса и уровень ВГД, равный 19 – 20 мм рт. ст., может оказаться интолерантным для данного пациента. При повышенном значении упругих свойств роговицы (менее 9 мм рт. ст.), наоборот, ВГД, измеренное тонометром Маклакова массой 10г. превышает среднестатистическую норму офтальмотонуса и уровень ВГД, равный 24 – 25 мм рт. ст., является толерантным для данного больного. Именно с этой целью в «Диспансерной карте» выделена графа проведения эластотонометрии один раз в год, а, при необходимости, чаще.