Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Особенности топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки и их роль в развитии патологии заднего отрезка глаза 14
1.1. Понятие об этиопатогенезе макулярного отека после экстракции катаракты и роли витреоретинальных взаимоотношений в его развитии 14
1.2. Отслойка задней гиалоидной мембраны: понятие, распространенность 20
1.3. Классификация отслойки задней гиалоидной мембраны, ее клинические варианты и проявления 22
1.4. Факторы, способствующие развитию отслойки задней гиалоидной мембраны, механизм ее развития 25
1.5. Роль отслойки задней гиалоидной мембраны в патологии заднего отрезка глаза, понятие о витреомакулярной адгезии 30
1.6. Роль морфометрических параметров глаза в формировании глазной патологии 34
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Методы исследования 39
2.3. Лечебные методики: анестезиологическое обеспечение, методы хирургии катаракты и ведение послеоперационного периода 44
2.4. Статистическая обработка материала 46
Глава 3. Результаты морфометрического и функционального обследования пациентов с наличием и отсутствием макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты 47
3.1. Клинико-функциональные параметры групп исследуемых пациентов .47
3.2. Выяснение роли витреомакулярной адгезии в формировании макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты
3.2.1. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки в группе глаз с начальной возрастной катарактой и отсутствием изменений макулярной области (группа контроля) 54
3.2.2. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки в группе глаз с отсутствием макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты (группа сравнения) 58
3.2.3. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки в группе глаз с макулярным отеком, развившимся после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты (основная группа)... 65
3.2.3.1. Анализ топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки в глазах с наличием локального варианта витреомакулярной адгезии 68
3.2.3.2. Анализ топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки в глазах с наличием плоскостного варианта витреомакулярной адгезии 71
3.2.3.3. Закономерности формирования макулярного отека в подгруппах глаз с локальным и плоскостным вариантами витреомакулярной адгезии 74 3.3. Особенности функционального состояния макулярной зоны в глазах с наличием и отсутствием макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты (по данным ритмической электроретинографии) 76
3.4. Результаты хирургического лечения пациентов с тракционным макулярным отеком после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты 79
Глава 4. Изучение клинического значения параметров ультразвукового воздействия при выполнении факоэмульсификации, исходных морфометрических параметров глазного яблока и его структур в формировании послеоперационного тракционного макулярного отека 83
4.1. Сравнительный анализ параметров ультразвукового воздействия при выполнении факоэмульсификации в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты 83
4.2. Сравнительный анализ показателя толщины хрусталика в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты 87
4.3. Изучение патогенетической роли длины глазного яблока и его формы в формировании тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты 4.3.1. Сравнительный анализ показателя длины глазного яблока в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты 93
4.3.2. Сравнительный анализ вариантов анатомической формы глазного яблока в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты 96
4.3.3. Изучение частоты развития и вариантов задней отслойки стекловидного тела у здоровых пациентов в зависимости от длины передне-задней оси глаза 100
Глава 5. Разработка системы прогнозирования вероятности развития тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты и исследование ее эффективности 107
5.1. Создание прогностической модели вероятности развития тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты 107
5.2. Исследование эффективности разработанной прогностической модели 111
Заключение 119
Выводы
- Классификация отслойки задней гиалоидной мембраны, ее клинические варианты и проявления
- Лечебные методики: анестезиологическое обеспечение, методы хирургии катаракты и ведение послеоперационного периода
- Выяснение роли витреомакулярной адгезии в формировании макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты
- Сравнительный анализ показателя толщины хрусталика в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты
Классификация отслойки задней гиалоидной мембраны, ее клинические варианты и проявления
В настоящее время хирургия катаракты достигла высокого совершенства. Факоэмульсификация (ФЭ) является основным методом экстракции катаракты в большинстве офтальмологических клиник мира [9, 21, 42, 44, 86, 177]. Объективным преимуществом этого метода перед традиционной экстракапсулярной экстракцией катаракты считается малый (1,8–2,2 мм) клапанный самогерметизирующийся разрез, позволяющий свести к минимуму количество послеоперационных осложнений и добиться тем самым высокой остроты зрения уже в первые сутки после вмешательства [1, 43, 66, 115, 191]. Однако у части больных функциональные результаты операции после удаления хрусталика остаются низкими или снижаются через определенный период времени [7, 12, 21]. Одной из причин этого является отек макулярной области сетчатки. Данное состояние после хирургического лечения катаракты впервые было описано S. Irvine в 1953 году, на сегодняшний день оно известно как синдром Ирвина-Гасса или как макулярный отек (МО) при псевдофакии [28, 150, 166, 212]. Он приводит к необратимому снижению зрительных функций [53, 146, 151].
Чаще всего МО после экстракции катаракты развивается спустя 4–6 недель после операции, но в единичных случаях он был диагностирован и через несколько лет после хирургического вмешательства. Частота его возникновения после неосложненной экстракции катаракты, по данным разных авторов, варьирует от 1 до 11 % [74, 129]. N. S. Jaffe с соавт. показали, что экстракапсулярная экстракция катаракты гораздо реже (в 2–6,7 % случаев), чем интракапсулярная, вызывает развитие МО [170, 172]. Учитывая микроинвазивность ФЭ, после данной методики частота МО существенно снижается, составляя 0,5 % случаев [165].
Несмотря на многочисленные клинические и лабораторные исследования уже более полувека этиология и патогенез синдрома Ирвина-Гасса остаются неясными. В настоящее время существует несколько теорий патогенеза МО после экстракции катаракты. Одной из них является теория воспаления. Она была предложена Irvine и в дальнейшем поддержана Norton E. W. D., который при проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна у больных с МО после экстракции катаракты выявил фильтрацию флюоресцеина в перифовеолярной зоне [149]. По их мнению, хирургическая травма радужки и цилиарного тела или эпителиальных клеток хрусталика индуцирует синтез простагландинов, провоспалительных цитокинов, свободных радикалов нарушая микроциркуляцию в сетчатке и хориоидее и способствуя ретинальной гипоксии с развитием ее экссудативного воспаления [5, 21, 28, 192, 245]. Опасность возникновения отека макулы повышают сопутствующие общие заболевания [36].
Однако теория воспалительного генеза постэкстракционного МО оказалась далеко не безукоризненной. Прежде всего, во многих случаях авторы, выявлявшие постоперационный МО, отмечали полное отсутствие признаков воспалительной реакции глаза после операции, высокую остроту зрения, низкую эффективность кортикостероидной терапии [219, 242].
В связи с этим ряд авторов стал придерживаться другого подхода к пониманию генеза постэкстракционного МО. Так, тот же Irvine S., понимая что теория воспалительного генеза МО не в состоянии объяснить все многообразие вариантов его формирования и клинического течения, попытался ассоциировать его развитие с формированием тракций стекловидного тела (СТ). Он предполагает развитие двух вариантов данного генеза МО. Первый – это образование синехий передней пограничной мембраны СТ с роговицей, второй – наличие сращений между СТ и сетчаткой в заднем полюсе глаза или частичная задняя отслойка СТ (ЗОСТ) с фиксацией в области макулы, чего стали придерживаться и множество других авторов [166].
Jaffe N. S. с соавт. (1972), Worst (1976) придают большое значение в этом процессе исходной патологии СТ или развившейся вследствие потери СТ, его ущемления. Авторы подчеркивают важную роль механических факторов, считая, что даже при неосложненной экстракции катаракты изменяется объем полости СТ. Витреум лишается своей передней опоры, создаются условия для его повышенной подвижности. При этом в первую очередь страдают периферические отделы сетчатки и уже вторично развиваются изменения макулярной области [169, 172, 256].
Кроме того, удаление катарактального хрусталика, имеющего определенный объем и точные геометрические параметры, всегда приводит к изменению строения СТ. Увеличивается его объем, усиливается деструкция, что может приводить к его повышенной подвижности или турбулентности. При этом происходит натяжение зон крепления его пограничной мембраны, а также имеющихся витреоретинальных мембран, т.е. возникает тракционный синдром [96, 129, 172]. По мнению некоторых авторов, важное значение для формирования тракционного синдрома имеет также резкая декомпрессия глазного яблока, приводящая к появлению и прогрессированию имевшейся ранее отслойки СТ [122, 203].
Известно, что воздействие ультразвука (УЗ) способно оказывать повреждающее действие на эндотелий роговицы (развитие ее отека), причем степень ее изменений зависит от мощности и времени воздействия УЗ на ткани глаза. Но вопрос о возможном влиянии УЗ на сетчатку при ФЭ до сих пор остается неразрешенным [38].
В 2004 г. Н. С. Галоян доказала, что применение ультразвуковой ФЭ приводит к обратимым изменениям морфологического состояния центральной зоны сетчатки в глазах без сопутствующей глазной патологии. Центральная зона сетчатки реагирует на хирургическое воздействие обратимым увеличением в толщине, что не выявляется при офтальмоскопии и полностью исчезает через месяц после ФЭ. Однако достоверного увеличения толщины сетчатки в самой зоне фовеа ею не выявлено [20, 65]. При этом R. Grewing считает, что ФЭ не влияет на изменение толщины сетчатки [154].
При ФЭ также отмечается прогрессирование деструкции СТ. Имеются данные о том, что высокая подвижность СТ, обусловленная витреальной деструкцией, усиливает контузионно-тракционные воздействия на витреоретинальный интерфейс и способствует возникновению ретинальной патологии [48, 49, 51, 213, 214]. Разными авторами выявлена четкая положительная корреляция между частотой отека сетчатки макулярной области и сохранением задней капсулы хрусталика в ходе операции. Так, МО возникал в 2,5 % случаев, когда задняя капсула при экстракапсулярной экстракции и ФЭ была сохранена, и в 6 % случаев, когда в ходе операции было проведено рассечение или иссечение задней капсулы в связи с ее фиброзом и помутнением [96, 151, 195, 241, 247]. Ряд авторов значимую роль придают дооперационному состоянию СТ. С возрастом происходит закономерное разрушение его коллоидной структуры, которое проявляется его разжижением, формированием витреоретинальных тяжей и отслойкой задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). Эти процессы могут активизироваться под влиянием перенесенного хирургического вмешательства и приводить к формированию витреоретинальных и преретинальных мембран [219, 221].
Лечебные методики: анестезиологическое обеспечение, методы хирургии катаракты и ведение послеоперационного периода
Толщина фовеолы и центрального сектора макулы, объем макулярной сетчатки (мм3) определялись по протоколу «Macular thickness volume». Для удобства оценки состояния витреомакулярного интерфейса было решено разделить отслойку ЗГМ по стадиям ее развития, используя модифицированную классификацию отслойки ЗГМ [244]:
В основной группе ОКТ выполнялась на момент поступления пациентов по поводу МО. В группе сравнения данное исследование проводилось в динамике послеоперационного периода ФЭК: на 2-е сутки, через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев, 1, 1,5 и 2 года. Морфометрическая оценка состояния макулярной сетчатки и витреомакулярного интерфейса в динамике при повторных осмотрах пациентов осуществлялась путем сопоставления текущих томограмм с предшествующими. В случае выявления у пациентов в процессе динамического наблюдения малейших признаков макулярных изменений (утолщения сетчатки, сглаженности или любой деформации макулярного профиля, наличия интраретинальных кист и т.д.), подобные пациенты из исследования исключались.
Лечебные методики: анестезиологическое обеспечение, методы хирургии катаракты и ведение послеоперационного периода Всем больным выполнялась ФЭК на аппарате «Millenium» («Baush&Lomb», США) под микроскопом «OPMI Lumera» («Carl Zeiss», Германия) с желтым фильтром и галогеновым осветителем по методике минимального повреждающего действия ультразвука на ткани глаза – «phacochop» с имплантацией гибких заднекамерных интраокулярных линз (ИОЛ) Acrysof Natural, Acrysof IQ («Alcon», США), Akreos («Baush&Lomb», США) через роговичный тоннель.
Расчет оптической силы ИОЛ в процессе диагностического обследования пациентов перед операцией проводился с помощью установки IOL Master Software Version 4x («Carl Zeiss», Германия).
ФЭК проводилась в условиях сохраненного сознания с использованием атаралгезии в сочетании с местной анестезией. При этом за 15 минут до операции вводился внутривенно сибазон в дозе 5–10 мг, а также осуществлялась эпибульбарная анестезия путем инстилляции в глаз 0,4 % раствора инокаина. ФЭК выполнялась через тоннельный, самогерметизирующийся роговичный разрез длиной 2,2 мм. Передний капсулорексис диаметром 5,0-6,0 мм проводился после заполнения передней камеры вискоэластиком «Appavisc» (Индия). После гидродиссекции и гидроделинеации по методике «phacochop» ядро хрусталика разделялось на части и удалялось. Ирригационно-аспирационным способом вымывались остатки кортикальных масс. Последующие этапы операции включали в себя: имплантацию ИОЛ через роговичный разрез в капсульный мешок посредством инжектора «Monarch» («Alcon», США); вымывание из передней камеры вискоэластика ирригационно-аспирационной системой. Операция заканчивалась введением под конъюнктиву глаза 20 мг гентамицина в 0,5 мл физиологического раствора и 2 мг (0,5 мл) дексаметазона.
В послеоперационном периоде все пациенты продолжали получать 4-кратные инстилляции антибактериальных средств – 0,3 % раствор тобрамицина (тобрекс) – в течение 10 дней, а также нестероидных противовоспалительных препаратов – 0,1 % раствор индометацина (индоколлир) и стероидных противовоспалительных препаратов (0,1 % раствор дексаметазона) в течение одного месяца.
Хотя в выполнении хирургических вмешательств принимали участие 8 хирургов, частота развития МО распределялась среди хирургов относительно равномерно, статистически значимой разницы отмечено не было. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ «MS Excel 2003» и «IBM SPSS Statistics 20». Усредненные показатели представлены как М±т (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Для сравнения количественных показателей в двух группах использовались критерий % (Хи-квадрат), критерий Уилкоксона (наблюдение до и после эксперимента), метод Фишера. Различия показателей считали значимыми при р 0,05. Оценка взаимосвязи показателей между собой выполнена с помощью корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона). Оценка влияния нескольких показателей на развитие МО после ФЭК и прогноз вероятности его развития выполнены методом бинарной логистической регрессии. Качество модели оценивалось с использованием ROC (receiver operator characteristic)-кривой.
Выяснение роли витреомакулярной адгезии в формировании макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты
Еще на ранних этапах развития ультразвуковой ФЭ были обнаружены е недостатки, связанные с негативным влиянием низкочастотного ультразвука (УЗ) на ткани глаза, кавитацией, выделением тепловой энергии, которые сохраняются, несмотря на усовершенствования в современных ультразвуковых технологиях [55, 98]. Известно, что УЗ оказывает повреждающее действие на роговицу (развитие отека вследствие потери эндотелиальных клеток), причем степень ее изменений зависит от мощности и времени воздействия УЗ на ткани глаза [54]. Вопрос о возможном влиянии ультразвуковых колебаний на стекловидное тело и сетчатку до сих пор до конца не изучен.
Ряд авторов утверждают, что при использовании УЗ высокой мощности значительно повышается частота утолщения сетчатки и возникновения МО после ультразвуковой ФЭ [20, 187, 236].
Под влиянием ультразвукового воздействия во время выполнения ФЭ также отмечается прогрессирование деструкции стекловидного тела. Имеются данные о том, что высокая подвижность стекловидного тела, обусловленная витреальной деструкцией, усиливает контузионно тракционные воздействия на витреоретинальный интерфейс и способствует возникновению ретинальной патологии [48, 49, 50]. Нельзя исключить также фактор перемещений стекловидного тела во время хирургической процедуры и после удаления нативного хрусталика, занимавшего определенный объем до операции. Кроме того, не исключается также тот момент, что причиной интраретинального скопления жидкости может явиться тракционный компонент вследствие начинающейся отслойки ЗГМ, и стойкие морфофункциональные изменения в центральной зоне сетчатки могут быть лишь частично связаны с хирургической травмой при ультразвуковой ФЭ. Таким образом, избыточная ультразвуковая нагрузка, вероятно, может способствовать непроизвольным витреомакулярным тракциям в результате влияния отраженных ультразвуковых волн факоиглы.
Исходя из вышеизложенного, было решено оценить влияние параметров ультразвукового воздействия, используемых при выполнении ФЭК, на формирование послеоперационного тракционного МО. Из них были выбраны наиболее значимые: мощность и длительность УЗ. Для этого был проведен сравнительный анализ данных параметров, полученных ретроспективно из медицинских карт пациентов основной группы и группы сравнения. Данные представлены в таблице 14.
Оказалось, что длительность ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК в глазах основной группы варьировала от 26 до 140 секунд, составив в среднем 68,9±2,1 секунды. В группе сравнения она варьировала от 28 до 89 секунд, составив в среднем 52,8±1,02 секунды, что значимо отличалось от величины данного показателя в основной группе (p 0,001).
Учитывая широкий диапазон значений данного показателя, вся совокупность глаз пациентов обеих групп была разделена на 5 условных подгрупп в зависимости от степени его увеличения: от 26 до 40 секунд, от 41 до 60 секунд, от 61 до 80 секунд, от 81 до 100 секунд и более 100 секунд. Данные представлены в таблице 15.
Согласно представленным данным, почти в половине глаз основной группы – 28 (48,2 %) – показатель длительности УЗ находился в пределах от 61 до 80 секунд, что значимо отличалось от группы сравнения, в которой данный диапазон отмечался в 7 глазах (12,1 %). В подавляющем большинстве глаз группы сравнения – 43 (74,1 %) – показатель длительности УЗ находился в пределах от 41 до 60 секунд. В основной группе таких глаз оказалось 17 (29,3 %), что значимо отличалось от группы сравнения.
Количество глаз в остальных подгруппах значимо не отличалось. Длительность УЗ от 26 до 40 секунд имела место в 2 глазах (3,5 %) основной группы и 5 глазах (8,6 %) группы сравнения, от 81 до 100 секунд – в 7 (12,1 %) и 3 (5,2 %) глазах соответственно. Длительность УЗ более 100 секунд отмечалась в 4 глазах (6,9 %) основной группы. В группе сравнения глаз с данным показателем не было.
Проведен также сравнительный анализ показателя мощности УЗ в обеих группах. В глазах основной группы он находился в пределах от 2 до 30 %, составив в среднем 15,5±0,8 %. В группе сравнения данный показатель составил от 2 до 25 %, в среднем – 13,5±0,6 %, что значимо не отличалось от его величины в основной группе (табл. 14). Все глаза пациентов обеих групп были разделены на 3 условные подгруппы в зависимости от степени повышения данного показателя: от 2 до 10 %, от 11 до 20 % и более 20 %.
Распределение глаз пациентов исследуемых групп в зависимости от мощности ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК Исследуемые группы Число глаз Мощность УЗ (%) абс. (%) сравнения Согласно представленным данным, количество глаз с показателем мощности УЗ в диапазоне от 2 до 10 % оказалось одинаковым в обеих группах и составило 21 (36,3 %). Показатель от 11 до 20 % имел место в 25 глазах (43,1 %) основной группы и 28 глазах (48,2 %) группы сравнения; более 20 % – 12 (20,6 %) и 9 (15,5 %) глазах соответственно. Корреляционной зависимости между показателями длительности и мощности УЗ, с одной стороны, и такими морфометрическими показателями, как толщина сетчатки в фовеолярной области и общий объем макулярной сетчатки – с другой, выявлено не было. Кроме того, не было выявлено корреляционной зависимости между данными параметрами ультразвукового воздействия и такими функциональными показателями сетчатки, как острота зрения, ритмическая ЭРГ. Сопоставимыми в обеих группах были и такие параметры, как вакуум прибора, объем ирригационной жидкости.
Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что, хотя средний показатель длительности ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК в глазах основной группы оказался значимо больше данного показателя в группе сравнения (p 0,001), при этом показатели мощности УЗ в обеих группах значимо не отличались (p = 0,085). Это подтверждает гипотезу о важной роли исходно имеющейся ВМА и возможном именно механическом влиянии длительной экспозиции УЗ на формирование МО после ФЭК в таких глазах. Ведь при длительной работе факоиглы создаются механические колебания стекловидного тела, которые при наличии ВМА в центральной зоне способны вызывать тракционное воздействие на сетчатку с последующим развитием тракционного МО. Следовательно, увеличенная длительность ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК является фактором повышенного риска развития тракционного МО после ФЭК.
Сравнительный анализ показателя толщины хрусталика в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты
Согласно представленным данным, на 5-е сутки после эндовитреального вмешательства толщина фовеолярной области сетчатки во всех глазах значимо уменьшилась, по сравнению с исходной, и составила 183–328 мкм (239,3±11,2 мкм), объем макулярной сетчатки также значимо уменьшился, составив 6,9–8,42 мм3 (7,5±0,1 мм3). Острота зрения повысилась до 0,4–0,8 (0,6±0,03).
Спустя 1 месяц отмечалась дальнейшая редукция МО во всех глазах. Так, толщина сетчатки в фовеолярной области снизилась до 170–214 мкм (188,4±2,9 мкм). Объем макулярной сетчатки к этому сроку уменьшился до 6,74–7,8 мм3 (7,24±0,09 мм3). Острота зрения значимо повысилась до 0,6–1,0 (0,8±0,03).
Спустя 6 месяцев МО полностью регрессировал во всех без исключения случаях. Поздних послеоперационных осложнений не возникло. Толщина сетчатки в области фовеолы к этому сроку достигла нормальных значений и составила 167–185 мкм (175,5±1,2 мкм). Объем макулярной сетчатки уменьшился до 6,52–7,53 мм3 (6,99±0,06 мм3). Острота зрения достигла 0,7–1,0 (0,9±0,03). Для дополнительной оценки эффективности разработанной прогностической модели проведен сравнительный анализ морфо функциональных результатов эндовитреального вмешательства у пациентов основной группы и группы высокого риска формирования тракционного МО после ФЭК. Данные представлены в таблице 25.
Из таблицы 25 видно, что у пациентов обеих групп через 1 месяц после эндовитреального вмешательства наблюдалось снижение средней толщины фовеолярной сетчатки и макулярного объема, а также повышение остроты зрения, однако, в группе высокого риска данные показатели были лучше, чем в основной группе (р 0,05). Это связано с тем, что пациенты группы высокого риска были прооперированы в более ранние сроки, что позволило не только предотвратить прогрессирование отека и, как следствие, снижение остроты зрения, но и в дальнейшем добиться большего эффекта в динамике послеоперационного периода.
При оценке изменения параметров через 6 месяцев установлено, что в группе высокого риска произошло значимое уменьшение толщины фовеолярной сетчатки с 188,4±2,9 до 175,5±1,2 мкм (р 0,05), в то время, как в основной группе, несмотря на некоторое снижение показателя, значимого изменения не произошло (р 0,05).
Так как выявление основной тенденции изучаемого явления вне влияния "случайных" факторов позволяет определять закономерности изменений явления и на этой основе осуществлять прогнозирование, для установления тенденций изменения среднего макулярного объема и остроты зрения в основной группе и в группе высокого риска после оперативного вмешательства применялся расчет показателей динамических рядов. Для обобщенной количественной оценки тенденций динамического ряда использовался показатель среднего значения темпа прироста (снижения), выраженный в %. В результате проведенного исследования выявлено, что при выравнивании показателей динамического ряда отмечается тенденция к снижению показателя среднего макулярного объема в обеих группах. Однако в группе высокого риска уменьшение макулярного объема происходит прогрессивнее – на 3,45 % за период в 6 месяцев, по сравнению с 3,19 % в основной группе (рис. 25).
Что касается остроты зрения, в обеих группах данный показатель имеет тенденцию к увеличению. Однако в группе высокого риска увеличение остроты зрения происходит на 22,9 % за период в 6 месяцев, в то время как в основной группе – лишь на 16,65 %, при том, что в данной группе увеличение показателя происходит лишь в течение 1-го месяца после операции, а в дальнейшем наблюдается его стабилизация на величине 0,4±0,02 (с коррекцией) (рис. 26).
Исходя из полученных данных, морфофункциональные результаты хирургического лечения пациентов группы высокого риска оказались значимо лучше таковых в основной группе. Это можно объяснить длительным сроком существования МО у ряда пациентов основной группы и несвоевременным проведением им эндовитреального вмешательства.
Следовательно, формирование группы высокого риска развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты будет способствовать раннему его выявлению путем активного динамического наблюдения данных пациентов в послеоперационном периоде ФЭК, а в случае выявления – своевременному хирургическому лечению в наиболее короткие сроки. Данный подход поможет избежать тяжелых поздних осложнений МО (кистозного перерождения макулярной области, развития эпиретинального фиброза, макулярного разрыва) и предотвратить резкое снижение зрительных функций. Ведь длительное существование МО, в том