Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Оптическая когерентная томография и ее клиническое применение 9
1.2. Идиопатический макулярный разрыв: патогенез, клиника, диагностика и лечение 13
1.3. Изменения макулярной области сетчатки у пациентов с идиопатическим макулярным разрывом 17
1.4. Прогнозирование анатомического эффекта хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва 20
1.5. Функциональные исходы хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Материалы исследования 27
2.2. Методы исследования 31
Глава 3. Сравнение результатов хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва пациентов, оперированных по технологиям 20G И 25-27G 38
Глава 4. Морфологические изменения сетчатки после хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва 44
Глава 5. Прогнозирование анатомического эффекта хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва 53
Глава 6. Функциональные результаты хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва 63
6.1. Динамика морфофункциональных изменений после хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва 63
6.2. Прогнозирование функциональных исходов хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва 70
Заключение 74
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Принятые сокращения 92
Список литературы 93
- Изменения макулярной области сетчатки у пациентов с идиопатическим макулярным разрывом
- Функциональные исходы хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва
- Морфологические изменения сетчатки после хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва
- Прогнозирование функциональных исходов хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва
Введение к работе
Актуальность проблемы
Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) – приобретенное заболевание,
приводящее к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы. Распространенность ИМР составляет приблизительно 3,3 на 10000 населения, но у людей старше 65 лет этот показатель увеличивается в 10 раз (Алпатов С.А. с соавт., 2005; Лыскин П.В. с соавт., 2010; Kanski J.J. et al., 2009; Mehdizadeh M. et al., 2010). ИМР встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Риск развития ИМР на парном глазу в течение пяти лет составляет около 15% (Kanski J.J. et al., 2009).
В последнее десятилетие основным диагностическим методом у пациентов с ИМР стала оптическая когерентная томография (ОКТ) (Шпак А.А. 2011, 2014; Щуко А.Г., Малышев В.В. 2010; Hangai M. et al., 2007). С внедрением в клиническую практику спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) появилась возможность исследования микроструктуры сетчатки как до, так и после хирургического вмешательства по поводу ИМР. В зарубежной литературе изучались послеоперационные изменения макулярной области у больных с ИМР, однако отсутствует единое мнение о том, какие именно структуры играют наиболее важную роль в восстановлении нормальной морфологической картины сетчатки (Christensen U.C. et al., 2010; Itoh Y. et al., 2012; Kawano H. et al., 2011; Michalewska Z. et al., 2010; Ooka E. et al., 2011; Shimozono M. et al., 2011).
Также остается недостаточно изученной динамика морфофункциональных изменений после хирургического лечения ИМР в отдаленном периоде наблюдения (12 месяцев и более).
Современные методы витреоретинальной хирургии, включающие удаление
внутренней пограничной мембраны (ВПМ), обеспечивают частоту
анатомического закрытия ИМР до 90% и выше (Байбородов Я.В. 2015; Бикбов М.М. с соавт. 2010; Almeida D.R. et al., 2012; Schaal S. et al., 2009; Schurmans A. et al., 2009). Технология вмешательств постоянно совершенствуется,
обеспечивая все лучшие исходы лечения. Однако сравнительного анализа результатов лечения в динамике с изучением возможных причин улучшения исходов операции не проводилось.
В многочисленных работах изучался вопрос прогнозирования
анатомических и функциональных результатов хирургических вмешательств у больных с ИМР (Педанова Е.К. 2009; Alkabes M. et al., 2013; Gupta B. et al., 2009; Haritoglou C. et al., 2007; Wakely L. et al., 2012). Были разработаны прогностические критерии эффективности лечения ИМР. Однако их информативность оценена недостаточно. Помимо этого, совершенствование технологии витреоретинальных операций по поводу ИМР требует поиска новых, высокоинформативных показателей прогноза хирургического лечения ИМР.
В связи с изложенным, были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования – изучить характер восстановительных процессов и выработать критерии прогнозирования результатов лечения у больных с полным ИМР.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения ИМР (по критерию анатомического закрытия) двух групп пациентов, оперированных по технологиям 20G и 25-27G.
-
Изучить у пациентов, оперированных по поводу ИМР, изменения микроструктуры макулярной области сетчатки в сроки до 12 месяцев после вмешательства.
-
Определить показатели дооперационного обследования пациентов, наиболее информативные в прогнозировании анатомического эффекта хирургического лечения ИМР.
-
Изучить состояние и динамику зрительных функций у пациентов, оперированных по поводу ИМР.
5. Определить параметры, играющие наибольшую роль в восстановлении зрительных функций в отдаленном периоде наблюдения у пациентов, оперированных по поводу ИМР.
Научная новизна исследования
-
Впервые показано, что внедрение современных технологий на базе хирургии 25 и 27G позволяет значимо повысить эффективность лечения ИМР.
-
Впервые в РФ изучены в динамике морфологические изменения макулярной области у пациентов, оперированных по поводу ИМР.
-
Определены наиболее информативные факторы прогноза анатомических результатов хирургического лечения ИМР. Впервые показана высокая информативность измеряемой методом СОКТ средней толщины сетчатки в фовеальной зоне, в прогнозировании анатомических результатов лечения ИМР.
-
Впервые проведена оценка функциональных изменений после хирургического лечения ИМР в условиях жесткого контроля прозрачности оптических сред глаза.
-
Впервые показано, что современные методы хирургического лечения ИМР в отдаленном периоде наблюдения (1 год и более) обеспечивают высокие функциональные результаты у преобладающего большинства пациентов с минимальным диаметром разрыва до 650 м.
Практическая значимость
-
Установленная в работе высокая информативность метода СОКТ в прогнозировании анатомических результатов хирургического лечения ИМР позволяет повысить точность прогноза анатомического закрытия разрыва после проведения субтотальной витрэктомии.
-
Изученная динамика морфофункциональных изменений после хирургического вмешательства по поводу ИМР позволяет витреоретинальным хирургам правильно оценивать характер послеоперационных восстановительных процессов и ориентировать
пациентов в отношении последовательности и длительности процессов реабилитации после хирургического лечения ИМР. 3. Внедрение предложенных практических рекомендаций в перспективе позволит повысить эффективность хирургического лечения ИМР, в том числе в наиболее сложных случаях, где прогнозируется неблагоприятный исход операции.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Характер восстановления эллипсоидной зоны фоторецепторов в фовеа и сохранность наружной пограничной мембраны являются основными факторами, определяющими течение репаративных процессов после успешного эндовитреального вмешательства по поводу ИМР.
-
Наиболее информативным прогностическим параметром анатомического эффекта хирургического лечения ИМР является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне, измеряемая методом СОКТ.
-
Современные хирургические технологии обеспечивают высокие зрительные функции у преобладающего большинства пациентов с минимальным диаметром разрыва до 650 м.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции
молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011),
ежегодной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва,
2012), ежегодных научно-практических конференциях «Современные
технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2013, 2015), X
Съезде офтальмологов России (Москва, 2015), научно-практической
конференции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (ФГАУ МНТК МГ; Москва, 2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение.
Структура и объем работы
Изменения макулярной области сетчатки у пациентов с идиопатическим макулярным разрывом
В России экспериментальные исследования с целью биохимической индукции задней отслойки стекловидного тела проходит миниплазмин. Исследования Шкворченко Д.О. с соавторами (2012) показали, что миниплазмин в дозе 180 мкг с экспозицией 60 минут является эффективной дозировкой для индукции задней отслойки стекловидного тела в глазах экспериментальных животных in vivo [31].
Тем не менее, золотым стандартом в лечении ИМР является эндовитреальное вмешательство с удалением ВПМ. В ФГАУ МНТК МГ оперативное лечение ИМР внедрено в 2000г. [29]. Основными этапами хирургического вмешательства являются субтотальная витрэктомия, отделение задней гиалоидной мембраны от поверхности сетчатки (если ранее не произошла задняя отслойка стекловидного тела), удаление внутренней пограничной мембраны и тампонада витреальной полости воздухом или газовоздушной смесью [5, 19, 30, 69, 125]. В осложненных случаях, например, при сочетании ИМР с отслойкой сетчатки [6] или при возникновении ИМР на единственном видящем глазу [18], применяется тампонирование витреальной полости силиконовым маслом.
Постоянное развитие методов микроинвазивной хирургии стекловидного тела приводит к улучшению анатомических и функциональных результатов лечения ИМР [7, 25, 26, 30, 41, 56, 74, 106, 111]. Одним из ключевых моментов является уменьшение калибра инструментария и, как следствие, уменьшение хирургической травмы. В последнее десятилетие произошел стремительный переход от витрэктомии 20G к витрэктомии 23 и 25G. Однако даже технологии 23 и 25G имеют свои осложнения, связанные с несостоятельностью мест прокола – послеоперационная гипотония с фильтрацией в местах постановки портов, риск возникновения послеоперационных эндофтальмитов [120]. В 2010г. Y. Oshima с соавторами экспериментально доказали, что 27G является максимальным диаметром, позволяющим ране самопроизвольно герметично закрываться, после чего началось активное внедрение 27G витрэктомии в клиническую практику [98]. Вероятно, и 27G технология не является пределом микроинвазивной хирургии в лечении ИМР.
Важным этапом оперативного вмешательства при ИМР является удаление ВПМ. Доказано [45, 47, 72, 94, 115], что удаление ВПМ обеспечивает повышение эффективности хирургического лечения ИМР. Существуют разные способы удаления ВПМ: круговой, когда удаление ВПМ выполняется круговым движением, концентричным центру фовеа, прямолинейный – прямолинейным движением через центр фовеа [2, 10, 125]. В настоящее время стала развиваться технология «перевернутого лоскута», когда фрагмент ВПМ вокруг разрыва отсепаровывают по кругу в несколько этапов, после чего образовавшийся свободный край ВПМ переворачивают и укладывают на макулярный разрыв [11, 87, 95].
Таким образом, изучению патогенеза, диагностики, лечения ИМР посвящено большое число работ как отечественных, так и зарубежных авторов. В литературе отмечено, что развитие микроинвазивной хирургии приводит к улучшению результатов лечения ИМР, однако сравнительного анализа результатов лечения в динамике с изучением возможных причин улучшения исходов операции не проводилось.
С внедрением в клиническую практику СОКТ появилась возможность исследования микроструктуры сетчатки. Благодаря высокой разрешающей способности, СОКТ обеспечивает четкую визуализацию таких структур сетчатки как наружная пограничная мембрана, эллипсоидная зона внутренних сегментов фоторецепторов, зона сочленения колбочек с пигментным эпителием. За счет этого создается возможность детальной оценки состояния наружных слоев сетчатки после хирургического лечения ИМР, что нашло отражение в литературе [54, 55, 78, 79, 83, 85, 96, 97, 105, 112, 123].
Так, в некоторых работах [55, 78, 83, 85, 96] было показано, что восстановление структуры наружных слоев сетчатки после хирургического вмешательства по поводу ИМР происходит последовательно и требует длительного времени - до 12 месяцев и более.
В качестве основного морфологического изменения сетчатки после успешного лечения ИМР многими авторами [54, 96, 105, 112] рассматривается гипорефлективный участок («дефект») эллипсоидной зоны внутренних сегментов фоторецепторов. Именно с восстановлением эллипсоидной зоны фоторецепторов исследователи связывают восстановление нормальной морфологической картины наружных слоев сетчатки. Так, Z. Michalewska с соавторами (2010) отметили, что через 1 неделю после успешно выполненной операции по поводу ИМР в 93% случаев отмечается «дефект» эллипсоидной зоны фоторецепторов, в то время как в 12 месяцев «дефект» обнаруживается только у 29,5% пациентов. Помимо этого, размер «дефекта» значительно уменьшается со временем (в среднем с 882 м в срок 1 неделю до 60 м в срок 12 месяцев после операции) [96].
Функциональные исходы хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва
Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее традиционные и специальные методы исследований. Из традиционных методов применялись: авторефрактометрия, визометрия, тонометрия, периметрия, эхобиометрия, биомикроскопия и биомикроофтальмоскопия. Авторефрактометрию выполняли на автоматизированном авторефрактометре модели KR-8100 (Тopcon, Япония).
Визометрию определяли без коррекции, а также с максимальной коррекцией по стандартной методике на форопторе модели CV-5000 (Topcon, Япония) с использованием проектора знаков модели TCP-1000 (Tomey, Германия). Пациентам основной группы остроту зрения дополнительно исследовали по таблицам Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) (Precision Vision, США).
Тонометрию осуществляли с помощью пневмотонометра «Reichert 7» (Reichert, США) и апланационным тонометром Маклакова весом 10 грамм в случаях, если с помощью пневмотонометра выявлялось повышенное внутриглазное давление.
Периметрию проводили в затемненном помещении на проекционном периметре ПРП-60 через каждые 30 градусов, используя объекты белого цвета.
Эхобиометрию выполняли на ультразвуковом аппарате «Biometr AL-100» (Tomey, Германия). Биомикроскопию проводили на щелевой лампе «SL 130» (Carl Zeiss Meditec, Германия). Биомикроофтальмоскопию осуществляли с помощью бесконтактной линзы Ocular MaxField 78D в условиях мидриаза (Ocular Instruments, США).
Наряду с традиционными, проводили специальные исследования – спектральную ОКТ и микропериметрию. Микропериметрию выполняли за исключением пациентов, обследованных ретроспективно.
Спектральную ОКТ выполняли на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США). Сканирование макулярной области осуществляли по протоколу «Macular Cube 512x128» с последующим анализом по программе «Macular Thickness Analysis», согласно которой толщина сетчатки измеряется в круговой области диаметром 6 мм, разграниченной на круговую центральную («фовеальную») зону диаметром 1 мм и две концентрично расположенные кольцевые области – внутренняя от 1 до 3 мм и наружная – от 3 до 6 мм, разделенных в свою очередь на 4 квадранта (верхний, нижний, назальный и темпоральный) – всего 9 зон (указанная схема носит название ОКТ-решетки или ETDRS-решетки).
До операции и во все сроки после нее оценивали среднюю толщину сетчатки во всех 9 зонах ОКТ-решетки (рис.1А, Б).
А. Карта толщины сетчатки. Центральной («фовеальной») зоне соответствует отрезок длиной 1 мм на рис.1Б Б. Один из сканов, на котором программно нанесены линии, между которыми измеряется толщина сетчатки Наряду с этим, до операции определяли минимальный и максимальный диаметры ИМР, боковые (носовую и височную) стороны трапеции, имеющей основаниями вышеназванные диаметры, высоту края ИМР. Вычисляли суммарный минимальный и максимальный размер ИМР (как суммы величин минимального диаметра или, соответственно, максимального диаметра на всех сканах, где определялся разрыв). Также вычисляли такие распространенные характеристики ИМР, как индекс макулярного разрыва, фактор формы разрыва, индекс диаметра разрыва и тракционный индекс разрыва (рис.2). Рис.2. Индексы, количественно характеризующие ИМР: индекс макулярного разрыва (macular hole index) MHI = h/b; фактор формы разрыва (hole form factor) HFF=(c+d)/b; индекс диаметра разрыва (diameter hole index), DHI=a/b; тракционный индекс разрыва (tractional hole index) THI=h/a. Условные обозначения: a – минимальный, b – максимальный диаметр, h – высота края ИМР, c и d – боковые (носовая и височная) стороны трапеции, имеющей основаниями минимальный и максимальный диаметры разрыва
Во все сроки после операции, помимо оценки средней толщины сетчатки в 9 зонах ОКТ-решетки, измеряли минимальную толщину сетчатки в фовеальной зоне, определяли сохранность наружной пограничной мембраны и эллипсоидной зоны фоторецепторов (рис.3).
Для детальной оценки состояния наружных слоев сетчатки в динамике после операции сканирование макулярной области дополнительно осуществляли по протоколу «5 Line Raster» c последующим анализом по программе «High Definition Images». Данный протокол исследования состоит из 5 параллельных сканов, расположенных на одинаковом расстоянии друг от друга. В настоящей работе расстояние между сканами составляло 0,05 мм, длина скана 3 мм. Сканы прицельно выполняли в том месте, где определялся гипорефлективный «дефект» эллипсоидной зоны фоторецепторов. Измеряли максимальный размер «дефекта», отмечали число сканов, на которых он визуализировался, вычисляли суммарный размер «дефекта» (как сумму размеров «дефекта» на всех горизонтальных сканах, где он определялся). Помимо этого, оценивали сохранность наружной пограничной мембраны.
Морфологические изменения сетчатки после хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва
С внедрением в клиническую практику спектральной оптической когерентной томографии появилась возможность исследования микроструктуры сетчатки как до, так и после хирургического вмешательства по поводу ИМР. Как было уже отмечено в литературном обзоре (раздел 1.3), восстановление структуры наружных слоев сетчатки после успешной операции по поводу ИМР происходит последовательно и требует длительного времени [55, 78, 83, 85, 96]. В ряде работ оценивались послеоперационные изменения макулярной области у больных с ИМР, однако трактовка получаемых результатов была весьма неоднозначной [54, 55, 78, 79, 83, 85, 96, 97, 105, 112, 123].
В связи с этим, основной задачей данного раздела работы явилось изучение изменений микроструктуры макулярной области пациентов, которым выполнялось эндовитреальное вмешательство по поводу полного ИМР.
В настоящий раздел работы были включены все больные основной группы, за исключением 23 пациентов (25 глаз), в том числе 8 пациентов (9 глаз) с незакрытием ИМР после операции, 14 пациентов (15 глаз) в связи с неявкой в назначенные сроки и одного пациента (один глаз) с атипичным закрытием ИМР в срок 6 месяцев после витрэктомии. Таким образом, изучаемую группу пациентов составили 88 пациентов (93 глаза) в возрасте от 47 до 77 лет (64,9±7,0 года), среди них 70 женщин и 18 мужчин. Длительность существования разрыва составляла от 1 до 27 месяцев (5,3±5,1 месяц). Минимальный диаметр ИМР был от 58 до 708 м (342,2±137,0 м), максимальный диаметр – от 130 до 1430 м (745,0±258,3 м). На 55 глазах имела место вторая, на 22 – третья и на 16 – четвертая стадия ИМР по классификации J.D. Gass [64, 65]. Острота зрения с коррекцией варьировала от 0,02 до 0,62 (0,2±0,1).
Во всех случаях проводилась субтотальная витрэктомия с удалением ВПМ по микроинвазивной технологии 25 и 27G, подробно изложенной во 2-ой главе.
Всем пациентам, наряду с общепринятыми методами обследования, выполняли СОКТ на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США). Исследования проводили до и в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Параметры, измеряемые методом СОКТ, подробно представлены во 2-ой главе.
В результате хирургического лечения во всех случаях было достигнуто полное закрытие макулярного разрыва. В зависимости от состояния наружных слоев сетчатки по данным СОКТ в срок 1 месяц все пациенты были разделены на 3 группы.
В группе 1 (69 случаев) в срок 1 месяц закрытие разрыва сопровождалось восстановлением нормальной структуры сетчатки. При этом наружная пограничная мембрана четко определялась. В то же время, нормальная картина слоя фоторецепторов сохранялась не на всем протяжении – в фовеа в области эллипсоидной зоны фоторецепторов отмечалось формирование гипорефлективного участка (в норме указанная зона представляет собой непрерывную линию высокой оптической плотности). В дальнейшем этот гипорефлективный участок условно обозначали как «дефект». У этих пациентов измеряли максимальный размер «дефекта» в месте, где определялась прерывистость линии эллипсоидной зоны фоторецепторов (рис.4). Рис. 4. СОКТ сетчатки пациентки К. с гипорефлективным «дефектом» в фовеа в области эллипсоидной зоны фоторецепторов (на вставке стрелками указаны границы «дефекта» в области эллипсоидной зоны фоторецепторов)
В группе 2 (22 случая) в срок 1 месяц наружная пограничная мембрана также была сохранена. «Дефект» в фовеа непосредственно не был виден, однако о его наличии косвенно можно было судить по прогибу наружной пограничной мембраны, которая соприкасалась с пигментным эпителием. В этих случаях размер «дефекта» измеряли в месте «соприкосновения» краев прогиба наружной пограничной мембраны с пигментным эпителием сетчатки (рис.5). В срок 3 месяца в группе 2 картина наружных слоев сетчатки претерпевала существенные изменения: прогиб наружной пограничной мембраны более не определялся, а обнаруживался «дефект», аналогичный тому, который наблюдался у пациентов группы 1 в срок 1 месяц. Рис. 5. СОКТ сетчатки пациентки А. с прогибом наружной пограничной мембраны в фовеа, соприкасающейся с пигментным эпителием сетчатки (на вставке стрелками указаны границы прогиба наружной пограничной мембраны, соприкасающейся с пигментным эпителием сетчатки)
В обеих группах (1 и 2) в сроки 3, 6 и 12 месяцев величина максимального размера «дефекта» в фовеа последовательно уменьшалась, в среднем с 156,0 ±62,8 м в 1 месяц до 59,0±51,4 м в 12 месяцев; в отдельных случаях «дефект» даже не определялся – происходило полное его закрытие (таблица 5, рис. 6-7). В группе 1 полное закрытие «дефекта» наблюдалось в 30,4% случаев в срок до 12 месяцев после вмешательства. Кроме того, в группе 1 размер «дефекта» во все сроки был достоверно меньше, чем в группе 2 (P 0,0000).
Анализ дооперационных данных показал, что в группе 2 исходный размер ИМР был достоверно больше, чем в группе 1 (минимальный диаметр 435,3±136,0 м по сравнению с 306,1±116,1 м (P 0,0000), максимальный диаметр 927,1±239,2 м по сравнению с 675,0±228,2 м (P 0,0000)). Достоверных различий по стадии процесса, длительности существования ИМР и другим признакам выявлено не было.
Прогнозирование функциональных исходов хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва
Как было уже отмечено в литературном обзоре (раздел 1.4), в качестве прогностических факторов анатомического (а также и функционального) эффекта операции по поводу ИМР рядом авторов рассматриваются размеры, стадия, длительность существования ИМР, дооперационная острота зрения и пр. [68, 77, 81, 103]. Широкое внедрение в практику метода оптической когерентной томографии способствовало разработке новых прогностических критериев, в том числе, в виде несложных индексов или специальных формул [34, 40, 71, 89, 102, 122, 124]. В последние годы существенно усовершенствована техника эндовитреальных вмешательств, растет роль современных методов оценки структурных и функциональных изменений органа зрения, что требует пересмотра и дополнительного анализа прогностических критериев эффективности хирургического лечения ИМР.
В связи с этим, основной задачей данного раздела работы явилось определение структурных и функциональных показателей, наиболее информативных в прогнозировании анатомического эффекта хирургического лечения ИМР.
Всего в данный раздел исследования были включены 165 пациентов (173 глаза). Возможные прогностические параметры анатомического эффекта операции определяли в основной группе и оценивали ретроспективно в проверочной группе. В основную группу вошли 111 пациентов (118 глаз), которым выполнялось хирургическое вмешательство в период с января 2010г. по январь 2013г., в проверочную – 54 пациента (55 глаз), оперированных в период с февраля 2013г. по август 2014г. В первую группу вошли больные, которые могли проходить полное обследование в необходимые сроки в течение не менее 1 года. Отбор пациентов второй группы осуществлялся ретроспективно при наличии данных до- и послеоперационного обследования, включая СОКТ. Отбор пациентов в обеих группах осуществляли сплошным методом с учетом критериев включения и исключения, приведенных в главе 2. Всем больным была проведена субтотальная витрэктомия 25-27G по стандартной технологии с удалением ВПМ. В основной группе у 15 пациентов (15 глаз) витрэктомия выполнялась в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ, у 9 пациентов (9 глаз) факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ была осуществлена ранее. В проверочной группе витрэктомия в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ проводилась у 20 пациентов (20 глаз), артифакия отмечалась в 3 случаях (3 глаза).
Пациентам обеих групп, наряду с традиционными методами обследования, выполняли СОКТ на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США). Пациентам основной группы также выполняли микропериметрию на приборе МР-1 фирмы «Nidek technologies» (Vigonza, Италия). Параметры, измеряемые методами СОКТ и микропериметрии, подробно представлены во 2-ой главе. В качестве возможных прогностических параметров оценивали ряд критериев: пол, возраст, данные традиционных обследований (максимально корригированная острота зрения, рефракция, длина передне-задней оси глаза), данные СОКТ (средняя толщина сетчатки в фовеальной и 4 парафовеальных зонах, стадия, минимальный и максимальный диаметры ИМР, высота края ИМР, индекс макулярного разрыва, фактор формы разрыва, индекс диаметра разрыва, тракционный индекс разрыва). Длительность существования ИМР была известна и оценивалась только у пациентов основной группы. Кроме того, данные микропериметрии (общая и центральная светочувствительность сетчатки) оценивались также только у пациентов основной группы, поскольку микропериметрия в проверочной группе не проводилась.
Прогностическое значение различных показателей определяли как по отдельности с помощью ROC (receiver operating characteristic) анализа, так и комплексно методом пошагового дискриминантного анализа.
Клинико-демографические характеристики основной и проверочной групп представлены в таблице 6. В проверочной группе были выше доля женщин, возраст, минимальный и максимальный диаметры разрыва. Однако, это не могло служить препятствием к оценке информативности прогностических критериев, установленных в основной группе.
В основной группе полное закрытие ИМР было достигнуто у 101 пациента (107 глаз; 90,7%); у 8 больных (9 глаз; 7,6%) эффекта достичь не удалось. В 2 случаях (2 глаза, 1,7%) несмотря на закрытие ИМР наблюдалось резкое истончение сетчатки в фовеа с грубым нарушением ее структуры. Выше (в главе 4) подобные случаи были предположительно расценены как формирование рубцовой ткани (далее условно обозначены как «рубец»).
В проверочной группе частота закрытия ИМР составила 87,3% (47 пациентов; 48 глаз); отсутствие анатомического эффекта имело место у 6 больных (6 глаз; 10,9%); «рубец» - у 1 пациента (1 глаз; 1,8%). Различия исходов лечения в обеих группах статистически не различались (P=0,772). Таблица 6
Для поиска наиболее значимых прогностических параметров анатомического эффекта операции был выполнен анализ данных дооперационного обследования пациентов основной группы. В результате сравнения подгруппы с закрытием ИМР и подгруппы с незакрытием или «рубцом» были определены наиболее информативные показатели, которые достоверно различались между подгруппами: длительность существования ИМР (Р 0,001), стадия ИМР (Р 0,0001), общая светочувствительность (Р 0,001), центральная светочувствительность (Р 0,001), минимальный диаметр (Р 0,001) и высота края ИМР (Р 0,05), средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне (Р 0,0001).
Указанные и ряд других потенциальных прогностических критериев были подвергнуты ROC-анализу. Основные параметры рассчитанных ROC-кривых представлены в таблице 7.
Результат анализа показал, что наиболее информативным показателем прогноза анатомического эффекта операции является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне (AUC 0,935) (рис.9). Стадия ИМР, хотя и имевшая очень хорошую AUC (0,817), отличалась весьма низкой чувствительностью при специфичности 95%, что препятствовало ее использованию в качестве прогностического показателя. Хорошую информативность (AUC от 0,793 до 0,722) демонстрировали, в порядке убывания, тракционный индекс разрыва, общая светочувствительность сетчатки, индекс макулярного разрыва, минимальный диаметр ИМР и высота края ИМР. Остальные изученные параметры имели AUC менее 0,7. Статистическое сравнение площадей под ROC-кривой (AUC), как основного критерия их диагностической ценности, показало, что AUC средней толщины сетчатки в фовеальной зоне была достоверно (Р 0,05) выше AUC большинства других изученных показателей за исключением стадии ИМР и тракционного индекса разрыва (THI), хотя и демонстрировала по отношению к ним существенную тенденцию к достоверному отличию.