Введение к работе
Актуальность проблемы.
Во многих странах мира катаракта до настоящего времени остается одной из основных причин слепоты и слабовидения. По данным ВОЗ более 50 млн. человек имеют различной интенсивности помутнения хрусталика, го них около 17 млн. нуждаются в хирургическом лечении (С.Н. Федоров, Э.В. Егорова, 1992).
Ежегодно в отечественных и зарубежных клиниках проводится свыше 2,5 млн. операций по поводу катаракты. Это число неуклонно растет в связи с увеличением продолжительности жизни человека и его трудовой деятельности.
Хирургическое лечение катаракты является основным этапом реабилитации больных и на современном уровне развития офтальмологии неразрывно связана с решением проблемы рациональной коррекции оперированного глаза (Б.Н. Алексеев, 1976, 1980, 1988; С.Н. Федоров, 1983, 1992; Э.В. Егорова, 1987; Ю.Ф. Коваленко, А. А. Суровцев, 1988; Artis, 1980; Binkhorst, 1985 и др.).
Благодаря научно-техническому прогрессу появилось новое направление в хіфургии — микрохирургия глаза, что способствовало появлению новых технологий хирургии катаракты. Классические методики экстракапсулярной экстракции катаракты переживают второе рождение. Бурное развитие микрохирургии глаза привело к разработке принципиально нового направления — капсульной и внутрикапсульной микрохирургии катаракты, межкапсульной имплантации и фиксации искусственного хрусталика нового типа, впервые в мировой практике осуществленные в научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН (Б.Н. Алексеев, 1973, 1976, 1980, 1988).
Только эндокапсулярная имплантация ИОЛ в состоянии предупредить осложнения, вызванные контактом ИОЛ с увеальной тканью (Б.Н. Алексеев, 1976; Binkhorst, 1985). В настоящее время эндокапсулярная имплантация ИОЛ является ведущей тенденцией в современной псевдофакической коррекции (М.М. Краснов, 1987).
Несмотря на то, что микрохирургическая техника эндокапсулярной экстракции катаракты прошла более чем 20-тилетний период усовершенствования, и в настоящее время вопросы о преимуществах различных существующих методик в проведении ключевых этапов операции широко дискутсфуют-ся в современной офтальмологической литературе.
Вопрос о степени травматичности оперативного вмешательства всегда актуален для хирурга тем более, что ряд изменений глаза, вызванных оперативным вмешательством, продолжают оказывать существенное отрицательное влияние на конечный функциональный результат и на реабилитацию больных катарактой.
Однако для резкого качественного скачка в исходах операций по поводу катаракты одной микрохирургической техники недостаточно. Неправильная предоперационная подготовка больного и в еще большей мере неправильное послеоперационное лечение могут свести на нет результаты самой безукоризненно проведенной операции (М.М. Краснов, 1982).
Так, например, многочисленными исследованиями установлена зависимость между уровнем внутриглазного давления в момент вскрытия передней камеры и возможностью развития как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений (А.Н. Беспальчий, Ю.Ф. Коваленко, 1988; В.В. Егоров, 1985; С.Ф. Писецкая, 1985; И.Я. Новицкий, 1991 и др.).
Вскрытие глазного яблока, удаление ядра, остаточных хрусталиковых масс, имплантация заднекамерных интраокулярных линз в капсульные карт маны при высоком внутриглазном давлении травматичны и могут привести к' различным осложнениям, грозящим в некоторых случаях необратимой потерей зрительных функций глаза (М.Е. Манукян, 1988).
В связи с этим вопрос о разработке предоперационной адекватной подготовки больного перед экстракапсулярной экстракцией катаракты с внутрикап-сульной имплантацией ИОЛ и в настоящее время остается актуальным.
Цель работы и основные задачи исследования
Цель настоящей работы — разработка предоперационного комплекса оптимальной подготовки для безопасного проведения микрохирургической техники экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ.
Для достижения указанной цели было запланировано решение следующих основных задач, взятых за основу настоящей работы:
1 Разработать оптимальную схему предоперационной подготовки больного перед экстракапсулярной экстракцией катаракты с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной линзы:
а) определить эффективность действия диакарба на ВГД диурез и выра
ботать схему применения диакарба в процессе предоперационной под
готовки;
б) выработать оптимальную схему проведения конвекс-офтальмоком-
прессии;
в) определить эффективность комбинированного способа снижения ВГД—
фармакологического в сочетании с механическим (конвекс-офтальмо-
компрессией).
-
Оценить атравматичность способа интраоперационного измерения внутриглазного давления непосредственно перед вскрытием глазного яблока без изменения оптических свойств роговицы.
-
Определить эффективность аспирационно-ирригационного устройства для полной, эффективной и безопасной эвакуации хрусталиковых масс при оптимально низком ВГД.
-
Определить эффективность микрохирургической техники имплантации интраокулярной линзы Б.Н. Алексеева при оптимально низком ВГД.
Научная новизна
Разработана оптимальная схема применения комбинированного способа снижения внутриглазного давления, включающего проведение в предоперационном периоде гипотензивной медикаментозной терапии и конвекс-оку-лопрессии непосредственно перед операцией. Изучено действие диакарба на гидродинамику глаза и его гипотензивный эффект.
Впервые апробирована оптимальная схема применения принципиально нового окулокомпрессора — конвекс-офтальмокомпрессора, предложенного Б.Н. Алексеевым (положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке № 94031017/14 (030805) от 23 августа 1994 г.) в процессе предоперационной подготовки больного к экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикалсульной имплантацией интраокулярной линзы. Данная модель компрессора имеет выпуклую недеформируемую поверхность, радиус кривизны которой равен радиусу кривизны роговицы, что (по М.М. Краснову, 1986) позволяет исключить или свести до минимума деформацию просвета шлеммова канала в процессе окулокомпрессии. Изучена динамика снижения внутриглазного давления в процессе проведения конвекс-окулопрессии.
Впервые апробирован разработанный Б.Н. Алексеевым ашшанационный тонометр (положительное решение ВНИИ ГБ от 01.03.96 г. на полезную модель по заявке № 95120859/20 (06463) от 08.12.95 г. "Аппланационньш тонометр") для измерения внутриглазного давления на операционном столе непосредственно перед вскрытием глазного яблока без изменения прозрачности роговицы.
Даны детальная характеристика и оценка степени эффективности проведения ключевых этапов операции экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикалсульной имплантацией и фиксацией интраокулярной линзы модели Б.Н. Алексеева ИГБА-004 у больных со старческими осложненными катарактами и катарактами, сочетающимися с первичной открытоугольной глаукомой.
Практическая ценность
Предлагается новый, комбинированный способ снижения внутриглазного давления в процессе предоперационной подготовки (применение конвекс-окулопрессии в сочетании с диакарбом), позволяющий эффективно снижать и поддерживать достигнутое оптимально низкое внутриглазное давление на протяжении всей операции.
В данной работе апробирован аппланационньш тонометр Б.Н. Алексеева для интраоперационого измерения внутриглазного давления, позволяющий неоднократно стерильно измерять внутриглазное давление непосредственно перед вскрытием глазного яблока без изменения прозрачности роговицы.
На основании проведенных исследований предложенная микрохирургическая техника экстракапсулярной экстракции катаракты с внутрикалсульной имплантацией ИОЛ, которая является наименее травматичной для глаза и может быть рекомендована для широкого клинического применения как
способ хирургического лечения катаракты с одномоментной шпраокулярной коррекцией афакии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Способы эффективного снижения и поддержания оптимально низкого
(8-10 мм рт. ст. и ниже) истинного внутриглазного давления, включаю
щие в процессе предоперационной подготовки проведение:
а) фармакологического способа снижения ВГД — проведение ком
плексной медикаментозной гипотензивной терапии с применением
диакарба;
б) механического способа — с применением конвекс-окулопрессора;
в) комбинированного способа — фармакологического в сочетании с ме
ханическим (конвекс-офтальмокомпрессией).
-
Способ измерения истинного внутриглазного давления непосредственно перед вскрытием глазного яблока без изменения прозрачности роговицы.
-
Эффективность предложенного ирригационно-аспирационного устройства при удалении хрусталиковых масс с использованием канюль различной конфигурации.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного исследования используются в повседневной клинической практике НИИ ГБ РАМН и на кафедре глазных болезней Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 статьи.
Апробация результатов исследования
Материалы работы доложены и обсуждены на объединенном заседании проблемной комиссии "Реконструктивной хирургии и микрохирургии глаза" НИИ глазных болезней РАМН с кафедрой глазных болезней Медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, 1997 г.).
Объем и структура диссертации ,
Работа изложена на 133 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. В список литературы включены 287 источников (170 отечественных и 117 зарубежных).
Диссертация иллюстрирована 10 рисунками, 1 диаграммой и 20 таблицами.
