Содержание к диссертации
Этапы развития катаракталыюй хирургии на глазах
1.2. с первичной открытоугольной оперированной 16
глаукомой.
1.3.
Осложнения факоэмульсификации катаракты с
имплантацией ИОЛ на глазах с оперированной
глаукомой в различные сроки послеоперационного
периода.
Роль ИОЛ в профилактике осложнений
1.4. хирургии катаракты на глазах с оперированной 25
глаукомой.
Глава 2.
Обоснование конструктивных особенностей «реверсной» ИОЛ для се имплантации в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой.
Особенности анатомических взаимоотношений
2.1. внутриглазных структур, в зависимости от стадии
оперированной открытоугольной глаукомы.
Расчет вероятности образования спаек между ИОЛ
2.2. и радужной оболочкой в случае развития . 40
фибринозно-экссудативной реакции.
Глава 3.
Материалы и методы клинических исследований.
3.1.
Методы обследования пациентов.
3.2.
Результаты предоперационного обследования
больных.
Клиннко-фупкциональные результаты факоэмульсификацни катаракты с Глава 4. имплантацией различных моделей задпекамерпых ИОЛ на глазах с оперированной открытоугольной глаукомой.
4.1.
Особенности клинического течения, осложнения и
тактика ведения больных б различные сроки
послеоперационного периода. ^_^
4.2.
К линикО-функциональные результаты в различные сроки послеоперационного периода.
43.
Показания и противопоказания имплантации «реверсной» ИОЛ в ходе факоэмульснфикацни
осложненной катаракты на глазах с оперированной глаукомой.
Список
литературы,
Введение к работе
В настоящее время одной из основных причин слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению продолжает считаться сочетанное поражение глаз глаукомой и катарактой, встречающееся до 76% случаев. Согласно данным современной литературы, хирургическое лечение этой сочетанной патологии является одним из наиболее востребованных в различных странах мира (Малюгин Б.Э., 2003; Соколовская Т.В., 2003; Wedrich А, 1995; Shingleton BJ., 1999; MerkurA.,2001).
Накопленный в мировой офтальмологической практике значительный клинический материал, свидетельствует о том, что прогрессирование катаракты на глазах с первичной открытоугольной' глаукомой напрямую связано не только со стадией глаукомы и длительной медикаментозной гипотензивной терапией, но и с перенесенными антиглаукоматозными вмешательствами, особенно проникающего типа (Абрамов В;Г., 1993: Курышева НИ-, 1996; Шилкин Г.А., 2003; Antonios S., 1988; Chen R, 1998; Agnes D., 2002).
Наличие фильтрационной подушки различной степени выраженности, узкий ригидный зрачок, спайки между радужной оболочкой и хрусталиком, псевдоэксфолиативный синдром, слабость цинновых связок значительно осложняют удаление катаракты на таких глазах и увеличивают процент осложнений как во время проведения экстракции катаракты, так и в различные сроки послеоперационного периода. Разрывы задней капсулы, геморрагии из травмированных сосудов радужной оболочки при расширении зрачка и разделении задних синехий, микронадрывы сфинктера, фибринозно-экссудативные реакции - далеко не полный перечень осложнений, с которыми приходится сталкиваться хирургу при удалении катаракты на глазах с оперированной глаукомой (Стукалов С.ЕМ 1989; Абрамов В.Г., 1993; Егорова Э.В., 1999; Курышева Н.И., 1999; Толчинская А.И., 2001; Малов В,М„ 2002; Иошин И.Э., 2003; Тахчиди X.IL, 2004; Simmons Т., 1987; DrolsumL., 1994;SeahSM 1996).
Как и экстракция возрастной катаракты, удаление осложненной катаракты на глаукомиых глазах прошло свой путь эволюции от интракапсулярной до экстракапсулярной экстракции и факоэмульсификации.
Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) долгое время была основным методом удаления катаракты на глазах с оперированной глаукомой. Однако большое количество осложнений (ЭЭД, синдром Ирвина-Гасса, грыжи стекловидного тела, не осложненные и осложненные ущемлением его волокон в послеоперационной ране и зоне антиглаукоматозного вмешательства), способствовало поискам более безопасного и эффективного метода экстракции катаракты (МогилевскаяФЛ., 1961; Кошева В. Г., 1966; Regan F.> 1971; OyakawaR,, 1982).
Сегодня основным методом катарактальной хирургии на глаукомных глазах является экстракапсулярная экстракция (ЭЭК), главным достоинством которой считается сохранность задней капсулы, что определяет физиологичное разделение переднего и заднего отрезков глаза и, как следствие, снижение риска развития осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Но, несмотря на существенные преимущества ЭЭК перед ИЭК, к недостаткам вмешательства следует отнести: операционный разрез 7-9 мм, что обуславливает необходимость шовной герметизации операционного разреза, снятие швов не менее чем через 3 месяца после операции, а также выраженный послеоперационный астигматизм (Паптинопа Н.Ф-, 1988; Федоров СН.,1992; Bamberg S.J., 1985; Buratto L., 1999). Кроме того, ряд авторов обращают внимание на зависимость количества послеоперационных осложнений от стадии глаукомного процесса, объясняющуюся прогрессировапием дистрофических изменений переднего отрезка глаза и изменением местного иммунного статуса. Так, у больных с оперированной глаукомой в начальной стадии заболевания осложнения отмечаются до 10% случаев, в развитой стадии - до 33,3%, в далекозашедшей -до 50% случаев (Стукалов С.Е., 1989; Малов В.М., Брошевская Е.Б., 2002; Толчинская А.И., 2002)
В последние годы в литературе стало появляться значительное число публикаций, свидетельствующих о возрастающей популярности факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной глаукомой, благодаря быстрой зрительной реабилитации больных (Малгогин Б.Э., 2002; Merkur А,, 2001; Bradford J., 2003; Hitoshi Y., 2004; Nurit Mathalone., 2005).
Однако, несмотря на значительное совершенствование современной факоэмульсификации, се проведение на глазах с оперированной глаукомой, хогь и снижает процент осложнений, в сравнении с классической ЭЭК, благодаря использованию малых операционных разрезов, но не исключает их развития. Среди них следует выделить фибринозно-экссудативные реакции (3-6%), глазную гипертензию (10-55%) и вторичную катаракту (5,0 - 1Д2%).
Развитию воспалительных фибринозно-экссудативных реакций в раннем послеоперационном периоде способствует необходимость разделения задних плоскостных синехий и использование ирис-ретракторов для расширения зрачка, что приводит к значительной травматазации радужки во время хирургического вмешательства и становится причиной образования спаек между ее задней поверхностью и оптикой ИОЛ, вплоть до формирования в ряде случаев полной круговой синехий (Иошин И.Э., 2000,2003; Толчинская А.И., 2003; Тахчиди Х.П., 2004;OliviusR, 1989;GanningRP.t 1991; Wedrish А., 1995).
В отдаленном послеоперационном периоде факоэмульсификации на глазах с оперированной глаукомой нередко отмечается развитие вторичной катаракты, причиной которой считается пролиферация эпителиальных (ростковых) клеток экваториальной зоны хрусталика, распространяющихся в оптическую зону задней капсулы удаленного хрусталика (Анисимова С.Ю., 2004; Кондратенко Ю.Н., 2004; Nishi О., 1986; James С. Bobrow., 2000).
Рассечение вторичной катаракты, проводимое YAG — лазером, несмотря на микроинвазивность вмешательства, наносит дополнительную травму глаукомному глазу, ранее перенесшему антиглаукоматозпое вмешательство и способно стать пусковым механизмом декомпенсации глаукомного процесса, снижения зрительных функций и дальнейшего развития
глаукомной нейропатии (Bukelman А., 1992; Holweger R.,1997; Kazuyuky К., 1999).
Следует подчеркнуть, что имплантация заднекамерных ИОЛ значительно снизила процент вторичных катаракт. Это связано с натяжением задней капсулы и блокированием ростковой зоны хрусталика гаптическими элементами ИОЛ и, кроме того, определяется немаловажной ролью оптики ИОЛ, препятствующей распространению пролиферативного процесса в центральную оптическую область задней капсулы (Стерхов А.В., .1998; Егорова Э.В., 1999; Hansen Т., 1988; LinoIlaJ., 1997).
Большинство заднекамерных ИОЛ, использующихся для имплантации на глазах с оперированной глаукомой, имеют угол наклона гаптических. элементов по отношению к оптике ИОЛ от 5 до 10 градусов. Поэтому между оптической частью интраокулярной линзы и задней капсулой удаленного хрусталика практически всегда остается щель, по которой могут распространяться клетки росткового эпителия хрусталика.
Результаты исследований, проводимых в этой области, показали, что процент развития вторичных катаракт в послеоперационном периоде значительно меньше при имплантации заднекамерных ИОЛ с большим углом наклона гаптических элементов, за счет чего достигается более плотный контакт оптики ИОЛ с задней капсулой (Hansen 1988; Lindstrom 1988; Frezzotti 1990).
В этой связи следует уточнить, что в ФГУ «МНТК «МГ» в 1998 году , была разработана . заднекамерная «реверсная» ИОЛ, успешно зарекомендовавшая себя в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт при миопии высокой степени. Благодаря своему дизайну, разработанному с учетом анатомических особенностей миопического глаза (диаметр оптики 5 мм, угол наклона гаптических элементов 25 градусов), «реверсная» ИОЛ обеспечивает репозицию задней капсулы хрусталика и стекловидного тела в их физиологическое положение, предотвращает образование синехий в раннем послеоперационном периоде и развитие вторичных катаракт в
отдаленные сроки наблюдения. Это достигается за счет расположения «реверсной» ИОЛ на значительном расстоянии от радужной оболочки и в плотном контакте с задней капсулой хрусталика (Стерхов А.В., 1998; КурбановаН.Ф.,2002).
Именно эти конструктивные особенности «реверсной» ИОЛ сводить к минимуму послеоперационные осложнения катарактальной хирургии мы сочли . целесообразным использовать и в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой, характерные особенности которой (узкий ригидный зрачок, задние синехии и т.д.) нередко осложняют'течение послеоперационного периода экстракции катаракты.
Цель настоящего исследования - разработать модель «реверсной» ИОЛ для имплантации в. ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с первичной открытоугольной оперированной глаукомой и оценить ее эффективность в профилактике послеоперационных осложнений.
Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:
Изучить анатомические особенности глаз пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой в различных стадиях заболевания,
Разработать дизайн заднекамерной «реверсной» ИОЛ для имплантации в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой.
3. Провести имплантацию различных моделей заднекамерных ИОЛ
(«реверсной», Т-26 и Hanita) в ходе факоэмульсификации осложненных
катаракт на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой.
4. Проанатизировать осложнения и клинико-функциональные результаты
имплантации «реверсной» ИОЛ, ИОЛ Т-26 и ИОЛ Hanita в ходе
факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной
открытоугольной глаукомой в различные сроки послеоперационного периода
5. Определить показания и противопоказания для имплантации «реверсной» ИОЛ. в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой.
Научная новизна.
На основании ретроспективного анализа, проведенного с использованием базы данных Вычислительного Центра ФГУ «МНТК «МГ» за 2000-2005гг. изучены параметры глубины передней камеры, толщины хрусталика, длины глаза и положения иридо-хрусталиковой диафрагмы в глазах пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой в различных стадиях заболевания.
С учетом анатомических взаимоотношений внутриглазных структур разработан дизайн заднекамерной «реверсной» ИОЛ, адаптированной для имплантации в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой за счет угла наклона гаптических элементов 15.
Проведена имплантация различных моделей ИОЛ («реверсной», Т-26 и Hanita (Израиль)) в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой, осложненной узким ригидным зрачком и плоскостными задними синехиями.
Проведен сравнительный анализ осложнений имплантации «реверсной» ИОЛ, ИОЛ Т-26 и ИОЛ Hanita в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой и клинико-функциональных результатов в различные сроки послеоперационного периода до 2-х лет.
Определены показания для имплантации «реверсной» ИОЛ в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт на глазах с ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомой.
Практическая значимость.
Результаты имплантации «реверсной» ИОЛ с углом наклона гаптических элементов 15 в ходе факоэмульсификации катаракт, осложненных узким ригидным зрачком и задними плоскостными синехиями на глазах с ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомой, свидетельствуют об отсутствии формирования во всех случаях спаек между оптикой ИОЛ и радужкой, а также развития вторичных катаракт, что указывает на целесообразность ее внедрения в широкую клиническую практику.
Положения, выносимые на защиту.
Угол наклона гаптических элементов «реверсной» ИОЛ, равный 15, обеспечивает ее удаление от задней поверхности радужной оболочки не менее чем на 0,8 мм, что в 2 раза больше, чем у ИОЛ Т-26 (0, 4 мм) и в 4 раза больше, чем у ИОЛ Hanita (0,2 мм).
Имплантация «реверсной» ИОЛ с радиусом кривизны задней поверхности 6,0 мм и углом наклона гаптических элементов 15и в ходе факоэмульсификации катаракт, осложненных узким ригидным зрачком и задними синехиями, на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой практически исключает;
образование спаек между оптикой ИОЛ и радужкой даже в случаях выраженной воспалительной реакции с образованием нитей фибрина в передней и задней камерах глаза, за счет значительного удаления ИОЛ от задней поверхности радужной оболочки;
развитие вторичной катаракты, за счет плотного контакта оптики ИОЛ с задней капсулой хрусталика.
Апробации работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты 2004» (Москва, 2004г.), научно-практических конференцияк в ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» (2004, 2005гг.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них 1 в центральной печати. Получен 1 патент РФ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных
исследований, заключения и выводов. Список литературы содержит 211 публикаций, из них 103 отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 графиками, 15 таблицами и 34 рисунками.
Работа выполнена в отделе хирургической коррекции и профилактики миопии (зав. отделом доктор медицинских наук, профессор В.К. Зуев) ФГУ «МНТК «МГ» им. акад, С.Н. Федорова Росздрава» (генеральный директор -доктор медицинских наук, профессор Х.П. Тахчиди). Клиническая часть работы выполнена на базе 3 глазного отделения стационара ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» (зав. отделением кандидат медицинских наук Виговский А.В.). Теоретические исследования выполнены на базе Вьтчислительного Центра ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» под руководством кандидата технических наук Бессарабова А.Н.
