Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 16
1.1 Современные представления о патогенезе окклюзии вен сетчатки 16
1.1.1. Тромбофилия и тромбоз вен сетчатки 16
1.1.2 Значимость тромбоцитарной тромбофилии в патогенезе окклюзии вен сетчатки 18
1.1.3 Плазменно-коагуляционная тромбофилия и ее роль в развитии окклюзии вен сетчатки 21
1.1.3.1 Гиперкоагуляция. Гиперфибриногенемия. Гиперпротромбинемия. Приобретенный и наследственный дефицит естественных антикоагулянтов 22
1.1.3.2 Гипофибринолиз. Активаторы и ингибиторы плазминогена 28
1.1.4 Сосудистая тромбофилия как фактор риска развития окклюзии вен сетчатки 31
1.1.5 Гипергомоцистеинемия и ее роль в развитии сосудистых заболеваний органа зрения 36
1.2 Современные подходы к тромболитической терапии окклюзии вен сетчатки 43
1.2.1 Использование рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в лечении окклюзии вен сетчатки 43
1.2.2 Лекарственный витреолизис как одно из направлений в лечении окклюзии вен сетчатки з
Глава 2 Материалы и методы исследования 63
2.1 Общая характеристика пациентов 66
2.2 Методики исследования системы гемостаза
2.2.1 Исследование плазменно-коагуляционного звена гемостаза ... 71
2.2.2 Оценка тромбоцитарного звена гемостаза 72
2.2.3 Исследование общей фибринолитической активности 73
2.2.4 Молекулярно-генетическое исследование системы гемостаза 74
2.3 Методики исследования органа зрения 75
2.4 Лекарственные препараты и схемы лечения, используемые в лечении пациентов II группы 87
2.5 Лекарственные препараты и схемы лечения,
используемые в лечении пациентов III группы 94
2.6 Методы статистической обработки материала 98
Глава 3 Результаты исследования. оценка состояния системы гемостаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки 99
3.1 Функциональная активность тромбоцитов у пациентов с ОВС 99
3.2 Общая оценка роли изменений в плазменно-коагуляционном
звене гемостаза в патогенезе окклюзии вен сетчатки 113
3.3 Функциональная активность эндотелия у больных с окклюзиями вен сетчатки 122
3.4 Оценка влияния гипергомоцистеинемии и гиперхолестеринемии на функцию эндотелия у пациентов с окклюзией вен сетчатки и риск развития заболевания 132
Глава 4 Оценка влияния интравитреальных инъекций рап на морфофункциональные изменения сетчатой оболочки у больных с окклюзией вен сетчатки 150
4.1 Динамика изменения остроты зрения 150
4.2 Динамика офтальмоскопической картины 164
4.3 Внутриглазное давление 168
4.4 Периметрия 170
4.5 Флюоресцентная ангиография 189
4.6 Оптическая когерентная томография 195
4.7 Влияние ранней тромболитической терапии на течение посттромботической ретинопатии 209
Заключение 211
Выводы 224
Практические рекомендации 226
Список сокращений 228
Список литературы 2
- Значимость тромбоцитарной тромбофилии в патогенезе окклюзии вен сетчатки
- Исследование плазменно-коагуляционного звена гемостаза
- Оценка влияния гипергомоцистеинемии и гиперхолестеринемии на функцию эндотелия у пациентов с окклюзией вен сетчатки и риск развития заболевания
- Внутриглазное давление
Значимость тромбоцитарной тромбофилии в патогенезе окклюзии вен сетчатки
Тромбоциты играют ведущую роль в механизме первичного (тромбоцитарно-сосудистого) гемостаза. Влияние нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза на развитие острых сосудистых заболеваний сетчатки не изучено. Остается спорным вопрос о целесообразности включения в комплекс лечебных мероприятий антиагрегантов [74, 245, 338].
Внутрисосудистая активация тромбоцитов (ВАТ) проявляется повышенной способностью к адгезии и агрегации, а также выделением в кровь биологически активных веществ. У больных с ОВС нередко выявляется увеличение в крови содержания тромбоксана А2 и его метаболитов, р-тромбоглобулина, фактора IV, что указывает на выраженную ВАТ. Наиболее часто повышение ВАТ наблюдается у пациентов с ишемической ОВС, когда происходит закупорка «обменных сосудов» - капилляров и посткапиллярных венул [154, 394. 491, 510].
Именно в острой стадии «полного» тромбоза, сопровождающегося существенным снижением зрения, тромбоциты играют ведущую роль в формировании тромба. К такому выводу пришли P.N. Walsh с соавт. (1977), обследуя больных с острой первичной, вторичной и хронической ретинальной окклюзией.
В патогенезе тромбоза вен сетчатки играет роль величина іщркулирующих тромбоцитарных агрегатов. При этом наибольшую значимость имеют агрегаты малого размера [513].
В норме тромбоциты циркулируют в крови в достаточно неактивном состоянии и не взаимодействуют с интактным эндотелием, выстилающим кровеносные сосуды. Только повреждение сосудистой стенки запускает каскад процессов, ведущих к образованию тромба из тромбоцитов и фибрина.
Между тем известно, что врожденный дефект метаболизма тромбоцитов, изменение состояния их поверхностных рецепторов или поступление в гемоциркуляцию эндогенных или экзогенных индукторов вызывает повышение адгезивно-агрегационных свойств и приводит к развитию тромбофилии [5,43, 331].
Тромбоцитарная тромбофилия, проявляющаяся в увеличении адгезии и агрегации тромбоцитов, чаще всего обусловлена увеличением экспрессии интегриновых мембранных рецепторов - GpIb-IX-V, GpIa-IIa и GpIIb-IIIa [16, 17, 19,51,299,406].
Первичная адгезия тромбоцитов требует специфического связывания мембранного комплекса GpIb/IX/V и фактора Виллебранда. Известно несколько полиморфизмов генов этого рецептора. Наиболее изучены Kozak-полиморфизм, VNTR-полиморфизм и полиморфизм 434С— Т [102].
В различных европейских популяциях носительство аллеля -434Т наблюдается у 10-15% жителей. Большинство исследователей ассоциирует данный генетический вариант с риском развития острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта, особенно у лиц молодого возраста с положительным семейным анамнезом артериального тромбоза [356]. Вместе с тем остается открытым вопрос о связи данной мутации с венозным тромбозом [18, 210]. Сопоставление частоты распространенности полиморфизма -43 4Т в группе больных с ОВС и здоровых лиц (30% против 19%) позволило предположить наличие между мутацией и заболеванием причинно-следственной связи [420]. Опровергнуть это предположение или согласиться с ним на сегодня не представляется возможным, так как с 2006 года не опубликовано ни одной статьи, посвященной изучению данной проблемы.
VNTR-полиморфизму принадлежит значимая роль в развитии неартериитной формы передней ишемической нейропатии (ПИН). Носительство VNTR В-аллеля является фактором риска вовлечения в процесс парного глаза [419].
Полиморфизмы генов «коллагеновых рецепторов» тромбоцитов ОрІаЯІа также связаны с риском развития тромбоэмболических заболеваний [284, 290, 291]. Носительство двойных гетерозигот и двойных гомозигот полиморфизмов 807Т Gpla и 873А GpIIa сопровождается значимым увеличением адгезионных свойств тромбоцитов, риском развития острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза крупных вен [10, 32, 118, 357, 422]. Риск тромбоэмболии возрастает в разы при комбинации тромбоцитарной тромбофилии с эндотелиальной дисфункцией [136, 383].
По наблюдениям ряда специалистов, одновременное носительство ТТ/АА генотипов данных полиморфизмов в 3,4 раза увеличивает риск развития диабетической ретинопатии [339] и ОВС [155]. Однако не все офтальмологи придерживаются этого мнения [185, 496].
В настоящее время активно изучаются полиморфизмы гена рецептора тромбоцитов GpIIb/IIIa, лигандом которого является фибриноген [174, 286, 311].
Для GpIIb известно два полиморфных локуса- Val837Met и Ile843Ser. Ген GpIIIa встречается в европейских популяциях в восьми вариантах. Наибольший интерес представляет только точковая мутация, приводящая к замене лейцина на про лин в 33 положении белка GpIIIa. Это замещение обусловлено заменой Т на С в экзоне 2 гена GpIIIa в положении 1565 [113, 388]. Мутация 1565 Т— С увеличивает риск развития ИБС, ОИМ, внезапной смерти после шунтирования коронарных артерий, ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак [78, 186, 335, 351]. Тромбоциты при наличии данного полиморфизма имеют более низкий порог активации, а также более чувствительны к действию некоторых антиагрегантов [404].
Около 26% всех больных с ОВС имеют гомозиготную и 5% -гетерозиготную мутацию этого гена [303, 496]. Носительство патологического аллеля -1565С увеличивает риск развития передней ишемической нейрооптикопатии и окклюзии центральной артерии сетчатки [421] .
Как видно из указанных работ, пациенты с вазооклюзивными заболеваниями органа зрения часто имеют мутации генов, ответственных за функциональную активность тромбоцитов. Сопровождается ли это изменениями свойств самих тромбоцитов, влияет ли это на течение ОВС и требует ли назначения антиагрегантной терапии остается не ясным. К сожалению, ни в одном исследовании не проводился анализ ген-генных взаимоотношений, которые, возможно, могли бы расширить представление о роли полиморфизмов генов гликопротеиновых тромбоцитарных рецепторов в риске развития окклюзии вен сетчатки.
Исследование плазменно-коагуляционного звена гемостаза
Всем пациентам группы контроля и больным с окклюзией вен сетчатки II группы проводили комплексное исследование системы гемостаза, которое включало в себя определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ); международного нормализованного отношения (MHO); протромбинового (тромбопластинового) времени; протромбинового индекса (ПИ); тромбинового времени; концентрации факторов I (фибриногена), VIII и Виллебранда (ФВ); определение уровня антитромбина III, нарушении в системе протеина С (Парус-тест) и количественное определение D-димера. Кроме того, всем пациентам выполнялись определение уровня гомоцистеина (ГЦ) в плазме крови и липидограмма. Материалом для исследования являлась венозная кровь.
Коагулологические тесты выполнялись на автоматическом коагулометре ACL-200 производства «Instrumentation Laboratories», США. Уровень D-димера определяли методом латексной агглютинации (реагенты фирмы «Diagnostica Stago, Roche», Франция). Референсные значения (норма): АПТВ: 28,6-33,6 с; ПВ: 9,2-12,2 с; ТВ: 18-24 с; фибриногена: 2,75-3,65 г/л; AT III: 86-116%.
Определение возможных нарушений в системе протеина С выполнялось с помощью Парус-теста. Тест определяет сочетанный или изолированный дефицит протеинов С и S, а также резистентность фактора V к протеину С. Сущность метода: протеин С - витамин К-зависимый гликопротеин, который синтезируется в печени и циркулирует в крови в виде профермента. Под действием активатора из яда щитомордника протеин С активируется и действует как антикоагулянт через протеолиз факторов Va и Villa в присутствии своего кофактора протеина S и фосфолипидов. Поэтому после добавления активатора протеина С к нормальной плазме происходит удлинение времени свертывания. При недостаточном количестве протеина С, протеина S или при резистентности фактора Va к действию протеина С удлинение времени свертывания выражено в меньшей степени. По полученным данным рассчитывают нормализованное отношение (НО). НО в норме превышает 0,8. Все значения НО ниже 0,8 свидетельствуют о нарушениях в системе протеина С (недостаточном количестве или аномалии протеина С, протеина S или резистентности фактора Va к действию протеина С).
Концентрация гомоцистеина в сыворотке крови определялась иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе AxSYM (Abbot Laboratories S.A.). Значения ГЦ выше 13,4 мкмоль/л расценивали как гипергомоцистеинемию. По степени тяжести ГГЦ условно делили на умеренную (13,5-30 мкмоль/л), среднюю (31-100 мкмоль/л) и тяжелую (более 100 мкмоль/л).
В качестве материала исследования использована периферическая кровь больных с окклюзией вен сетчатки II, III групп и лиц контрольной группы, полученная путем пункции локтевой вены. В гемостазиологическое исследование входило измерение количества тромбоцитов по показателям гемограммы в венозной крови фазово-контрастной микроскопией в счетной камере Н.К. Горяева. Референсные значения: 170-350 х 109/л.
Определение внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ), то есть способности тромбоцитов изменять свою форму в кровеносном русле, проводили по методу А.С. Шитиковой (1997). Активация кровяных пластинок сопровождается изменением их формы из дисковидной на округлую с шипами и связыванием фибриногена и/или vWF на гетеродимере гликопротеина ПЬ-Ша. Тромбоциты венозной крови, фиксированные глютеральдегидом, сохраняют свою прижизненную морфологию, которая хорошо видна в фазово-контрастном микроскопе. По морфологическим свойствам тромбоцитов оценивали сумму их активных форм (дискоэхиноцитов, сфероцитов и сфероэхиноцитов) в процентах от общего числа, количество тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, количество малых (по 2-3 тромбоцита) и больших (по 4 тромбоцита и более) агрегатов на 100 свободных тромбоцитов.
Также всем обследуемым выполнялось определение АДФ-индуцированной и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов с помощью визуального экспресс-метода.
Исследования проводились в клинической лаборатории МСЧ № 122 и ЦЛД ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Материалом для исследования служила цитратная венозная кровь пациентов I и II групп.
Концентрация тканевого активатора плазминогена определялась иммуноферментным методом на микропланшетном ридере Е1х800 (США). Принцип: тканевой активатор плазминогена связывается со специфическими антителами, адсорбированными на тест-пластинках, в эквивалентных количествах. При следующей обработке тест-пластин анти-ТАП-пероксидазой в образце остается некоторое количество свободной, не связанной с ТАП анти-ТАП-пероксидазы. Ее количество пропорционально содержанию ТАП и определяется фотометрически в реакции с перекисью водорода и хромогенным субстратом.
Приборы и реактивы: 1) ФЭК; 2) Набор Asserachrom t-PA (Diagnostica Stago): микротитрапионные полоски с иммобилизованными антителами к ТАП, анти-ТАП-пероксидаза, буфер (альбумин, Твин 20, фосфатный буфер), промывочный раствор (натрий хлорид, Твин 20), ТАП стандарт; 3) Натрия цитрат 0,11 ммоль/л; 4) Перекись водорода 30%, 7% или 3%; 5) Серная кислота 3 моль/л (25%) или соляная кислота 1 моль/л. Определение активности PAI-I в плазме крови выполнялось коагулометрическим методом хромогенных субстратов на коагулометре Sysmex СА540 (Япония).
Оценка влияния гипергомоцистеинемии и гиперхолестеринемии на функцию эндотелия у пациентов с окклюзией вен сетчатки и риск развития заболевания
Выраженный волемический эффект положительно сказывается на гемодинамике и одновременно сопровождается вымыванием продуктов метаболизма из тканей, что вместе с увеличением диуреза обеспечивает ускоренную дезинтоксикацию организма. Вызывает быстрое и кратковременное увеличение ОЦК, вследствие чего увеличивается возврат венозной крови к сердцу. При сосудистой недостаточности повышает АД, МОК и центральное венозное давление. Обладает средней мол. массой (40 тыс. Da). При быстром введении объем плазмы может увеличиваться в 2 раза по сравнению с объемом введенного препарата, т.к. каждый грамм полимера декстрозы с мол. массой 30-40 тыс. Da способствует перераспределению 20-25 мл жидкости из тканей в кровяное русло. Апирогенен, нетоксичен. Предотвращает или уменьшает агрегацию эритроцитов, что улучшает микроциркуляцию. Снижает адгезивность тромбоцитов, предотвращает образование тромбов после операций и травм, повышает их растворимость (вследствие изменения структуры фибрина). При применении в дозе до 15 мл/кг не вызывает заметного изменения времени кровотечения.
Показания: нарушение капиллярного кровотока, профилактика и лечение шока (травматического, операционного, ожогового); профилактика и лечение тромбозов, тромбофлебитов, эндартериита; операции на сердце, проводимые с использованием аппарата искусственного кровообращения (для добавления к перфузионной жидкости); улучшение местной циркуляции в сосудистой и пластической хирургии; дезинтоксикация (при ожогах, перитоните, панкреатите и т.д.); заболевания сетчатки и зрительного нерва, воспалительные процессы роговицы и сосудистой оболочки.
Противопоказания: тромбоцитопения, заболевания почек (с анурией), сердечная недостаточность, случаи, когда не следует вводить большое количество жидкости, аллергия на декстран в анамнезе. Побочные действия: аллергические реакции: покраснение кожных покровов, высыпания на коже, тошнота, лихорадка, анафилактический шок.
Способ применения и дозы: внутривенно, капельно. Доза устанавливается индивидуально и зависит от клинической ситуации и состояния больного [28].
С целью предупреждения и лечения нарушений капиллярного кровотока при ОВС применяли в/в капельно по 400 мл/сут (в течение не менее 30-60 мин) 1 раза в сутки в течение 5-6 дней.
Вессел дуэ Ф (Vessel due F, сулодексид) (Alfa Wassermann, Италия). Препарат зарегистрирован в России в 1994 году [Регистрационный номер: П №012490/01-2000].
Вессел дуэ Ф - гепариноподобный препарат с антитромботическим, фибринолитическим и ангиопротективным действием. Применяется для лечения сосудистой патологии с риском развития или прогрессирования тромбозов: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, атеросклероз сосудов головного мозга или сердца (ишемическая болезнь сердца), сосудистые осложнения сахарного диабета (нефропатия, ретинопатия, макроангиопатия), острый тромбофлебит, тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Клинико-фармакологическая группа: препарат с антитромботическим и ангиопротекторным действием.
Форма выпуска: сулодексид - 1 капс/250 ЛЕ (ЛЕ - липопротеинлипазная единица). Вспомогательные вещества: натрия лаурилсульфат преципитированный, кремния диоксид коллоидный, триглицериды. Состав оболочки: желатин, глицерол, натрия этилпараоксибензоат, натрия пропилпараоксибензоат, титана диоксид (Е171), железа оксид красный (Е172).
Фармакологическое действие: антикоагулянт. Активное вещество препарата Вессел дуэ Ф - сулодексид - является натуральным продуктом, экстрагированным и выделенным из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи. Представляет собой естественную смесь гликозаминогликанов: гепариноподооной фракции с молекулярной массой 8000 Da (80%) и дерматансульфата (2 0%). Оказывает антитромботическое, антикоагулянтное, ангиопротекторное и профибринолитическое действие, которое обусловлено основными свойствами компонентов сулодексида: быстродействующая гепариноподобная фракция имеет сродство к антитромбину III и дерматансульфат - к кофактору гепарина П.
Механизм антитромботического действия связан с подавлением активированного Х-фактора, подавлением Па-фактора, усилением синтеза и секреции простациклина (простагландина 12), со снижением уровня фибриногена в плазме крови. Механизм профибринолитического действия обусловлен повышением уровня тканевого активатора плазминогена в крови и снижением содержания его ингибитора. Механизм ангиопротекторного действия связан с восстановлением структурной и функциональной целостности клеток эндотелия сосудов, восстановлением нормальной плотности отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов. Кроме того, препарат нормализует реологические свойства крови за счет снижения уровня триглицеридов (поскольку стимулирует липолитический фермент— липопротеинлипазу, гидролизующую триглицериды, входящие в состав ЛПНП). Антикоагулянтное действие сулодексида при внутривенном введении его в высоких дозах проявляется за счет сродства к кофактору гепарина II, который инактивирует тромбин. Дозировка, используемая в лечении больных III группы: по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза/сут в течение 30-40 дней.
Внутриглазное давление
Генотипирование полиморфизма 1691G— А гена ф-V (FV Leiden) показало, что частота носительства мутантного аллеля 1691А в группе больных с ОВС встречалась практически в 1,8 раз чаще, чем в группе контроля. При этом гомозиготная мутация в группе II имелась в 0,8% случаев, а гетерозиготная - в 2,4% случаев. В группе контроля гомозигот не наблюдалось, а количество гетерозигот было значительно меньше - в 1,8%о случаев.
При изучении состояния всех 250 больных с окклюзией вен сетчатки, установлено, что мутации FV Leiden и протромбин 20210G— А являются значительными факторами риска ретинальной венозной окклюзии (OR=3,4, р 0,001 и OR=5,6, р 0,01, соответственно). Суммарно носительство этих генетических дефектов наблюдалось у 12% больных с ОВС, тогда как в контрольной группе эта цифра составила 1,8%. В 2 случаях (пациенты мужского пола, в возрасте до 45 лет, с ишемическим типом ОВС) нами было выявлено одновременное гетерозиготное носительство обоих генетических вариантов- FV Leiden и протромбин 20210G А. В общей популяции теоретическая частота встречаемости таких «двойных гетерозигот» крайне мала- около 0,01% населения, т.е. 1,7 на 10 000 жителей, и среди 50 обследованных пациентов группы контроля не было обнаружено лиц с данной комбинацией. Расчетная величина относительного риска развития ретинальной венозной окклюзии в этом случае составила 47,05, что в десятки раз превышает соответствующие показатели для изолированного носительства указанных мутаций и свидетельствует об их синергическом эффекте в предрасположенности к тромбозу вен сетчатки.
Суммируя вышеизложенные данные, можно сказать, что у больных с окклюзией вен сетчатки отмечаются отчетливые признаки гиперкоагуляции, особенно у пациентов с ишемической формой заболевания. При этом отмечается явная связь между развитием заболевания в возрасте до 45 лет и врожденными формами тромбофилии, а в более старшей возрастной группе -приобретенной формой.
В качестве маркеров функциональной активности эндотелия мы исследовали содержание в крови фактора Виллебранда (ФВ), тканевого активатора плазминогена и ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-I). Эти факторы постоянно образуются, частично депонируются и постоянно выделяются из эндотелия в кровь.
Содержание ФВ в крови у больных с ОВС было достоверно выше, чем в контроле (148,3±3?52 и 120,4±4,76; р 0,001), имелась прямая корреляция активности фактора Виллебранда с уровнем антигемофильного глобулина (ф. VIII). носителем которого является ФВ (г=0Д2; р=0,002), гомоцистеином (г=0,09; р=0,02), фибриногеном (г=0Д4; р 0,001), AT III (r=0,08; р=0,029) и практически со всеми показателями ВАТ (таблица 28). Различий содержания ФВ у больных с ишемическим и неишемическим типом ОВС не выявлено.
Средний уровень тканевого активатора плазминогена в плазме крови в контрольной группе составил 5,09±0,24 нг/мл (минимальное значение 1,5 нг/мл, максимальное - 8,5 нг/мл), что соответствует норме. У пациентов с тромбозом эти значения составили 5,32±0,14 (минимальное значение 1,2 нг/мл, максимальное- 12 нг/мл). При этом у 77,6% пациентов с ОВС наблюдались отклонения уровня t-PA от нормы. В 42% случаев имелось уменьшение, а в 35,6% - превышение уровня референсных значений.
Достоверной разницы в уровне содержания t-PA в плазме крови между группой контроля и группой больных с ОВС отмечено не было (таблица 28). При этом содержание t-PA у больных с НИОВС было значимо выше, чем у пациентов с ИОВС (таблица 29).
В общей группе больных с ОВС нами не было обнаружено достоверной связи между значениями фактора Вилле бранда, t-PA и PAI-I. Учитывая, что эти биологически активные вещества в большей своей части образуются в эндотелиоцитах и их секреция может изменяться в условиях патологического воздействия на эндотелий, мы разделили всех пациентов на две группы: в первую вошли больные с такими факторами риска эндотелиопатии, как гипергомоцистеинемия и гиперхолестеринемия, во вторую лица без этих изменений. В первую группу вошло 85 человек, что составило 34% от общего числа больных, численность второй группы— 165 человек (66%). Внутри первой группы были обнаружены коррелятивные связи между показателями ФВ, t-PA и PAI-I (i=09081; р=0,047 и г=0,111; р=0,005, соответственно). Внутри второй группы значимых связей не обнаружено. При этом отмечалась практически четкая закономерность - в первой группе пациентов значения t-PA были выше нормы у 64 человек (75%), а пациентов с низкими значениями не было. Во второй группе у 25 человек (15%) уровень t-PA был повышен, у 35 (2Р/о)- соответствовал норме, а у оставшихся 105 (64%)- был ниже нормы. Обнаруженный факт существенного нарастания уровня t-PA у пациентов, имеющих повышенный риск развития эндотелиопатии, заслуживает особого внимания. Это может быть результатом защитно-компенсаторного нарастания уровня t-PA в ответ на развитие окклюзии ЦВС (преимущественно неишемического типа). Это также может косвенно свидетельствовать о сохранности функциональной активности эндотелия у больных с минимальным поражением венозного русла и о структурно-функциональных нарушениях сосудистой стенки при обширном и активном атеросклеротическом процессе, на фоне которого развивается ишемический тип ретинальной венозной окклюзии.