Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 12
1.1 Скрининг первичной открытоугольной глаукомы в России 13
1.2 Тонометрия как метод скрининга глаукомы 20
1.3 Использование дополнительных методов диагностики при проведении глаукомного скрининга 26
1.4 Отечественный и зарубежный опыт внедрения расширенного диагностического обследования в рамках глаукомного скрининга 33
1.5 Целевой скрининг глаукомы: общая концепция и зарубежный опыт 36
2. Материалы и методы исследования 44
3. Результаты исследования 49
3.1 Данные ретроспективного анализа амбулаторных карт (на базе КДЦ ГБУЗ им. С.П. Боткина филиал №1 ДЗ г. Москвы) 49
3.2 Результаты анкетирования врачей-офтальмологов 51
3.3 Данные ретроспективного анализа амбулаторных карт пациентов офтальмологического отделения Филиала ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России» 81
Заключение 108
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
Приложения 142
- Использование дополнительных методов диагностики при проведении глаукомного скрининга
- Целевой скрининг глаукомы: общая концепция и зарубежный опыт
- Результаты анкетирования врачей-офтальмологов
- Данные ретроспективного анализа амбулаторных карт пациентов офтальмологического отделения Филиала ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России»
Использование дополнительных методов диагностики при проведении глаукомного скрининга
По заключению USPSTF, скрининг глаукомы возможен с использованием нескольких тестов, включающих оценку уровня внутриглазного давления, структуры и функций зрительного нерва [144]. В зарубежных и отечественных публикациях последних лет приведены доказательства целесообразности ранней скрининговой диагностики по трем направлениям одновременно: тонометрия, периметрия, офтальмоскопия [24, 89, 123, 144, 150, 156]. В ряде зарубежных исследований было также рассмотрено использование оптической когерентной томографии (ОКТ) с применением глаукомного протокола [126, 127, 134, 156, 170, 210, 211].
Офтальмоскопия представляет собой субъективную оценку структур диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки. Для глаукомы характерны атрофические изменения в ДЗН. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) атрофических участков диска, расширении и деформации его экскавации. Обычно принимают во внимание форму и относительный размер экскавации, ее глубину, характер височного края. Для глаукомы характерна вертикально-овальная форма экскавации, локальное сужение нейроретинального пояска, так как обычно начальная глаукоматозная экскавация локализуется в нижне-или верхневисочном квадранте ДЗН, пролонгируя таким образом вертикальный размер физиологической экскавации [13, 22, 36, 79, 97-100, 115, 124, 126, 157]. Несмотря на то, что офтальмоскопия является субъективным методом исследования, она имеет ряд преимуществ, в частности, позволяет произвести всесторонний анализ изображения с учетом пока неподдающихся измерению признаков, таких как бледность диска и наличие кровоизлияний. К тому же исследователь, в отличие от компьютерной программы, может оценить вклад в общую картину не глаукомных процессов, затрудняющих интерпретацию результатов обследования. При обследовании пациента с повышенным уровнем ВГД следует придерживаться принципа: чем больше экскавация, тем больше вероятность, что она глаукоматозная [22, 36, 97-100].
Оптометристы Англии и Уэльса проанализировали данные пациентов старше 40 лет, прошедших скрининговое обследование на глаукому. Оказалось, что при сочетании нескольких методов исследования эффективность скрининга возрастает: с помощью офтальмоскопии глаукома была выявлена в 0,12% случаев, при сочетании офтальмоскопии и тонометрии - в 0,25% (т.е. вдвое больше), при дополнительном использовании периметрии показатель распространенности оказался равным 0,46% [152].
Компьютерная периметрия представляет собой метод оценки световой чувствительности в различных участках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости. Основная цель этого исследования - определение периферических границ поля зрения, выявление участков полной или частичной утраты светочувствительности (абсолютных и относительных скотом), определение границ слепого пятна (места выхода зрительного нерва). Исследование проводится с помощью компьютеризированных приборов, обеспечивающих выполнение исследования в полуавтоматическом режиме. На начальной стадии глаукомы появляется характерное увеличение слепого пятна и общее снижение светочувствительности. По мере прогрессирования глаукомы изменения в центральном поле нарастают и выявляются очаговые или дугообразные скотомы, которые могут сливаться со слепым пятном, происходит сужение периферических границ поля зрения вплоть до трубчатого зрения и слепоты [24, 33, 44, 99, 101, 111, 146].
За последнее десятилетие для более глубокого понимания принципов эффективной работы зрительной системы и функциональных изменений, происходящих в ганглиозных клетках при глаукоме, были предложены психофизические тесты, которые в отличие от стандартной компьютерной периметрии предполагают оценку отдельных зрительных функций, находящихся в компетенции строго определенных субпопуляций ганглиозных клеток, такие как коротковолновая автоматическая периметрия (SWAP) и периметрия с удвоенной частотой, или, что может быть корректнее, с иллюзией удвоения пространственной частоты (FDT) [44, 146, 156].
Необходимо отметить, что на воспроизводимость результатов при проведении периметрии влияет ряд факторов – исполнительность пациента, правильное понимание поставленной перед ним задачи, а также стабильность фиксации взора, размер зрачка, адекватность оптической коррекции, общее самочувствие пациента. Чувствительность и специфичность компьютерной периметрии варьируют в зависимости от модели используемого прибора, а первичное звено, как правило, не оснащено современными и более чувствительными периметрами [88].
В связи с этим Американская академия офтальмологов рекомендует использовать данные компьютерной периметрии в качестве дополнения, а основная информация при выявлении глаукомы должна базироваться на картине глазного дна [123]. Однако однократное исследование ДЗН обычно не позволяет сделать окончательные выводы о наличии или отсутствии глаукоматозных изменений на ранней стадии в связи с большой вариабельностью его строения и возрастных особенностей. В этом отношении большое значение имеет сравнение состояния дисков зрительных нервов в парных глазах и динамическое наблюдение за ними в течение продолжительного времени. Следует учесть, что заведомая субъективность данного метода приводит к зависимости от компетентности и уровня подготовки исследователя и большой вариабельности качественной оценки дисков различных пациентов одним врачом, равно как и одного пациента несколькими врачами [21, 36, 126]. Кроме того, существенно страдает контроль качества исследования, так как о результатах осмотра глазного дна не остается никакой объективной информации. Эти особенности объясняют возросший интерес к фотографическим методам диагностики глаукомы в развитых странах [116, 127, 143, 147, 154, 155, 171-173, 184, 187, 188, 192, 197-199, 202, 208].
Фундус-фотографирование – технология фотографирования глазного дна с помощью специальных камер. Данный метод имеет особое значение для выявления и мониторинга патологии ДЗН и сетчатки, так как обеспечивает постоянную информацию о состоянии ДЗН и сетчатки глаза. В этой связи небольшие изменения с течением времени могут быть обнаружены на раннем этапе [36, 116, 143, 197, 202].
В настоящее время для фотографирования глазного дна используется множество моделей фундус-камер, выпускаемых различными зарубежными производителями. Фотографировать глазное дно можно с помощью мидриатических и немидриатических фундус-камер. Применение первых требует, чтобы зрачки пациента были предварительно медикаментозно расширены. Немидриатическая камера позволяет фотографировать глазное дно без предварительного расширения зрачков [116, 172, 197, 202, 208].
Немидриатические камеры впервые были выпущены в 1976 году и имеют ряд преимуществ по сравнению с мидриатическими: они компактны и удобны при транспортировке, отпадает необходимость использования капель для расширения зрачка, относительная простота в обращении позволяет задействовать в проведении обследования технический персонал без медицинского образования и, кроме того, они дешевле мидриатических камер [199]. Основной проблемой использования немидриатических камер является качество фотографий, которое существенно страдает при съемке через узкие зрачки пациентов с помутнениями оптических сред [116, 155, 165, 172, 202]. Во многих исследованиях доказано, что при наличии помутнения оптических сред фармакологический мидриаз значительно повышает качество фотографий [116, 155, 165, 172, 202, 208].
Для съемки глазного дна можно использовать различные фотоматериалы. Фотографирование на пленку применяется в последнее время все реже, так как использование фотопленки замедляет процесс интерпретации результатов в связи с временными затратами на ее проявление, что значительно затягивает диагностику. Нельзя не отметить и более высокие материальные затраты при использовании фотографии, основную часть которых составляют стоимость фотопленки и ее проявление. Архивирование фотопленки и фотоотпечатков также требует выделения дополнительных помещений, создавая тем самым существенные трудности для реализации программы скрининга. В связи с этим, традиционное фотографирование в настоящее время практически полностью вытеснено цифровым. Его преимущества очевидны: мгновенное получение изображения глазного дна, которое можно сразу интерпретировать и сообщить результаты пациенту, возможность повторить съемку, если качество полученного изображения не удовлетворило оператора, отсутствие расходов на обработку пленки, удобство хранения и передачи информации заинтересованным специалистам, в том числе и по телекоммуникационным системам [116, 143, 147, 154, 155, 171-173, 184, 187, 188, 192, 197-199, 202, 208].
Идея использования метода фундус-фотографирования как возможного скринингового метода для выявления глаукомы впервые была представлена в 1990 году, когда Tuulonen A. et al. опубликовали данные исследования, в котором приняли участие 183 человека, из них по данным анализа фундус-фотографии глазного дна у 31 участника (17%) было выявлено подозрение на глаукому, и они были направлены на дообследование. Диагноз впервые выявленная первичная открытоугольная глаукома был подтвержден у 6 участников, что составило 3% [208]. В 2004 г. масштабное исследование было проведено Detry-Morel М. et al., которые оценили возможность использования фундус-фотографии в сочетании с периметрией и тонометрией для выявления глаукомы при массовом скрининге.
Целевой скрининг глаукомы: общая концепция и зарубежный опыт
Основой целевого скрининга является идентификация групп с установленными факторами риска развития заболевания. Чем точнее будут определены факторы риска, тем выше эффективность целевого скрининга, как с медицинских позиций, так и с экономических, учитывая, что при обследовании целевой группы будет задействовано несколько методов диагностики. Эффективность целевого скрининга была подтверждена в обзоре Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям [144, 182].
Развитию и прогрессированию глаукомы способствует ряд факторов с разной степенью значимости. Основными факторами риска возникновения и прогрессирование ПОУГ, подтвержденными популяционными исследованиями, являются:
- Возраст: ПОУГ редко возникает в возрасте до 40 лет, а уровень заболеваемости возрастает в более старших возрастных группах. Если в возрасте 40 45 лет и 50-60 лет глаукомой страдает соответственно 0,1 и 1,5-2,0% населения, то в 75 лет и старше – около 10% [2, 14, 62, 123, 148, 151, 168, 174, 193, 196].
- Расовая принадлежность: показано, что частота ПОУГ в 4–9 раз выше среди негроидной расы и латиноамериканцев в сравнении с европеоидной расой [125, 142, 153, 168].
- Наследственность: в ряде популяционных исследований было показано, что наличие отягощённого по глаукоме семейного анамнеза является важным фактором риска развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [15, 164, 174, 176, 179, 201, 203, 207]. По данным Tombranink J., ПОУГ генетически обусловлена в 21 - 50% случаев, а риск развития у кровных родственников пациентов, болеющих глаукомой, в 10 раз выше, чем среднепопуляционный [207]. Изучение семей с множественными случаями ПОУГ в роду позволило выявить специфические гены, ассоциированные с развитием данного заболевания [164, 174, 176, 179, 201, 203, 207].
К ним относятся ген миоцилина (MYOC), экспрессируемый в трабекулярной сети, оптинейрина (OPTN) и белка WDR36 [176, 201, 203]. Изучение генетической основы глаукомы не только необходимо для понимания патофизиологии заболевания и разработки новых методов лечения, но также может помочь в выявлении более уязвимых групп [164, 201, 207]. Так, в работе Souzeau E. et al. было предложено проводить генетический анализ у молодых людей с семейным анамнезом ранней ПОУГ с целью исключения мутации MYOC. По мнению авторов, обнаружение мутации гена MYOC приведет к большей настороженности у пациентов и врачей, и, как следствие, к более раннему выявлению и контролю заболевания [201].
В рамках многоцентрового ретроспективного исследования группы «Научный авангард», объединяющей молодых глаукоматологов 19 регионов России и стран СНГ, были изучены данные анамнеза 95 пациентов с установленным диагнозом ПОУГ. Показано, что 30% пациентов имели наследственный фактор риска развития глаукомы, из них мать и отец болели глаукомой у 67% [2].
- Наличие сопутствующей сосудистой патологии: гипертонической болезни, склонности к вазоспазмам, мигрени, гипотонии, вертебро–базилярной недостаточности [14, 36, 63, 131, 132, 187, 214]. Повышение систолического артериального давления (САД) на 10 мм рт. ст. приводит к росту ВГД на 0,21 мм рт. ст. В то же время повышение диастолического давления на 10 мм рт.ст. приводит к росту ВГД на 0,43 мм рт. ст. [14, 36]. По данным исследования Blue Mountains, среднее значение ВГД повышалось от 14,3 мм рт.ст. у пациентов с САД 110 мм рт.ст. до 17,7 мм рт.ст. у пациентов с САД 200 мм рт.ст. [177]. В исследовании Egna-Neumarkt Glaucoma Study, в котором приняли участие 4297 пациентов старше 40 лет, также была продемонстрирована связь ПОУГ с артериальной гипертензией (АГ) [131]. Тем не менее, некоторые авторы объясняют наличие подобной связи возрастом пациентов, так как и ПОУГ, и АГ встречаются чаще у пожилых пациентов [174].
Вазоспазм представляет собой нарушение регуляции тонуса сосудов, часто ассоциированное с гипотонией. Склонность к вазоспазму или гипотонии ведет к снижению перфузионного давления во внутриглазных сосудах, что является важным звеном патогенеза глаукомы. По данным авторов группы «Научный авангард», системная АГ диагностирована у 65% больных глаукомой, гипотония – у 12% [2].
- Сахарный диабет. Несмотря на наличие противоречивых данных, метаанализ 47 исследований о связи диабета и глаукомы, опубликованный в 2004 году, показал, что у пациентов с диабетом значительно повышен риск развития глаукомы [130]. Эта связь прослеживается как в лонгитюдных (продольных) исследованиях, менее подверженным случайным ошибкам, так и в кросс-секционных, и в исследованиях «случай-контроль». Была также выявлена связь между длительностью диабета и риском развития глаукомы [132].
Заболеваемость глаукомой среди больных сахарным диабетом (СД) колеблется от 4,7 до 14,1% [2, 36, 63, 117, 132, 141, 145, 147, 171, 172-175, 187, 192, 199, 210, 214]. Связь глаукомы и СД имеет особое значение ввиду распространения в развитых странах метода фундус-фотографирования при скрининге диабетической ретинопатии, так как данный метод значительно снижает стоимость скрининга (стоимость исследования значительно ниже стоимости приема офтальмолога) и позволяет включить больше пациентов. Кроме этого, этот метод скрининга более удобен для пациентов и помогает снизить нагрузку на специализированные медицинские центры [147, 152, 165, 171, 172, 184, 199, 206, 208]. Хотя основной целью в данном случае является выявление пациентов с диабетической ретинопатией (ДР), в то же время, при оценке фундус-фотографии глазного дна возможна и оценка диска зрительного нерва, в связи с чем за последнее время опубликованы результаты нескольких масштабных исследований, где доказана значимость данного метода скрининга как в случае выявления ДР, так и ПОУГ [147, 171, 172, 184, 199]. Так как ПОУГ и ДР являются ведущими причинами слепоты в развитых странах и выявление каждого из этих заболеваний является задачей первостепенной важности, особенно привлекательна возможность единого скрининга ПОУГ и ДР [152, 165, 171, 172, 184, 188, 199, 202, 206].
Так, по данным исследования Steele C. et al., в котором они провели оценку ДЗН по фундус-фотографиям глазного дна, сделанных при проведении скрининга ДР, у 1,42% были обнаружены признаки глаукоматозных изменений ДЗН [202].
В рамках национальной программы скрининга ДР в Великобритании с применением фундус-фотографирования в общей сложности были просмотрены ДЗН у 11565 пациентов с СД. В данной работе показано, что прогностическая ценность положительного результата при выявлении глаукомы по фундус-фотографии равна 78,8%. Авторы пришли к выводу, что скрининг ПОУГ в рамках стратегии скрининга ДР в диабетической популяции возможен и оправдан [188].
Помимо измерения ВГД, участникам исследования в рамках EPIC-Norfolk Eye Study, упомянутом выше, проверяли максимальную остроту зрения, а также производили оценку ДЗН и СНВС с помощью цифровых методов: конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии (Heidelberg Retina Tomograph II) и лазерной поляриметрии с функцией роговичной компенсации (GDx VCC, Zeiss, Dublin, CA, USA). Каждому 10 участнику исследования с нормальными показателями, а также всем участникам с выявленной патологией ДЗН или СНВС, проводили оценку центральной области поля зрения на приборе Humphrey (программа 24-2, проведено 1459 участникам исследования). При наличии специфических (характерных для глаукомы) структурных изменений ДЗН и поля зрения и/или повышенного ВГД, участники исследования направлялись в специализированное офтальмологическое отделение, где результаты дополнительно оценивались двумя специалистами: врачом-офтальмологом и консультантом-глаукоматологом. Подозрение на глаукому определялась при наличии ранних или незначительных изменений в строении ДЗН и отсутствии изменений в поле зрения. Офтальмогипертензия определялась при ВГД 21 мм рт. ст. и отсутствии признаков глаукомы на ДЗН или в поле зрения. В общей сложности у 607 участников исследования (7,0%) было выявлено подозрение на глаукому, у 863 (10,0%) офтальмогипертензия и у 363 участников (4,2%, 95% доверительный интервал 3,8% - 4,6%) выявлена глаукома. Большинство пациентов с выявленной глаукомой (314 из 363, 86,5%) имели ПОУГ, что составило 3,6% от общей популяции (95%, доверительный интервал 3,3% - 4,0%). Как уже было сказано выше, в этом крупном популяционном исследовании было показано, что тонометрия, проведенная даже с использованием таких приборов как ORA, не может быть методом скрининга глаукомы, ввиду низких показателей специфичности и чувствительности. В EPIC-Norfolk Eye Study также показано, что фундус-фотография является адекватным методом скрининга диабетической ретинопатии и глаукомы без каких-либо значительных дополнительных затрат [135].
В последние годы во всем мире проводятся исследования по оценке эффективности целевого скрининга глаукомы. Выше был рассмотрен опыт внедрения глаукомного скрининга у пациентов с СД, однако в литературе также имеются данные об организации скрининга с расширенной диагностикой у пациентов с более высоким риском глаукомы вследствие расовой принадлежности (афроамериканцы, латиноамериканцы), возраста (пациенты старше 60 лет), отягощенного семейного анамнеза [151, 153-155, 210, 214].
Результаты анкетирования врачей-офтальмологов
В соответствии с методикой работы на втором этапе исследования было организовано проведение специального анкетирования, основной задачей которого явилось выявление организационных проблем, с которыми сталкиваются врачи-офтальмологи первичного амбулаторно-поликлинического звена при проведении диспансеризации пациентов с ПОУГ. Анализ полученных ответов помог сформулировать и обосновать предложения по совершенствованию системы диспансеризации пациентов с ПОУГ.
Из общей численности респондентов (126 врачей), принявших участие в анкетировании, основную долю составляли врачи из Москвы (рисунок 3).
Средний стаж работы врачом-офтальмологом составил 20 лет (от 5 до 54 лет). Важно отметить, что подавляющее большинство респондентов относится к категории опытных медицинских кадров со стажем работы по специальности более 10 лет - их совокупная доля составила 79% общей численности (Таблица № 1).
Так как целью анкетирования была оценка системы диспансеризации пациентов с ПОУГ с организационной стороны, прежде всего изучалось мнение врачей-офтальмологов относительно эффективности действующей модели диспансеризации (рисунки 4-8).
На вопрос «Считаете ли Вы действующую модель раннего выявления глаукомы в рамках диспансеризации взрослого населения эффективной?»:
- 29 врачей (23%) отметили - да, с момента начала проведения диспансеризации увеличился процент выявления глаукомы на ранней стадии;
- 33 врача (26%) придерживаются мнения, что глаукома стала выявляться чаще, но на поздних стадиях;
- 64 врача (51%) считают, что диспансеризация остается формальной системой и не работает на практике в принципе.
Таким образом, более половины респондентов считают действующую модель раннего выявления глаукомы в рамках диспансеризации взрослого населения формальной и неэффективной. Косвенно об этом также свидетельствует тот факт, что абсолютное большинство врачей-респондентов (89 врачей, 71%) указали, что чаще выявляют глаукому при самостоятельном обращении пациентов по поводу снижения зрения или при подборе очков, а как известно, задачей диспансеризации является активное выявление заболевания (рисунок 5).
В связи с вышесказанным, показательными оказались ответы респондентов на вопрос относительно недостатков текущей системы диспансеризации. Врачам-офтальмологам первичного звена было предложено расположить в порядке значимости недостатки системы диспансеризации больных глаукомой от 1 до 8 (1 место - самый значимый недостаток, 8 место - наименее значимый недостаток). Результаты опроса представлены в таблице 2.
Мы также включили в анкету открытый вопрос касательно путей повышения эффективности выявления глаукомы на ранней стадии на уровне первичного амбулаторно-поликлинического учреждения, на который врачи должны были сами вписать ответ без предложенных нами вариантов. В таблице 3 обозначены основные мероприятия по повышению эффективности диспансеризации, предложенные респондентами.
Таким образом, подводя итог по блоку вопросов, посвященных оценке эффективности системы диспансеризации пациентов с ПОУГ в настоящее время, стоит отметить, что сама программа диспансеризации необходима по мнению врачей-респондентов, но одними из наиболее значимых недостатков на данный момент являются формальность системы диспансеризации пациентов с ПОУГ в государственных учреждениях и отсутствие условий для качественного осмотра пациентов с подозрением на глаукому (наличие времени, высокотехнологичного оборудования и т.д.), чем возможно и объясняется преимущественное выявление заболевания при самостоятельном обращении пациентов, то есть пассивным путем.
В представленном выше блоке вопросов были рассмотрены аспекты системы диспансеризации в общем виде, далее мы оценивали каждый этап диспансеризации с детализацией относительно недостатков и отношения врачей-респондентов к возможным изменениям в системе диспансеризации.
На вопрос «На какой стадии Вы чаще всего выявляете первичную открытоугольную глаукому (впервые выявленную) в настоящее время?»:
- 43 врача-респондента (34%) отметили I стадию;
- 75 врачей (60%) - I-II стадию;
- 8 врачей (6%) - II-III стадию.
Результаты опроса отображены на рисунке 6
Данные свидетельствуют о том, что врачи чаще выявляют глаукому на ранней стадии, хотя выше также отмечали, что выявляют пациентов с ПОУГ преимущественно при самостоятельном обращении пациентов, что может свидетельствовать о недостаточном охвате населения диспансеризацией или низком качестве ее проведения, но высокой настороженности у врачей первичного звена относительно ПОУГ у всех пациентов, обратившихся на прием.
Как уже было сказано, основным вектором изменений в скрининге ПОУГ в настоящее время является переход от массового скрининга к целевому. Врачи-респонденты отмечали в предложениях по совершенствованию системы диспансеризации пациентов с ПОУГ на необходимость усиления внимания к факторам риска развития глаукомы при проведении скрининга, однако на вопрос «Считаете ли Вы, что необходимо проводить скрининг глаукомы у всего населения старше 39 лет?» (рисунок 7):
- 92 врача (73%) выбрали из предложенных ответов - да;
- 34 врача (27%) отметили вариант - нет, эффективнее проводить скрининг в группах повышенного риска развития глаукомы (наличие родственников с глаукомой, СД и т.д.).
Напомним, что целевой скрининг позволяет использовать дополнительные исследования при скрининге глаукомы у пациентов с факторами риска развития, что было отмечено и самими врачами-респондентами в предложениях по совершенствованию системы диспансеризации, но, как видно из представленных ответов, на данный момент врачи придерживаются консервативной позиции относительно охвата скрининга. Массовый скрининг при этом не позволяет использовать расширенный комплекс методов исследований, отношение же врачей офтальмологов к тонометрии при этом отраженно в ответе на следующий вопрос.
На вопрос «Считаете ли Вы, что введение тонометрии в рамках диспансеризации взрослого населения позволило увеличить выявление глаукомы на ранней стадии в Вашей клинической практике?» (рисунок 8): - 58 врачей (46%) выбрали из предложенных ответов - да, увеличилось выявление глаукомы на ранней стадии;
- 33 врача (26%) - глаукома выявляется чаще, но на поздних стадиях;
- 35 врачей (28%) - нет, глаукома не выявляется чаще.
Менее половины врачей-респондентов считают тонометрию эффективным методом при выявлении глаукомы на ранней стадии, что было показано и в представленных выше эпидемиологических исследованиях. Таким образом, одним из важнейших аспектов системы диспансеризации является совершенствование этапа скрининга с подробным анализом методов обследования, обеспечивающие максимальную чувствительность, но и возможных в проведении на уровне первичного звена.
Следующий блок вопросов касался детальной оценки технического оснащения клиник, в которых работают врачи-респонденты и условий работы. Респондентам было предложено отметить то оборудование, которое имеется у них на рабочем месте, и то оборудование, которое им хотелось бы иметь на рабочем месте для полноценного осмотра пациента с подозрением на глаукому (Таблица № 4).
Данные ретроспективного анализа амбулаторных карт пациентов офтальмологического отделения Филиала ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России»
В ходе заключительного этапа нашего исследования было проведено комплексное изучение данных амбулаторных карт пациентов офтальмологического отделения Филиала ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России» с целью оценки офтальмологического и соматического статуса пациентов с ПОУГ, эффективности скрининговых обследований, а также возможного выявления групп повышенного риска.
В результате анализа данных амбулаторных карт было установлено, что в структуре выявленной ПОУГ наибольший процент (75%) составляют пациенты с 1 стадией. Значительно реже ПОУГ была диагностирована на 2 стадии (23%). Пациенты с 3 стадией составляют только 2% от общего числа пациентов с ПОУГ. Результаты отражены на рисунке 17.
Исследование тонометрии как основного скринингового метода
В настоящее время в Российской Федерации тонометрия остается единственным скрининговым методом при проведении первого этапа диспансеризации. Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов офтальмологического отделения позволил нам провести оценку роли тонометрии в системе раннего выявления ПОУГ.
Исследование базового уровня ВГД показало большой разброс данных внутри обеих групп. Так, для группы пациентов с верифицированной в дальнейшем глаукомой (1 группа) показатели пневмотонометрии находились в пределах от 9,6 до 31,0 мм рт. ст. (в среднем 16,27 + 3,81 мм рт. ст.) до начала лечения. ВГД 21 мм рт. ст. было выявлено у 19% пациентов (19 пациентов, 28 глаз) (рисунок 18).
Для пациентов группы контроля (группа 2) ВГД находилось в пределах от 6,7 до 22,0 мм рт. ст., среднее значение составило 14,38 + 3,24 мм рт. ст. Статистическая разница средних значений ВГД между группами значима, р 0,001 (рисунок 19).
Повышенное ВГД ( 21 мм рт. ст.) было выявлено у 11 пациентов в группе контроля при прохождении первичного осмотра, всем пациентам было проведено измерение ВГД по Маклакову (у 3 пациентов значения оказались в норме), а также проведено измерение толщины роговицы: у 6 пациентов выявлены утолщенные роговицы, при корректировке ВГД согласно установленному коэффициенту при данной толщине роговицы данных - значения переходили в норму. Соответственно, 2 пациентов из 11 со средней толщиной роговиц и пограничным значением ВГД по данным тонометрии по Маклакову были полностью обследованы в связи с подозрением на глаукому. Диагноз не был подтвержден ввиду отсутствия функциональных отклонений по ДЗН. По данным литературы, асимметрия ВГД между парными глазами является значимым фактором риска развития ПОУГ, и в норме составляет не более 3 мм рт. ст. [36]. В группе 1 асимметрия между правым и левым глазом ( 3 мм рт. ст.) встречалась в 21% случаев (у 11 пациентов из них - ассиметрия и повышенное ВГД), в группе контроля - у 14% пациентов (у 2 пациентов - ассиметрия и повышенное ВГД). Таким образовам, анализ значений базового уровня ВГД и асимметрии ВГД продемонстрировал высокий процент ложноположительных (выявление отклонений у 23% группы контроля) и ложноотрицательных результатов измерений при использовании бесконтактной тонометрии (отсутствие отклонение у 71% пациентов с верифицированной глаукомой по результатам полного обследования).
Золотым стандартом измерения ВГД является аппланационная тонометрия по Гольдману. В Российской Федерации в качестве аппланационного метода широко применяется тонометрия по Маклакову. С момента подозрения на глаукому до начала лечения всем пациентам 1 группы определяли показатели ВГД по Маклакову. Значения ВГД находились в интервале от 15,5 до 29 мм рт. ст., среднее значение ВГД составило 19,71 + 2,71 мм рт. ст. (рисунок 20).
При анализе результатов измерений ВГД 21 мм рт. ст. на одном или двух глазах было выявлено в 35% случаев (35 пациентов, 54 глаз), асимметрия между правым и левым глазом ( 3 мм рт. ст.) наблюдалась у 12 пациентов (12%). Повышенное и ассиметричное давление было зарегистрировано у 10 пациентов (10%).
Сравнение полученных данных с данными пневмотонометрии позволяет сделать вывод о том, что при измерении ВГД по Маклакову чаще выявляется повышенное ВГД и реже асимметрия между глазами (рисунок 21).
Многочисленные зарубежные и отечественные исследования доказали влияние толщины роговицы на значения ВГД. В крупном многоцентровом исследовании The Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) было также продемонстрировано, что у пациентов с «тонкой» риск развития ПОУГ в 3 раза выше, чем у пациентов с нормальной ЦТР. В связи с этим мы включили исследование показателей ЦТР в протокол исследования. Средний показатель ЦТР в группе 1 (185 глаз) был 533,3 ± 35,7 мкм (от 437 до 630 мкм). Наиболее часто (50,3 %) встречались роговицы с ЦТР от 509 до 558 мкм (рисунок 22).
По данным литературы, среднее значение ЦТР составляет 534 мкм, в связи с чем нами были условно выделены «тонкие» (менее 520 мкм), «средние» (520-580 мкм) и «толстые» (более 580 мкм) роговицы. Полученные данные продемонстрировали следующее распределение: «тонкие» роговицы были выявлены у 81 пациента, что составило 43,8%, «средние» - у 86 пациентов – 46,5%, «толстые» - лишь у 18 пациентов – 9,7% (рисунки 23-24).
Наибольший интерес представляли данные о самых «тонких» и наиболее «толстых» роговицах: ультратонкие (менее 480) роговицы отмечены у 9 пациентов (4,9%), ультратолстые (более 600 мкм) – у 7 пациентов (3,8%).
В целом, наши данные соответствуют данным других авторов [12, 36, 124], однако у наших пациентов с ПОУГ чаще встречались «тонкие» роговицы.
Основываясь на представленных данных, нами был рассчитан корректирующий показатель для определения уровня ВГД с учетом ЦТР (согласно актуальному «Руководству по глаукоме для практикующих врачей», 2015 г.). Для сравнения приведены данные ВГД, пересчитанные с учетом ЦТР (таблица 11).
Данные таблицы 11 свидетельствуют о том, что применяемый в настоящее в рамках диспансеризации скрининговый метод выявления ПОУГ – пневмотонометрия, позволил бы выявить лишь у 29% пациентов.
Согласно нашим данным, тонометрия по Маклакову, как было отмечено выше, является более чувствительным методом по сравнению с пневмотонометрией (37%), но также характеризуется высокой вероятностью ложноотрицательных результатов. Вероятность ложноотрицательных результатов уменьшается при учете ЦТР в случае тонометрии по Маклакову (54%), но даже в этом случае почти у половины пациентов ПОУГ могла быть не выявлена (рисунки 25-26).