Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы:
1.1. Распространенность миопии 15
1.2. Этиология и патогенез миопии 17
1.3. Миопия и общее состояние здоровья детей и подростков 19
1.3.1. Миопия и конституция .24
1.4. Миопия и гормональное влияние 26
1.5. Роль вегетативной нервной системы в развитии миопии .28
1.6. Миопия и гемодинамика .31
1.7. Миопия и системное состояние соединительной ткани 33
1.8. Биомеханические особенности склеры при миопии и возможности их клинической диагностики 38
1.9. Заключение .46
Глава 2. Материал и методы исследования:
2.1. Объекты обследования 50
2.2. Методы исследования 53
2.2.1. Объективные методы исследования органа зрения 53
2.2.2. Исследование опорно – двигательного аппарата у детей .59
2.2.3. Исследование вегетативной нервной системы 60
2.2.4. Исследование гормонального статуса 61
2.2.5. Статистический анализ .61
Глава 3. Результаты собственных исследований:
3.1. Результаты изучения биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы (корнеальный гистерезис, акустическая плотность склеры) у детей и подростков в период прогрессирования миопии .62
3.2. Результаты изучения состояния опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с выявлением наиболее частых признаков дисплазии соединительной ткани 68
3.3. Результаты исследования уровня сывороточного кортизола как гормона влияющего на обмен соединительной ткани, у детей и подростков с различной клинической рефракцией .74
3.4. Результаты оценки состояния вегетативного статуса у детей и подростков с различной клинической рефракцией. Изучение связи вегетативного индекса Кердо с общими проявлениями дисплазии соединительной ткани и биомеханическими показателями корнеосклеральной капсулы при прогрессирующей миопии 78
3.5. Результаты определения качественного и количественного белкового состава слезной жидкости детей и подростков с различной клинической рефракцией 87
Заключение 105
Выводы .120
Практические рекомендации .122
Список литературы .123
- Миопия и общее состояние здоровья детей и подростков
- Объективные методы исследования органа зрения
- Результаты изучения состояния опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с выявлением наиболее частых признаков дисплазии соединительной ткани
- Результаты определения качественного и количественного белкового состава слезной жидкости детей и подростков с различной клинической рефракцией
Миопия и общее состояние здоровья детей и подростков
Определение состояния «здоровья» наиболее емко дает Всемирная организация здравоохранения: «Здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или физических дефектов» [99].
С. М. Громбах [32] рассматривает здоровье детей как нормальный уровень (состояние) основных функций организма, своевременное и гармоничное развитие, высокую реактивность организма. Здоровье детей определяет дальнейшее развитие человечества в целом и нации в отдельности , так как может привести к ограничению профессиональной пригодности, нарушению репродуктивного потенциала.
Еще с конца восьмидесятых годов прошлого столетия стали чаще отмечаться неблагоприятные изменения в качестве здоровья детей. Дети дошкольного возраста в 15-20% случаев поражены хроническими заболеваниями. У детей в возрасте 6 лет в 30 – 50% случаев проявляется функциональная незрелость. Далее процесс следует по нарастающей: у 70-80% первоклассников выявляются всякого рода отклонения в состоянии здоровья - от функциональных до хронических заболеваний. Согласно статистическим данным, хронические отоларингологические заболевания обнаруживаются у 30% детей, у 20% - нарушения осанки, 8-10% составляют функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, 15-20% - нарушения нервно-психической сферы, до 30% - речевые нарушения, 8-10% - нарушения зрения [91].
Более поздние исследования Кучмы В .Р., Сухаревой Л.М., проведенные с 1995 – 2000 гг., определили увеличение показателя патологической пораженности, он составил 67%, что идентично темпу прироста +23,5%.
Анализ результатов Всероссийской диспансеризации 2002 года [9, 10, 39] показал, что только 32,1% детей являются здоровыми (1 группа здоровья), 51,7% имеют функциональные отклонения или факторы риска (2 группа здоровья), 16% -хронические заболевания (3-,4-5 группы здоровья). Статистическая обработка выявила рост показателей ожирения, плоскостопия, нервно-психических, аллергических заболеваний и миопии (Хаитова К.Н., 1980; Калюжная Р.А.,1965; Асабина В.А., 1971; Зайцева А. С., 1969; Левченко О.Г., Хаитова К.Н., Югай Л.В. с соавт., 2001, 2002). По мнению многих офтальмологов, близорукость сопряжена с рядом соматических заболеваний [28, 67, 84]. Выявлены отдельные звенья в патогенезе этого заболевания, указывающие на вовлечение в развитие миопии патологии некоторых органов и систем организма. Отмечена высокая частота (58%) общих хронических заболеваний с преобладанием патологии опорно -двигательного аппарата (15,4%), вегетативной нервной системы (15%), ЛОР - органов (10,6%) и мочеполовой системы (6,8%) в группе детей с прогрессирующей близорукостью; в контрольной группе общая заболеваемость составила 34,3%, а у детей со стабилизированной близорукостью - 35,1% случаев (Волкова Л.П., Волков А.В., 2005; Волкова Л.П., 2006).
Основные отмеченные в литературе нарушения общего состояния здоровья у детей и подростков с прогрессирующей миопией можно объединить в следующие группы:
1. Опорно-двигательные нарушения. В подавляющем большинстве случаев у детей и взрослых с миопией наблюдаются нарушения в системе соединительной ткани, в первую очередь, плоскостопие, сколиоз и другие нарушения осанки (Смирнова Т.С., 1980; Луцевич Е.Э. и соавторы, 2002; Демидова М.Ю., 2009 и др.). Выявлена корреляция динамики распространенности нарушений осанки, порока митрального клапана и развития миопии [129].
2. Вегетативные изменения. Ряд авторов связывают возникновение миопии с ослаблением аккомодации вследствие дисбаланса симпатической и парасимпатической нервной системы [98, 105, 176, 182]. Отмечают связь повышенного симпатического тонуса вблизи со спазмом аккомодации [24].
А.И. Дашевский (1973) выявил появление предспазма цилиарной мышцы как начального звена развития миопии при вегетодистонии парасимпатикотонического типа. Заслуживают внимания и данные, полученные Е .А. Чудопал (2004). По результатам ее изысканий у миопов отмечается увеличение симпатикотонических проявлений, а также снижение постоянного потенциала коры головного мозга.
3. Кардиологические изменения. По материалам некоторых авторов, кардиологические изменения при миопии многообразны, в основном выявляются функциональные кардиопатии, но отмечаются также анатомические, проявляющиеся, прежде всего, специфическими соединительно-тканными нарушениями, в частности, пролапсом митрального клапана (Обрубов С.А., Тумасян А.Р., 2005; Волкова Л .П., 2006). Действительно, по данным М.Ю. Демидовой (2009) кардиологические нарушения в виде функциональной кардиопатии выявляются у 50% детей по типу изменения проводимости, ритма, синдрома ранней реполяризации желудочков, у 45% детей отмечается тахикардия, тахиаритмия, в 20% случаев выявлен пролапс митрального клапана.
4. Сосудистые нарушения. Гемодинамика орбиты и глаза тесно связана с состоянием общего кровообращения. По данным Н.Ю. Пыльциной (2007) при прогрессирующей близорукости определяются изменения системной гемодинамики в виде гипотонии в 42,6% и относительной транзиторной гипертензии с тахикардией в 27,8% случаев. При стабилизированной близорукости средние цифры системной гемодинамики достоверно не отличались от показателей контрольной группы. Изменения церебральной гемодинамики при прогрессирующей близорукости характеризуются снижением объемного кровотока на 30 - 38%, повышением периферического сосудистого сопротивления на 47 - 49% и затруднением венозного оттока на 46 - 49% в большей степени в вертебральном бассейне, что свидетельствует о хронической вертебральной сосудистой недостаточности. У школьников со стационарной близорукостью изменения показателей церебральной гемодинамики отличались от показателей контрольной группы не более, чем в 10% случаев.
Отдельное внимание, по мнению авторов, заслуживает вертебро - базилярная церебральная сосудистая недостаточность, при патологии которой наблюдаются ишемия, дегенерация ядер глазодвигательных нервов, парез цилиарных мышц и сдвиг рефракции в сторону миопии (Кузнецова М.В., 2001; Ястребцева Т.А. 1989; Демидова Т.Е., 2009; Березина Т.Г., 1983; Четыз Р .Р., 2007). Клинически установлена взаимосвязь при миопии состояния гемодинамики и аккомодации (Аветисов Э.С., 1986, 1999; Тарутта Е.П., 2001). М. В. Кузнецова (1994) напрямую связывает развитие миопии с нарушением гемодинамики - синдромом цервикальной недостаточности вследствие родовой вертебро – базилярной недостаточности. В своей работе автор, при обследовании шейного отдела позвоночника близоруких детей с натальной травмой шеи, выявила: влияние травм на происхождение нарушений аккомодации и развитие миопии; корреляцию между состоянием позвоночных артерий и морфологическими изменениями ядер глазодвигательных нервов головного мозга; функциональные и органические суставные блокады.
5. Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Как показали исследования, в большинстве случаев у детей и подростков с миопией выявляется вызванный снижением опорной функции соединительной ткани гастроптоз и некоторые другие проявления патологии ЖКТ (Смирнова Т.С., 1980; Луцевич Е.Э. и соавт., 2002; Волкова Л .П., 2006 и др; Четыз Р.Р., 2007; Ушакова М.А., Ушакова Е .Г., 2007).
6. Иммунологические нарушения. В последнее время опубликованы р езультаты исследований, указывающие на связь рефрактогенеза с состоянием иммунной системы (Лазук А.В., 1995; Стукалов С.Е., 1995; Смирнова И.Ю., 2001; Петров С.А., 2004). Установлено, что скорость прогрессирования миопии, сочетающейся с вторичной иммунной недостаточностью, более высокая. (Сахарова С.В., 2006). О.В. Данилова и Е. Л. Сорокина (2001) при обследовании детей с прогрессирующей миопией в 65% случаев обнаружили признаки иммунной недостаточности. Л. П. Волкова (2005, 2006) и А.В. Волков (2005) отмечают снижение иммунитета, нарушение соотношения фракций лейкоцитов, что проявляется в частых простудных заболеваниях.
7. Психические изменения. Эти изменения носят функциональный характер и обнаруживают себя психической лабильностью (Волкова Л. П., Волков А.В., 2005; Волкова Л.П., 2006).
Таким образом, все выше перечисленные исследования подтверждают тот факт, что близорукость сопряжена с целым рядом патологических изменений, происходящих в организме, преимущественно связанных с п атологией соединительной ткани.
Объективные методы исследования органа зрения
1. Оценка остроты зрения по таблицам Сивцева – Головина.
Определение остроты зрения монокулярно, бинокулярно, без коррекции и с коррекцией проводилось автором самостоятельно. Определялась минимальная коррекция, соответствующая максимальной остроте зрения.
2. Определение рефракции
Проведено автором самостоятельно. С помощью скиаскопии: плоским зеркалом офтальмоскопа с расстояния 1 м наблюдали движение тени и ее нейтрализацию по положительным и отрицательным линзам. С помощью авторефрактометра «Topcon RM-A6500» (авторефрактометрия). По своим техническим возможностям этот аппарат позволяет определить рефракцию в пределах от +20,0 дптр до -20,0 дптр., заявленная степень приборной миопии не более 0,25-0,5 дптр . Измерение рефракции проводили в первой половине дня, отдельно для каждого глаза, фиксировались данные до и после медикаментозной циклоплегии, которую достигали путем 2–х кратных инстилляций циклоплегического препарата тропикамид 1%, в соответствии с инструкцией по его применению.
3. Биомикроскопия.
Проводилась автором самостоятельно: с помощью щелевой лампы осматривался передний и задний отделы глаза.
4. Офтальмоскопия.
Изучение глазного дна выполнялось автором самостоятельно, а также (при врожденной близорукости) совместно к. м. н. Г. А. Маркосян ( ведущим научным сотрудником отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики (руководитель – профессор, д. м . н . Тарутта Е . П.): с помощью ручного офтальмоскопа оценивался диск зрительного нерва, его размеры, форма, глубина экскавации, макулярная область, состояние периферии (наличие дистрофических изменений: ретиношизис, решетчатые и снежковидные дистрофии, дистрофии по типу булыжной мостовой, дырчатые, тракционные разрывы и другая патология миопического генеза).
5. Ультразвуковое исследование.
Проводилось в отделе ультразвуковых методов исследования (руководитель отдела – профессор, д. м. н. Киселева Т. Н.). Исследование выполнено совместно с к. м. н., Кружковой Г. В. и врачом офтальмологом Бедретдиновым А. Н.) С помощью А-сканирования проводилось измерение передне - заднего размера глазного яблока. Определение акустической плотности склеры (АПС) проводили методом анализа тканевых гистограмм на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе Voluson 730 Pro фирмы Kretztechnik (Германия) с использованием линейного датчика частоты от 10 до 16 мГц в режиме "серой шкалы" (рис.5).
6. Оценка биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза.
Для определения биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки глаза использовали анализатор глазного ответа - Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert Inc., США). Исследование проводили в отделе глаукомы (руководитель -д. м. н. О. А. Киселева) совместно с к. м. н. Назаренко (Светиковой) Л. А. Работа этого прибора основана на бесконтактной пневмотонометрии. С помощью ORA возможно измерение ряда параметров: роговично-компенсированного внутриглазного давления (ВГДрк), корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР). Работа ORA построена из нескольких составляющих: быстрый воздушный импульс выступает в роли внешнего воздействия, специальная электронно-оптическая (инфракрасная) система для вычисления двух независимых аппланационных значений давления регистрирует форму роговицы для измерения ВГД, а именно, определяется ВГД при первом уплощении роговицы, двигающейся кзади под действием воздушного импульса, и при втором уплощении роговицы, возвращающейся к прежней конфигурации. В результате вязкого затухания динамического воздушного импульса в роговичной ткани образуется задержка второго уплощения роговицы, что является источником для регистрации вух различных значений ВГД. Согласно информации, предоставленной разработчиками ORA, среднее значение этих двух величин ВГД соответствует показателю ВГД по Гольдману.
Величина, пропорциональная разнице этих двух значений давления, обозначается как новый биомеханический показатель, получивший название корнеальный гистерезис (КГ). КГ рассчитывается по формуле:
КГ=0,149-(Р1-Р2),
где Р1- первое аппланационное значение давления, Р2 - второе аппланационное значение давления.
Существует еще одна дополнительная биомеханическая величина, которую ORA вычисляет с помощью специального алгоритма - фактор резистентности роговицы (ФРР) по формуле:
ФРР=0,149-(Р1-0,7Р2).
Значение ФРР отражает суммарную сопротивляемость роговицы. Кроме того, посредством того прибора можно получить значения роговично-компенсированного ВГД (ВГДрк) на основании специального алгоритма, учитывающего вязко-эластические свойства роговицы: ВГДрк=Р2-0,43-Р1.
Все полученные данные отображаются не только как числовые значения (в мм рт.ст.), но и на мониторе прибора в виде корнеограммы (рис. 6).
Прибор обладает также встроенным ультразвуковым пахиметром, который позволяет производить измерения центральной толщины роговицы (ЦТР). 7. Исследование слезной жидкости (СЖ).
Исследование проводилось совместно Е.А.Суриной (отдел белков гормональной регуляции ФГБУ науки Институт биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова Российской академии наук). Пациенты с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глаз, нарушением слезопродукции (синдром сухого глаза), пациенты, менее чем 6 месяцев назад перенёсшие хирургические вмешательства на глазах, а также пациенты, систематически пользующиеся средствами контактной коррекции, не включались в исследование СЖ.
СЖ собирали в утренние часы, стимулируя слизистую носа ингаляцией 10% раствора гидроксида аммония, из нижнего конъюнктивального свода одного глаза микрокапилляром объемом 100 мкл и переносили в сухую герметичную пробирку (рис. 7). Пробирку с пробой слезы помещали в холодильник и хранили при температуре – 18 – 200 С.
Результаты изучения состояния опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с выявлением наиболее частых признаков дисплазии соединительной ткани
Результаты получены совместно со старшим научным сотрудником отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики к. м. н Т.С.Смирновой (руководитель – профессор, д. м . н . Тарутта Е . П.), также на основании заключений врачей –ортопедов, выданных по месту жительства [24, 36, 56, 57, 85, 102, 103, 112].
В целом ряде научных работ исследователи пришли к заключению о том, что прогрессирование близорукости происходит в результате изменения биомеханических свойств склеры, вызванного ее структурными и метаболическими нарушениями [2, 8, 53, 54, 124]. Как уже отмечалось выше, нарушение метаболизма склеры при прогрессирующей миопии , прежде всего, связано с поражением соединительнотканных структур ее экстрацеллюлярного матрикса.
Так, существует мнение, что нарушение метаболизма склеры при прогрессирующей миопии , скорее всего, не что иное как проявление общих обменных нарушений в системе соединительной ткани (СТ) организма [4, 14, 16, 54].
Как известно, СТ образует около 50% от массы тела и представляет одну из четырех основных типов ткани в существующих классификациях (в дополнение к эпителиальной, мышечной и нервной ткани). Определяющая функция СТ -структурная поддержка для всех тканей организма, при ее поражении наблюдается полиморфизм клинической симптоматики. Проявления биохимических изменений метаболизма соединительно-тканной системы организма пациентов с близорукостью клинически манифестируют в нарушениях общего состояния здоровья. Литературные данные свидетельствуют об обширной распространенности и разнообразных пр оявлениях дисплазии СТ (ДСТ) со стороны внутренних органов [35, 37, 40, 41, 42, 137].
У взрослых пациентов с высокой миопией выявлены множественные признаки гиперэластичности соединительной ткани, в том числе синдром гипермобильности суставов [75]. Последние исследования свидетельствуют о том, что диспластико-зависимые морфо - функциональные изменения систем органов принципиальным образом оказывают влияние на течение сопутствующих заболеваний, обуславливая более длительное течение и хронизацию острых процессов, значительное снижение эффективности традиционных схем лечения, более затяжной период восстановления [38, 143].
Вместе с тем четких клинико-диагностических критериев, которые позволяют интерпретировать состояние системы соединительной ткани у детей и подростков в период активного прогрессирования миопии, необходимых для выбора оптимальной лечебной тактики, в настоящее время не существует.
Для разрешения стоящих перед нами задач было важно выявить наиболее частые признаки дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с миопией различной степени и оценить возможности использования симптомов гипермобильности суставов в качестве информативного диагностического критерия наличия диспластического синдрома у данной категории пациентов.
С этой целью в рамках данного фрагмента работы осмотрено 117 детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет (13,4 ± 1,9 лет) с различной клинической рефракцией, в том числе 84 человека с приобретенной прогрессирующей миопией, из них с миопией слабой степени – 13 человек, средней степени - 34 человека, высокой степени – 37 человек (28 с неосложненной, 9 – с осложненной миопией). Кроме того, обследованы 24 человека (7 с неосложненной, 17 – с осложненной) с врожденной высокой миопией, а также 9 человек с гиперметропией слабой степени (группа контроля). У 26 детей и подростков с приобретенной и врожденной осложненной миопией на глазном дне выявлены различные формы ПВХРД.
Всем детям проведено стандартное офтальмологическое обследование, подробно описанное в главе 2. Для изучения состояния соединительной ткани и выявления диспластического синдрома было предпринято целенаправленное соматическое исследование с привлечением врачей-специалистов, прежде всего, детских хирургов-ортопедов. Для выявления изменений со стороны опорно-двигательного аппарата использовали специальные клинические и инструментальные методики, в частности, рентгенографию и плантографометрию (рис.13).
С целью выявления признаков гипермобильности суставов и оценки степени их выраженности использовали систему критериев C.Carter и J.Wilkinson [152], модифицированную P. Beighton и F.T. Horan [147], как наиболее пригодную для эпидемиологических исследований. Эта же критериальная система была использована ранее при об следовании взрослых пациентов с миопией высокой степени [75]. Данные критерии включают четыре парных (двусторонних) признака и один непарный (односторонний) признак (рис.14,15). Подробное описание перечисленных критериев выявления гипермобильности суставов приведено в главе 2.
Обнаружение каждого из парных признаков с одной стороны оценивается одним баллом. Максимальная сумма баллов по всем пяти признакам равна 9, что соответствует наличию генерализованной гипермобильности с уставов. Сумма признаков, равная 5-8 баллам, соответствует наличию выраженной гипермобильности, от 2 до 4 баллов — легкой гипермобильности [56, 102, 103].
Обследование для выявления данных признаков не требует специальных условий и может быть проведено в кабинете офтальмолога.
По итогам нашего обследования обнаружено увеличение частоты клинических признаков дисплазии СТ по мере роста рефракции (таблица 6). Таблица 6. Распределение признаков дисплазии СТ в группах детей и подростков с различной клинической рефракцией.
Как видно из таблицы 6, в контрольной группе только у 3 пациентов (в 33,3% случаев) выявлены общ ие биомеханические нарушения опорно -двигательного аппарата. В группе же с миопией слабой степени подобного рода изменения отмечены в 2 раза чаще – у 10 человек (в 76,9% случаев). При миопии средней и высокой степени частота этих нарушений возрастает и достигает 82,4% (28 пациентов) и 88,5% (61 пациент), соответственно. Отмечается еще одна интересная закономерность: признаки дисплазии СТ чаще обнаруживаются у пациентов с врожденной миопией – 24 пациента (91,7%) [36, 57, 112].
При осложненной приобретенной и врожденной миопии частота нарушений опорно-двигательного аппарата несущественно отличалась от неосложненной, составляя, соответственно, 77,8% и 88,2%.
Врожденная и приобретенная миопии характеризовались высокой частотой статических деформаций позвоночника и стоп: сколиоз и кифоз выявлены у 53 (45%) человек, плоскостопие – у 49 (42%) человек соответственно. Несколько реже наблюдались «динамические деформации», в первую очередь, гипермобильность суставов - у 38 человек (32%), изредка обнаруживались сращения мочек ушных раковин и другие проявления дисплазии СТ [57].
По нашим данным, более чем у половины пациентов - 67 человек (57%) наблюдались разнообразные комбинации выше перечисленных изменений.
Как показали результаты наших исследований, при обследовании близоруких детей и подростков существует необходимость проведения специальных клинических тестов, направленных на выявление диспластического синдрома, в частности, доступное для использования на поликлиническом приеме исследование гипермобильности суставов по описанной методике [24, 102].
Выявление признаков гипермобильности суставов не требует специальных условий и может быть проведено в кабинете офтальмолога. Этот показатель целесообразно использовать для косвенной оценки индивидуального состояния соединительной ткани.
Результаты определения качественного и количественного белкового состава слезной жидкости детей и подростков с различной клинической рефракцией
Результаты получены совместно с Е.А. Суриной (отдел белков гормональной регуляции ФГБУ науки Институт биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова Российской академии наук [26, 49, 50, 58, 88, 110, 114, 118, 128, 154, 196].
В последнее время многие исследователи обращают свое внимание на слезную жидкость, ак на ниболее доступный биологический объект для биохимических исследований, характеризующий локальные изменения обмена веществ в тканях глаза [18, 45, 97, 117, 136, 185]. Однако, несмотря на растущий интерес к этому вопросу, количество работ, связанных с поиском в СЖ биохимических маркеров прогрессирующей миопии, весьма ограничено. В доступной литературе публикаций, изучающих динамику содержания в СЖ белков и отражающих её собственную секреторную и метаболическую активность (лизоцим, лактоферрин) при близорукости, мы не обнаружили.
Целью данного фрагмента работы является изучение особенностей белкового состава слезной жидкости детей и подростков с прогрессирующей миопией.
Объектом исследования являлись 35 образцов СЖ, взятых у 35 детей и подростков (20 девочек, 15 мальчиков) в возрасте от 10 до 17 лет (средний возраст М±: 13,1 ± 2,2 лет) с миопией от 5,0 до 20,5 дптр (в среднем М ± : 9,5 ± 3,7 дптр,) и средним градиентом прогрессирования 0,98 ± 0,8 дптр/год, из них у 19 детей обнаружены различные формы периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД).
В контрольную группу входили 9 образцов СЖ детей и подростков с эмметропией (6 девочек, 3 мальчиков) в возрасте 10-13 лет (средний возраст М ± : 12,4 ± 0,5 лет) без изменений на глазном дне. Описание материала и методов исследования, примененных для анализа СЖ, подробно представлено в главе 2.
На первом этапе нашего исследования изучалась общая концентрации белка (TPC) в СЖ пациентов с различной рефракцией, которая показала, что при высокой миопии этот показатель достоверно ниже, в 1,4 раза, чем при эмметропии: 5,65 [4,85; 6,33] мг/мл и 7,66 [6,83; 8,16] мг/мл, соответственно (р=0,000408) (рис. 23) [49, 88, 110, 118, 154].
Поэтому необходимо было определить, чем является обнаруженное при миопии высокой степени снижение ТРС: следствием общей депрессии синтетической активности или результатом снижения концентрации каких-либо отдельных белковых компонентов слезы.
Качественное определение содержания белков в СЖ методом SDS-электрофореза в полиакриламидном геле (ПААГ) [175] выявило, что основными белками СЖ являются лизоцим, лактоферрин, липокалин, которые составляют 70-85% всех секретируемых белков, трансферрин и секреторный IgA [185]. При разобщении этим методом белков СЖ обследованных нами пациентов с эмметропией и миопией обнаружено, что мажорным белкам соответствуют полосы на уровне 80 кДа и 19 кДа, к которым, если опираться на литературные данные, относятся лактоферрин и лизоцим [198]. Поскольку метод ELISA является более точным, то для количественного определения содержания данных белков в СЖ использовали именно этот метод.
Результаты наших исследований (рис. 23) показывают, что при миопии высокой степени концентрация лизоцима несколько меньше, чем при эмметропии (1,15 [0,9; 1,36] мг/мл и 1,55 [1,20; 1,97] мг/мл соответственно). В свою очередь уровень лактоферрина, напротив, при миопии высокой степени несколько выше (2,04 [1,77; 2,56] мг/мл), чем в контрольной группе (1,79 [1,56; 2,25] мг/мл). В тоже время, нами не была обнаружена для обоих этих белков статистическая достоверность различий с контрольными значениями: р = 0,08 (на уровне тенденции статистической значимости) для лизоцима и р =0,26 для лактоферрина (р 0,05).
Таким образом, при прогрессирующей миопии высокой степени в СЖ выявлено достоверное снижение уровня общего белка (в 1,4 раза), тенденция к снижению уровня лизоцима (в 1,3 раза) и недостоверное, повышение уро вня лактоферрина (в 1,13 раза).
Однако более информативным показателем является не абсолютное содержание лизоцима и лактоферрина в СЖ, а относительная доля их уровня (по отношению к содержанию общего белка).
Выявлено, что доля лизоцима в общей концентрации белка ([Lys]/[TPC]) остается стабильной и составляет 0,19 [0,16; 0,25] при миопии высокой степени и 0,19 [0,17; 0,25] в контрольной группе (таблица 9).
В то же время, доля лактоферрина в общей концентрации белка ([Ltf]/[TPC]) при миопии высокой степени (0,37 [0,33; 0,43]) оказалась значительно (в 1,6 раза) выше, чем в контрольной группе (0,23 [0,2; 0,29], различие высоко достоверно (р=0,000185). Наряду с этим, как показывают данные таблицы 9, соотношение содержания в СЖ лактоферрина [Ltf] и лизоцима [Lys] при высокой миопии также достоверно выше (в 1,7 раза), чем в группе контроля (р=0,006754), несмотря на значительный индивидуальный разброс уровня этих белков в обеих группах (рис. 24).
На основании выше изложенного можно сделать заключение о том, что направление изменений уровня лизоцима тождественно изменениям общей концентрации белка и, возможно, соотносится со снижением при прогрессирующей миопии синтетической активности белков соединительной ткани. При этом изменения в концентрации лактоферрина носят противоположный характер и, видимо, объясняются другими причинами.
Выявление изменений в относительном содержании лактоферрина и лизоцима в СЖ глаз с высокой миопией обусловило интерес к изучению связи между уровнем данных белков и на личием миопических осложнений. Поэтому данные показатели были рассчитаны отдельно у детей и подростков с различным характером течения миопического процесса (осложненным и неосложненным). Результаты исследования представлены на рис. 25 и в таблице 10.
Проведенные исследования показали отсутствие значимых отличий исследуемых показателей при различном течении миопии. Результаты определения уровня общего белка в целом не отличались у обследованных детей с различным течением миопического процесса: медианы значений составили 5,65 мг/мл и 5,76 мг/мл при осложненном и неосложненном течении, соответственно. В свою очередь концентрация лизоцима в СЖ в группе детей и подростков с периферическими изменениями глазного дна составила 1,15 [1,06; 1,33] мг/мл, при неосложненной - 1,11 [0,59; 1,53] мг/мл, концентрация лактоферрина при осложненной - 2,16 [1,6; 2,56] мг/мл, при неосложненной несколько (недостоверно) ниже - 1,96 [1,83; 2,54] мг/мл.
Определение относительной доли лизоцима и лактоферрина в содержании суммарного белка не выявило достоверной разницы между группами с различным характером течения миопии (таблица 10).
Доля лактоферрина (показатель [Ltf]/[TPC]) составила соответственно 0,38 [0,32; 0,42] в группе осложненной миопии и 0,37 [0,33; 0,45] у детей и подростков с неосложненной миопией.
Учитывая все эти факты, можно сделать вывод о том, что обнаруженные особенности белкового состава СЖ главным образом соотносятся с прогрессированием миопического процесса и не выявляют четкую взаимосвязь с наличием дистрофических изменений миопического генеза в сетчатке.