Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии признается разработка методов коррекции пресбиопии вследствие существенного увеличения продолжительности жизни и необходимости в сохранении профессиональной деятельности при достижении пресбиопического возраста, являющегося активным и продуктивным периодом жизни, когда зависимость от очков или других средств коррекции вызывает снижение работоспособности, ограничивает физические и интеллектуальные возможности (Burke A., et al., 2006; Patel I., et al., 2006).
Восстановление аккомодации глаза возможно двумя путями: 1) за счет эффекта псевдоаккомодации: методика моновидения, роговичные рефракционные процедуры, увеличение глубины фокуса за счет уменьшения диаметра зрачка, имплантация мультифокальных и дифракционных ИОЛ, индуцированные оптические аберрации, 2) за счет восстановления естественных механизмов аккомодации: хирургические процедуры на склере, техника рефиллинга хрусталика и имплантация аккомодирующих ИОЛ (Балашевич Л.И., 2009).
Методика моновидения весьма эффективна и успешна при правильном отборе пациентов с учетом механизма «подавления расплывчатого изображения от одного глаза», но при этом может нарушаться стереоскопическое зрение и снижаться бинокулярная острота зрения на всех расстояниях (Schor C., Landsman L., Erickson P., 1987; Яновская Н.П., 1999; Алиев А-ГД., Исмаилов М.И., 2000).
Современные рефракционные процедуры на роговице в виде различных модификаций PresbyLASIK и технологии роговичных имплантатов при неправильном подборе пациентов значительно снижают качество и остроту зрения вдаль, повышают степень оптических аберраций и не дают достаточно длительной стабильности результата (Vinciguerra P., Nizzola G.M., Bailo G., et al., 1998; Telandro A., 2004; Alio J.L., Chaumbard J.J., Calis A. et al., 2006). Имплантация мультифокальных ИОЛ рефракционного и дифракционного типов позволяет получить высокое зрение на близком и дальнем расстоянии, но имеет ряд противопоказаний и значительно снижает контрастную чувствительность, усиливает негативные оптические феномены, особенно при сниженной освещенности, что сопровождается неудовлетворенностью пациентов результатами лечения (Percival S., Setty S., 1993; Steinert R., et al.,1992; Negishi K., et al, 1996; Brydon K., et al., 2000; Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И., 2004).
Представленные на современном рынке аккомодирующие ИОЛ обладают всеми положительными качествами монофокальной оптики с высокими показателями остроты зрения на дальнем и среднем расстоянии, но не позволяют получить достаточную остроту зрения вблизи, что также ограничивает область их применения (Vukich J.A., 2008.; Cumming J.S., Colvard D.M., Dell S.J., 2006).
Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует, что, несмотря на значительное совершенствование технологий оперативного вмешательства, до настоящего момента отсутствует эффективный алгоритм восстановления и коррекции рассматриваемого вида возрастного нарушения рефракции в силу широкого применения большого диапазона методов, используемых без комплексной предоперационной оценки и прогнозирования клинических результатов (Малюгин Б.Э., Антонян С.А., 2008; Strenk S.A., Semmlow J.L., Strenk L.M., 1999; Schachar R.A., Anderson D.A., 1995). Исходя из изложенного, следует, что проблема хирургической коррекции пресбиопии на современном этапе развития офтальмологии требует решения как в рамках разработки общих методологических принципов коррекции, так и по отдельным частным хирургическим технологиям.
Цель работы
Разработка методологических принципов комплексной системы реабилитации пациентов с пресбиопией на основе применения разнонаправленных хирургических технологий.
Основные задачи исследования
-
Оценить эффективность исследования резервов аккомодации в качестве прогностического критерия выбора эксимерлазерной или интраокулярной методики коррекции пресбиопии.
-
Разработать и оценить эффективность методики «Тканесохранный ЛАСИК» в целях эксимерлазерной коррекции пресбиопии.
-
Оценить клинико-функциональные результаты эксимерлазерной коррекции пресбиопии методом «Псевдоаккомодирующая роговица» с использованием фемтосекундного лазера и системы «NIDEК».
-
Провести сравнительную оценку эффективности интраокулярной коррекции пресбиопии методами моновидения, мультифокальной и аккомодирующей артифакии у пациентов без сопутствующей глазной патологии и при наличии таковой.
-
Оценить возможность восстановления аккомодационных механизмов у пациентов с высокими аномалиями рефракции с применением биоптического лечения и методики моновидения. Оптимизировать тактику лечения.
-
Изучить клинические результаты одномоментного лечения катаракты, пресбиопии и астигматизма методом имплантации мультифокальных торических ИОЛ у пациентов после ранее перенесенных операций на роговице и интактных глазах.
-
Обосновать комплексную систему мероприятий, формирующих технологию коррекции пресбиопии с выбором конкретных хирургических методов на основе полученных результатов клинической эффективности, оптимизации расчета и техники имплантации ИОЛ, а также возраста, состояния аккомодации, наличия сопутствующей глазной патологии и профессиональных условий зрительной деятельности пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработана технология реабилитации пациентов с пресбиопией, представляющая собой комплексную систему мероприятий, направленных на выбор конкретной хирургической методики на основе возраста, состояния аккомодации, наличия сопутствующей глазной патологии и профессиональных условий зрительной деятельности пациента.
-
Предоперационная оценка аккомодационного статуса пациента позволяет провести первичный отбор кандидатов для выявления тактики хирургического лечения пресбиопии.
-
Разработана методика эксимерлазерной коррекции пресбиопии «Тканесохранный ЛАСИК», которая позволяет существенно снизить частоту и выраженность клинических осложнений, обеспечивает эффективность, предсказуемость, безопасность коррекции и в целом определяет ведущую роль данного метода у пациентов среднего и пожилого возраста.
-
Коррекция пресбиопии эксимерлазерными методами является эффективной, предсказуемой, безопасной и малоинвазивной методикой. Позволяет получить высокие функциональные результаты при наличии у пациентов собственных остаточных резервов аккомодации, невысоких степеней первичной аметропии, корректного планирования рефракции цели.
-
Применение интраокулярных хирургических технологий является ведущим методом современной коррекции пресбиопии у пациентов пожилого возраста при отсутствии остаточных резервов аккомодации и (или) наличия аномалий рефракции высокой степени, а также при сопутствующей глазной патологии.
-
Имплантация мультифокальных торических ИОЛ является единственной одномоментной эффективной техникой хирургической коррекции пресбиопии у пациентов с катарактой и астигматизмом, первичным или индуцированным после рефракционных вмешательств на роговице.
-
Современные аккомодирующие ИОЛ позволяют оптически реабилитировать пациентов с пресбиопией и сопутствующей внутриглазной патологией, но не обеспечивают достаточный объем аккомодации для высокого зрения вблизи.
-
Предложенный алгоритм диагностического обследования, предоперационного, операционного и послеоперационного ведения пациентов с пресбиопией с учетом показаний и противопоказаний для каждого метода коррекции позволяет получать высокие результаты остроты, качества зрения и удовлетворенности пациентов результатами лечения.
Научная новизна работы
Впервые в офтальмологической практике разработана технология и комплексная система мероприятий эффективной коррекции пресбиопии, определяющая выбор конкретной хирургической методики на основе возраста, состояния аккомодации, наличия сопутствующей глазной патологии и профессиональных условий зрительной деятельности пациента.
Доказана определяющая роль предоперационной оценки состояния резервов аккомодации глаза пациентов с пресбиопией в определении тактики хирургического лечения.
Доказано, что применение у пациентов среднего и пожилого возраста разработанной методики «Тканесохранный ЛАСИК», сопровождается статистически значимым снижением послеоперационных осложнений (эрозий роговицы на 12,7%, эпителиопатий на 25,5%, синдрома «сухого глаза» на 24%).
Впервые проведена оценка результатов эксимерлазерной коррекции пресбиопии методом PresbyLASIK с учетом резервов аккомодации глаза и степени аметропии.
Впервые в хирургии катаракты выполнена сравнительная оценка эффективности интраокулярной коррекции пресбиопии методом бинокулярной имплантации трех типов ИОЛ («AcrySof IQ», «Acrysof IQ Restor + 3,0 D», «Crystalens HD500») на основе комплекса критериев эффективности.
Изучена и оценена эффективность применения аккомодирующей ИОЛ с учетом объема восполнения аккомодации артифакичного глаза.
Впервые изучена и оценена возможность хирургической коррекции пресбиопии у пациентов с высокими аномалиями рефракции, сопутствующей патологией и на глазах после ранее перенесенных рефракционных операций.
Определены конкретные показания и противопоказания для каждого метода хирургической коррекции пресбиопии. Предложен алгоритм предоперационного обследования, беседы с пациентом, выбора метода коррекции пресбиопии, описаны основные этапы операции при каждом способе, возможные осложнения и методы их профилактики и лечения, особенности послеоперационного ведения пациентов и необходимость дополнительных этапов хирургии.
Теоретическая значимость работы
Впервые разработана технология и методологические принципы реабилитации пациентов с пресбиопией на основе разнонаправленных хирургических технологий.
Изучены механизмы клинического эффекта аккомодирующей ИОЛ на основе оптического Шеймпфлуг-сканирования переднего отрезка глаза, показавшие, что движение аккомодирующей линзы в передней камере при симуляции акта аккомодации не превышает 0,32 ± 0,06 мкм, что не может обеспечить достаточную прибавку для зрения вблизи и позволяет рассматривать данную модель ИОЛ как частично аккомодирующую.
Изучена взаимосвязь зависимости субъективного показателя запасов аккомодации от изменений глубины передней камеры.
Исследованы в сравнительном плане основные механизмы коррекции пресбиопии при имплантации монофокальных, мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ.
Практическая значимость работы
Разработан и апробирован алгоритм технологии хирургической реабилитации пациентов с пресбиопией на основании разнонаправленных методов, включающий комплекс мероприятий предоперационной подготовки, принципы выбора конкретного метода (с учетом описания основных этапов хирургического вмешательства), а также тактику послеоперационного наблюдения.
Определены конкретные показания и противопоказания для каждого метода хирургической коррекции пресбиопии. Разработаны практические рекомендации по особенностям хирургической техники и расчета силы ИОЛ у пациентов с высокими аномалиями рефракции, сопутствующей внутриглазной патологией и после рефракционных операций на роговице.
Разработана медицинская документация (опросник для пациента, алгоритм действий врача, структурная схема методов хирургической коррекции пресбиопии и др.), необходимая для практического выполнения алгоритма хирургической коррекции пресбиопии на основании разнонаправленных технологий.
Разработана и внедрена в практику методика проведения эксимерлазерной коррекции у пациентов с пресбиопией «Тканесохранный LASIK» с целью профилактики осложнений. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретения РФ «Способ хирургической коррекции пресбиопии у лиц среднего и пожилого возраста» (рег. № 2011151428 от 16.12.2011).
Предложена возрастная градация пациентов с пресбиопией, которая на предоперационном этапе определяет тактику лечения по направлениям эксимерлазерной коррекци или интраокулярной хирургии.
Внедрение работы
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии Российской медицинской академии последипломного образования, включены в разделы № 7 «Заболевание роговицы и склеры» и раздел № 10 «Заболевания хрусталика» типовой Программы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по направлению «Офтальмология» и включены в учебные планы циклов профессиональной переподготовки и общего усовершенствования. Внедрены в практическую деятельность Центра микрохирургии глаза Поликлиники ОАО «Газпром», 4-го офтальмологического отделения ГБУЗ ОКБ ДЗ г. Москвы, офтальмологического отделения ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009, 2010, 2011гг.), научно-практической конференции «Информационные технологии в современной офтальмологии» (Красногорск, 2010), IV съезде амбулаторных хирургов РФ (Москва, 2011), XXII (Париж, 2004), XXIII (Лиссабон, 2005), XXVII (Берлин, 2009), XXVIII (Париж, 2010), XXIX (Вена, 2011) Конгрессах Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ESCRS), I конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Санкт-Петербург, 2012).
Материалы диссертации представлены в 36 научных работах, в том числе в одном монографическом исследовании и 17 статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 96 рисунками, содержит 72 таблицы. Общий объем составляет 298 страниц. Список литературы содержит 355 библиографических источников, из них 126 отечественных и 229 иностранных.
