Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Катаракта и глаукома как причины слепоты в мире 12
1.2 Современное представление о гипотензивном эффекте факоэмульсификации катаракты
1.3 Псевдоаккомодация артифакичного глаза 16
1.4 Роговичный астигматизм как оптическая аберрация низшего порядка и его влияние на гидродинамику глаза
1.5 Хирургические способы коррекции роговичного астигматизма
Глава 2. Материал и методы исследования 26
2.1 Общая характеристика работы 26
2.2 Материал исследования 27
2.3 Клинические и инструментальные методы исследования 33
Глава 3. Внутриглазное давление у пациентов с различной величиной послеоперационного астигматизма
Глава 4. Эффективность аккомодационного стимула при различной величине послеоперационного астигматизма
Глава 5. Влияние астигматизма на офтальмотонус при проведении аккомодационной нагрузки в факичных и артифакичных глазах
Глава 6. Влияние интраоперационной коррекции астигматизма на величину офтальмотонуса у больных после факоэмульсификации катаракты при импланатции торической интраокулярной линзы заключение 94
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Современное представление о гипотензивном эффекте факоэмульсификации катаракты
- Роговичный астигматизм как оптическая аберрация низшего порядка и его влияние на гидродинамику глаза
- Клинические и инструментальные методы исследования
- Влияние интраоперационной коррекции астигматизма на величину офтальмотонуса у больных после факоэмульсификации катаракты при импланатции торической интраокулярной линзы заключение
Современное представление о гипотензивном эффекте факоэмульсификации катаракты
Точные механизмы гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты до сих пор остаются неясными (Suzuki R et al., 1997; Obstbaum S.A., 1999; Shingleton B.J. et al., 2006). По мнению многих авторов, определенную роль могут играть расширение угла передней камеры и увеличение е глубины, напряжение цинновых связок, снижение ригидности роговицы или же снижение истинного внутриглазного давления (Kurimoto Y., 1997; Hyashi K., 2000; Kashiwugi K., 2004; Светлова О.В., 2008; Золотарв А.В., 2010; Shivastava A., 2010; Mansberger S.L. et al., 2012). Уменьшение внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты, по мнению различных исследователей, могут объясняться увеличением оттока водянистой влаги по трабекулярному или увеосклеральному путям (Van Buskirk E.M.,1976; Handa J. Et al., 1987). Batman C. et al., (1999); выявили, что капсулорексис меньшего диаметра сопровождается более выраженным снижением уровня внутриглазного давления по сравнению с капсулорексисом большого диаметра, что с фиброзом капсулы хрусталика увеличением натяжения связок хрусталика и тракцией на цилиарное тело, что в итоге приводит к уменьшению продукции водянистой влаги (Wollensak J., 1986; Suzuki R.,1997; Tong J.T., 1998). Исследования, проведнные Ковеленовой И.В., Маловым И.В. (2012) продемонстрировали, что прогрессирование глаукомного процесса приводит к менее продолжительному гипотензивному эффекту факоэмульсификации у больных первичной открытоугольной глаукомой в далеко зашедшей стадии. Полученные результаты позволяют считать, что прогрессирование глаукомного процесса приводит к снижению пластичности структур передней камеры, в частности, ограничивает их возможности к расширению угла, смещению корня радужки в сторону задней камеры. Эндогенный простагландин F2, выделяемый в послеоперационном периоде, также способствует увеличению оттока водянистой влаги по увеосклеральному пути оттока и снижению внутриглазного давления (Kerstetter J.R., 1988; Nishi O., 1992; Yousufzai S.Y., 1996). Предположение о том, что на уровень внутриглазного давления и на гидродинамику в целом влияет аккомодация, высказывают многие авторы (Кошиц И.Н., 2001; Страхов В.В. с соавт., 2001; Guttman C., 2006; Стебнева И.Г., 2009; Золотарв А.В. с соавт., 2010; Светлова О.В., 2010). Морфологические исследования путей оттока внутриглазной жидкости демонстрируют их тесную связь с аккомодационным аппаратом (Золотарв А.В. с соавт., 2009). В процессе аккомодации происходит не только увеличение кривизны поверхности хрусталика, но и его смещение кпереди, что было убедительно показано многими авторами при помощи современных средств визуализации (Страхов В.В., 2007; Baikoff G., 2008; Strenk S.A., Strenk S.M., 2009; Малюгин Б.Э. с соавт., 2010). Поскольку кпереди от хрусталика в передней камере находится несжимаемая жидкость, то при аккомодации она вытесняется из передней камеры по путям оттока. Можно было бы предположить, что вся она вытекает из передней камеры через трабекулярную сеть в Шлеммов канал. Однако кзади от хрусталика также находятся несжимаемые жидкости. Следовательно, недостаток объма, образовавшийся в результате смещения хрусталика вперед, должен быть восполнен притоком жидкости извне. Математическое моделирование процессов перемещения жидкостей внутри глаза и произведнные на его основании расчты (Пересыпкин В.П. с соавт., 2006) показывают, что продукция водянистой влаги в глазу происходит слишком медленно, чтобы играть существенную роль в этом процессе. Авторы полагают, что жидкость в достаточном количестве поступает в задний отрезок глаза из переднего по увеосклеральному пути. А е движению в данном направлении способствует сокращение цилиарной мышцы. На сегодняшний день многие вопросы остаются неизученными. Например, остатся малоизученным механизм аккомодации артифакичного глаза, а так же факторы, влияющие на адекватность аккомодационного стимула и их взаимосвязь с гидродинамикой глаза после проведенной факоэмульсификации, которая, по данным литературы, способствует достижению оптимального гипотензивного эффекта операции.
В последнее время в офтальмологической литературе появились многочисленные сообщения об аккомодации артифакичного глаза, или феномене псевдоаккомодации – способности глаза с интраокулярной линзой к чткому видению на различных расстояниях без изменения преломляющей силы линзы, без дополнительной коррекции и без учта мультифокальности линзы (Балашевич Л.И., 2002; Augustinus C.J., 2012). Пседоаккомодация зависит от нескольких факторов: особенности послеоперационной топографии роговицы (Huber C.,1981; Горгиладзе Т.У.,1992), качества оптики ИОЛ, изменения глубины резкости, связанного с диаметром зрачка, состояния капсульного мешка, работы экстраокулярных мышц, перемещения интраокулярной линзы внутри глаза (Федоров С.Н.,1969), участия в аккомодации стекловидного тела (Быстрицкий В.И.,1994), величины клинической остроты зрения пациента, глубины фокусной области, которая формируется в результате оптических аберраций глаза (Nakazawa M., 1984; Алиев А.-Г.Д., Исмаилов М.И.,1999; Беляков А.И., 2006).
По мнению одних авторов аккомодация артифакичного глаза возможна за счт удлинения глазного яблока вдоль его передне-задней оси (Ананин В.Ф.,1980). Другие исследователи связывают эффект псевдоаккомодации артифакического глаза с изменением глубины резкости за счет изменения диаметра зрачка (Nakazawa M., Ohtsuki K., 2003). Некоторые исследователи полагают, что существуют условия для перехода оптической установки артифакичного глаза в пределах довольно значимого интервала, обусловленные астигматизмом роговицы (Горгиладзе Т.У. с соавт., 1992; Alio J., 2010). Исследования Н.М. Сергиенко (1998) выявили, что при артифакии имеет место лишь кажущаяся аккомодация, обусловленная достаточно большой глубиной клинического фокуса артифакичного глаза вследствие дефектов его оптической системы. Эти оптические погрешности могут быть следствием послеоперационного роговичного астигматизма или оптических аберраций интраокулярной линзы, которые могут возникать за счт децентрации плоскости ИОЛ по отношению к зрительной оси глаза.
Роговичный астигматизм как оптическая аберрация низшего порядка и его влияние на гидродинамику глаза
Для оценки характера и механизмов гипотензивного эффекта ФЭК с имплантацией сферической ИОЛ у пациентов с различной величиной послеоперационного астигматизма проведн ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 140 пациентов с катарактой (166 глаз) в возрасте от 48 до 74 лет. Средний возраст составил 61,6 ± 3,15 лет. Были сформированы 4 группы пациентов в зависимости от величины астигматизма. I группу (65 пациентов, 66 глаз) составили больные с послеоперационным астигматизмом до 0-0,5 D (включительно), II группу (21 пациент, 32 глаза) – больные с послеоперационным астигматизмом 0,75-1,0 D, III группу (18 пациентов, 25 глаз) – пациенты с послеоперационным астигматизмом 1,25-1,5 D, IV группу (34 человека, 43 глаза) – больные с послеоперационным астигматизмом от 1,75 до 2,0 D.
В оцениваемые группы вошли пациенты, сопоставимые по возрасту, полу и исходной остроте зрения. Для сравнительного анализа в группы были включены только те пациенты, у которых отсутствовали интраоперационные осложнения и которым проводилась одномоментная коррекция афакии мягкими заднекамерными сферическими интраокулярными линзами. Сферический эквивалент послеоперационной рефракции во всех группах был в пределах (-) 0,D – (+) 0,5 D.
У каждого пациента внутриглазное давление измерялось методом бесконтактной пневмотонометрии на тонометре Reichert 7 (США) и методом динамической контурной тонометрии на тонометре PASCAL (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Швейцария) в раннем послеоперационном периоде (на 5-7 сутки после факоэмульсификации) и в позднем послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 3 лет). Рассчитывалась разница полученных значений у каждого больного, которая могла как снижать, так и увеличивать ВГД по сравнению с исходным значением.
Два различных тонометра (бесконтактный пневмотонометр и динамический контурный тонометр) были необходимы для того, чтобы определить причины и механизм изменения ВГД после операции. Контурный динамический тонометр позволяет изучать истинное ВГД вне зависимости от изменения ригидности глазного яблока, тогда как бесконтактная пневмотонометрия подвержена дополнительному влиянию различных факторов (степень гладкости поверхности роговицы, изменение е биомеханики из-за разрезов и послеоперационного отка и т.д.), дат менее достоверные данные, но при этом используется намного чаще из-за несомненного практического удобства. Исследование ВГД в раннем и позднем послеоперационном периоде необходимо для оценки влияния изменений ригидности глаза после ФЭК на ВГД.
Таким образом, в данном разделе исследования изучалась динамика средних значений ВГД в раннем и позднем послеоперационном периоде после ФЭК с применением пневмотонометра и тонометра PASCAL у пациентов с различным послеоперационным астигматизмом. У пациентов I группы (с послеоперационным астигматизмом до 0,5 D) до операции уровень ВГД перед операцией по данным пневмотонометрии колебался от 14 до 22 мм рт. ст. и составлял в среднем 16,7 ± 0,2 мм рт. ст. По данным динамической контурной тонометрии PASCAL величина офтальмотонуса до операции находилась в пределах от 12 до 20 мм рт. ст.; среднее значение составило 16,1 ± 0,2 мм рт. ст. У пациентов II группы (с астигматизмом от 0,75 D до 1,0 D) уровень офтальмотонуса по данным пневмотонометрии до операции находился в пределах от 14 до 21 мм рт. ст. и составлял в среднем 16,5 ± 0,2 мм рт. ст. По данным динамической контурной тонометрии PASCAL уровень ВГД находился в пределах от 12 до 19 мм рт. ст.; среднее значение составило 16,2 ± 0,3 мм рт. ст.
До ФЭК у пациентов III группы (с послеоперационным астигматизмом от 1,25 D до 1,5 D) тонометрические показатели по данным пневмотонометрии составляли от 13 до 23 мм рт. ст. и в среднем были равны 16,3 ± 0,2 мм рт. ст. По данным динамической контурной тонометрии PASCAL уровень офтальмотонуса находился в пределах от 12 до 24 мм рт. ст.; среднее внутриглазное давление составило 16,5 ± 0,1 мм рт. ст. Среди пациентов IV группы (с послеоперационным астигматизмом от 1,75 D до 2,0 D) уровень ВГД по данным пневмотонометрии колебался от 13 до 22 мм рт. ст. и составлял в среднем 16,5 ± 0,2 мм рт. ст. По данным динамической контурной тонометрии PASCAL уровень ВГД находился в пределах от 12 до 24 мм рт. ст.; среднее значение офтальмотонуса составило 15,9 ± 0,2 мм рт. ст.
В раннем послеоперационном периоде ( 5-7 суток) у большей части пациентов I группы с астигматизмом 0,5Д была выявлена умеренная гипертензия, по данным бесконтактной пневмотонометрии – в 32 глазах (53,4%). Внутриглазное давление по данным пневмотонометрии находилось в диапазоне от 10 до 22 мм рт. ст., составляя в среднем 17,1±0,4 мм рт. ст. Среднее увеличение уровня офтальмотонуса после ФЭК составило 3,2±0,4 мм рт. ст. В 28 глазах (46,6%) пациентов уровень внутриглазного давления остался на прежнем уровне. По данным динамической контурной тонометрии PASCAL тонометрические показатели находились в пределах от 13 до 23 мм рт. ст.; среднее значение офтальмотонуса составило 16,1±0,2 мм рт. ст. как до, так и после операции.
У пациентов II группы в раннем послеоперационном периоде уровень ВГД по данным пневмотонометрии был повышен в 14 глазах (63,4%), и колебался от 10 до 21 мм рт. ст., средние цифры его составили 17,6 ± 0,2 мм рт. ст. Среднее увеличение ВГД составило 3,2 ± 0,4 мм рт. ст. В восьми глазах (36,6%) уровень ВГД снизился в среднем на 2,7±0,4 мм рт. ст. По данным динамической контурной тонометрии PASCAL уровень ВГД находился в пределах от 13 до 20 мм рт. ст.; средние цифры офтальмотонуса составили 16,3±0,2 мм рт. ст. Послеоперационное повышение ВГД составило 0,6±0,2 мм рт. ст.
У пациентов III группы в раннем периоде после ФЭК уровень ВГД по данным пневмотонометрии находился в пределах от 12 до 24 мм рт. ст., средние цифры его составили 18,2 ±0, 3 мм рт. ст. Повышение офтальмотонуса отмечено в 11 глазах (61,1%) и составило в среднем 3,3 ± 0,4 мм рт. ст. По данным динамической контурной тонометрии PASCAL уровень ВГД находился в пределах от 13 до 19 мм рт. ст.; средние цифры офтальмотонуса составили 16,3 ± 0,2 мм рт. ст. Послеоперационное повышение ВГД было незначительным: 0,3 ± 0,4 мм рт. ст.
После ФЭК у пациентов IV группы (с астигматизмом от 1,75 D до 2,0 D) раннее повышение офтальмотонуса было выявлено по данным бесконтактной пневмотонометрии в 28 глазах (82,5%) пациентов. Уровень ВГД по данным пневмотонометрии колебался от 13 до 27 мм рт. ст., составляя в среднем 18,4±0,1 мм рт. ст. Среднее значение послеоперационного повышения офтальмотонуса составило 4,2 ± 0,4 мм рт. ст. В 4 глазах (11,7%) пациентов уровень внутриглазного давления снизился в среднем на 2,4 ± 0,4 мм рт. ст. В 2 глазах (5,8%) пациентов из этой группы уровень офтальмотонуса остался на прежнем уровне. По данным динамической контурной тонометрии PASCAL уровень ВГД находился в пределах от 11 до 23 мм рт. ст.; среднее значение офтальмотонуса составило 16,1 ± 0,2 мм рт. ст., повысившись после ФЭК на 1,2 ± 0,4 мм рт. ст. (Таблицы 7,8).
Клинические и инструментальные методы исследования
Значительные по объму и убедительные по дизайну исследования (Suzuki R. et al., 1997; Obstbaum S.A., 1999; Shingleton B.J. et al., 1999; 2006) показывают, что у большого количества пациентов факоэмульсификация катаракты приводит к выраженному и стойкому снижению офтальмотонуса. Механизм этого эффекта остатся до настоящего времени неясным, а само его наличие подвергается сомнению. Проведнные ранее исследования (Стебнева И.Г., 2009, Золотарв А.В., 2013) показали, что аккомодационный аппарат глаза и его дренажная система тесно взаимосвязаны морфологически и функционально, и образуют единую аккомодационно-гидродинамическую систему. При этом более активная аккомодация может приводить к повышению проницаемости дренажного аппарата и снижению ВГД. Это положение нашло подтверждение в исследованиях Стебневой И.Г. (2009), доказавшей, что аккомодационная нагрузка, особенно в условиях слабой гиперметропической рефракции, способствует существенному уменьшению офтальмотонуса.
Помимо сферической рефракции, на аккомодацию влияют оптические аберрации, особенно, одна из аберраций низшего порядка – астигматизм. В предыдущих главах нашего исследования это положение было подтверждено. Нами было установлено, что в отдалнные сроки после факоэмульсификации с имплантацией мягкой сферической ИОЛ отмечается статистически значимое уменьшение офтальмотонуса, причм не за счт изменения ригидности глаза, а в результате действительного снижения истинного ВГД. Это снижение более выражено при минимальном послеоперационном астигматизме. С другой стороны, оказалось, что послеоперационный астигматизм вызывает значительное снижение эффективности аккомодационного стимула, что может препятствовать развитию гипотензивного действия ФЭК. Кроме того, было объективно показано участие аккомодации в снижении ВГД в артифакичном глазу и негативная роль астигматизма в этом процессе.
Все эти данные позволили предположить, что интраоперационная коррекция астигматизма путм имплантации торической ИОЛ при ФЭК может обеспечивать выраженный гипотензивный эффект. Обнаружение такого явления, с одной стороны, подтвердило бы вышеуказанные предположения, а с другой – дало бы основания для изучения возможности клинического применения способа снижения офтальмотонуса, основанного на рефракционно-аберрационной оптимизации ФЭК.
Для оценки влияния торической интраокулярной коррекции на состояние офтальмотонуса нами было обследовано 64 пациента (64 глаза), 38 женщин (59,8%) и 26 мужчин (39,2%). Общая характеристика пациентов представлена в таблице 14.
Возраст пациентов находился в пределах от 46 до 71 года. Средний возраст составил - 61,4±0,73 года. Характеризуя клиническую группу, следует отметить, что основную е часть составили пациенты от 50 лет и старше (57 человек, 90 %) (таблица 15) . Таблица 15
В исследование были включены только те пациенты, у которых отсутствовали интраоперационные и послеоперационные осложнения, которым проводилась одномоментная интраокулярная коррекция афакии интраокулярными сферическими и торическими линзами.
В соответствии с задачами нашего исследования методом подбора пар были сформированы две равные группы в зависимости от типа имплантированной интраокулярной линзы. Одну группу (32 пациента, 32 глаза) составили пациенты, которым в ходе ФЭК была имплантирована торическая интраокулярная линза для коррекции имевшегося астигматизма. Во вторую группу (32 пациента, 32 глаза) – подбирались пациенты, ранее прооперированные по поводу катаракты, которым была имплантирована сферическая интраокулярная линза, а интраокулярная коррекция исходного астигматизма не проводилась. Главным критерием при подборе пар пациентов являлась величина исходного (дооперационного) астигматизма, то есть в каждой паре пациентов величина астигматизма до операции была одинаковой. Сфероэквивалент рефракции у всех пациентов обоих групп был в пределах ±0,5D. В результате обе группы были идентичны по величине астигматизма до операции и близки по сфероэквиваленту рефракции.
Методика расчта интраокулярной линзы и ход операции подробно описаны в главе 2 «Материал и методы исследования». Степень зрелости катаракты оценивалась по интенсивности помутнений, выявленных при биомикроскопии и данных корригированной остроты зрения. Показаниями для проведения факоэмульсификации явились жалобы пациентов на недостаточную остроту зрения вдаль и наличие зрительного дискомфорта.
Острота зрения без коррекции среди пациентов обеих групп в предоперационном периоде варьировала от 0,08 до 0,4, в среднем - 0,36 ± 0,02. Факоэмульсификация катаракты привела к повышению остроты зрения у всех пациентов обеих групп. Острота зрения пациентов первой и второй группы до и после операции представлены в таблице 16.
Влияние интраоперационной коррекции астигматизма на величину офтальмотонуса у больных после факоэмульсификации катаракты при импланатции торической интраокулярной линзы заключение
Из пациентов были сформированы 2 группы. Первую группу составляли пациенты с артифакией и послеоперационным астигматизмом, вторую группу – пациенты с факичными глазами и врожденным астигматизмом. В каждой группе были выделены три подгруппы в зависимости от величины астигматизма (от 0 до 0,75 D; от 1,0 D до 1,75 D; 2,0 D и более). Величина аккомодационной нагрузки -2,0 D была выбрана по данным предыдущего раздела исследования для обеспечения максимальной ЭАС. Полученные результаты свидетельствуют о наличии существенной взаимосвязи между астигматизмом и реакцией глаза на аккомодационную нагрузку, причм эта реакция различается в артифакичных и факичных глазах. Снижение офтальмотонуса в ответ на аккомодационную нагрузку в факичных глазах происходит только при минимальном астигматизме от 0 до 0,75 D, гипотензивный эффект небольшой (1,7±0,3 мм рт. ст.), но статистически достоверный; при астигматизме 1,0 D и более аккомодационная нагрузка не приводила к статистически значимому снижению ВГД (разница составила 0,1-0,3 мм рт. ст.). В артифакичных глазах аккомодационная нагрузка привела к намного более значительному снижению внутриглазного давления: у пациентов с астигматизмом от 0 до 0,75 D оно составило 2,4±0,2 мм рт. ст., (различие статистически достоверно), при астигматизме 1,0 D и более офтальмотонус снижался на 0,9-1,2 мм рт. ст. Эти данные свидетельствуют о том, что артифакия, по видимому, способствует созданию дополнительных условий для более интенсивной работы аккомодационно-гидродинамической системы, что усиливает НАО и, соответственно, улучшает отток водянистой влаги. Конечный результат активации этих процессов (собственно, гипотензивный эффект) зависит от эффективности аккомодационного стимула, на которую, как было показано, существенное влияние оказывает астигматизм.
Полученные данные позволили спланировать заключительный этап исследования, в котором было изучено влияние торической интраокулярной коррекции на состояние офтальмотонуса. Было обследовано 64 пациента (64 глаза), средний возраст – 61,4±0,73 года. Методом подбора пар были сформированы две равные группы в зависимости от типа имплантированной интраокулярной линзы – сферической или торической. Группы были одинаковы по исходной рефракции. Пациенты были разделены на три равные подгруппы в зависимости от величины исходного роговичного астигматизма: от 0,75 до 1,0 D; от 1,25 до 1,75 D; от 2,0 D и выше.
В результате ФЭК величина астигматизма уменьшилась в обеих группах, но в существенно различной степени. У пациентов после имплантации сферической ИОЛ это уменьшение было незначительным и произошло в основном при выраженном дооперационном астигматизме вследствие расположения роговичного тоннеля по сильному меридиану роговицы. Величина послеоперационного астигматизма составляла от 0,25 до 2,25 D.
Имплантация торической ИОЛ обеспечивала существенно лучшую коррекцию астигматизма, который составлял у пациентов этой группы от 0 до 1,25 D.
Гипотензивный эффект в отдаленные сроки после операции имел место у большинства пациентов обеих групп: 96,8% после имплантации сферической ИОЛ и 93,8% после торической ИОЛ. Степень снижения ВГД в этих двух группах значительно отличалась. Среднее снижение уровня офтальмотонуса у пациентов со сферической ИОЛ составило 0,4 ± 0,2 мм рт. ст. Разница между дооперационным и послеоперационным значением ВГД оказалась статистически недостоверной. У пациентов с торической ИОЛ среднее снижение офтальмотонуса показателями составило 2,6 ± 0,2 мм рт. ст. (различие статистически значимо t=2,13, p 0,05).
Полученные данные подтверждают гипотезу о непосредственной связи работы цилиарной мышцы в процессе реализации аккомодационного рефлекса с активизацией оттока внутриглазной жидкости, при чм эта связь наиболее успешно реализуется при наличии специфических рефракционных условий. Сведение к минимуму оптических аберраций низшего порядка (астигматизма) приводит к повышению остроты зрения вдаль до максимальных (или близких к ним) физиологических значений. При этом глубина резкости оптической системы глаза уменьшается, а это значит, что даже умеренный дефокус существенно снижает остроту зрения и стимулирует аккомодационный рефлекс. В здоровом глазу с эластичным хрусталиком это приводит к сокращению волокон цилиарной мышцы и последующим процессам, приводящим к изменению динамической рефракции глаза и активизации оттока внутриглазной жидкости, о чем свидетельствует снижение ВГД в результате аккомодационной нагрузки. Как показали результаты проведенных нами исследований, подобные процессы протекают и в глазах, не имеющих возможности изменять свою рефракцию за счет изменения кривизны хрусталика (при пресбиопии и артифакии). Дефокус в этих глазах также активизирует работу цилиарной мышцы и приводит к снижению внутриглазного давления, при этом рефракция глаза не изменяется. Рефлекторный аккомодационный ответ в таких случаях не может быть зарегистрирован при рефрактометрии, но все остальные его компоненты, в частности, воздействие на дренажную систему глаза, сохраняются.