Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 14
1.1 Эпидемиология нейроонкологических заболеваний 14
1.2 Опухоли хиазмально-селлярной области 15
1.3 Диагностика опухолей хиазмально-селлярной области 17
1.4 Методы хирургического лечения опухолей хиазмально-селлярной области 19
1.5 Оптико-хиазмальный синдром 21
1.6 Диагностика оптико-хиазмального синдрома 22
1.7 Методы лечения оптической нейропатии 26
1.8 Понятие и методы исследования качества жизни в медицине 31
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 35
2.1 Характеристика клинического материала 35
2.2 Клинические и инструментальные офтальмологические методы исследования 37
2.3 Методы нейровизуализации 43
2.4 Исследование качества жизни больных с нарушением зрения до и после нейрохирургических операции 44
2.5 Статистическая обработка 45
ГЛАВА 3 Результаты ретроспективного исследования больных с нарушениями зрительных функций вследствие опухолей хиазмально-селлярной области и способ прогнозирования состояния зрения после оперативного вмешательства 47
3.1 Ретроспективный анализ историй болезни больных с опухолями хиазмально-селлярной области за 2008-2014 гг. 47
3.2 Анализ состояния зрительных функций до и после оперативного вмешательства по поводу опухолей хиазмально-селлярной области
3.3 Оценка параметров диска зрительного нерва и способ прогнозирования состояния зрительных функций у больных после нейрохирургического вмешательства 55
ГЛАВА 4 Результаты применения усовершенствованной методики чрескожной электростимуляции зрительного анализатора у больных послеудаления опухолей хиазмально-селлярной области 58
4.1 Оценка результатов лечения больных с нарушением зрительных функций после удаления опухолей хиазмально-селлярной области с использованием усовершенствованной методикиэлектростимуляции 58
4.2 Оценка морфометрических показателей диска зрительного нерва после курса электростимуляции 66
4.3 Отдаленные результаты применения усовершенствованной методики электростимуляции 67
ГЛАВА 5 Оценка качества жизни и база данных больных с нарушениями зрительных функций до и после удаления опухолей хиазмально-селлярной области 85
Заключение 92
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Диагностика опухолей хиазмально-селлярной области
- Исследование качества жизни больных с нарушением зрения до и после нейрохирургических операции
- Анализ состояния зрительных функций до и после оперативного вмешательства по поводу опухолей хиазмально-селлярной области
- Оценка морфометрических показателей диска зрительного нерва после курса электростимуляции
Введение к работе
Актуальность работы
Онкологические заболевания занимают второе место в ряду причин смертности и третье – инвалидности (Слезкина Л. А. с соавт., 2004). Среди опухолей внутричерепной локализации особое место занимают новообразования хиазмально-селлярной области (ХСО), которые составляют 15-18 % от всех внутричерепных новообразований и в 75 % случаев приходятся на трудоспособный возраст (Гайдар Б. В., 2001; Черебилло В. Ю., 2007; Аникин С.А., 2009; Baleraux D. et al., 2011). Сдавление зрительного нерва при опухолях ХСО служит причиной стойкого нарушения зрительных функций (Густов А. В. с соавт., 2000; Серова Н. К., 2011). Нередко продолжается процесс ухудшения зрения и после успешно проведенного удаления опухоли.
Известно применение электростимуляции (ЭС) для стабилизации и улучшения зрительных функций у нейрохирургических больных (Елисеева Н. М. с соавт., 1997; Серова Н. К. с соавт., 1997; Шандурина А. Н. с соавт., 1999; Хилько В. А. с соавт., 2004). Доказана морфофункциональная перестройка во всех структурах глаза после электролечения (Никишин Р. А., 2005). Предложены и усовершенствованы различные способы ЭС, однако широкого применения у больных с нарушениями зрения при опухолях ХСО эта методика не получила.
Современные методы нейровизуализации позволяют достаточно точно установить наличие опухолей ХСО (Черебилло В. Ю., 2007; Медяник И. А. с соавт., 2008; Berkmann S., 2011; Knosp E., 2013). Особый интерес для офтальмологов вызывает метод магнитно-резонансной волоконной трактографии (МР-трактография) для визуализации проводящих путей зрительного анализатора.
Степень дисфункции зрительных структур влияет на качество жизни (КЖ) больных (Денкевиц М. В., 2010; Щербук Ю. А. и соавт., 2010).
4 Своевременная и адекватная верификация диагноза определяет выбор тактики лечения больных, способствует улучшению витального прогноза, что требует разработки новых организационных форм, позволяющих сделать этот процесс максимально быстрым и эффективным (Бровкина А. Ф., 2002; Панова И. Е., 2007; Важенина Д. А., 2012).
Степень разработанности темы исследования
В исследованиях специалистов отражен характер зрительных нарушений при новообразованиях ХСО, однако не определены критерии прогноза зрительных расстройств после их удаления, не в полной мере используются новейшие диагностические методы исследования. В литературе мало освещены вопросы визуализации зрительных проводящих путей у больных с нарушениями зрения вследствие опухолей ХСО до и после операции.
Описаны многочисленные способы лечения нейрооптикопатий различного генеза (Бакуткин В. В. с соавт., 2006; Каменских Т. Г., 2006; Штилерман А. Л. с соавт., 2006; Дугинов А. Г. с соавт., 2007). Применение традиционного медикаментозного лечения у больных с нарушениями зрения после удаления опухолей ХСО не всегда возможно, часто не приводит к желаемым результатам. В литературе имеются единичные работы, посвященные применению ЭС у больных после удаления опухолей ХСО. Учитывая достоинства методики ЭС в механизме воздействия на регуляторные и регенеративные процессы, целесообразным является ее совершенствование для лечения больных с данной патологией (Сафина З. М., 2001; Шигина Н. А., 2003; Тахчиди Х. П., 2009; Сафина Э. Р., 2012).
Недостаточно изучено КЖ больных с нарушением зрения вследствие опухолей ХСО до и после нейрохирургических операций. В литературе нет четких критериев для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимых для реабилитации больных в ходе комплексного лечения.
Все вышесказанное определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Повысить зрительные функции и улучшить качество жизни больных после удаления опухолей хиазмально-селлярной области на основе совершенствования методов прогнозирования и лечения.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ заболеваемости опухолями ХСО за 2008-2014 гг. в Республике Башкортостан, оценить состояние зрительных функций до и после удаления опухолей.
-
Определить клинико-диагностические критерии прогноза зрительных функций после удаления опухолей ХСО, включая морфометрические показатели диска зрительного нерва.
-
Усовершенствовать технологию и оценить функциональные результаты проведения чрескожной электростимуляции зрительного анализатора в комплексном лечении больных с нарушениями зрительных функций после удаления опухолей ХСО.
-
Изучить качество жизни больных с нарушением зрительных функций вследствие опухолей ХСО, оценить степень их медико-социальной и трудовой реабилитации после удаления опухолей с учетом способа и сроков проведения чрескожной электростимуляции зрительного анализатора.
Научная новизна исследования
Выявлен удельный вес больных с нарушениями зрительных функций при опухолях ХСО по данным ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан» и Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова (г. Уфа) за 2008-2014 годы. Установлены причины поздней диагностики опухолей ХСО.
Впервые изучены и сформулированы критерии неблагоприятного прогноза зрительных функций больных после нейрохирургического вмешательства по поводу опухолей ХСО.
Впервые изучены и описаны морфометрические показатели состояния диска зрительного нерва у больных с ухудшением зрительных функций после удаления опухолей ХСО.
Показана эффективность реабилитации больных со зрительными нарушениями после удаления опухолей ХСО с использованием усовершенствованной методики электростимуляции.
Определены ведущие факторы, влияющие на КЖ больных с нарушениями зрения после удаления опухолей ХСО в различные сроки реабилитации. По данным опросника оценены показатели их социально-трудовой реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Необходимость совершенствования реабилитационных мероприятий у больных с опухолями ХСО продиктована устойчивой тенденцией к их росту и выраженным нарушением зрительных функций.
-
Основные критерии прогноза зрительных функций у больных после удаления опухолей ХСО: локализация и направление преимущественного роста новообразования, вид и размеры опухоли, давность опухолевого процесса, способ вмешательства, морфометрические параметры диска зрительного нерва.
-
Эффективность усовершенствованной методики чрескожной электростимуляции зрительного анализатора в комплексном лечении выражается в повышении зрительных функций и показателей качества жизни больных после удаления опухолей ХСО.
Теоретическая и практическая значимость работы
Определены клинико-диагностические критерии, позволяющие
прогнозировать динамику зрительных функций после удаления опухолей ХСО.
Применение усовершенствованного метода чрескожной
электростимуляции зрительного анализатора с использованием индивидуального
микропроцессорного аппарата и созданной персонализированной программы
7 способствует улучшению или стабилизации зрительных функций у больных после удаления опухолей ХСО.
Разработанная база данных больных с нарушениями зрения вследствие новообразований ХСО позволяет автоматизировать ведение медицинской документации, облегчить диспансерное наблюдение, оценить медико-социальную и трудовую реабилитацию.
Усовершенствован методологический подход к ведению больных с нарушениями зрительных функций после удаления опухолей ХСО, заключающийся в медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, сокращающей общее время пребывания больного в стационаре, с сохранением эффективности лечения до года.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Реализация результатов работы
Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ», Центра специализированного вида медицинской помощи – нейрохирургия Республиканской клинической больницы (РКБ) имени Г.Г. Куватова (г. Уфа), офтальмологической клиники ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» (г. Санкт-Петербург), ГАУЗ РБ «Учалинская ЦГБ» (г. Учалы), ГБУЗ РБ «Мелеузовская ЦРБ» (г. Мелеуз), ООО «Дуплекс Мед» (г. Стерлитамак).
Материалы диссертации включены в программу курсов повышения квалификации офтальмологов и обучения аспирантов на базе ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ», кафедре офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-
8 Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» (г. Санкт-Петербург).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), юбилейной конференции «Поражения органа зрения», посвященной 190-летию основания кафедры офтальмологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» (Санкт-Петербург, 2008), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011, 2014, 2015). Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» (протокол № 6 от 05.11.2015 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них – 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Изданы методические рекомендации «Междисциплинарный подход к вопросам ранней диагностики опухолей ХСО у пациентов с нарушением зрения», утвержденные МЗ РБ (г. Уфа, 2011). Получен патент РФ на изобретение «Способ импульсной электростимуляции элементов зрительного анализатора у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва вследствие новообразований хиазмально-селлярной области» (№ 2545411 от 24.02.2015 г.). Создана база данных больных с нарушением зрительных функций вследствие опухолей хиазмально-селлярной области (свидетельство РФ о государственной регистрации № 2013621088 от 05.09.2013 г.).
Личный вклад автора
Личное участие автора состоит в осуществлении информационного поиска, постановке цели и задач работы, клинических исследований, статистической обработки, анализа и интерпретации полученных результатов с формулировкой основных положений, выводов и практических рекомендаций.
9 Автором лично проведено диагностическое офтальмологическое обследование, консервативное лечение и диспансерное наблюдение больных, усовершенствована методика электростимуляции зрительного анализатора и создана база данных больных с нарушением зрительных функций вследствие опухолей хиазмально-селлярной области в Республике Башкортостан.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.07 – «глазные болезни (медицинские науки)», включающей в себя изучение болезней, патологии глаза, век и слезных органов, разработку методов их диагностики, лечения и профилактики, в диссертационном исследовании изучена эффективность реабилитационных мероприятий у больных с нарушениями зрительных функций вследствие опухолей ХСО путем усовершенствования лечебных технологий.
Объем и структура диссертации
Диагностика опухолей хиазмально-селлярной области
В последние годы проблема нейроонкологических заболеваний приобретает особую актуальность в связи с прогрессирующим увеличением количества больных, ее большой социальной значимостью, высоким процентом инвалидизации населения, неудовлетворительным состоянием экологических аспектов. Рост числа новообразований во многом зависит от продолжительности жизни популяции в развитых странах, повышения ее напряженности, информационной перегрузке и других факторов (Бейн Б.Н. с соавт., 2006).
В результате проведенных исследований встречаемость опухолей головного мозга в различных регионах РФ укладывается в интервал 3,2-14,0 случаев на 100 тыс. населения в год. (Улитин А.Ю., 1997; Лосев Ю.А., 2004; Можейко Р.А., 2004; Слезкина Л.А. с соавт., 2004; Алексеев А.Г. с соавт., 2005; Балязин В.А. с соавт., 2006). Среднегодовая распространенность первичных опухолей головного мозга (ПОГМ) среди населения Ульяновской области за период 1996-2005 гг. составила 10,5 на 100 тыс. населения (Ишматов Р.Ф., 2009), в Ставропольском крае за 1991-2000 гг. – 9,2 (Можейко Р.А., 2004), в Калининградской области за 2001-2006 гг. – 7,9 (Горенштейн А.Е., 2009), в Ленинградской области в 2000 г. – 7.4 (Лосев Ю.А., 2004), в Ростове-на-Дону в 1999г. – 6,7 (Балязин В.А. с соавт., 2006), в Санкт-Петербурге в 1996 г. 13,9 больных на 100 тыс. населения (Улитин А.Ю., 1997). Распространенность всех опухолей головного мозга в Pеспублике Башкортостан за 1969-1984 гг. колебалась от 19,6 до 35,7 на 100 тыс. населения в зависимости от района республики (Валеева К.Г., 1988). По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society) заболеваемость ПОГМ в 2007 г. составила 14,7 на 100 тыс. населения (Bondy M. et al., 2008). В Эстонии установлен показатель заболеваемости ПОГМ 8.5 (Liigant A. et al., 2000), в Украине – от 3,8 до 5,1 на 100 тыс. населения (Зозуля Ю. А., 2007). Согласно данным национальных раковых регистров заболеваемость ПОГМ в 2002 г. на территории Великобритании и Ирландии составила 21,0 на 100 тыс. населения в год, в центральной части Финляндии – 12,3 (Wrensch M. et al., 2002), в Южной Корее в 2005 г. – 11,7 (Lee Chang-Hyun et al., 2010), в Норвегии в 1995-1999 гг. – 12,0 на 100 тыс. населения (Johannesen T. еt al., 2004). В РФ по исследованиям отделения нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского заболеваемость ПОГМ за 2013 год составила 12,0-14,0 случаев на 100000 населения. В работах Бажанова С.П. (2008) частота ПОГМ укладывается в интервал 4,9-13,9 случая на 100000 населения, по данным Алексеева А.Г. (2005) – 5,1 случаев на 100000 населения. По данным наших исследований ПОГМ в структуре онкологической заболеваемости в Республике Башкортостан за 2014 год выявлены в 1,4 % (1959) случаев. Заболеваемость ПОГМ за 2014 год по республике составила 11,0±0,04 случаев на 100000 населения, опухолей ХСО – 1,6±0,01, что согласуется с литературными данными.
Среди опухолей внутричерепной локализации особое место занимают новообразования хиазмально-селлярной области, которые составляют 15-18 % от всех внутричерепных новообразований и в 75 % случаев приходятся на трудоспособный возраст от 20 до 50 лет (Федоров С.Н., 1990; Юшков П.В. с соавт., 2001; Ахадов Т.А., 2003; Аникин С.А., 2009; Baleraux D. et al., 2011).
В настоящее время в литературе нет четкого определения понятия ХСО, хотя этот термин распространен достаточно широко. Необходимость выделения границ указанной области на основании черепа и головного мозга обусловлена, в первую очередь, спецификой опухолей этой локализации, которые имеют общие клинические проявления, связанные с поражением хиазмы, зрительных нервов, гипофиза и дна III желудочка. Рядом находятся функционально важные и жизненно значимые зоны и образования (Самотокин Б.А. с соавт., 1985). Хиазма располагается на основании мозга. Зрительные нервы подходят к хиазме спереди, сзади отходят зрительные тракты. Сверху располагается дно третьего желудочка, снизу – диафрагма турецкого седла. По бокам она окружена крупными артериями виллизиева круга. Воронка, спускающаяся от tuber cinereum к гипофизу, прилегает к хиазме кзади (Трон Е.Ж., 1966; Самотокин Б.А. с соавт., 1985; Коновалов А. Н. с соавт., 1997; Никифоров Б.М., 2003).
В ХСО располагаются основные внемозговые опухоли: аденомы гипофиза, менингиомы диафрагмы и бугорка турецкого седла, краниофарингиомы, глиомы зрительных нервов, хордомы и другие, редко встречающиеся, новообразования. Подавляющее большинство – опухоли гипофиза. До 95% опухолей гипофиза представляют собой доброкачественные и сравнительно медленно растущие образования (Трон Е.Ж., 1966; Густов А.В. с соавт., 2000; Гайдар Б. В. с соавт., 2001; Егоров Е.А. с соавт., 2006).
Аденома гипофиза (АГ) – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль ХСО, развивающаяся из клеток передней доли гипофиза и локализующаяся в полости турецкого седла клиновидной кости основания черепа. Частота АГ в популяции составляет от 2,0 % до 27 % всех новообразований головного мозга, среди опухолей ХСО – около 90 % (Юшков П.В. с соавт., 2001; Серова Н.К., 2011; Thapar K. et al., 2001; Melmed S. et al., 2010; Miller N., 2011; Baleraux D. et al., 2011). При распределении опухолей ХСО по направлению роста мы использовали классификацию, которая употребляется многими авторами: интраселлярный, инфраселлярный, супраселлярный, параселлярный, ретроселлярный, антеселлярный, латероселлярный рост (Самотокин Б. А., 1985; Кадашев Б. А., 1992). При распределении опухолей по размеру – классификацию Кадашева Б. А. (1992): до 15 мм – микроаденомы гипофиза; от 16 до 25 мм – небольшие; от 26 до 35 мм – средние; от 36 до 59 мм – большие; 60 мм и более – гигантские.
Исследование качества жизни больных с нарушением зрения до и после нейрохирургических операции
Всем пациентам до и после операции проводили MRТ-исследование головного мозга по стандартной программе на аппарате «SIEMENS ESPREE 1.5 T» фирмы Siemens (Германия) с величиной индукции магнитного поля 1,5 Тл (рисунок 6). Исследовали границы и размеры образования. Различали изменения структуры и наличие кистозного компонента новообразования, кровоизлияния, более точно определяли степень инвазии в соседние структуры.
В послеоперационном периоде определяли степень резекции опухоли, отсутствие кровоизлияний, возможные осложнения. В ряде случаев использовали внутривенное контрастирование. Использовались препараты омнискан или гадовист. Эта методика позволяла выявлять микроаденомы гипофиза и изменение плотности опухолевой ткани. Рисунок 6 – Магнитно-резонансный томограф «SIEMENS ESPREE 1.5 T» фирмы Siemens (Германия) Для визуализации целостности проводящих путей головного мозга in vivo применяли метод трактографии. Исследование было выполнено у 7 пациентов. Для ДВ-МРТ применялась методика с двумя факторами диффузии b (b=0, b=1000). Количество срезов, ориентированных в аксиальных плоскостях – 19; толщина срезов – 5 мкм; межсрезовый интервал – 30 % dist. factor; поле изображения – 130; TR –2900 мс; TE – 103мс; количество повторений – 4. С помощью специального программного обеспечения производителя проводилась реконструкция трактограмм с получением векторных карт. На их основе создавалось трехмерное изображение трактов.
Исследование качества жизни пациентов проводилось при помощи опросника, включающего медицинские, социально-экономические и психологические аспекты данной проблемы. Прототипами данного опросника явились: русская версия опросника Всемирной организации здравоохранения КЖ-100 (1998); опросник оценки КЖ у больных с катарактой, разработанный в ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет» (2010).
Нами учитывались: общая характеристики больных (возраст, пол); условия и место проживания; состояние окружающей среды; трудовая деятельность; социальная занятость. Анализ ответов респондентов выявил уровень их качества жизни в условиях имеющегося заболевания до и после операции с учетом сроков проведения реабилитационных мероприятий.
Общая оценка качества жизни больных проводилась в баллах. Когда больной оценивал КЖ как «плохое», то ответу присваивался 1 балл, «среднее» – 2 балла, оценка «хорошо» соответствовала 3 баллам. Полученный средний показатель КЖ по каждому из ответов мы оценивали так: «низкое» – 1,0-1,49 балла; «удовлетворительное» – 1,5-2,49 балла; «высокое» – 2,5 балла и выше. Для каждого вопроса рассчитывался суммарный балл и полученные показатели сравнивались с минимально и максимально возможными (1 – «плохо», 3 – «хорошо»). Таким образом, получалась прямая зависимость: чем лучше качество жизни, тем выше показатели. Вопросы опросника были распределены по сферам: I – социальные взаимоотношения; II – уровень независимости; III – окружающая среда; IV – клиническое физиологическое функционирование; V – психоэмоциональное функционирование; VI – физическая активность (приложение №1).
Полученные данные обрабатывались общепринятым методом вариационной статистики с помощью программного пакета STATISTIKA 6,0. В расчетах использовались средние значения (М), среднюю ошибку средней арифметической (m), разницу между средними показателями сравниваемых групп (), корреляционный коэффициент (r), среднее отклонение от средней арифметической (St.d). Все причины переводились в значения, принятые в системе единиц СИ. Статистическая обработка данных проводилась на основе использования дискриптивной статистики, непараметрического корреляционного анализа (ранговая корреляция Спирмена), критериев значимости для проверки гипотез о средних нормальных распределенных генеральных совокупностей.
При анализе дискриптивной статистики исследовались средние значения (Х), доверительный интервал, включающий в себя 95% значений выборки, стандартное отклонение (S) и стандартная ошибка выборки (s), выборочные минимумы и максимумы. Уровень достоверности при анализах сравнения независимых групп непараметрическими методами определялся при значении р 0,05. Для проверки гипотез о значимом различии средних нормальных распределенных генеральных совокупностей использовался критерий Стьюдента (t-статистика) для зависимых выборок (Вуколов В.А., 2004).
Анализ состояния зрительных функций до и после оперативного вмешательства по поводу опухолей хиазмально-селлярной области
Учитывая тяжесть имеющейся патологии, выраженное и стойкое нарушение зрительных функций вследствие новообразований ХСО, нередко продолжающийся процесс ухудшения зрения после успешно проведенного удаления опухолей для реабилитации больных в послеоперационном периоде и получения более стойких результатов лечения нами была усовершенствована методика чрескожной электростимуляции зрительного анализатора.
Модификация методики ЭС заключается в использовании индивидуального микропроцессорного аппарата ЭCOM-Микро, увеличении количества сеансов c 10 до 20 на курс лечения, сокращении временного промежутка между курсами до 3 месяцев, вместо 6. Повышение функциональных результатов лечения происходит за счет индивидуально подобранных параметров стимуляции зрительного анализатора и возможности самостоятельного продолжения лечения в домашних условиях (патент РФ № 2545411 от 24.0.2015).
Отобрано, обследовано и пролечено 54 больных (108 глаз) у которых не было улучшения зрительных функций, либо они ухудшились или стабильно снижались в ранние сроки после удаления опухолей (срок после операции составил не более 3 месяцев). Больные были распределены на три группы по 18 человек в зависимости от режима ЭС. Из архивных данных (2010-2015 гг.) была сформирована группа контроля из 18 пациентов, не применявших ЭС. Сбор данных показателей в контрольной группе производился в те же сроки, что и в группах исследования. В I группе выполнено 20 сеансов ЭС; во II группе – 30 сеансов ЭС; в III группе – 10 сеансов ЭС; IV группа – контрольная. Средний возраст пациентов в I группе составил 47,7±2,4 лет, во II – 49,1±3,2 лет, в III – 44,4±2,5 года; в IV – 46,9±3,2 лет.
Средние показатели остроты зрения, полей зрения и электрофизиологических показателей в выделенных группах больных представлены в таблице 7. Таблица 7 Средние значения функциональных и электрофизиологических показателей у больных до курса ЭС (M±Sd), п=144 глаза Группы больных Остротазрения(с коррекцией) Поле зрения (градусов в сумме по 8меридианам) пэч(мкА) ЭЛ (Гц) I группа (20 сеансов ЭС) 0,19 ±0,02 380,0±17,4 225,2±18,4 30,5±1,2 II группа (30 сеансов ЭС) 0,24 ±0,03 367,2± 16,7 199,3±17,2 31,1 ±1,3 III группа (10 сеансов ЭС) 0,18 ±0,02 392,7± 26,4 219,2±19,4 32,8 ±1,7 IV группа (без ЭС) 0,21±0,03 377,1± 20,7 236,2±21,6 29,2±1,5 Оперативное вмешательство было выполнено транссфеноидальным (82,9 %) и транскраниальным (17,1 %) доступами.
До лечения острота зрения с коррекцией значительно варьировала по исходной степени ее снижения от 0,01 до 0,9. Учитывая, что в работах исследователей (Серова Н.К. с соавт., 1997; Сафина З.М, 2001) было показано достоверное влияние фактора исходной остроты зрения на прирост остроты зрения, при анализе результатов ЭС мы разделили больных на подгруппы по остроте зрения: от 0,01 до 0,09 и от 0,1 до 0,9. Аметропия не превышала 4,75 D при миопии и 3,75 D при гиперметропии.
При оценке результатов лечения за улучшение зрительных функций при исходной остроте зрения равной сотым принимали повышение остроты зрения в два раза, при остроте зрения, равной десятым на – 0,2. К улучшению полей зрения относили расширение периферических границ или уменьшение дефектов полей зрения не меньше, чем 15 градусов на ось. За улучшение показателей ПЭЧ принимали случаи его снижения на 20 мкА, за улучшение электролабильности – ее повышение на 5 Гц. На глазном дне отмечалось побледнение дисков зрительных нервов различной степени выраженности (небольшое от височных половин до бледного диска с неравномерным оттенком). После комбинированного лечения больных всех трех групп в 91,7 % случаев (66 больных, 132 глаза) отмечалась положительная динамика. Сопоставление различий динамики показателей остроты зрения, полей зрения и электрофизиологических данных в результате стимулирующего лечения на основании критерия Стъюдента (t-статистика) при доверительном интервале 95 % (р 0,05) выявило значимые отличия.
Изменение средних значений остроты зрения (с коррекцией) у больных после курса электролечения в группах с различными вариантами ЭС и в контрольной группе (M±Sd), п=144 глаза Примечание: - различие до и после курса ЭС статистически значимо (р 0,05). Средние показатели прироста остроты зрения после курса стимулирующего Группы больных Острота зрения n15 21 1620 1422 17 19 До лечения После лечения A острота зрения острота зрения I группа 0,01-0,09 0,056±0,005 0,092±0,017 0,036±0,006 0,1-0,9 0,400±0,040 0,605±0,041 0,205±0,054 II группа 0,01-0,09 0,051±0,004 0,083±0,022 0,032±0,007 0,1-0,9 0,417±0,038 0,656±0,036 0,239±0,043 III группа 0,01-0,09 0,051±0,002 0,070±0,008 0,018±0,009 0,1-0,9 0,423±0,035 0,568±0,044 0,145±0,032 IV группа, контроль 0,01-0,09 0,081±0,017 0,091±0,020 0,010±0,002 0,1-0,9 0,447±0,050 0,461±0,040 0,014±0,004 лечения у больных I и II групп были выше, в сравнении с III группой (при ОЗ 0,01-0,09) и контролем. Достоверность различий прироста остроты зрения (с коррекцией) у больных с различной исходной остротой зрения в группах с вариантами курса ЭС и контрольной группе представлена в таблицах 9,10. Использовали доверительные интервалы p 0,05; p 0,01; p 0,001. Значимыми считали различия, начиная с p 0,05.
Оценка морфометрических показателей диска зрительного нерва после курса электростимуляции
Показатели заболеваемости населения свидетельствуют о постоянном росте онкопатологии. Среди опухолей внутричерепной локализации особое место занимают новообразования хиазмально-селлярной области (ХСО), так как сдавление зрительного нерва при данной патологии служит причиной стойкого нарушения зрительных функций (Серова НК., 2011).
По данным ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр РБ» и результатам наших исследований выявлено, что ПОГМ в структуре онкологической заболеваемости в Республике Башкортостан за 2014 год составили в среднем в 1,4 % (1959) случаев. Заболеваемость ПОГМ за 2014 год по республике была 11,0±0,04 случаев на 100000 населения, опухолями ХСО – 1,6±0,01, что коррелирует с данными показателями по РФ. Выявлен значительный разброс показателей заболеваемости по республике, особенно выраженный среди сельского населения (ПОГМ от 0 до 20,4, опухолей ХСО от 0 до 9,4 случаев на 100000 населения).
За период с 2008 по 2014 гг. в Центре специализированного вида медицинской помощи – нейрохирургия (г. Уфа) оперированы 1964 больных с первичными опухолями головного мозга, в том числе 268 (13,6 %) с новообразованиями ХСО.
Ретроспективный анализ 210 историй болезни больных с опухолями ХСО показал, что в 85,5 % случаях до нейрохирургической операции выявлены нарушения зрительных функций. Среднее время, прошедшее от первых проявлений болезни до обращения к врачу и установления диагноза новообразования ХСО составило 3,5±0,1 года. Заболевание проявлялось сочетанием разных синдромов: хиазмального, диафрагмального, нейроэндокринного. В 23,3 % случаях наблюдались глазодвигательные расстройства. Изолированно хиазмальный синдром диагностирован только у 7,6 % пациентов. Начало заболевания всего у 44,3 % больных было выявлено при снижении зрения. В 36,0 % случаях больным на догоспитальном этапе были выставлены ошибочные офтальмологические диагнозы.
До нейрохирургической операции нарушение остроты зрения было диагностировано в 74,3 % случаев, сужение и дефекты полей зрения – в 61,2 %. Необходимые хирургические вмешательства в трети случаев привели к повышению зрительных функций. Однако наряду с этим выявлена отрицательная динамика как остроты зрения (11,2 %), так и полей зрения (5,4 %). При помощи конфокального лазерного сканирующего томографа HRT-III («Heidelberg Engineering», Германия) выявлено, что у больных, у которых в течение всего срока послеоперационного наблюдения отмечалось ухудшение зрительных функций, были снижены показатели высоты профиля нервных волокон у края ДЗН до 0,217±0,025 (норма 0,31-0,49) и асимметрия RA, HVC, mean RNFL thickness, RV между парными глазами выше допустимой нормы – 0,2 (р 0,05). Ретроспективный анализ позволил сформулировать критерии неблагоприятного прогноза зрительных функций после удаления опухолей ХСО: срок постановки диагноза (от 1 года и более); размеры новообразования (большие и гигантские); направление роста новообразования (супра-интра-инфраселлярное, антеселлярное); вид новообразования (менингиома); способ вмешательства (транскраниальный); односторонний амавроз.
В нашей работе мы усовершенствовали методику чрескожной электростимуляции зрительного анализатора. Модификация методики ЭС заключалась в использовании индивидуального микропроцессорного аппарата ЭCOM-Микро, увеличении количества сеансов c 10 до 20 на курс лечения, сокращении временного промежутка между курсами до 3 месяцев, вместо 6. Повышение функциональных результатов лечения происходило за счет индивидуально подобранных параметров стимуляции нейронов зрительного анализатора и возможности самостоятельного продолжения лечения в домашних условиях (патент РФ № 2545411 от 24.0.2015). Для выработки оптимального режима чрескожной ЭС зрительного анализатора из 126 больных, оперированных в Центре специализированного вида медицинской помощи – нейрохирургия РКБ им. Г.Г. Куватова в 2014-2015 гг. по поводу опухолей ХСО было отобрано, обследовано и пролечено 54 больных (108 глаз). У этих больных не было улучшения зрительных функций, либо они ухудшились или стабильно снижались в ранние сроки после удаления опухолей (срок после операции составил не более 3 месяцев). Наряду с фармакотерапией применяли комплексную ЭС зрительного анализатора по усовершенствованной методике. Больные были распределены на три группы по 18 человек в зависимости от режима ЭС. Из архивных данных (2010-2015 гг.) была сформирована группа контроля из 18 пациентов, не применявших ЭС. Сбор данных показателей в контрольной группе производился в те же сроки, что и в группах исследования. В I группе выполнено 20 сеансов ЭС; во II группе – 30 сеансов ЭС; в III группе – 10 сеансов ЭС; IV группа – контрольная.
Во всех группах больных, кроме контрольной, отмечалась положительная динамика остроты зрения, величины полей зрения в сумме по 8 меридианам, электрической лабильности, порога электрической чувствительности более выраженная в I группе больных (p 0,05). Выявлено, что длительная ЭС (30 сеансов на курс лечения) не приводила к наиболее выраженному повышению функциональных результатов и изменению состояния нервных элементов зрительного анализатора, а недостаточная (10 сеансов) – была менее эффективна.