Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .8
Глава 2. Материалы и методы 33
2.1. Общая характеристика пациентов и методика проведения исследования 33
2.2. Статистическая обработка результатов исследования 43
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение. Бинокулярная имплантация трифокальной дифракционной ИОЛ 44
Глава 4. Результаты исследований и их обсуждение. Сравнительный анализ результатов имплантации трифокальной дифракционной и бифокальных рефракционно-дифракционных и дифракционных асферичных ИОЛ с ассиметричной оптикой .52
Глава 5. Результаты исследований и их обсуждение. Имплантация бифокальных ИОЛ в ходе комбинированной хирургии катаракты и глаукомы 63
Заключение 70
Выводы 81
Практические рекомендации 83
Список сокращений 84
Список использованной литературы 85
- Общая характеристика пациентов и методика проведения исследования
- Результаты исследований и их обсуждение. Бинокулярная имплантация трифокальной дифракционной ИОЛ
- Результаты исследований и их обсуждение. Сравнительный анализ результатов имплантации трифокальной дифракционной и бифокальных рефракционно-дифракционных и дифракционных асферичных ИОЛ с ассиметричной оптикой
- Результаты исследований и их обсуждение. Имплантация бифокальных ИОЛ в ходе комбинированной хирургии катаракты и глаукомы
Общая характеристика пациентов и методика проведения исследования
Всего в исследование вошли 186 пациентов (313 глаз), которым выполняли факоэмульсификацию катаракты (n=226; 72,2%) или рефракционную ленсэктомию (n=87; 27,8%) с имплантацией ИОЛ. Средний возраст пациентов составил 59,3±5,8 лет (см. рисунок 1). Из общей группы пациентов женщины составили 64,0% (n=119), мужчины – 36,0% (n=67). Соответственно цели и задачам работы все исследуемые случаи разделены на приведенные ниже группы (одна опытная и 2 группы сравнения). Критерием выделения пациентов в исследуемые группы стала имплантация одной из трех моделей мультифокальных ИОЛ. Дополнительным критерием отбора явилась величина астигматизма не выше 0,75 Дптр.
Группу I составили 82 пациента (164 глаза) с пресбиопией, которым проведена факоэмульсификация катаракты (n=128) или рефракционная ленсэктомия (n=36) с имплантацией трифокальной дифракционной ИОЛ AT Lisa tri 839MP (Carl Zeiss Meditech, ФРГ). Из общего количества пациентов мужчины составили 47,5% (n=39), женщины – 52,5% (n=43). Средний возраст пациентов составил 61,2±11,8 (32-84) лет. Характеристики данной линзы следующие: оптический диаметр 6,0 мм, общий диаметр 11,0 мм, угол наклона гаптик 0о, конструкция – моноблочная MICS, А-константа 118,6, имплантация в режиме preloaded BLUE MIXS 180 (рисунки 2, 3).
Из сопутствующей офтальмологической патологии выявлены возрастная макулярная дистрофия (ВМД, n=4; 2,4%), псевдоэксфолиативный синдром (n=2; 1,2%) и глаукома I-II ст. (n=5; 3,0%). Пациенты с наличием отслойки сетчатки, помутнений роговицы, неправильного роговичного астигматизма, патологии радужки, ретинопатии, нейроофтальмологической патологии были исключены из исследования.
В группу II вошел 81 пациент (115 глаз) с имплантацией дифракционно-рефракционной ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR SN6AD1 с добавкой для близи +3,0 Дптр (Alcon, США). В группу III отобрано 23 пациента (34 глаза), которым имплантировали рефракционную асферичную ИОЛ с ассиметричной оптикой Lentis Mplus LS-313MF-30 (Oculentis, ФРГ) с аддидацией для близи +3,0 Дптр. Дополнительным критерием отбора пациентов в группу III служило снижение функций сетчатки оперируемого глаза или подозрение на него, наличие противопоказаний к имплантации дифракционно-рефракционной ИОЛ и при отсутствии планирования двухсторонней имплантации (острота зрения =1,0 на парном глазу, единственный глаз, артифакия с монофокальной ИОЛ на парном глазу и т.д.). В группе II также определены ВМД (n=3; 2,6%), синдром сухого глаза (n=2; 1,7%), ангиосклероз (n=1; 0,8%) и глаукома (n=2; 1,7%), а в группе III-«сухая» форма ВМД (n=4; 11,8%) и глаукома II-III ст. (n=4; 11,8%).
Все исследованные случаи оценивали монолатерально по следующим параметрам: длина оптической оси глаза, факичная глубина передней камеры, сферический и цилиндрический компонент рефракции до и после операции, показатели кератометрии (К1 и К2 и соответствующие оси) до и после операции, некорригированная и максимальная корригированная острота зрения вблизи (40 см), на среднем расстоянии (63 см) и вдаль (4 м) (НКОЗб, НКОЗс, НКОЗд, МКОЗб, МКОЗс и МКОЗд) до и после операции, наличие интра- и послеоперационных осложнений, побочных оптических феноменов, стабильность положения ИОЛ, необходимость репозиции ИОЛ и проведения ИАГ-лазерной капсулотомии. Для оценки степени удовлетворенности пациентов достигнутым рефракционным результатом использовали как стандартный опросник («отлично», «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно»), так и расширенный, предложенный Темировым Н.Э. [46] и состоящий из 9 вопросов. Основным конечным показателем исследования считали достижение максимально корригированной остроты зрения вдаль (МКОЗд) 1,0 через 6 месяцев после операции.
Операцию факоэмульсификации проводили c использованием микрохирургических систем Millenium, Stellaris (Bausch and Lomb, США) и Infinity (Alcon, США) через роговичный височный туннельный разрез 1,8 мм. В группе I во всех случаях проведена билатеральная коррекция пресбиопии. Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формуле SRK/T с константами из базы ULIB (User Group for Laser Interference Biometry, http://ocusoft.de/ulib/c1.htm). Период наблюдения пациентов составил от 6 до 77 (17,6±7,9) месяцев.
Для определения возможности имплантации мультифокальных ИОЛ при комбинированной хирургии катаракты и глаукомы был отобран 41 пациент (75 глаз) с пресбиопией и первичной открытоугольной глаукомой, которым проведена одномоментная факоэмульсификация катаракты с имплантацией мультифокальных ИОЛ и НГСЭ с дренированием собственной капсулой хрусталика в период с 2007 по 2015 г. Из общего количества пациентов мужчины составили 36,6% (n=15), женщины – 63,4% (n=26). Средний возраст пациентов составил 72,3±5,9 (51-82)года. Во всех исследуемых случаях проведено комплексное предоперационное обследование. Среднее ВГД в предоперационном периоде составляло 26,1±2,8 (от 19 до 37) мм рт.ст. I стадии глаукомы соответствовали 51 глаз (68%), II стадии – 24 глаза (32%). Пациенты с глаукомой III-IV стадий в исследование не включали. Количество применяемых пациентами в дооперационном периоде гипотензивных препаратов в виде инстилляций составляло от 1 до 3 (2,4±0,61). Период наблюдения пациентов составил от 8 до 67 (23,1±6,2) месяцев.
Критерием выделения пациентов в исследуемые группы стала имплантация одной из исследуемых бифокальных ИОЛ. Дополнительными критериями отбора явились величина астигматизма не выше 0,75 Дптр и отсутствие другой сопутствующей офтальмологической патологии. В группу IА вошли 24 пациента (44 глаза) с имплантацией дифракционно рефракционной ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR SN6AD1 с добавкой для близи +3,0 Дптр (Alcon, США). Группу IIА составили 17 пациентов (31 глаз), которым имплантировали рефракционную асферичную ИОЛ с ассиметричной оптикой Lentis Mplus LS-313MF-30 (Oculentis, ФРГ) с аддидацией для близи +3,0 Дптр. Дополнительным критерием отбора пациентов в группу IIА служило снижение функций сетчатки оперируемого глаза или подозрение на него, наличие противопоказаний к имплантации дифракционно-рефракционной ИОЛ и при отсутствии планирования двухсторонней имплантации (острота зрения =1,0 на парном глазу, единственный глаз, артифакия с монофокальной ИОЛ на парном глазу и т.д.).
Все исследованные случаи оценивали монолатерально по следующим параметрам: длина оптической оси глаза, факичная глубина передней камеры, сферический и цилиндрический компонент рефракции до и после операции, показатели кератометрии (К1 и К2 и соответствующие оси) до и после операции, некорригированная и максимальная корригированная острота зрения вблизи (40 см) и вдаль (4 м) (НКОЗб, НКОЗд, МКОЗби МКОЗд) до и после операции, внутриглазное давление и наличие скотом до и после операции, наличие интра- и послеоперационных осложнений,побочных оптических феноменов, стабильность положения ИОЛ, необходимость репозиции ИОЛ и проведения ИАГ-лазерной капсулотомии. Основным конечным показателем исследования считали достижение МКОЗд 1,0 через 1 год после операции.
Результаты исследований и их обсуждение. Бинокулярная имплантация трифокальной дифракционной ИОЛ
Некорригированную и максимально корригированную остроту зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль фиксировали через 7 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 (164/164 глаз, 100%) и 3 года (28/164 глаз, 17,1%) после операции (см. рисунок 9).
На 1 день после имплантации трифокальной дифракционной ИОЛ отмечено увеличение НКОЗб с 0,19±0,17 до 0,74±0,20 (р 0,05). В дальнейшие сроки наблюдения отмечалось постепенное увеличение параметра до 0,89±0,21 через 1 год и 0,9±0,2 через 3 года после хирургического вмешательства. Статистически значимые различия получены для НКОЗс через 1 сутки после факоэмульсификации по сравнению с дооперационными значениями (0,67±0,12 против 0,18±0,20, соответственно; р 0,05). В последующие сроки наблюдения отмечали увеличение НКОЗс до 0,74±0,15, 0,78±0,17 и 0,86±0,17 через 1 и 3 года наблюдений. Аналогичная динамика показана и для НКОЗд. На 1 день после операции отмечено увеличение параметра с 0,26±0,23 до 0,78±0,23 (р 0,05), а в максимальные сроки наблюдения 1 и 3 года - до 0,9±0,12 и 0,91±0,11, соответственно.
При оценке средних показателей МКОЗб ее увеличение составило с 0,49±0,23 до операции до 0,83±0,18 на 1 день после удаления катаракты (p 0,05) и 0,99±0,07 в срок наблюдения свыше 6 месяцев. Аналогичные показатели (0,44±0,27; 0,81±0,16 и 0,96±0,11) отмечены для МКОЗс до операции и в сроки наблюдения 1 день и максимальный период наблюдения, соответственно (p 0,05). Наибольшие показатели коррекции получены при оценке показателей МКОЗд в различные послеоперационные сроки наблюдения. Отмечен рост показателя с 0,58±0,25 в дооперационном периоде до 0,87±0,19 на 1 сутки после хирургического вмешательства (p 0,05), а в максимальный срок наблюдения 1 год и 3 года – до 1,0±0,04.
Для построения бинокулярной кривой дефокуса использовали оценку остроты зрения по системе logMAR (см. рисунок 10). В связи с проведением у каждого из исследуемых пациентов бинокулярной имплантации интраокулярной линзы остроту зрения оценивали бинокулярно через 1 год после хирургического вмешательства. Наибольшая острота зрения (0,0 logMAR для OU) отмечалась при дефокусе 0, что соответствует точке ясного зрения вдаль. При -1,0 Дптр (точка ясного зрения на среднем расстоянии) и -2,5 Дптр (точка ясного зрения вблизи) отмечена высокая острота зрения (0,04 и 0,09 logMAR, соответственно), что свидетельствует о хорошей коррекции зрения на всех исследуемых расстояниях. Диапазон дефокуса при остроте зрения 0,2 (logMAR) или выше составлял от -3,0 до +1,0 Дптр.
В максимальный срок наблюдения 1 год отмечено изменение сферического компонента рефракции с -1,2±3,0 Дптр в дооперационном периоде до 0,13±0,64 Дптр, при этом диапазон значений составил от -0,75 до 0,5 Дптр. Частота достижения SE в диапазоне ±0,5 Дптр составила 92,7% (152/164). Цилиндрический компонент рефракции снизился с -0,5±0,2 Дптр до -0,25±0,7, а диапазон значений составил от -1,0 до 1,25 в период наблюдения 1 год после хирургического вмешательства. Основной конечный показатель исследования (МКОЗд=1,0) в отдаленном периоде наблюдения достигнут в 95,1% случаев (n=156). При оценке частоты побочных оптических эффектов использовали упомянутый выше опросник, с тремя возможными вариантами ответа – «постоянно», «периодически» и «никогда». Ослепляемость ярким светом (глэр) отмечали 14 пациентов (17,1%), из них 2 (2,4%) постоянно и 14 (14,6%) – периодически. Наличие кругов светорассеяния вокруг источников света (гало) упоминали 8 (9,8%) пациентов, из них 2 (2,4%) постоянно и 6 (7,3%) периодически. Трудности с вождением испытывали 5 пациентов (6,1%), из которых 1 (1,2%) постоянно и 4 (4,8%) периодически. Указанные побочные оптические эффекты не приводили к неудовлетворенности пациентов от проведенного хирургического лечения.
Дополнительно оценивали степень удовлетворенности пациентов по 4х-бальному критерию через 6 месяцев после хирургического лечения («отлично», «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно»), при этом просили учитывать зрение как вблизи, так и вдаль/на среднем расстоянии (см. рисунок 11). Подавляющее большинство пациентов (81 из 82; 98,8%) оценивали результат операции как «отлично» (п=69, 84,2%) и «хорошо» (п=12, 14,6%). У одного пациента с 12-летней травмой в анамнезе оценка «удовлетворительно» связана с необходимостью дополнительного хирургического вмешательства (задний капсулорексис во время первой операции), с последующим удалением шварт и остатков задней капсулы витреотомом. Интраоперационных осложнений не выявлено. Из послеоперационных в 3 случаях (1,8%) в течение первых 7 дней отмечали отек эпителия, купированный после курса локальной медикаментозной терапии.
Функциональное восстановление зрения после хирургии катаракты с возможностью коррекции как вблизи и вдаль, так и на среднем расстоянии, остается актуальным вопросом офтальмохирургии. В настоящей главе показан высокий уровень предсказуемости имплантации исследуемой трифокальной ИОЛ, при этом в 92,7% достигнут сферический экивалент (SE) в пределах ±0,5 Дптр. Данный результат свидетельствует о рефракционной точности изучаемой интраокулярной линзы (ИОЛ), а также о правильности выбора константы для расчета оптической силы ИОЛ и формулы SRK/T. Аналогичные результаты получены и другими авторами, изучавшими данную модель трифокальной ИОЛ [104, 119]. Law E.M. и соавт. в рамках проспективного исследования показали, что диапазон SE варьировал от -0,5 до +0,75 Дптр во всех изучаемых случаях [104]. Mojzis P. и соавт. представили данные о 86,67% частоте достижения SE±0,5 Дптр после имплантации данной трифокальной ИОЛ [119].
В нашей работе основной конечный показатель исследования (МКОЗд=1,0) достигнут в 95,1% случаев как при монокулярной, так и бинокулярной оценке остроты зрения. Данный показатель сопоставим с данными других авторов, изучавших аналогичную модель трифокальной интраокулярной линзы (ИОЛ) [104, 119], и даже несколько превышает результаты имплантации других трифокальных ИОЛ [32, 149, 129]. Alio J.L. и соавт. оценивали функциональные результаты имплантации трифокальных ИОЛ, основанных на комбинации двух бифокальных дифракционных паттернов (FineVision, PhysIOL, Бельгия), при этом среднее значение МКОЗд составило 0,18±0,13 по системе LogMAR [149]. Более высокие результаты представлены в работах Cochener B. и соавт. [142] и Lesieur G. [106], которые также имплантировали ИОЛ FineVision. Помимо различий в оптической структуре самих ИОЛ, на результаты исследования влияли и другие факторы, включая различия в возрасте пациентов, размер выборки, неоптимизированные константы для расчета оптической силы ИОЛ или другие методы оценки остроты зрения. Аналогичные данные в нашей работе получены и при оценке максимально корригированной остроты зрения вблизи, что подтверждает возможность применения данной ИОЛ в клинической практике для коррекции зрения вблизи. При этом в указанных работах Law E.M. и соавт. и Mojzis P. и соавт. частота достижения коррекции зрения вблизи более 0,2 по системе LogMAR была несколько ниже и составила 77% и 74%, соответственно [104, 119]. При сопоставлении полученных нами данных с результатами Alio J.L. и соавт. и Cochener B. и соавт. трифокальная ИОЛ AT Lisa tri 839MP имеет небольшое преимущество, что может быть обусловлено и другими, упомянутыми выше факторами [142, 149]. Имплантация исследуемой интраокулярной линзы позволяет добиться приемлемой коррекции зрения на среднем расстоянии. Mojzis P. и соавт. сообщают о достижении максимально корригированной остроты зрения на среднем расстоянии после имплантации интраокулярной линзы AT Lisa tri 839MP 0,08±0,10 по системе LogMAR [119], что соответствует 0,87 по десятичной системе. В нашей работе средняя максимально корригированная остроты зрения на среднем расстоянии (МКОЗс) через 1 год после хирургического вмешательства составила 0,95±0,09.
Результаты исследований и их обсуждение. Сравнительный анализ результатов имплантации трифокальной дифракционной и бифокальных рефракционно-дифракционных и дифракционных асферичных ИОЛ с ассиметричной оптикой
В исследование вошли вошли 122 пациента (173 глаза) с пресбиопией. Помимо описанных выше стандартных методов исследования в 4 случаях (2,2%) проводили предоперационное планирование с индивидуальным подходом к выбору ИОЛ с использованием системы Verion Image Guided System (Alcon, США). В 47,5% случаев (n=58) проведена билатеральная коррекция мультифокальными ИОЛ, в 52,5% (n=64) - монолатеральная. Период наблюдения пациентов составил от 6 до 77 (17,6±7,9) месяцев.
Критерием выделения пациентов в исследуемые группы стала имплантация одной из трех моделей мультифокальных ИОЛ. Дополнительным критерием отбора явилась величина астигматизма не выше 0,75 Дптр. Группу I (18 пациентов, 24 глаза) составили случаи имплантации дифракционной трифокальной ИОЛ. В группу II вошел 81 пациент (115 глаз) с имплантацией дифракционно-рефракционной ИОЛ с добавкой для близи +3,0 Дптр. В группу III отобрано 23 пациента (34 глаза), которым имплантировали рефракционную асферичную ИОЛ с ассиметричной оптикой с аддидацией для близи +3,0 Дптр. В группе I в 13 случаях (54,2%) проводили сопровождение факоэмульсификации с использованием фемтосекундного лазера (LensX, Alcon, США), в группе II – в 27 случаях (23,5%), а в группе III– в 12 случаях (35,3%). Первичный задний капсулорексис проводили в 4,2% (n=1) случаев в группе I, в 13% (n=15) в группе II и в 14,7% (n=5) в группе III. Дополнительным критерием отбора пациентов в группу III служило снижение функций сетчатки оперируемого глаза или подозрение на него, наличие противопоказаний к имплантации дифракционно-рефракционной ИОЛ и при отсутствии планирования двухсторонней имплантации (острота зрения =1,0 на парном глазу, единственный глаз, артифакия с монофокальной ИОЛ на парном глазу и т.д.). В группе I из тяжелой сопутствующей офтальмологической патологии, влияющей на послеоперационный результат, выявлены возрастная макулярная дистрофия (ВМД, п=1; 4,2%), псевдоэксфолиативный синдром (п=1; 4,2%) и глаукома I-II ст. (п=1; 4,2%). В группе II также определены ВМД (п=3; 2,6%), синдром сухого глаза (п=2; 1,7%), ангиосклероз (п=1; 0,8%) и глаукома (п=2; 1,7%), а в группе III- «сухая» форма ВМД (п=4; 11,8%) и глаукома П-Ш ст. (п=4; 11,8%). Таким образом, частота сопутствующей патологии в группе III была выше, чем в группах I и II (отличия значимы на уровне тенденции, 0,05 p 0,1).
Клинико-функциональная характеристика пациентов трех исследуемых групп в предоперационном периоде представлена в таблице 3.
Отсутствие статистически значимых различий свидетельствует об однородности трех исследуемых групп по основным дооперационным показателям.
Некорригированную и максимально корригированную остроту зрения фиксировали через 7 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 и 3 года после операции. С целью повышения объективности проводимого исследования для оценки функциональных результатов лечения в связи с различными сроками наблюдения в группах (наименьший срок наблюдения в группе I – 6,8±1,4 месяца) выбран контрольный срок 6 месяцев. Меньший срок наблюдения в группе I связан с относительно недавним внедрением дифракционной трифокальной ИОЛ в клиническую практику в Российской Федерации.
На рисунке 12 приведены показатели некорригированной остроты зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль в трех группах. НКОЗб в группе I составила 0,81±0,15 (от 0,4 до 1,0), что значимо выше, чем до операции (p=0,003). Аналогичные показатели НКОЗб достигнуты и в группе II. Так, средняя НКОЗб в данной группе составила 0,74±0,15 (от 0,3 до 1,0) по сравнению с 0,14±0,22 до операции (p=0,09). У пациентов с имплантацией рефракционную асферичную ИОЛ с ассиметричной оптикой (группа III) отмечены показатели НКОЗб, равные 0,78±0,09 (от 0,55 до 1,0), что значимо выше, чем в предоперационном периоде (p=0,013). Необходимо отметить, что при сопоставлении значений НКОЗб в послеоперационном периоде между тремя группами статистически значимых различий не выявлено(p 0,1), что указывает на сопоставимую эффективность имплантации исследуемых мультифокальных ИОЛ для коррекции зрения вблизи у пациентов с пресбиопией.
Схожие данные получены при анализе показателей НКОЗд в исследуемых группах. В группе I НКОЗд составила 0,89±0,24 (от 0,4 до 1,0), что значимо выше, чем до операции (p=0,06). В одном случае отмечено экстремальное значение показателя (0,4), что обусловлено наличием у больного сопутствующей патологии (возрастная макулярная дегенерация), не связанной с проводимым хирургическим вмешательством. У пациентов с имплантацией бифокальной рефракционно-дифракционной ИОЛ (группа II) отмечены сопоставимые показатели НКОЗд (0,82±0,16; от 0,3 до 1,0), что также значимо выше, чем в дооперационном периоде (p=0,011). Наконец в группе III НКОЗд составила 0,82±0,1 (от 0,6 до 1,0) и была значимо выше, чем до факоэмульсификации (p=0,017). Как и для НКОЗб, при сопоставлении показателей некорригированной остроты зрения вдаль у пациентов трех групп статистически значимых различий не выявлено (p 0,1), подтверждая гипотезу об эффективности исследуемых ИОЛ при коррекции зрения вдаль. Дополнительно проведен анализ показателей НКОЗс в трех группах. В группе I НКОЗс составила 0,87±0,12 (от 0,4 до 1,0), что значимо выше по сравнению с дооперационными (0,19±0,18) показателями (p=0,021). В группе II данный показатель (0,62±0,13; от 0,2 до 0,95) был значимо ниже, чем в группе I (p=0,048), при этом статистически значимых различий между дооперационной НКОЗс (0,25±0,13) и через 6 месяцев после хирургического вмешательства не выявлено (p 0,1). Схожие данные получены и в группе с имплантацией рефракционной асферичной ИОЛ с ассиметричной оптикой (от 0,35 до 0,8), что также значимо ниже, чем в группе I (p=0,041). По сравнению с дооперационными значениями отмечено увеличение НКОЗс (0,22±0,15), однако различия значимы лишь на уровне тенденции (0,05 p 0,1).
Показатели максимально корригированной острота зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль представлены на рисунке 13. МКОЗб в группе I составила 0,98±0,04 (от 0,85 до 1,0), в группе II - 0,97±0,05 (от 0,7 до 1,0), а в группе III– 0,94±0,09 (от 0,7 до 1,0). Во всех исследуемых группах послеоперационная МКОЗб через 6 месяцев наблюдений была значимо выше, чем до операции (p=0,002, p=0,009 и p=0,011, соответственно). Однако различий при сопоставлении показателей МКОЗб между группами не выявлено (p 0,1), что свидетельствует о сопоставимой эффективности трех ИОЛ для коррекции зрения вблизи. На рисунке 13 приведены медиана и диапазоны значений, а также экстремальные показатели по каждому из исследуемых параметров. Так, в группе I всего в трех случаях отмечали экстремальные показатели МКОЗб, а в группе II – в 6 случаях (5,2%), что подтверждается крайне узким диапазоном значений параметра. В группе III отмечали несколько иное распределение значений МКОЗб, с более широким диапазоном и меньшей медианой, однако экстремальных значений, существенно отличающихся от средних, не выявлено.
Результаты исследований и их обсуждение. Имплантация бифокальных ИОЛ в ходе комбинированной хирургии катаракты и глаукомы
В исследование вошел 41 пациент (75 глаз) с пресбиопией и первичной открытоугольной глаукомой, которым проведена одномоментная факоэмульсификация катаракты с имплантацией мультифокальных ИОЛ и НГСЭ с дренированием собственной капсулой хрусталика. Критерии отбора пациентов и методика хирургического вмешательства приведены в главе 2. В группу IА вошли 24 пациента (44 глаза) с имплантацией дифракционно рефракционной ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR SN6AD1 с добавкой для близи +3,0 Дптр (Alcon, США). Группу IIА составили 17 пациентов (31 глаз), которым имплантировали рефракционную асферичную ИОЛ с ассиметричной оптикой Lentis Mplus LS-313MF-30 (Oculentis, ФРГ) с аддидацией для близи +3,0 Дптр.
Через 3-7 дней после операции контролировали фильтрацию ВГЖ, при недостаточной фильтрации (n=8; 10,7%) или ее отсутствии (n=1; 1,3%) проводили первичную лазерную десцеметогониопунктуру по стандартной методике.
Контроль ВГД осуществляли в срок 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год после операции и далее по обращаемости пациентов в клинику. Среднее ВГД в обеих исследуемых группах по данным пневмотонометрии составило 18,1±2,9 (от 9 до 24) мм рт.ст., при этом разница с дооперационными показателями (26,1±2,8) была статистически значима и составила 8,0 мм рт.ст.(p 0,05). В среднем пациенты принимали 1,3±0,5 (от 0 до 2) гипотензивных препарата в виде инстилляций, что на 1,1 меньше, чем до операции (2,4±0,61), различия значимы на уровне тенденции (0,05 p 0,1). Поля зрения оставались стабильными за весь период наблюдения и соответствовали стадии глаукомы на начало лечения.
Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде отмечено не было. Во всех случаях ширина зрачка позволяла выполнить все этапы факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. В одном случае (1,3%) в ходе операции перешли на глубокую склерэктомию с иридэктомией на 12 часах с последующем наложением склеральных швов.
Некорригированную и максимально корригированную остроту зрения фиксировали через 7 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 и 3 года после операции. С целью повышения объективности проводимого исследования для оценки функциональных результатов лечения в связи с различными сроками наблюдения, обусловленными неявкой части пациентов на контрольный осмотр, выбран контрольный срок 1год.
На рисунке 14 приведены показатели некорригированной остроты зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль в трех группах. НКОЗб в группе IА составила 0,51±0,12(от 0,4 до 1,0), что значимо выше, чем до операции (p=0,009). У пациентов с имплантацией рефракционной асферичной ИОЛ с ассиметричной оптикой ИОЛ (группа IIА) отмечены показатели НКОЗб, равные 0,53±0,1 (от 0,45 до 1,0), что значимо выше, чем в предоперационном периоде (p=0,01). При сопоставлении значений НКОЗб в послеоперационном периоде между двумя группами статистически значимых различий не выявлено (p 0,1), что указывает на сопоставимую эффективность имплантации исследуемых мультифокальных ИОЛ для коррекции зрения вблизи у пациентов с пресбиопией и первичной открытоугольной глаукомой.
Схожие данные получены при анализе показателей НКОЗд в исследуемых группах (рисунок 14). В группе IА НКОЗд составила 0,59±0,09 (от 0,55 до 1,0), что значимо выше, чем до операции (p=0,043). В группе IIА НКОЗд составила 0,57±0,04 (от 0,5 до 1,0) и была значимо выше, чем до факоэмульсификации (p=0,021). Как и для НКОЗб, при сопоставлении показателей некорригированной остроты зрения вдаль у пациентов двух групп статистически значимых различий не выявлено (p 0,1), свидетельствуя об эффективности исследуемых ИОЛ при коррекции зрения вдаль.
Показатели максимально корригированной острота зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль представлены на рисунке 15. МКОЗб в группе IА составила 0,64±0,07 (от 0,8 до 1,0), а в группе IIА – 0,64±0,09 (от 0,8 до 1,0). Во всех исследуемых группах послеоперационная МКОЗб через 1 год наблюдений была значимо выше, чем до операции (p=0,006 и p=0,009, соответственно). Однако различий при сопоставлении показателей МКОЗб между группами не выявлено (p 0,1), что свидетельствует о сопоставимой эффективности двух бифокальных ИОЛ для коррекции зрения вблизи. Аналогичное распределение показателей показано и для МКОЗд. В группе IА данный показатель составил 0,67±0,05 (от 0,9 до 1,0). Группа IIА характеризовалась МКОЗд, соответствующей 0,69±0,02 (от 0,9 до 1,0). Во всех случаях отмечено статистически значимое увеличение показателя по сравнению с дооперационным периодом (p 0,05). При сопоставлении МКОЗд между группами статистически значимых различий не выявлено.
Основной конечный показатель исследования (МКОЗд=1,0 через 1 год после хирургического вмешательства) в группе IА достигнут в 31,8% случаев (n=14). В группе IIА частота данного показателя была сопоставимой с группой IА и составила 29,1% (n=9, p 0,1).
Дополнительно оценивали степень удовлетворенности пациентов по 4х-бальному критерию через 1 год после хирургического лечения («отлично», «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно»), при этом просили учитывать зрение как вблизи, так и вдаль. В группе IА частота ответов «отлично» составила 91,7% (n=22), «хорошо» - 8,3% (n=2). Аналогичные результаты получены и при опросе пациентов в группе IIА («отлично» - 88,2% (n=15), «хорошо» - 11,8% (n=2).
Имплантация мультифокальных ИОЛ в ходе комбинированной хирургии катаракты и глаукомы остается противоречивым вопросом в офтальмохирургии. Чупров А.Д. и соавт. изучали возможность имплантации мультифокальной ИОЛ Рекорд-3 пациентам с первичной открытоугольной глаукомой. В исследовании участвовали 20 пациентов (20 глаз) после имплантации указанной ИОЛ. Пациенты были разделены на 2 группы, по 10 больных (10 глаз) каждая. 1-ю группу составили пациенты с I стадией открытоугольной компенсированной глаукомы. 2-ю группу, контрольную – пациенты без сопутствующей патологии. Разница по остроте зрения на расстоянии 5 м, 25 и 50 см между 1-й и 2-й группами статистически не значима (р 0,05).Разница по пространственным частотам 0,5, 1, 2,4, 8, 16 ц/г между 1-й и 2-й группой статистически незначима (р 0,05). Авторы заключили, что имплантация трифокальной рефракционно-дифракционной ИОЛ пациентам с I стадией открытоугольной компенсированной глаукомы является безопасным и эффективным методом коррекции афакии [49].
В работе Митяевой Е.Н. и Лоскутова И.А. оценивали возможность имплантации мультифокальной ИОЛ с ассиметричной оптикой пациентам с глаукомой. 78 пациентам старше 50 лет без сопутствующей глаукомы и 20 пациентам (24 глаза) с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы имплантировали 100 ИОЛ «Lentis MPlus».На третий день после операции пациенты имели высокую остроту зрения вдаль и могли читать средний (№ 6) шрифт вблизи. Через 1 год две трети пациентов без коррекции видели 0,8-1,0. Четверти больным понадобилась коррекция вдаль (от -0,5 до-0,75 дптр), при этом зрение повысилось до 0,9-1,0.Вблизи через 1 год наблюдений все больные видели неменее 0,5. Острота зрения 0,4 на среднем расстояниибыла у 100% больных, а 0,5 — у 78% пациентов. У больных с глаукомой послеоперационные результаты были сопоставимы с контрольной группой. Согласно мнению авторов, имплантация мультифокальной линзы «Lentis MPlus» способна обеспечить высокую остротузрения для дали, а также работу на ближнем и среднем расстояниях как на здоровых глазах, так и на глазахс начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы [27].
Представляет интерес работа Kamath G.G. и соавт., которые одними из первых заявили о возможности имплантации мультифокальных ИОЛ пациентам с первичной открытоугольной глаукомой и другими сопутствующими офтальмологическими заболеваниями. Всего в исследование вошли 111 пациентов (133 глаз) с катарактой и другой патологией органа зрения (макулярная дегенерация, глаукома и диабетическая ретинопатия). 70 пациентам (81 глаз) имплантировали мультифокальную ИОЛ Array. Контрольную группу (41 пациент, 52 глаза) составили случаи имплантации монофокальной ИОЛ с аналогичным дизайном (AMOSI-40NB). Согласно полученным данным, в обеих группах отмечали МКОЗб = 0,5 и выше в 55 и 37 случаях, соответственно (p 0,1). Статистическая значимая разница получена при сопоставлении частоты случаев с НКОЗ = 0,5 и более (n=11 и n=2, соответственно; p=0, 047) и МКОЗд = 0,5 и более (n=40 и n=4, соответственно; p=0, 0001). Авторы рекомендуют имплантацию указанной мультифокальной ИОЛ у пациентов с глаукомой и другой сопутствующей патологией [145].