Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Системная васкулопатия при ПЭС .14
1.2. Некоторые аспекты патогенеза нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и их взаимосвязь с развитием глаукомного процесса 16
1.3. Классификации клинических признаков ПЭС и их связь с развитием ПОУГ 19
1.4. Влияние ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с ПЭС .22
1.4.1. Суточные колебания ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и их изменения после проведения ФЭК+ИОЛ 29
1.4.2. Причины и механизмы снижения ВГД у пациентов с ПЭС после ФЭК+ИОЛ 31
Глава 2. Материал и методы 37
2.1. Общая характеристика пациентов 37
2.2. Клинико-функциональные методы обследования пациентов 40
2.3. Дополнительные методы обследования 43
2.4. Методика проведения ФЭК+ИОЛ 46
2.5. Методы статистической обработки материала 47
Глава 3. Результаты предоперационного обследования всех групп пациентов
3.1. Клинико-функциональные результаты предоперационного обследования трех групп пациентов 49
3.2. Характеристика общесоматического состояния у пациентов с катарактой на фоне ПЭС 57
Глава 4. Клинико-функциональные результаты ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС 60
4.1. Клинико-функциональные результаты ФЭК+ИОЛ у пациентов
исследуемых групп в раннем послеоперационном периоде .60 4.2. Клинико-функциональные результаты ФЭК+ИОЛ у пациентов
исследуемых групп в отдаленном послеоперационном периоде .66
4.3. Изменение показателей гидродинамики глаза у пациентов с катарактой
на фоне ПЭС после проведения ФЭК+ИОЛ 76
4.3.1. Динамика изменения уровня ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС в раннем послеоперационном периоде 76
4.3.2 . Динамика изменения уровня ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС различных стадий в отдаленном периоде .82
4.3.3. Сравнительная оценка суточных кривых ВГД у пациентов всех групп до и после проведения ФЭК+ИОЛ 85
4.3.4. Местное гипотензивное лечение .92
Глава 5. Определение факторов, влияющих на уровень вгд до и в различные сроки после операции у пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС
5.1. Определение корреляционной связи между наличием ключевых местных и системных факторов и уровнем ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС 97
5.2. Роль изменений топографии анатомических структур передней камеры после ФЭК+ИОЛ в нормализации уровня ВГД после операции у пациентов с катарактой на фоне ПЭС .108
5.3. Алгоритм ведения пациентов с катарактой на фоне ПЭС до и после проведения ФЭК+ИОЛ
Заключение .128
Выводы .147
Практические рекомендации .148
Список сокращений .150
Список литературы
- Некоторые аспекты патогенеза нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и их взаимосвязь с развитием глаукомного процесса
- Дополнительные методы обследования
- Характеристика общесоматического состояния у пациентов с катарактой на фоне ПЭС
- . Динамика изменения уровня ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС различных стадий в отдаленном периоде
Некоторые аспекты патогенеза нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и их взаимосвязь с развитием глаукомного процесса
Коваленова И. В. с соавт. (2010) при проведении анализа влияния ФЭК + ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с ПОУГ I-III стадий, получили данные, свидетельствующие о том, что выраженность гипотензивного эффекта зависит от стадии глаукомы: в ранних стадиях глаукомного процесса он более выраженный и продолжительный, а в далекозашедшей стадии - менее существенный и стойкий [27]. Это исследование подтверждает, что гипотензивный эффект зависит от стадии ПОУГ и напоминает, о том что у пациентов со II и III стадией предпочтительнее проведение комбинированной хирургии.
Многие авторы указывают на возможность уменьшения интенсивности гипотензивной терапии после ФЭК+ИОЛ у пациентов с осложненной катарактой и ОУГ (уменьшение количества и / или дозы препаратов) [40, 52, 121]. В то же время Kim M. С соавт. (2012) не выявили достоверной разницы в гипотензивном режиме у пациентов с ПОУГ [108].
Проведенный сравнительный анализ литературных источников показал, что уровень снижения ВГД в группах исследования крайне вариабелен. В группе пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС гипотензивный эффект составил от 1,4 до 4,9 мм рт. ст. [75, 156]. На глазах с осложненной катарактой и ПОУГ на фоне ПЭС он составил от 0,2 до 6,7 мм рт. ст. Данные в литературе о влиянии ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с нарушениями гидродинамики на фоне ПЭС не встречались.
Таким образом, на основании проведенного анализа литературы у офтальмологов есть основания предполагать, наличие гипотензивного эффекта ФЭК+ИОЛ в раннем послеоперационном периоде, но он не доказан в отдаленным периоде, а также неясной остается его выраженность и стойкость. Причиной этому может быть неоднородность созданных групп исследования, без учета всех факторов, потенциально влияющих на уровень ВГД в послеоперационном периоде. Исследование вопроса влияния ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД особо актуально у пациентов с катарактой и нарушениями гидродинамики на фоне ПЭС с целью снижения риска развития глаукомы. Нельзя исключить, что у пациентов с катарактой и нарушениями гидродинамики на фоне ПЭС в отдаленном периоде уровень ВГД может подняться.
Остается дискутабильным вопрос о возможности изолированного влияния ФЭК+ИОЛ на стойкое снижение уровня ВГД в послеоперационном периоде у пациентов с катарактой и ПОУГ. Так Giovanni Taibbi и Gianmarco Vizzeri (2012) считают, что необходим дифференцированный и индивидуальный выбор хирургической тактики у пациентов с катарактой и глаукомой, в котором следует учитывать такие факторы, как стадию глаукомы, опыт и мастерство хирурга, и другое [161]. ФЭК+ИОЛ может иметь свои преимущества в контроле уровня ВГД на глазах с начальной стадией глаукомы и компенсированным ВГД. Конечно, при отсутствии компенсации ВГД, особенно на максимальном гипотензивном режиме, при развитом и далеко зашедшем глаукомном процессе, следует рассмотреть возможность выполнения комбинированного лечения катаракты и ПОУГ. Тем более при наличии признаков ПЭС в глазу, как показывает клинический опыт, ФЭК+ИОЛ в сочетании с МНГСЭ достигают хорошего клинического эффекта, благотворно сказываясь на зрительных функциях и гарантируя выраженный гипотензивный эффект в период наблюдения более 3 лет [16, 63, 112]. В большинстве случаев необходим дифференцированный подход для определения наилучшего (оптимального) хирургического решения вопроса: выбор между ФЭК+ИОЛ и комбинированной хирургией [8-10, 12, 21, 23, 63, 70]. Автор заключает, что невозможно дать единые рекомендации кому из пациентов с катарактой в сочетании с глаукомой (во всех стадиях) будет достаточно проведения изолированной ФЭК+ИОЛ. По нашему мнению, представляется перспективным применение ФЭК+ИОЛ с гипотензивной целью у пациентов с начальной стадией ПОУГ на фоне ПЭС. На сегодняшний день нет данных о том, как влияет ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с нарушениями гидродинамики в отдаленном послеоперационном периоде. Предположительный гипотензивный эффект ФЭК+ИОЛ делает весьма перспективным применение ФЭК+ИОЛ в профилактике подъема ВГД у пациентов с нарушениями гидродинамики на фоне ПЭС. Также в литературе не встречается информация о влиянии ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД в зависимости от стадии ПЭС. Представляется важным оценить возможности применения ФЭК+ИОЛ, не только как операции улучшающей зрительные функции, но и ее возможности в нормализации уровня ВГД у пациентов с начальной стадией ПОУГ на фоне ПЭС и компенсированном ВГД. Все выше перечисленные вопросы требуют дальнейших детальных исследований.
Дополнительные методы обследования
Ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) выполняли на аппарате «Humphrey – 840» (США) с частотой генерируемого ультразвука 50 МГц. С целью дополнительной диагностики ранних признаков ПЭС на глазу была использована классификация УБМ-признаков ПЭС, разработанная Тахчиди Х.П., Егоровой Э.В., Узунян Д.Г. (2007г.), которая помимо оценки выраженности и акустической плотности отложений ПЭМ в задней камере глаза позволяет учитывать самые начальные признаки наличия ПЭМ на цинновой связке, которые соответствовуют субклинической биомикроскопической картине ПЭС [18].
Оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза выполняли на приборе Visante OCT (Carl Zeiss, Германия). С помощью данного прибора были получены данные о центральной толщине роговицы, анатомической структуре угла передней камеры и изменениях в их взаиморасположении.
При проведении ОКТ у пациентов с помощью программного обеспечения, изучали параметры, позволяющие точно определить изменения параметров угла передней камеры до и после ФЭК+ИОЛ: центральная толщина роговицы (ЦТР), ширина УПК, AOD 500 (длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 500 мкм от склеральной шпоры), AOD 750 (длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 750 мкм от склеральной шпоры), TISA500 (площадь пространства между трабекулой и радужкой в 500 мкм от склеральной шпоры), TISA750 (площадь пространства между трабекулой и радужкой в 750 мкм от склеральной шпоры), глубина передней камеры, выстояние передней капсулы – ВПК - расстояние являющееся перпендикуляром, опущенным с вершины передней капсулы в средину отрезка между склеральной шпорой в противоположных сегментах (Рисунок 1, 2).
Исследование параметров ДЗН и слоя нервных волокон проводили методом конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии (HRT Гейдельбергский ретинальный томограф, Heidelberg Engineering, Германия) на ретинальном томографе HTR III фирмы «Heidelberg Engineering» (Германия). В спорных случаях (менее 5%) применяли оптическую когерентную томографию (ОСТ) (томограф Carl Zeiss Meditec, Германия, 2005г.). При этом оценивали основные параметры ДЗН: отношение площади экскавации к площади ДЗН, объем и площадь нейроретинального пояска (НРП), а также среднюю толщину ретинального слоя нервных волокон.
При проведении суточных измерений ВГД использовали тонометрию по Маклакову. Для проведения сравнительного анализа между полученными данными уровня ВГД (Р0) был использован перерасчет по общепринятой методике [12], Рt – 5 мм рт. ст. =Р0. Суточную тонометрию осуществляляли по следующей технологии. Исследование проводили накануне проведения ФЭК+ИОЛ, в первый день госпитализации в стационар. Измерение проводилось каждые 2 часа (14:00, 16:00, 18:00, 20:00, 22:00, 00:00, 03:00, 6:00, 8:00). Повторные измерения осуществляли по идентичной схеме при госпитализации пациентов для операции парного глаза.
Операционное поле трижды обрабатывали 0,5% раствором хлоргексидина. После проведения общего и местного анестезиологического пособия накладывали блефаростат. Роговичные парацентезы выполняли копьевидным ножом 20 GA с шириной лезвия 1,0 мм. Выполняли два симметричных парацентеза на 2-3 часах и 9-10 часах впереди от лимба. С целью защиты эндотелия и радужки и поддержания объема передней камеры помощью канюли заполняли вискоэластиком через один из парацентезов. После достижения максимального мидриаза (не менее 4,5- 5,0 мм), через парацентез методом переднего кругового капсулорексиса с помощью цангового пинцета вскрывали переднюю капсулу хрусталика диаметром 5,0 мм. Затем в верхне – височном сегменте на 10-11 часах производили основной доступ в переднюю камеру через прозрачные слои роговицы с помощью копьевидного ножа шириной 2,2 мм. С помощью канюли через один из парацентезов проводили гидродиссекцию и гидроделинеацию ядра хрусталика. Далее производили удаление его с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора, используя бимануальную технику (метод «Phaco chop» Nagahara). Остатки хрусталиковых кортикальных масс выводили с помощью ирригационно-аспирационной системы с использованием бимануальной техники. Капсульную сумку перед имплантацией заполняли когезивным вискоэластиком. В капсульный мешок имплантировали соответственную мягкую эластичную модель ИОЛ. Затем вымывали вискоэластик из передней камеры глаза. Производилась безшовная герметизация всех операционных доступов. Операцию заканчивали введением раствора антибиотика и стероида субконъюнктивально.
Расчет ИОЛ проводили по авторской методике с поправкой на наличие ПЭС (патент РФ №2523153 от 03.06.2013). Статистический анализ результатов исследований проводили при помощи компьютерных программ Statistica 10 и Excel 2010. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, представляли в виде средней арифметической величины – M (Мean) и среднего квадратичного отклонения – (Standard Deviation). Для сравнения средних и оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента для независимых случаев (test for independent samples). Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. При сравнении исследуемых групп друг с другом использовались критерии непараметрической статистики (Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса и Данна, 1-Way ANOVA). Корреляция между значениями определялась по критерию ранговой корреляции Спирмена и критерию линейной регрессии и корреляции. Достоверность различий между выборками определялась методом дисперсионного анализа с использованием критерия Фишера. Для оценки характера зависимости параметра от комплекса факторов и ранжирования их по степени значимости проводился пошаговый регрессионный анализ с составлением уравнения регрессии и рассчитывался множественный коэффициент корреляции.
Характеристика общесоматического состояния у пациентов с катарактой на фоне ПЭС
Все структуры глазного дна визуализировались в 1-й группе на 73-х глазах пациентов (43,4% случаев), во 2-й группе на 41-м глазу пациентов (32,8% случаев) и в 3-й группе на 11-х глазах пациентов (21,5% случаев).
Вследствие помутнений в хрусталике офтальмоскопия глазного дна была затруднена в 73 случаях (56,6%) 1-й группы, 84 случаях (67,2%) 2-й группы, 41 случаях (78,5%) 3-й группы. В этих случаях было возможно рассмотреть частично диск зрительного нерва, сосуды и участки сетчатки.
Глазное дно не офтальмоскопировалось вследствие V степени плотности ядра хрусталика в 13-ти случаях 1-й группы (7,8% случаев), у 10-ти (9,6% случаев), 8-ми (15,5% случаев). В этих случаях состояние сетчатки оценивалось при помощи ультразвукового В-сканирования. В результате было отмечено прилегание сетчатки во всех случаях.
Пациенты с дистрофическими изменениями в центральной зоне сетчатки были исключены из исследования.
В 1-й группе средние значения показателей порогов электрической чувствительности и электрической лабильности зрительного нерва составили соответственно 74,61±5,31 мкВ и 35,42±3,45 мкГц, во 2-й группе - 73,23±5,46 мкВ и 31,07±4,78 мкГц, в 3-й - 78,67±4,45 мкВ и 38,16±3,77 мкГц. Вследствие наличия помутнений хрусталика проведение однократной компьютерной периметрии и HRT до ФЭК+ИОЛ было возможно в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно в 39 (23,4%), 22 (17,6%), 7 (13,4%) случаях. По данным компьютерной периметрии у всех пациентов было отмечено снижение общей светочувствительности, появление относительных и абсолютных скотом в центральном поле зрения во всех группах до проведения операции. Показатель Total Deviation в 1-й, 2-й и 3-й группах был изменен практически во всех случаях до 2,5-3. В 1-ой и 2-й группах показатель Pattern Deviation оставался без изменений, в отличие от 3-й, где группы он составил 3,09±0,28. Статистически достоверной разницы между показателями в группах выявлено не было (р 0,05) (Таблица 5).
Периметрические (кинетические) исследования не были достоверными у 4-х пациентов (2,4% случаев) 1-й группы, 3-х (3,2% случаев) 2-й группы, 4-х (7,6% случаев) 3-й группы, вследствие наличия выраженных помутнений хрусталика, т.к. сужение полей зрения у них было вызвано непрозрачностью оптических сред. В остальных случаях данные периметрии были в пределах возрастной нормы, за исключением пациентов с глаукомой. У пациентов 3-й группы изменения в полях зрения соответствовали характерным дефектам поля зрения для начальной стадии глаукомы (сужение на 10 с носовой стороны) либо отсутствовали. По данным HRT на глазах у пациентов 3-й группы было выявлено уменьшение площади и объема нейроретинального пояска (НРП), уменьшение толщины слоя нервных волокон (СНВ), увеличение площади экскавации различной степени выраженности соответственно 1 стадии глаукомы (Таблица 6). У пациентов 1-й и 2-й групп изменений выявлено не было.
У части пациентов относительно молодого возраста (55-63 года) наблюдали доклинические признаки ПЭС. В 14 (8,4%) случаях 1-й группы, 9 (7,2%) случаях 2-й группы, 5 (9,6%) случаях 3-й группы при обследовании были выявлены начальные клинические признаки ПЭС, которые включали наличие единичных зерен пигмента на поверхности радужки и симптом «кружева» при гониоскопии [2]. В этих ситуациях для подтверждения диагноза ПЭС дополнительно проводили УБМ исследование. При этом на поверхности цилиарных отростков, в иридоцилиарной борозде, на цинновых связках определялись характерные включения в виде зерен и конгломератов различной акустической плотности (30-45% от склеральной плотности). Местами обнаруживались изменения цинновой связки в виде ее растяжения и истончения (Рисунок 5А). УБМ признаков несостоятельности цинновой связки хрусталика, которые свидетельствовали о наличии даже секторального подвывиха хрусталика, выявлено не было (Рисунок 5Б). Надо отметить, что обнаруженные при этом проявления ПЭС соответствовали I-II стадии по классификации УБМ- признаков.
Рис. 5. А – биомикроскопическая картина переднего отрезка глаза пациента Б., 65 лет, с начальной катарактой, без выраженных клинических признаков ПЭС. Б - УБМ-сканограмма пациента Б., в цилиарном теле, на поверхности цилиарных отростков, в иридоцилиарной борозде, на цинновых связках определяются характерные включения в виде зерен и конгломератов разной акустической плотности (30-45% от склеральной плотности)
. Динамика изменения уровня ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС различных стадий в отдаленном периоде
В данной подглаве проведен анализ корреляционных связей между наличием местных и системных факторов и уровнем ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.
Каждый клинический случай был охарактеризован 30-ю признаками, которые могут потенциально влиять на уровень ВГД до операции, так и в различные периоды после операции. 17 признаков касались общего состояния пациента: возраст, пол, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, аритмия, сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт и инсульт в анамнезе, сердечная недостаточность, дисциркуляторная энцифалопатия, заболевания периферических сосудов, наличие тромбофлебитов и тромбозов, аутоиммунные заболевания, ожирение, вазоспазмы в анамнезе).
4-е признака характеризовали исходное состояние глаза: светлая радужка, стадия ПЭС, плотность ядра по Л. Буратто (1999), исходный уровень ВГД. 3-и признака определяли анатомические особенности глаза до операции: длина передне-задней оси, глубина передней камеры, толщина хрусталика. Изучали влияние вышеперечисленных признаков на исходный уровень ВГД, а также прогнозируемый уровень ВГД после операции в различные сроки. 7 признаков: возраст, длина передне-задней оси, глубина передней камеры, толщина хрусталика, плотность катаракты, стадия ПЭС, уровень ВГД до и после операции, оценивались количественными значениями, а остальные признаки оценивались качественно: «есть» -1, «нет»- 0.
Следующим этапом исследования было методом регрессионного пошагового анализа определение зависимости уровня ВГД до и после операции от наличия местных и системных факторов.
Суть прогнозирования уровня ВГД после операции заключалась в сопоставлении выбранных критериев с фактически достигнутым уровнем ВГД в данном отрезке времени в каждом конкретном случае. Проведенные расчеты позволили ранжировать эти критерии по степени значимости. Анализ корреляционной матрицы показал, что из 30-и исходных признаков, значимыми для прогнозирования являются 26, которые могут рассматриваться в качестве факторов, влияющих на уровень ВГД в динамике: глубина передней камеры, толщина хрусталика, длина передне-задней оси, плотность катаракты, исходное ВГД, ВГД в предыдущих измерениях от искомого, стадия ПЭС, светлая радужка, наличие ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонической болезни, заболеваний периферических сосудов, инфарктов и инсультов в анамнезе, сердечной недостаточности, сахарного диабета, ожирения, возраста, женского пола.
Для каждого общего и местного исходного признака (26 параметров) было рассчитано значение корреляции с исходным и послеоперационным уровнем ВГД. Для части исследуемых параметров различия их значений между группами были статистически значимы, а для остальных были выявлены лишь определенные тенденции.
Методом пошагового регрессионного анализа, оценивая множественный коэффициент корреляции, последовательно добавляя признаки с выраженной корреляцией (начиная с максимального) до уровня, не ухудшающего достоверность, определили формулы ожидаемого исходного уровня ВГД и в различные сроки после операции в динамике.
Приведены примеры для каждого фактора (26 параметров), где было рассчитано значение корреляции с искомым уровнем ВГД (Таблица 30). Критический уровень корреляции составлял в 1-й группе ± 0,12974. Критический уровень корреляции составлял во 2-й группе ± 0,14440. Критический уровень корреляции составлял в 3-й группе ± 0,20436.