Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика злокачественных новообразований кожи век 11
1.2 Современный взгляд на проблему раннего выявления злокачественных новообразований и вопросы рецидивирования 21
1.3 Современное лечение больных злокачественными новообразования кожи век 25
1.4 Вопросы диспансеризации больных злокачественными новообразованиями кожи век 34
1.5 Качество жизни пациентов с злокачественными новообразованиями кожи век. 37
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1 Материал исследования 40
2.2 Методы инструментального и патоморфологического обследования 43
2.3 Методология оценки качества жизни с помощью опросника Functional Assessment of Cancer Therapy – General (FACT-G) 45
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 48
Глава 3. Структура, заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи век в челябинской области (2001-2014 гг.) и прогнозирование заболеваемости на период 2015-2025 гг. 51
3.1 Структура заболеваемости злокачественными новообразований кожи век 51
3.2 Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи век в Челябинской области 53
3.3 Структура и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи век в различных возрастно-половых группах в Челябинской области за период с 2001-2014 гг. 56
3.4 Прогнозирование заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи век 63
Глава 4. Особености клинического течения, анализ путей выявления злокачественних новообразований кожи век в Челябинской области 66
4.1 Анализ основных путей выявления злокачественных новообразований кожи век в Челябинской области в 2001-2014 гг. 69
4.2. Особенности клинического течения злокачественных новообразований кожи век 75
Глава 5. Рецидивирующее течение злокачественных новообразований кожи век: частота, особенности клинического течения и оценка качества жизни пациентов 89
5.1. Частота, особенности клинического течения рецидивов злокачественных новообразований кожи век 89
5.2 Качество жизни пациентов с базально-клеточным раком кожи век 110
Заключение 120
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Современный взгляд на проблему раннего выявления злокачественных новообразований и вопросы рецидивирования
- Методы инструментального и патоморфологического обследования
- Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи век в Челябинской области
- Особенности клинического течения злокачественных новообразований кожи век
Современный взгляд на проблему раннего выявления злокачественных новообразований и вопросы рецидивирования
Лазер или оптический квантовый генератор - это техническое устройство, испускающее свет в виде направленного высококогерентного монохроматического, поляризованного пучка электромагнитных волн. При воздействии лазера на ткани выделяют тепловой, гидродинамический, фотохимический эффекты света вызывающие деструкцию тканей. В офтальмологической практике для удаления злокачественных новообразований кожи век чаще всего используются Nd:YAGи СО2 – лазер. Nd:YAG является более эффективным средством деструкции, коэффицент поглощения света в 12-18 раз выше, чем у СО2 – лазера, однако СО2 – лазер является более дешевым и доступным методом лазерной деструкции [228].
Стимуляция лазером фибробластов способствует быстрой регенерации и минимальному рубцеванию на месте дефекта кожи. При лазерном воздействии также оказывается стерилизующий и гемостатический эффект на ткани раны. После лазерного удаления не требуется специальных медицинских процедур по уходу за раной [204].
Лазерная деструкция показана для опухолей T1-2 с небольшой глубиной инвазии [144, 204], а также у пациентов, которым хирургическое лечение по каким-либо причинам противопоказано [214]. Исследований по применению лазерной фотодеструкции в лечении новообразований кожи век к настоящему времени пока недостаточно. В исследовании Ortiz AE, (2015) при биопсии места локализации опухоли через месяц после лазерной деструкции Nd:YAG лазером отсутствие опухоли было подтверждено у 92% пациентов [192, 228]. В исследовании Moskalik K. (2010), у 2.837 пациентов с опухолями кожи головы и шеи частота рецидивов после лазерной деструкции базально-клеточной опухоли составляла 2,2% при лечении пульсирующим неодимовым лазером и 3,1% при лечении Nd:YAG лазером [219]. Средний срок наступления рецидива составил 13,4 месяца. Частота рецидивов после лазерной деструкции рецидивного базально-клеточного рака составила 4,1 %, аденокарциномы – 4,6%. Авторы считают, что лазерная деструкция поверхностных опухолей T1-2 является безопасной процедурой, дающей хорошие косметические результаты [219].
Фотодинамическая терапия Фотодинамическая терапия – современный малоинвазивный метод лечения, базирующийся на принципе селективного цитотоксического повреждения опухолей [28, 35]. Фотодинамическая терапия является методом лечения опухолей, основанном на введении в организм фотосенсибилизатора и облучении лазерным излучением с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора. Под действием света происходят фотохимические реакции между фотосенсибилизатором и кислородом, приводящие к образованию в опухолевой ткани и/или в сосудах опухоли цитотоксических агентов, повреждающих структурные элементы опухоли. Традиционными фотодинамическими агентами первого поколения являются гематопорфириниего производные (Фотофрин II – США), Фотогем (Россия). Среди фотосенсибилизаторов второго поколения известны и широко применяются в практике производные хлоринового ряда такие как Радахлорин (Рада-Фарма, Россия) и Фотодитазин (ООО «Вета-Гранд», Россия), Фотолон (РУП «Белмедпрепараты», Белоруссия), Фоскан («Biolitec AG», Германия) [130]. Фотосенсибилизатор может вводиться как внутривенно, так и местно [28, 58, 120, 121]. В клинических исследованиях показана хорошая эффективность фотодинамической терапии на ранних стадиях онкологических заболеваний [38, 15 5, 176, 2 56] . П р и н е о перабе льн ы х опухоля х фотодинам ическ ая тера пия может улучшить качество жизни больных [57].
Преимуществами метода фотодинамической терапии являются: минимальная токсичность для окружающих здоровых тканей, в связи с избирательным накоплением фотосенсибилизатора в опухоли, незначительные системные эффекты, отсутствие механизмов первичной и приобретенной резистентности, возможность амбулаторного проведения процедуры (при использовании современных препаратов с коротким периодом полувыведения и низким риском световой фототоксичности), низкий уровень болевых ощущений (в большинстве случаев не требуется обезболивания), возможность формировании фигурных полей, возможность комбинации с другими методами лечебного воздействия, возможность многократного повторения процедуры, удобство применения при множественном характере поражения [29, 35, 74, 103, 116, 140].
Методика ФДТ позволяет провести эффективное лечение базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи в случае неблагоприятной локализации новообразования или при ограниченности возможности применения хирургического и/или лучевого лечения [55].
При фотодинамической терапии разрушаются только клеточные элементы, в то время как коллагеновые структуры сохраняются. Последние служат каркасом для репаративных процессов, что обеспечивает формирования рубца, сохраняющего конфигурацию поврежденной части тела и хорошие косметические результаты. Под влиянием ФДТ возникают явления апоптоза в опухолевых клетках, что также ведет к экономному избирательному разрушению ткани и минимальному дефекту кожи. При лечении опухолей малых размеров резорбция может происходить без нарушения целостности кожных покровов и практически не оставляет рубцов [30, 32, 101]. Отмечен отличный косметический и функциональный результат при лечении опухолей век [199, 223].
Методы инструментального и патоморфологического обследования
Гистологическому исследованию подлежали удаленные ткани после хирургического или лазерного удаления опухоли. Удаленный препарат фиксировали в 10% формалине в течение 24-48 часов,затем проводили через обезвоживающую батарею и помещали в параформалин. Использовали методы окрашивания гематоксилин – эозиномом и по Ван – Гизону (использовали железистый гематоксилин Вейгерта и пикрофуксин). Гистологические исследования проводились в патологоанатомическом отделении ЧОКОД (зав. отделением Кузнецова А.Б.).
Общеклиническое обследование включало общий осмотр, рентгенографию органов грудной клетки, ульразвуковое сканирование органов брюшной полости, по показаниям проводилась компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, сцинтиграфия костей. Для исключения лимфогенного метастазирования выполнялось УЗИ регионарных лимфоузлов. Лабораторные исследования включали проведение общего развернутого анализа крови, мочи, биохимические исследования крови.
Хирургическое лечение, лазерная деструкция и криодеструкция опухоли выполнялось в офтальмоонкологическом отделении ЧОКОД в период с 2001 по 2014 врачами-хирургами отделения и сотрудниками кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования ГБО ВПО ЮУГМУ (Панова И.Е., Семенова Л. Е., Гюнтнер Е.И., Власова О.С., Кученкова И.А.). Фотодинамическая терапия опухолей выполнялась в Центре фотодинамической терапии ЧОКОД (зав. центра Гюлов Х.Я.), дистанционная гамма-терапия опухолей осуществлялась на базе 2 радиологического отделения ЧОКОД (зав. отделением Шарабура Т. М.).
Диспансерное наблюдение. Каждый больной с установленным впервые в жизни диагнозом злокачественного новообразования подлежит обязательной регистрации. Извещения из всех медицинских организаций области направляются в Областной онкологический диспансер, где организационно-методический отдел составляет Государственный годовой статистический отчёт (форма 35) о заболеваемости злокачественными новообразованиями, что позволяет получить сведения о поле, возрасте, месте проживания больного, а также – локализации процесса. Контрольный осмотр больных с злокачественными новообразованиями век осуществляли в соответствии с приказом № 135 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 апреля 1999 «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра» один раз в трех месяцев в течение первого года, затем один раз в 6 месяцев в течение второго года, в дальнейшем – один раз в год в поликлинике областного онкологического диспансера. Информацию о тех больных, которые проживали в отдаленных районах, и не могли приехать на контрольный осмотр, получали от онкологов и офтальмологов по месту жительства по запросу из поликлиники онкодиспансера.
Исследование и анализ полученных данных выполнены под руководством проф., д.м.н. И.Е. Пановой, их результаты представлены в совместных публикациях [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 63, 77, 78, 79, 80, 81].
Для изучения влияния рецидивирующего течения базально-клеточного рака на качество жизни пациентов, мы сравнили показатели качества жизни, изученные с помощью канцероспецифического опросника FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy - General) в двух группах пациентов: у 47 больных первичным базально-клеточным раком кожи век (средний возраст пациентов 70,6±1,55 лет, мужчин 14 (29,8%), женщин 33 (70,2%) и у 27 пациентов с рецидивным течением базально-клеточного рака кожи век (средний возраст 64,8±2,3 года, мужчин 10 (37,04%), женщин 17 (62,96%). С помощью данного опросника оценивались 4 основные сферы жизнедеятельности пациентов: сфера физического благополучия; социального или семейного благополучия; эмоционального благополучия; повседневного благополучия, при этом, чем меньше сумма баллов у пациента, тем более низким являлось качество жизни. Максимальная сумма составляет 108 баллов.
Валидность опросника доказана в рамках различных международных мультицентровых онкологических клинических исследований. Данный опросник отвечает критериям, предъявляемым к опросникам качества жизни: он прост в заполнении, обладает хорошей воспроизводимостью результатов при повторном тестировании, удобен в обработке и интерпретации данных, а также имеет высокую корреляцию с данными, полученными с помощью других инструментов.
Согласно методологии, качество жизни оценивалось в баллах по трем градациям («хорошее», «удовлетворительное», «плохое»), и чем меньше была сумма баллов у пациента, тем более низким являлось качество жизни и его элементов. Сумма баллов по всем разделам позволяет оценить степень снижения качества жизни в целом и проанализировать изменения отдельных блоков.
Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи век в Челябинской области
Ранняя диагностика злокачественного поражения кожи век с учетом многообразия клинических вариантов невозможна без знания особенностей клинического течения заболевания на современном этапе, а именно изучения характера поражения, стадийности течения болезни. Анализ путей выявления опухолей «видимой локализации» определяет меры вторичной профилактики, направленные на выявление заболевания в начальных стадиях.
Общеизвестно, что раннее обращение пациентов со злокачественными новообразованиями любой локализации определяет их выявление на ранних стадиях болезни. В связи с этим, далее мы изучили стадийность злокачественных новообразований кожи век за период с 2001 по 2014 годы. Изучение соотношения ранних и поздних стадий злокачественных новообразований имеет немаловажное значение, так как этот показатель отражает эффективность работы онкологической службы и влияет на продолжительность жизни больных. Данные о стадийности злокачественных новообразований кожи век по годам представлены в таблице 4.1 и рис 4.1
Как показали наши исследования, диагностика злокачественных новообразований кожи век осуществляется преимущественно в стадии Т1 и Т2 -86,6% пациентов, Т3 стадия выявляется у 11% пациентов, Т4 у 2,5% больных.
Как наглядно демонстрируют данные таблицы 4.1, наблюдается увеличение выявляемости рака кожи век на ранних стадиях опухолевого роста (Т1-Т2) с 80,3% в 2001 году до 97,9% в 2013 и 84,4% в 2014 году и снижение доли поздних стадий (T34) рака кожи век. Этот факт демонстрирует высокий уровень оказания специализированной офтальмоонкологической помощи в Челябинской области. 4.1 Анализ основных путей выявления злокачественных новообразований кожи век в Челябинской области в 2001-2014 гг.
Несмотря на визуальную локализацию злокачественных опухолей кожи век, 13,5% больных в нашем исследовании поступили в стационар с злокачественным новообразованием кожи век на стадии T3 и T4, что свидетельствует о том, что проблема раннего выявления опухоли у данной категории больных является актуальной. Поэтому, в соответствии с задачами данного исследования, мы провели анализ причин поздней выявляемости. Данные по возрастно-половому составу пациентов с ранними и поздними стадиями злокачественных новообразований кожи век в сравнительном аспекте представлены в таблицах 4.1.1
Как свидетельствуют данные таблицы 4.1.3, злокачественные новообразования кожи век преимущественно выявляются при обращении к офтальмологу по месту жительства и дальнейшем направлении больного в офтальмоонкологический центр (68,7%), реже направление пациентов в специализированный центр осуществляется врачом-онкологом(16,1%), врачами других специальностей - дерматологами, косметологами, хирургами, терапевтами (9%), с профилактического осмотра (1,7%) и самостоятельным обращением (4,7%). Обращает внимание, что на поздних стадиях злокачественных новообразований кожи век пациенты достоверно чаще обращаются к врачу офтальмологу, а на ранних стадиях – достоверно чаще направляются другими специалистами. Данный факт отражает высокий уровень профессиональных знаний различных специалистов и соблюдение установленного порядка маршрутизации данной категории больных.
Своевременная выявляемость и доступность специализированной помощи определяется, в том числе и местом проживания больного (город, сельская местность), уровнем образования и профессиональной деятельности, данные анализа которых отражены в таблицах 4.1.4 и 4.1.5. Анализ полученных данных не выявил каких-либо закономерностей в выявляемости пациентов на поздних стадиях заболевания.
При анализе таблицы 4.1.4 выявлено, что пациенты со злокачественными новообразованиями органов зрения представляют собой преимущественно городское население (79,7%), сельское население составляет 20,3%. Анализ профессиональной занятости позволил установить, что заболевание наиболее часто встречается у пенсионеров (61,8%), реже – у рабочих (28,1%), служащих (5,4%), безработных (4%), инвалидов (0,7%). Высокая доля пенсионеров среди заболевших объясняется тем, что заболевание чаще встречается в старшей возрастной группе.
Сравнительный анализ частоты выявляемости процесса в ранних и поздних стадиях с учетом места проживания и профессиональной занятости достоверных различий не выявил.
Общеизвестно, одной из причин поздней диагностики злокачественных новообразований различной локализации, в том числе злокачественных новообразований кожи век, является позднее обращением больных в связи самолечением. В связи с тем, что злокачественные опухоли кожи век (в частности, базально-клеточный рак) протекают циклично, нередко, пациенты обращаются к врачу в поздние сроки, занимаясь самолечением. Мы провели анализ частоты и вариантов самолечения у 208 больных базально-клеточным раком кожи век, диагностированного на ранних и поздних стадиях (таблица 4.1.5), на основании опроса пациентов.
Особенности клинического течения злокачественных новообразований кожи век
В проведенном исследовании криодеструкция первичной опухоли была проведена у 22 пациентов с базально-клеточным раком кожи век (8 мужчин и 14 женщин). Средний возраст пациентов на момент установления диагноза составил 68,5±2,3 лет. Большинство пациентов (19 пациентов) имели опухоль на стадии локальной распространенности Т1 (86,4), опухоль Т2 была выявлена у одного пациента (4,5), у 2-х пациентов данных о стадийности не было. Обращает внимание, что у 12 больных опухоль локализовалась на нижнем веке и в области наружного угла глаза, у восьми пациентов имел место распространенный характер поражения, реже базально клеточный рак диагностирован в области внутреннего угла глаза и верхнего века. Чаще всего криотерапии подвергались опухоли с узловой формой роста (14 пациентов, 63,6), язвенная форма роста была выявлена у 6 пациентов (27,3), плоскостная – у 2 пациентов (9,1).
Средний срок наступления первого рецидива после радикального лечения базально-клеточного рака кожи век составил 3,9±0,66 года, при этом рецидив в течение первого года после проведенного лечения наблюдался у 9 больных (40,9), в срок от года до пяти лет - у 8 больных (36,4) и на сроке свыше пяти лет – у 5 больных (22,7).
Для лечения повторного рецидива преимущественно был использован хирургический метод - 5 больных, реже применялось дополнительное криовоздействие – 3 больных, лазерная фотодеструкция – 2 больных.
Многократные рецидивы, более 2 раз после криотерапии наблюдались у 12 пациентов, при этом последующим методом лечения так же являлся криохирургический. Следует признать, что для лечения узловой и язвенной формы базально-клеточного рака кожи век нецелесообразно применять криолечение ввиду высокой частоты рецидивов.
Лучевому лечению первичной опухоли при многократном рецидивировании базально-клеточного рака век были подвергнуты 16 пациентов (7 мужчин, 9 женщин), средний возраст 66,4±2,3 года. В данной группе преимущественно подвергались лучевому воздействию Т2 стадии заболевания (7 пациентов). По локализации опухоли распределились следующим образом: нижнее веко 7 больных, распространенная форма 7 пациентов, реже в области внутреннего угла глаза (1) и верхнего века (1). Следует обратить внимание на то, что в группе с многократными рецидивами превалировала язвенная форма поражения - 9 пациентов (56,3%), узловая форма роста имела место у 5 пациентов (31,3%), плоскостная – у 2 пациентов (12,5%).
Средний срок наступления первого рецидива у больных с многократными рецидивами базально-клеточного рака кожи век после лучевых методов лечения составил 5,9±1,8 лет, при этом рецидив в течение первого года после проведенного лечения наблюдался у 4 больных (25%), в срок от года до пяти лет у 6 больных (37,5%) и на сроке свыше пяти лет – также у 6 больных (37,5%).
При последующих рецидивах у пациентов, пролеченных первично методом короткодистанционной лучевой терапии, преимущественно применялся хирургический метод лечения, 9 пациентов, реже – повторный курс лучевой терапии, 4 пациента.
Рецидивы после хирургического лечения первичной опухоли диагностированы у 18 пациентов (8 мужчин, 10 женщин), средний возраст 67,2±2,3 года с множественными рецидивами базально-клеточного рака век на стадии Т1-2 – у 8 пациентов, T3-4 – у 8. По локализации превалировали опухоли на нижнем веке – 8 больных, в области внутреннего угла глаза - 5 больных, распространенная форма – 4 больных, в области верхнего века – 1 больной. Чаще всего хирургическому удалению подлежали опухоли с язвенной формой роста - 9 пациентов (50% случаев) и узловой формой роста 8 пациентов – (44,4% случаев), плоскостная форма была у 1 пациента (5,6% случаев).
Средний срок наступления первого рецидива у больных с множественным рецидивирующим течением базально-клеточного рака кожи век после хирургического лечения составил 5,2±1,8 года, при этом рецидив в течение первого года после проведенного лечения наблюдался только у 1 б о льно го ( 5, 6%), в срок от года до пяти лет - у 9 б о льн ы х ( 50 %) и на сроке свыше пяти лет – у 8 больных (44,4%).
При патогистологическом исследовании удаленного препарата после хирургического лечения первичной опухоли рост по линии резекции был выявлен у 5 пациентов (35,7%), при этом имел место солидный (3 пациента) и солидно–аденоидный (1 пациента) вариант строения базально-клеточного рака кожи век. Наличие роста по линии резекции послужило основанием для назначения лучевого лечения в послеоперационном периоде.
Более двух рецидивов после хирургического лечения первичной опухоли наблюдалось у 4 пациентов, при этом у двоих не проводилась лучевая терапия ввиду отказа пациентов от данного вида лечения.