Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 8
ГЛАВА 2. Характеристика больных и методы их обследования 37
3.1. Клинико-лабораторная характеристика и прогноз больных СФОЛ 42
3.2. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и прогноза СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов 57
3.3. Обсуждение 63
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторная характеристика, прогноз и дифференциальная диагностика nk-клеточных лимфобластных лейкозов/лимфом (NK-ЛЛ) 70
4.1. Клинико-лабораторная характеристика и прогноз NK-ЛЛ 70
4.2. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей NK- клеточных лимфобластных лейкозов/лимфом и бластоидного плазмацитоидного дендритоклеточного новообразования . 79
4.3. Особенности острых миелоидных лейкозов с экспрессией антигена CD56 80
4.4. Обсуждение 83
ГЛАВА 5. Заключение 88
Выводы 91
Список сокращений 93
Список литературы 94
- Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и прогноза СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов
- Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей NK- клеточных лимфобластных лейкозов/лимфом и бластоидного плазмацитоидного дендритоклеточного новообразования
- Особенности острых миелоидных лейкозов с экспрессией антигена CD56
- Обсуждение
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время доступный арсенал диагностических методов
(морфоцитохимия, иммунофенотипирование, цитогенетический анализ и
молекулярно-биологические исследования) в большинстве случаев позволяет
установить линейную принадлежность и степень дифференцировки
лейкемических клеток. Иногда характеристика бластов представляет
определенные трудности. В ряде случаев бласты могут проявлять одновременно
миелоидную и лимфоидную направленность дифференцировки, т.е.
характеризоваться смешанным иммунофенотипом (биклональным или
бифенотипическим). Отдельную группу составляют острые лейкозы,
неопластической клеткой которых является предшественница клеток –
натуральных киллеров (NK). Отсутствие специфического маркера линейной
принадлежности, редкость наблюдаемых случаев затрудняет диагностику,
разработку терапевтических подходов и прогноз этого варианта острых лейкозов
(ОЛ). Описаний клинических наблюдений острых лейкозов неоднозначной
линейности в литературе крайне мало. Биология этих редких вариантов
заболевания, их клинико-лабораторные характеристики, в том числе
цитогенетический и молекулярно-биологический профили, остаются
недостаточно изученными. В последнем издании классификации ВОЗ опухолей
кроветворной и лимфоидной тканей (2008 г.) случаи билинейных и
бифенотипических острых лейкозов объединены в единую рубрику «острые
лейкозы со смешанным фенотипом» (СФОЛ) и рассматриваются наряду с NK-
клеточным лимфобластным лейкозом/лимфомой (NK-ЛЛ) и
недифференцированным (стволовоклеточным) острым лейкозом в группе «острые
лейкозы неоднозначной линейности».
Многие исследователи единодушны во мнении о неблагоприятном прогнозе
этих редких вариантов ОЛ и необходимости проведения интенсифицированных
программ терапии с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических
стволовых клеток (алло-ТГСК). В то же время выбор оптимального режима
терапии острых лейкозов неоднозначной линейности остается сложной и нерешенной проблемой.
Исходя из вышеизложенного, становится очевидной важность
комплексного изучения редких вариантов острых лейкозов с целью уточнения
отдельных вопросов патогенеза, изучения их клинико-лабораторных
характеристик и прогноза, что может способствовать оптимизации лечебных подходов и улучшению качества жизни пациентов.
Цель исследования
Изучение клинико-лабораторных характеристик, особенностей диагностики и современной терапии редких вариантов острых лейкозов – острых лейкозов неоднозначной линейности.
Задачи исследования
-
Изучить частоту, клинико-лабораторные характеристики и параметры диагностики различных вариантов острых лейкозов неоднозначной линейности (ОЛНЛ): ОЛ со смешанным фенотипом (СФОЛ) и NK-клеточного лимфобластного лейкоза/лимфомы (NK-ЛЛ).
-
Оценить непосредственную эффективность и отдаленные результаты лечения вариантов ОЛНЛ.
-
Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных характеристик, прогноза СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов.
-
Сравнить основные клинико-лабораторные характеристики и установить дифференциально-диагностические параметры NK-ЛЛ и ОЛ с экспрессией антигена CD56.
Научная новизна
Впервые в отечественной гематологии проведено всестороннее изучение
острых лейкозов неоднозначной линейности (СФОЛ, NK-ЛЛ) с учетом
клинических, морфоцитохимических, иммунофенотипических, цитогенетических
и молекулярно-биологических характеристик. В работе проведен анализ
результатов терапии ОЛНЛ, свидетельствующий о неблагоприятном прогнозе
этой категории заболеваний, показана роль патогенетической терапии в лечении Ph-позитивного варианта СФОЛ (Ph+СФОЛ).
Практическая значимость
Представленные в работе данные позволяют проводить дифференциальную диагностику между СФОЛ и ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и с ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов, NK-ЛЛ – с другими CD56-позитивными ОЛ и с неопластическими заболеваниями из зрелых NK-клеток.
Проведенный анализ может способствовать оптимизации терапии ОЛНЛ. Так, в работе продемонстрирована ключевая роль ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) в лечении Ph+СФОЛ. Представляется более перспективным использование сочетания ИТК с режимами лечения ОЛЛ сниженной интенсивности, что позволяет уменьшить токсичность терапии без снижения эффективности, по крайней мере, непосредственной.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и
зарубежной литературы по изучаемой теме. Под руководством и при
непосредственном участии автора разработан дизайн исследования. Математико-
статистическая обработка данных, полученных в результате исследования,
выполнена автором. Автором был осуществлен анализ полученных данных,
интерпретация результатов, сформулированы выводы и оформлена
диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 – онкология, конкретно пункту 6.
Положения, выносимые на защиту:
-
Частота встречаемости, клинико-лабораторные особенности и принципы диагностики СФОЛ и NK-ЛЛ.
-
Результаты (непосредственная эффективность, общая и безрецидивная выживаемость – ОВ и БРВ) современных методов лечения СФОЛ и NK-ЛЛ.
-
Сравнение клинико-лабораторных особенностей и прогноза СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов, ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов.
-
Принципы дифференциальной диагностики NK-ЛЛ.
Апробация диссертации и публикации
Диссертация апробирована и рекомендована к защите 17 июня 2015 года на совместной научной конференции отделения химиотерапии гемобластозов, лаборатории иммунологии гемопоэза научно-исследовательского института клинической онкологии, отделения химиотерапии гемобластозов отдела химиотерапии научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Структура и объем диссертации
Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и прогноза СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов
В классификации ВОЗ 2008 года наряду с острыми миелоидными и острыми лимфобластными лейкозами впервые была выделена самостоятельная категория острых лейкозов неоднозначной линейности (acute leukemia of ambiguous lineage). Категория острых лейкозов неоднозначной линейности включает острый недифференцированный лейкоз (acute undiffererentiated leukemia), неклассифицируемый современными методами диагностики, острые лейкозы со смешанным фенотипом – СФОЛ (MPAL — mixed phenotype acute leukemia), лимфобластный лейкоз/лимфому из NK-клеток (натуральных киллеров) – NK-ЛЛ, (naturаl killer-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma). Характерной особенностью бластных клеток костного мозга и периферической крови больных ОЛ неоднозначной линейности является отсутствие четких признаков дифференцировки по одной из гемопоэтических линий. При этом, популяция опухолевых клеток может характеризоваться отсутствием каких-либо линейно-специфичных антигенов (острый недифференцированный лейкоз), наличием черт одновременно миелоидной (М -myeloid) и лимфоидной (В- или Т-lymphoid) принадлежности (острые лейкозы со смешанным фенотипом) или соответствовать ОЛ из клеток-предшественниц NK. В ряде случаев лейкемические клетки могут экспрессировать такое сочетание маркеров, которое не позволяет не только определить направленность дифференцировки по одной из гемопоэтических линий, но и классифицировать эти случаи как острый недифференцированный лейкоз, либо острые лейкозы со смешанным фенотипом. В классификации ВОЗ 2008 г. для этих ОЛ рекомендован термин «острые неклассифицируемые лейкозы».
Острые лейкозы со смешанным фенотипом (СФОЛ) расцениваются в настоящее время как вариант острых лейкозов неоднозначной линейности. Характерной особенностью бластных клеток костного мозга и периферической крови больных СФОЛ является наличие на опухолевых клетках черт одновременно миелоидной (М - myeloid) и лимфоидной (В- или Т-lymphoid) принадлежности. Описаны также редкие наблюдения острых лейкозов тройной — М, В и Т-линейной направленности. При этом в одних случаях могут одновременно определяться два клона клеток, каждый из которых экспрессирует маркеры, характерные только для одной линии (билинейные острые лейкозы). В других случаях бластные клетки способны экспрессировать на своей поверхности одновременно маркеры миелоидной и лимфоидной (В- или Т-) направленности (бифенотипические острые лейкозы). В последнем издании классификации ВОЗ острые лейкозы со смешанным фенотипом более не разделяют на билинейный и бифенотипический варианты и рассматриваются в рамках единой нозологической формы. Острые лейкозы со смешанным фенотипом (СФОЛ) диагностируются редко и составляют 2-5% всех острых лейкозов [31; 109]. СФОЛ чаще встречается у взрослых, но наблюдается также и в детском возрасте [3; 71; 89].
Первое упоминание об острых лейкозах со смешанным фенотипом относится к началу 80-х годов прошлого века. В это время появились моноклональные антитела, которые нашли широкое применение в диагностике острых лейкозов. В 1985 г. J. Mirro впервые описал ряд клинических наблюдений острых лейкозов с одновременной экспрессией популяцией бластных клеток миелоидных и лимфоидных маркеров [71]. Эти случаи заболевания автор обозначил как «смешанно-линейные острые лейкозы». В 1987 г. R.P. Gale систематизировал накопленные к этому времени данные и ввел новый термин для определения этой группы заболеваний – «гибридные острые лейкозы» [31]. Эти наблюдения положили начало изучению острых лейкозов со смешанным фенотипом. В отечественной литературе биологические и лабораторные особенности СФОЛ были впервые представлены в работе профессора Н.Н. Тупицына в 1990 году [4].
На протяжении долгого времени для обозначения категории острых лейкозов со смешанным фенотипом исследователи использовали различную терминологию, что создавало определенные сложности. Так, в литературе встречаются термины: смешанно-линейный, билинейный, бифенотипический, гибридный ОЛ [4; 31; 63; 69]. Впервые критерии диагностики СФОЛ были предложены Европейской группой по иммунологической характеристике лейкозов (European Group of Immunological Markers for Leukemias, EGIL) в 1995 г. [11]. В основу была положена система оценки линейности в баллах, предложенная D. Catovsky и соавт. в 1991 г. [22]. При этом был использован термин «бифенотипические или смешанно-линейные острые лейкозы». Система оценки основывалась на диагностической ценности (в баллах) каждого цитохимического и иммунофенотипического параметра. Такая балльная система позволила определить четкие диагностические критерии бифенотипического/смешанно 14 клеточного ОЛ. Были разработаны дифференциально-диагностические критерии между СФОЛ и острыми миелоидными лейкозами с аберрантной коэкспрессией лимфоидных маркеров и острыми лимфобластными лейкозами с коэкспрессией миелоидных маркеров. В 1998 г. в шкалу оценки линейности, предложенную EGIL, была внесена поправка по увеличению значимости экспрессии миелоидного антигена CD117 до одного балла [12]. В соответствии с классификацией EGIL 1998 г., диагноз бифенотипического/смешанно-линейного ОЛ может быть установлен, если сумма баллов для антигенов различных линий одновременно превышает 2 балла (таблица 2).
Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей NK- клеточных лимфобластных лейкозов/лимфом и бластоидного плазмацитоидного дендритоклеточного новообразования
В связи с высокой частотой Ph-позитивных СФОЛ важным аспектом обсуждаемой проблемы является изучение роли ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) 1 и 2-го поколений. Остаются неясными оптимальный режим терапии этого варианта заболевания, проблемы мониторинга МРБ, роль алло-ТГСК в разных возрастных группах, посттрансплантационная стратегия лечения. Кроме того, остается открытым вопрос о том, существуют ли достоверные различия в прогнозе между Ph+СФОЛ и Ph+ОЛЛ в эру ИТК.
Анализ мирового опыта терапии Ph-позитивных СФОЛ свидетельствует о несомненном преимуществе сочетания цитостатических препаратов с ИТК при СФОЛ. Так, в литературе представлены результаты исследования 464 больных ОМЛ, из которых у 13 (2,8%) в соответствии с критериями ВОЗ 2008 г. был выявлен СФОЛ [9]. Частота Ph+ОМЛ (после исключения СФОЛ и БК ХМЛ) в группе ОМЛ составила 0,35%, Ph+СФОЛ среди всех СФОЛ – 38,4%, т.е. частота обнаружения филадельфийской хромосомы была намного выше при СФОЛ в сравнении с ОМЛ. Частота достижения ПР при Ph+СФОЛ и Ph+ОМЛ статистически значимо не различалась и не превысила 40%. Медиана общей выживаемости у больных Ph+СФОЛ составила всего 4 мес., что намного меньше, чем при Ph+ОМЛ – 12 мес. (р=0,03). В этом исследовании пациентам проводилась только химиотерапия, ни один из них не получал ИТК. Результаты исследования демонстрируют очевидную необходимость использования ИТК при обнаружении Ph-хромосомы.
Группой китайских ученых L.Z. Yan и соавт. были представлены результаты анализа эффективности лечения 87 пациентов со СФОЛ [110], в том числе 15 больных (17,2%) с t(9;22). У всех 15 больных диагностирован B/M-линейный фенотип. Филадельфийская хромосома как единственная хромосомная аберрация выявлена в 53,3% случаев (8 из 15), в составе комплексного кариотипа – в 33,3% случаев (5 из 15). Следует отметить, что у 2-х больных (13,3%) отмечался нормальный кариотип, а химерный ген BCR-ABL был выявлен с помощью ПЦР. У 40% больных обнаружен тип р190 химерного гена (е1а2), а у 60% - тип р210 (b2a2 или b3a2). Частота ПР составила 70% после 1 курса индукционной терапии. Достоверное улучшение показателей ОВ удалось достичь при проведении алло-ТКМ (р=0,004).
Опыт успешного лечения 2 больных Ph+СФОЛ сообщается в работе F. Nagasawa и соавт. [73]. В обоих наблюдениях заболевание характеризовалось B/M-линейным иммунофенотипом. На индукционном этапе был использован режим Hyper-CVAD совместно с иматинибом в дозе 600 мг/сутки. В обоих случаях был достигнут не только полный гематологический, но и молекулярный ответ. На этапе консолидации больные получали терапию дазатинибом в дозе 140 мг/сутки. К сожалению, сведения о длительности эффекта в работе отсутствуют.
Сравнение результатов терапии 29 больных Ph+В-ОЛЛ и 13 больных Ph+СФОЛ было проведено группой японских ученых. Частота ПР при одновременном использовании иматиниба и химиотерапии была сопоставимой: 85% и 100% соответственно (р=0,14). Показатели 5-летней ОВ и БРВ также не различались (ОВ: 53% и 55% соответственно, р=0,87 и БРВ 42% и 46% соответственно, р=0,94). Таким образом, протоколы по одновременному использованию химиотерапии и ИТК, являющиеся на сегодняшний день стандартом терапии Ph+ОЛЛ, авторы рекомендуют в качестве стандарта терапии Ph+СФОЛ. [95].
NK-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома (NK-ЛЛ) - редкое заболевание. Отдельные наблюдения опубликованы как у взрослых, так и у детей. [28; 42; 60; 68; 103]. Клинические особенности и прогноз болезни в связи с редкостью этой нозологической формы до настоящего времени остаются недостаточно изученными. В связи с получением новых экспериментальных данных за последние годы многие наблюдения, опубликованные до выхода последней классификации ВОЗ 2008 г., подвергаются пересмотру и частично изменению диагноза. [35; 115]. Диагностика новообразований из NK-клеток основывается на анализе совокупности клинической картины, морфологической, иммунофенотипической и молекулярной характеристики опухолевых клеток [79]. Клиническая картина NK-ЛЛ является типичной для всех ОЛ и не имеет, судя по литературным данным, каких-либо специфических особенностей. Однако в отдельных наблюдениях отмечается более частое поражение лимфатических узлов и средостения (экстрамедуллярные очаги поражения), чем при других вариантах ОЛ. [98].
Лейкемические NK-бласты характеризуются средним размером, округлой формой, нежной структурой хроматина ядер, наличием единичных мелких нуклеол, отсутствием цитохимических признаков миелоидной направленности (миелопероксидазы, липидов, альфа-нафтилацетатэстеразы, а также PAS положительного вещества). Диагностическими критериями являются иммунофенотипические показатели: экспрессия NK-клеточного маркера N-CAM (CD56), а также CD94 1А и CD161 [62]. На клетках могут также экспрессироваться такие неспецифические Т-антигены как CD7, CD2 и CD5. Для NK-бластов характерно отсутствие Т-антигена cytCD3, В-антигенов CD19, сytCD22 и миелоидного МПО. Гены Т-клеточного рецептора и рецепторов иммуноглобулинов имеют эмбриональную конфигурацию [52; 56; 79]. Определение линейной принадлежности опухолевых клеток при NK-ЛЛ до настоящего времени остается дискутабельным, поскольку антиген CD56 не является специфичным показателем и выявляется при других вариантах ОЛ. Расширение диагностической панели, включение более специфических маркеров, в том числе антитела против киллера рецептора иммуноглобулина (KIRs) поможет решить эту проблему [16].
Особенности острых миелоидных лейкозов с экспрессией антигена CD56
В группе больных с Ph-негативным вариантом СФОЛ или при неизвестном цитогенетическом статусе при использовании программ терапии ОМЛ и комбинированных схем (n=2) рецидивы развились у всех больных в ранние сроки (через 8 мес.) от достижения ПР. В группе пациентов Ph+СФОЛ при использовании программ терапии ОЛЛ в сочетании с иматинибом также отмечалась высокая частота развития рецидивов – у 4 из 8 больных. Однако рецидивы развились на более поздних сроках наблюдения в период ПР – 16, 18 и 23 мес. Ранний рецидив на сроке 2 мес. диагностирован лишь у одного пациента (№4). При этом ПР у этого больного была достигнута только после использования режима лечения ОЛЛ в сочетании с иматинибом в связи с неэффективным применением схем RACOP, «3+7». У этого больного была достигнута и костномозговая ремиссия, и полный цитогенетический ответ, однако длительность эффекта составила всего 2 мес.
Среди больных Ph+СФОЛ использование иматиниба в сочетании с программами полихимиотерапии ОЛЛ сопровождалось лучшей выживаемостью. Показатель 3-летней ОВ у когорты Ph+СФОЛ (n=8) составил 61% при медиане 36 мес. В сравнительном анализе показатели 3-летней ОВ в группах Ph+СФОЛ (8 больных) и Ph-СФОЛ (4 больных) составили 61% и 0%, медиана ОВ – 36 мес. и 10 мес. соответственно (р=0,004). Показатели БРВ в обеих группах оказалась низкими (р=0,1). Показатели 3-летней БРВ – 20% и 0% соответственно. Расчет БРВ произведен у 8 пациентов Ph+СФОЛ и 3 пациентов Ph-СФОЛ.
В таблице 9 представлены результаты терапии 1 пациента Ph+ОЛЛ и 3 больных Ph-позитивным вариантом CФОЛ по протоколу «Ph+ОЛЛ-2012, ГНЦ». Применение ингибиторов тирозинкиназ в сочетании c низкодозным режимом полихимиотерапии позволило достичь полные клинико-гематологические ремиссии у всех пациентов уже после 1-й фазы индукционной терапии при приемлемом спектре токсичности. Кроме того, у 2 пациентов при сроках наблюдения менее 12 месяцев был достигнут большой молекулярный ответ. Таблица 9 — Опыт использования протокола «Ph+ОЛЛ-2012, ГНЦ» в лечении больных Ph+ОЛЛ и Ph+СФОЛ.
Попытка использования эпигенетической терапии предпринята у 2 пациентов. В одном наблюдении больному Ph+СФОЛ (№3 по таблице 8) в связи с моносомией 7 хромосомы проведены 4 цикла децитабином в сочетании с иматинибом на одном из этапов консолидации ремиссии. По данным контрольного FISH-исследования у больного удалось достичь полный цитогенетический ответ. В другом наблюдении (№10 в таблице 8) пациентке проведен 1 цикл 5-азацитидином в стандартном дозовом режиме в качестве индукции ремиссии раннего рецидива Ph-негативного варианта СФОЛ после неэффективного использования малых доз цитарабина. Однако ПР достичь не удалось, пациентка погибла в период постцитостатической аплазии костномозгового кроветворения.
Таким образом, использование ИТК 1 и 2 поколений у больных Ph+СФОЛ ассоциируется с большей эффективностью лечения. Результаты терапии Ph-негативного варианта СФОЛ остаются низкими. 3.2. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и прогноза СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов
Группы анализа составили 13 больных СФОЛ, 16 пациентов ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов, 19 больных ОМЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов.
В группе ОЛЛ, коэкспрессия миелоидных антигенов диагностирована у 16 из 31 обследованных больных (51,6%). Среди них антиген CD13 был выявлен у 62,5% больных, CD33 – у 37,5%. В 1 клиническом наблюдении наблюдалась коэкспрессия обоих антигенов.
В группе ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных маркеров у 7 больных диагностирован пре-пре-В- иммуновариант (43.8%), у 3 – про-В- (18.8%), у 4 – пре-Т- (25%) и у 2 пациентов лейкемические клетки имели иммунофенотип кортикальных тимоцитов (12.5%).
При ОМЛ коэкспрессия лимфоидных маркеров отмечалась у 19 из 73 обследованных больных (26%). При этом в большинстве случаев наблюдалась коэкспрессия антигена CD7 (у 15 из 19 пациентов – 78,9%). Антигены CD19 и CD20 выявлены у 3 и 1 пациента соответственно. Распределение ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов по ФАБ-вариантам не отличалось особенностями: М0 диагностирован у 4 больных (21,1%), М1 – у 5 (26,3%), М2 – у 4 (21,1%), М4 – у 4 (21,1%), М5 и М6 – по 1пациенту (5,3%).
Сравнение основных клинико-лабораторных характеристик больных СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов представлено в таблице 10. Таблица 10 — Сравнение клинико-лабораторных показателей больных СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов, ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов.
По большинству анализируемых признаков группы сравнения оказались сопоставимыми. Различия касались среднего возраста, который был достоверно выше у больных СФОЛ (р=0,008 для ОЛЛ, р=0,03 для ОМЛ), а также более высокой частоты экстрамедуллярных поражений (р=0,015), в т.ч. лимфатических узлов (р=0,022), и большей клеточности костного мозга при ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов (р=0,027). При сравнении клинико-лабораторных показателей больных СФОЛ и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных маркеров существенных различий не выявлено.
При анализе цитогенетического профиля в группе СФОЛ с достоверно большей частотой определялась Рh-хромосома (у 5 больных, 55,5%) и реже нормальный кариотип (у 2 пациентов, 22,2%). В тоже время, в группе ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов Ph-хромосома выявлена лишь у 1 из 9 обследованных больных (11,1%), а нормальный кариотип диагностирован практически у половины пациентов (44,4%), р=0,048. Аналогичная тенденция наблюдалась при сопоставлении характеристик цитогенетических профилей СФОЛ и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов – достоверно более высокая частота обнаружения Ph-хромосомы (55,5% и 5,3%, р 0,05) и низкая – нормального кариотипа (22,2% и 52,6% соответственно, р 0,05). В группах сравнения с равной частотой обнаруживались хромосомные аберрации неблагоприятного прогноза (у 11,1% и 10,5% пациентов) и сложного кариотипа (0 и 1 пациента соответственно).
Обсуждение
В связи с редкостью NK-ЛЛ клинические особенности и прогноз этой нозологической формы до настоящего времени остаются недостаточно изученными. В нашем исследовании у всех 4 больных отмечалась тотальная бластная метаплазия костного мозга наряду с распространенными экстрамедуллярными очагами поражения. При этом во всех случаях выявлена генерализованная лимфаденопатия. Кроме того, у двух из четырех пациентов было диагностировано поражение небных миндалин, у одного – специфическое поражение кожи и гепатоспленомегалия, в одном наблюдении – поражение центральной нервной системы по типу нейролейкоза и средостения с врастанием опухоли в легочную ткань. Эти данные совпадают с наблюдениями других исследователей [28; 47; 60; 68; 103], в которых, как и в нашей работе, помимо вовлечения костного мозга у больных NK-ЛЛ отмечалась высокая частота экстрамедуллярных поражений. При этом чаще встречалось поражение лимфатических узлов, но также нередкими были экстранодальные очаги поражения с вовлечением средостения, небных миндалин, печени, селезенки и других органов.
Вовлечение кожи в опухолевый процесс считается не характерным для NK-ЛЛ и чаще встречается при новообразованиях из более зрелых NK-клеток [98]. В нашем исследовании поражение кожи мы наблюдали у одного больного. Аналогичные клинические наблюдения встречаются в литературе [55].
При изучении аспиратов костного мозга больных NK-ЛЛ было установлено, что в бластных клетках опухолевой популяции отсутствовали характерные морфоцитохимические признаки дифференцировки, а также определялась специфическая экспрессия антигенов СD56 и CD7 при отсутствии других линейно-специфических маркеров на бластах. Этот анализ подтверждает важность иммунофенотипического метода при диагностике NK-ЛЛ.
Диагностика NK-ЛЛ, а также дифференциальный диагноз в большинстве случаев представляет сложную задачу. Наличие экспрессии антигена CD56 на опухолевых клетках при NK-ЛЛ вызывает определенные сложности при дифференциальной диагностике этого заболевания с бластоидным плазмацитоидным дендритоклеточным новообразованием, CD56-позитивным ОМЛ с минимальными признаками дифференцировки и CD56-позитивным ОЛЛ с Т-линейным иммунофенотипом.
В нашем исследовании мы провели сопоставление клинико-лабораторных характеристик больных NK-ЛЛ и БПДН. Случаи CD56+ОМЛ (М0) и CD56+T-ОЛЛ в когорте исследуемых больных отсутствовали, что не позволило нам провести сравнительный анализ NK-ЛЛ с этими вариантами ОЛ.
Сравнение клинико-лабораторных характеристик больных БПДН и NK-ЛЛ свидетельствует об определенной близости этих нозологических форм. Так, при обоих заболеваниях отмечались поражение кожи, лейкемическая инфильтрация костного мозга, отсутствие в бластах специфических морфоцитохимических признаков дифференцировки, а также наличие экспрессии антигена CD56. В тоже время, экспрессия антигена CD4 явилась основным дифференциально-диагностическим признаком, который позволил установить диагноз БПДН и провести соответствующую терапию с использованием программ, разработанных для ОМЛ.
Таким образом, проведенный анализ дает основание подчеркнуть необходимость полноценного обследования больных ОЛ в дебюте заболевания с использованием в диагностике максимально широкой панели антител.
Поскольку антиген CD56 является основным маркером NK-ЛЛ, его экспрессия на бластных клетках при других вариантах ОЛ привлекает внимание исследователей. В литературе имеются сведения об экспрессии CD56 при ОМЛ и ОЛЛ [6; 26; 30; 85]. В нашем исследовании экспрессия антигена CD56 выявлена у 26,1% больных ОМЛ, при этом она встречалась при всех ФАБ-вариантах ОМЛ, за исключением М0, приблизительно с равной частотой, что соответствует данным литературы [100]. Экспрессия антигена CD56 ассоциировалась с большей опухолевой нагрузкой в виде более высокой частоты экстрамедуллярных проявлений заболевания (58,3% по сравнению с 23,5% при CD56-ОМЛ, р=0,038), поражения ЦНС по типу нейролейкемии (16,7% и 3% соответственно, р 0,05) и случаев повышения уровня ЛДГ более 750 Ед/л (81,8% по сравнению с 35,5%, р=0,013). Аналогичные наблюдения поражения ЦНС описаны в работах Kahl и Haase и соавт. [36; 49]. По всей видимости, этим можно объяснить более высокий показатель ранней летальности и более низкую общую выживаемость у больных ОМЛ с экспрессией антигена CD56. Влияние этого показателя на безрецидивную выживаемость, в отличие от ряда ранее опубликованных в литературе исследований, не было выявлено [6; 26; 85; 111].
Оптимальная терапия NK-ЛЛ в связи с редкостью этого заболевания в настоящее время не разработана. Доступные в литературе сведения представлены в качестве единичных клинических наблюдений. Большинство исследователей отдают предпочтение программам полихимиотерапии, разработанным для агрессивных неходжкинских лимфом или ОЛЛ. Результаты терапии NK-ЛЛ остаются неудовлетворительными. Имеются данные о том, что пациенты, которым после интенсивной химиотерапии выполнена алло-ТГСК, имеют наибольшую продолжительность жизни в сравнении с теми, которым проведено только лекарственное лечение [59]. В нашем исследовании лечение больных NK-ЛЛ проводилось преимущественно по программам терапии ОЛЛ. ПР были достигнуты у двух из четырех больных. Однако их длительность оказалась короткой и составила 1 и 7 мес. Общая выживаемость в группе не превысила 3-х лет (1-29 мес.). Обращает на себя внимание тот факт, что наибольшая продолжительность ремиссии (20 мес.) наблюдалась при использовании в качестве реиндукционной терапии комбинированной программы RACOP. Метод трансплантации аллогенных ГСК в группе анализируемых больных не использовался. Проведенный анализ свидетельствует о низкой эффективности современных схем терапии. Вместе с тем, делать выводы на основании анализа столь малого числа больных не представляется возможным.