Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1 Современные аспекты лечения рака дистального отдела желудка 9
1.2 Особенности хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка 15
1.3 Резюме 27
Глава 2 Материал и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Местная распространенность и гистологическая структура опухолевого процесса 32
2.3 Методы исследования 40
2.3.1 Методы лабораторных исследований 44
2.3.2 Методы инструментальных исследований 44
2.4 Методы статистической обработки данных 45
Глава 3 Результаты собственных исследований 47
3.1 Анализ непосредственных результатов оперативных вмешательств при раке дистального отдела желудка 47
3.2 Анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств при раке дистального отдела желудка 52
3.2.1 Отдаленные результаты хирургического лечения больных I группы (гастрэктомии) 59
3.2.2 Отдаленные результаты хирургического лечения больных II группы (субтотальные дистальные резекции желудка) 65
Заключение 73
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список используемой литературы 82
- Особенности хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка
- Местная распространенность и гистологическая структура опухолевого процесса
- Анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств при раке дистального отдела желудка
- Отдаленные результаты хирургического лечения больных II группы (субтотальные дистальные резекции желудка)
Введение к работе
В настоящее время во всем мире самой распространенной
онкохирургической патологией является рак желудка. Ежегодно в мире этой патологией заболевают более 800 тысяч, из них погибают более 600 тысяч человек [Бондарь Г.В., 2006, Хвастунов Р.А., 2007].
В Кыргызстане рак желудка занимает 3-е место в структуре злокачественных опухолей. В 2015г. зарегистрирован 691 пациент, заболевший данной патологией. В структуре заболеваемости у мужчин он занимает 1-е место (23,4%), у женщин – 3-е (9,7%) после рака молочной железы и рака шейки матки [Уметов М.З., 2013].
Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. Радио- и полихимиотерапия не играют решающей роли в удлинении сроков безрецидивного периода и заметно не сказываются на продолжительности жизни пациентов [Чернявский А.А., 2008]. Хирургический метод признан не только ведущим компонентом, но и «золотым стандартом» радикального лечения рака желудка. Однако вопросы выбора операции – субтотальной резекции или гастрэктомии, объема лимфодиссекции при раке дистального отдела желудка остались неразрешенными и противоречивыми.
Результаты хирургического лечения рака желудка нельзя считать удовлетворительными. Имеет место довольно частый (38 — 60%) отказ от оперативного лечения, обусловленный распространенностью опухолевого процесса. У 60-70% больных генерализация опухолевого процесса происходит в течение первого года после так называемых радикальных операций [Неред С.Н., 2007, Невожай В.И., 2009].
Отсутствует в литературе и единое мнение относительно морфологических
характеристик опухоли при раке желудка, потенциально влияющих на прогноз
заболевания. Одни авторы [Чарторижский В.Д., 1996, Громов М.С., 2003]
утверждают, что, несмотря на обширную инвазию в соседние органы и ткани, рак
желудка характеризуется достаточно благоприятными морфологическими
признаками: преобладают экзофитный рост опухоли, а также
дифференцированные формы аденокарциномы. Другие [Варенников А.И., 2003, Неред С.Н., 2006], напротив, сообщают о преимущественно инфильтративных опухолях с низкой степенью гистопатологической дифференцировки. В исследовании Ложкина М.В. [2007] среди больных раком желудка высокая и низкая степени гистопатологической дифференцировки опухоли встречались с одинаковой частотой.
Таким образом, в настоящее время в литературе не сложилось единого представления об особенностях опухолевого роста при раке дистального отдела желудка, а именно: о частоте инвазии в другие органы и ткани, а также преобладающих макроскопических и гистологических вариантах опухоли.
Объективная оценка результатов радикальных операций при раке дистального отдела желудка с учётом степени и направления опухолевой инвазии, установленных морфологически, позволила бы определить показания к их
выполнению, дифференцировать прогноз и могла бы способствовать улучшению результатов лечения рака дистального отдела желудка.
Следовательно, оптимальная хирургическая тактика в отношении больных раком дистального отдела желудка в настоящий момент не определена.
Цель исследования: улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка путем выбора объема оперативного вмешательства.
Задачи исследования:
-
Изучить основные параметры опухолевого процесса при дистальном раке желудка в соответствии с разработанным унифицированным протоколом гистологического исследования на основании патоморфологического исследования удаленных препаратов.
-
Изучить характер и структуру послеоперационных осложнений у пациентов, которым были выполнены субтотальные резекции и гастрэктомии по поводу рака дистального отдела желудка.
-
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных раком дистального отдела желудка после гастрэктомий и субтотальных дистальных резекций желудка в зависимости от основных параметров опухолевого роста.
-
Обосновать рациональный объем оперативного вмешательства на основании изучения глубины инвазии, макроскопического типа, гистологической дифференцировки опухоли и отдаленных результатов хирургического лечения.
Научная новизна полученных данных
-
Впервые в Кыргызстане на значительном клиническом материале изучены особенности рака дистального отдела желудка в зависимости от основных параметров опухолевого процесса.
-
Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка.
-
Определены основные прогностические факторы, с учетом которых обоснован дифференцированный подход к использованию хирургического метода лечения у больных раком дистального отдела желудка.
Практическая значимость
Использование в клинической практике обоснованных в ходе проведенного
исследования показаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств
при раке дистального отдела желудка, а также прогнозирование их результатов в
зависимости от установленных факторов риска развития послеоперационных
осложнений и выживаемости пациентов, позволяет оптимизировать
хирургическую тактику у больных данной категории.
Положения, выносимые на защиту
1. Объективная оценка особенностей опухолевого роста при раке дистального
отдела желудка позволяет определить объем операции и влиять на прогноз заболевания.
-
В зависимости от особенностей опухолевого роста при раке дистального отдела желудка определены оптимальные варианты хирургического лечения.
-
При наличии четких макроскопических границ, любой гистологической форме опухоли и степени регионарного метастазирования рациональным объемом оперативного вмешательства при раке дистального отдела желудка будет субтотальная дистальная резекция.
-
При инфильтративных типах опухоли дистального отдела желудка необходимо производить гастрэктомию.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно разработал кодификатор, проводил набор
ретроспективного и проспективного материала по теме диссертации, сформировал базу данных, непосредственно участвовал в проведении хирургического лечения больным раком желудка, провел медико-статистический анализ полученных результатов.
Публикации по материалам диссертации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ в журналах, из них 2 – в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Особенности хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка
Традиционно все вмешательства, предпринимаемые в отношении рака желудка, подразделяют на радикальные и паллиативные. В литературе часто используется деление операций, согласно классификации UICC, на три группы, обозначаемые общепринятым символом R (от англ. Residual tumor).
К первой группе (R0) относят вмешательства при отсутствии макроскопической и микроскопической резидуальной опухоли.
Ко второй (R1) — вмешательства, выполненные визуально в радикальном объеме, однако морфологическое исследование операционного материала которых показало наличие микроскопической резидуальной опухоли, чаще по линии резекции.
В третью (R2) — включены операции с оставлением макроскопической резидуальной опухоли.
Классификация JGCA 1998 года при определении характера выполненного вмешательства учитывает также глубину опухолевой инвазии и степень лимфогенного метастазирования в сочетании с объемом лимфодиссекции. Согласно указанной классификации выделяют: радикальные операции (тип А) -при отсутствии резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения; условно - радикальные операции (тип В) - при отсутствии резидуальной опухоли, но при высокой вероятности наличия субклинических опухолевых очагов; паллиативные операции (тип С) — при наличии резидуальной опухоли. В случае рака желудка Т4 японская классификация относит вмешательства, характеризующиеся отсутствием резидуальной опухоли, лишь к операциям типа В (условно - радикальным). Несмотря на более чем столетний опыт хирургического лечения рака желудка, до сих пор тактика лечения этого заболевания остается достаточно дискутабельной.
В современной литературе нет единого мнения о выборе объема оперативного вмешательства при раке дистального отдела желудка. Однако некоторые авторы [113, 163] не разделяют тезис о необходимости выполнения гастрэктомии, приводя следующие аргументы. Во-первых, тотальное удаление желудка сопряжено с более высокими показателями послеоперационных осложнений, в первую очередь несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза, и летальности. По данным Hyung W.J. и соавт. (1997) выполнение гастрэктомии по сравнению с субтотальной дистальной резекцией желудка сопровождалось большей кровопотерей и большим объемом необходимой гемотрансфузии, что в свою очередь явилось неблагоприятным прогностическим фактором и привело к статистически достоверному ухудшению отдаленных результатов лечения. Во-вторых, приводя к более выраженному дефициту питания, развитию демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита, выполнение гастрэктомии значительно ухудшает качество жизни больных [114].
Актуальной является дискуссия об объеме операций при инвазивных опухолях желудка. Так, некоторые авторы [31, 46] считают, что при раке, локализующемся в дистальном отделе желудка, методом выбора является субтотальная дистальная резекция желудка. Давыдов М.И. и соавт. (2001) считают, что показанием к дистальной субтотальной резекции желудка являются экзофитные опухоли без перехода на угол желудка, инвазии серозной оболочки и отсутствия лимфатических метастазов N3 [25]. Щепотин И.Б. и соавт. (2000) в качестве показаний к резекции желудка наряду с экзофитными допускают небольшие инфильтративные опухоли нижней трети (н/3) желудка. Дистальная граница резекции должна пролегать не менее чем в 3 см от видимой или пальпируемой границы опухоли. При опухолях диаметром более 5 см операцией выбора является тотальная гастрэктомия [91]. Чиссов В.И. и соавт. (2000) выполняют субтотальную дистальную резекцию желудка при всех формах дистальной локализации опухоли и небольших экзофитных опухолях в средней трети (с/3) желудка [85]. Черноусов А.Ф. и соавт. (2004) склонны к парциальным резекциям желудка при раках н/3 и с/3 желудка, при отсутствии в его проксимальном отделе таких предраковых изменений слизистой оболочки, как полипы, тяжелая дисплазия [77]. Анализ пятилетней выживаемости в зависимости от локализации опухоли показал, что при раке нижней трети желудка она достоверно выше, чем при раке средней и верхней трети. Необходимая радикальность операции достигается адекватным объемом резекции, предусматривающим полное удаление малой кривизны желудка и рядом других требований к операции [31].
Современная активная хирургическая стратегия включает выполнение радикального вмешательства без оставления резидуальной опухоли, что выражается в широком применении комбинированных резекций и адекватной лимфодиссекции. Объем резекции желудка определяется областью инфильтративного роста, и прогноз зависит от адекватности лимфодиссекции [7, 8, 39, 76].
В то же время, гастрэктомия является одной из основных операций в арсенале хирургического лечения рака желудка, составляя до 70% всех радикальных операций [39, 91].
Также при раке дистального отдела желудка большую роль играет лимфодиссекция. Справедливо считается, что хирургия рака желудка в сущности является хирургией лимфатических узлов. В настоящее время нет единого мнения об объеме лимфаденэктомии у больных раком дистального отдела желудка; остается спорным вопрос о целесообразности выполнения расширенной лимфаденэктомии с профилактической целью.
При прорастании опухоли собственно слизистой и субсерозного слоя (Т2) лимфоузлы второго эшелона (N2) поражены раковыми клетками в 8—31% наблюдений, при прорастании серозной оболочки - более чем в 40% [131].
Определенное значение для распространенности и частоты лимфогенного метастазирования имеет гистологическая форма рака.
Низкодифференцированный рак поражает лимфоузлы чаще, чем дифференцированные опухоли той же локализации [118, 149].
Рак дистального отдела желудка наиболее часто метастазируют в лимфоузлы малой и большой кривизны антрального отдела, под- и надпривратниковые узлы, узлы левой желудочной и общей печеночной артерий, чревного отдела и печеночно-двенадцатиперстной связи и очень редко - в узлы селезеночной артерии и ворот селезенки, юкстакардиальные узлы. Высокая частота метастазов в лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки является характерной особенностью рака дистального отдела желудка [39, 75, 76, 170]. Таким образом, при раке дистального отдела желудка любой объем оперативного вмешательства должен включать лимфодиссекцию этих зон [39].
Сложившиеся представления о последовательности, этапности лимфооттока и метастазирования не всегда оправдываются: примерно в 25 % случаев отмечается появление «прыгающих» метастазов (skip metastasis) [29]. В настоящее время можно утверждать, что больные, которым при оперативном лечении не произведена лимфодиссекция D2, должны считаться пациентами с неустановленной стадией опухолевого процесса [36].
Большое количество как зарубежных, так и отечественных авторов указывают на улучшение отдаленных результатов лечения при выполнении расширенных операций с D2 лимфодиссекцией. Обнаружено, что лимфодиссекция типа Д2 увеличивает 5-летнюю выживаемость по сравнению с простыми операциями и уменьшают долю локальных рецидивов, являясь достаточно безопасной процедурой, и она должна быть обязательным элементом хирургического лечения [9, 25, 51, 59, 77, 89, 102, 117, 131, 137, 143, 157, 164]. Распространение опухоли на другие органы и поражение лимфатических узлов, не удаляемых при обычной радикальной операции, вынуждает выполнять комбинированные и расширенные операции, так как отступление от этих принципов, снижение объемов и уменьшение радикальности неоправданно обрекает многих больных на гибель. И это имеет большое значение для нашей страны, где уровень больных со значительным местным процессом (ТЗ-Т4) остается очень высоким.
Согласно 6-ому изданию классификации UICC, к соседним структурам желудка отнесены селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство. Инвазия опухоли желудка в данные органы классифицируется как Т4 [68].
При этом следует заметить, что, внутристеночное распространение опухоли желудка на пищевод или двенадцатиперстную кишку не относится к местнораспространенному процессу и классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок (рис. №1).
Местная распространенность и гистологическая структура опухолевого процесса
На основании морфологических особенностей строения первичной опухоли разработан унифицированный протокол морфологического исследования удаленного при хирургической операции комплекса.
Протокол включает разделы макроскопического и гистологического исследований препарата. Вырезка и описание препарата производились совместно с оперирующим хирургом и морфологом с занесением в протокол основных параметров опухолевого процесса и особенностей произведенной операции.
I. Макроскопический раздел морфологического описания включал:
а) удаленный препарат с включенными в него лимфатическими узлами,
б) характер роста опухолевого процесса, прорастание слоев стенки органа, инфильтрацию окружающих с желудком органов или анатомических структур, протяженность инфильтративного компонента в желудке, наличие обтурирующего компонента в пилорическом отделе, осложненный характер течения опухолевого процесса.
II. Гистологический раздел протокола включал результаты микроскопического исследования удаленных при операциях препаратов.
Гистологическому исследованию подвергались дистальные и проксимальные линии резекции желудка. Определялась наличие истинной перинодальной инвазии окружающих с желудком анатомических структур. Результаты исследования заносились в протокол исследования.
Для характеристики макроскопического типа роста опухоли желудка использовалась классификация Borrmann, в соответствии с которой оперированные пациенты разделены на следующие подгруппы: I тип роста (полиповидный рак), II тип роста (блюдцеобразный рак), III тип роста (инфильтративно-язвенный рак), IV тип роста (диффузно-инфильтративный рак) (рис. №3).
Разделив, таким образом, пациентов обеих групп больных, получаем следующую картину:
У 33 (46,5%) оперированных больных раком дистального отдела желудка I группы встречалась макроскопическая форма опухоли, соответствующая III типу роста по Borrmann. IV тип роста отмечен в 24 (33,8%) случаях. II тип отмечен в 14 (19,7%) случае, I тип роста в I группе не встречался (рис. №3). Во второй группе преобладали пациенты с блюдцеобразным раком (II тип) – 45 (43,7%). Диффузно-инфильтративный рак (IV тип по Borrmann) отмечен в 10 (9,7%) случаях, инфильтративно-язвенная форма рака (III тип по Borrmann) - в 37 (35,9%), а больных с экзофитным (I тип) ростом опухоли желудка – 11 (10,7%) случаях (рис. №3).
Таким образом, у 70 (40,2%) оперированных больных раком дистального отдела желудка встречалась макроскопическая форма опухоли, соответствующая III типу роста по Borrmann. IV тип роста отмечен в 34 (19,5%) случаях. II тип отмечен в 59 (33,9%) случае, I тип роста встречался относительно редко - в 11 (6,3%) случаях.
Для определения стадии опухолевого процесса мы использовали международную классификацию TNM, разработанную Международным Противораковым Союзом (UICC) ВОЗ в 2002 г.: (шестое издание) - см. ниже. Выбор издания связан с тем, что в нашей клинике в анализируемый период пользовались указанной классификацией. Распределение больных по стадиям болезни, согласно указанной классификации, приведено в таблице №3.
По данным таблицы №3 видно, что 43 из 71 больного (60,6%), перенесших гастрэктомии, составили с III стадией заболевания, а во второй группе таких больных было 33 из 103 (32%). Во II стадии оперированы в первой группе 23,9%, а во второй 47,55%. В I стадии было 1,4% и 17,5% соответственно.
Также, исходя из таблицы №3, видно, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов было выявлено у 56 (78,9%) в первой группе и 61 (59,2%) во второй группе пациентов. Мы видим, что основная часть больных имела категорию N0 (44,2%) и N1 (41,4%). Это означает, что рак дистального отдела желудка значительно чаще поражает лимфатические узлы первого порядка. Распределение больных в зависимости от степени прорастания стенки желудка и объема оперативного вмешательства представлено в таблице №4.
Согласно данным таблицы №4, видно, что у 32 (18,4%) опухоль прорастала слизистую и мышечную оболочку желудка. В первой группе больных у 64 (90,1%), а во второй группе - у 78 (75,7%) опухоль прорастала серозную оболочку и выходила за пределы желудка. Таким образом, в обеих группах больных имелось распространенное опухолевое поражение желудка.
Анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств при раке дистального отдела желудка
На 1 января 2016 года отдаленную выживаемость удалось проследить у 172 больных раком дистального отдела желудка из 174 оперированных (98,85%). При этом 1-годичная выживаемость составила 87,8±0,25%, 2-летняя – 71,9±0,37%, 3-летняя – 59,1±0,43%, 4-летняя и 5-летняя выживаемость – 52,4±0,46% (рис. №5).
Общая медиана выживаемости составила 43 месяца.
С целью выяснения условий, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения больных, изучена зависимость выживаемости пациентов от различных факторов.
Изучены отдаленные результаты у больных с разными макроскопическими типами роста опухоли (рис. №6).
Выживаемость пациентов с экзофитным макроскопическим типом роста опухоли (Borrmann I) прослежена у 11 пациентов. 1 год прожили 100% оперированных , 2 года – 80±1,26%, 3 года – 57,1±1,64%, 4 года – 42,9±1,74%, 5 лет – 42,9±1,74% (рис. №). Медиана выживаемости достигла 40 месяцев.
Отдаленные результаты лечения у лиц с блюдцеобразным типом роста опухоли (Borrmann II) удалось проследить у 57 из 59 человек. Из них 1 год прожили 93±0,34% пациентов. 2-годичную отметку преодолели 86,2±0,49% больных, 3-летнюю – 83±0,57%, 4-летнюю – 78,2±0,72%, 5-летнюю – 78,2±0,72%. Медиана выживаемости составила 46 месяцев.
1-годичная выживаемость больных с инфильтративно-язвенным типом роста опухоли (Borrmann III) составила 84,3±0,43%, 2-летняя – 65,9±0,60%, 3-летняя – 53,9±0,66%, 4-летняя – 44,6±0,69%, 5-летняя – 44,6±0,69%. Медиана выживаемости составила 38 месяцев.
При диффузно-инфильтративном типе роста опухоли (Borrmann IV) из 34 проанализированных случаев 1 год после хирургического лечения прожили 82,4±0,65% больных, 2 года – 56±0,89%, 3 года – 36,9±0,91%, 4 года – 36,9±0,91%, 5 лет – 36,9±0,91%. Медиана выживаемости составила 29 месяцев.
Полученные данные после проведенного анализа свидетельствуют о достоверно более благоприятных отдаленных результатах хирургического лечения при блюдцеобразном типе роста опухоли (Borrmann II). Различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных с другими (Borrmann I, III и IV) макроскопическими типами роста опухоли в нашем исследовании оказались недостоверными (р 0,05).
Проанализированы отдаленные результаты хирургических вмешательств больных в зависимости от степени гистологической дифференцировки опухоли желудка (рис. №7).
Пациентов с высокой степенью гистологической дифференцировки опухоли (G1) не было. Среди 23 пациентов со средней степенью гистологической дифференцировки (G2) опухоли, у которых удалось проследить отдаленные результаты лечения, 1-годичная выживаемость составила 87±0,70%, 2-летняя – 68,2±1,12%, 3-летняя – 59,7±1,26%. Ими же представлена 4-летняя и 5-летняя выживаемость – 59,7±1,26%. Медиана выживаемости составила 38 месяцев.
Из 125 больных с низкой степенью гистологической дифференцировки опухоли (G3) 1 год прожили 85,6±0,31% пациентов, 2 года – 69,8±0,43%, 3 года – 57,2±0,50%, 4 года – 49,6±0,54%, 5 лет – 49,6±0,54%. Медиана выживаемости составила 46 месяцев.
Отдаленные результаты лечения при наличии недифференцированного рака (G4) желудка проанализированы в 24 случаях. 1-годичная выживаемость составила 100%, 2-летняя – 85±0,80%, 3-летняя – 68,3±1,08%, 4-летняя – 61,5±1,17%, 5-летняя – 61,5±1,17%. Медиана выживаемости - 42 месяца.
Таким образом, различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных с разными степенями гистологической дифференцировки опухоли в нашем исследовании оказались недостоверными (р 0,05).
Изучены отдаленные результаты у больных с разной глубиной инвазии желудочной стенки опухолью (рис. №8).
Выживаемость пациентов с глубиной инвазии Т2 прослежена у 31 больного. 1 год прожили 93,5±0,44% оперированных, 2 года – 79±0,86%, 3 года – 67,6±1,05%, 4 года – 59,1±1,21%, 5 лет – 59,1±1,21%. Медиана выживаемости достигла 46 месяцев.
Отдаленные результаты лечения у лиц с глубиной инвазии Т3 удалось проследить у 126 человек. Из них 1 год прожили 86,5±0,30% пациентов. 2-годичную отметку преодолели 71,4±0,42% больных, 3-летнюю – 59,4±0,48%, 4-летнюю – 52,5±0,72%, 5-летнюю – 52,5±0,72%. Медиана выживаемости составила 40 месяцев.
1-годичная выживаемость больных с глубиной инвазии Т4 составила 86,7±0,88%, 2-летняя – 45,5±1,59%, 3-летняя – 34,1±1,55%, 4-летняя – 34,1±1,55%, 5-летняя – не наблюдалась. Медиана выживаемости составила 26 месяцев.
Полученные данные после проведенного анализа свидетельствуют о достоверно более благоприятных отдаленных результатах хирургического лечения при опухолях с глубиной инвазии Т2. Различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных с другими (Т3 и Т4) глубиной инвазии опухоли в нашем исследовании оказались достоверными (р 0,05).
Изучены отдаленные результаты у больных в зависимости от поражения регионарных лимфоузлов опухолью (рис. №9).
Выживаемость пациентов без поражения регионарных лимфоузлов N0 прослежена у 77 больных. 1 год прожили 90,9±0,33% оперированных, 2 года – 80,7±0,49%, 3 года – 74,6±0,57%, 4 года – 66,9±0,66%, 5 лет – 66,9±0,66%. Медиана выживаемости достигла 52 месяца.
Отдаленные результаты лечения у лиц с поражением лимфоузлов первого порядка N1 удалось проследить у 70 человек. Из них 1 год прожили 87,1±0,40% пациентов. 2-годичную отметку преодолели 71,6±0,56% больных, 3-летнюю – 59,1±0,66%, 4-летнюю – 51±0,72%, 5-летнюю – 51±0,72%. Медиана выживаемости составила 44 месяца.
Отдаленные результаты лечения у лиц с поражением лимфоузлов второго порядка N2 удалось проследить у 25 человек. Из них 1 год прожили 80±0,80% пациентов. 2-годичную отметку преодолели 45,9±1,09% больных, 3-летнюю – 15,3±0,81%. Эти же больные представляют 4-х и 5-летнюю выживаемость – 15,3±0,81%. Медиана выживаемости составила 24 месяца.
Таким образом, регионарное метастазирование является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении отдаленных результатов лечения больных раком дистального отдела желудка, а увеличение степени лимфогенного метастазирования статистически достоверно снижает выживаемость пациентов.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных II группы (субтотальные дистальные резекции желудка)
Изучена отдаленная выживаемость у 101 больного, перенесших субтотальные дистальные резекции желудка. При этом 1-годичная выживаемость у больных II группы составила 91,1±0,28%, 2-летняя – 79,5±0,44%, 3-летняя – 65,6±0,56%, 4-летняя – 55,9±0,63%. Ими же представлена 5-летняя выживаемость – 55,9±0,63%. Медиана выживаемости составила 45 месяцев (рис. №10).
С целью выяснения условий, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения больных II группы, изучена зависимость выживаемости пациентов от различных факторов.
Изучены отдаленные результаты у больных II группы с разными макроскопическими типами роста опухоли (рис. №15).
Отдаленные результаты лечения у лиц с экзофитным макроскопическим типом роста опухоли (Borrmann I) удалось проследить у 11 пациентов. Из них 1 год прожили 100% пациентов. 2-годичную отметку преодолели - 80%, 3-летнюю – 57,1±1,64%, 4-летнюю – 42,9±1,74%. Медиана выживаемости - 40 месяцев. Отдаленные результаты лечения у лиц с блюдцеобразным типом роста опухоли (Borrmann II) удалось проследить у 43 человек. Из них 1 год прожили 95,3±0,32% пациентов. 2-годичную отметку преодолели – 91,5±0,48%, 3-летнюю – 86,7±0,66%, 4-летнюю и 5-летнюю – 80±0,88%. Медиана выживаемости - 48 месяцев.
1-годичная выживаемость больных с инфильтративно-язвенным типом роста опухоли (Borrmann III) составила 83,8±0,61% , 2-летняя – 73,3±0,78%, 3-летняя – 59±0,90%, 4-летняя и 5-летняя выживаемость – 46,9±0,95%. Медиана выживаемости - 44 месяца.
При диффузно-инфильтративном типе роста опухоли (Borrmann IV) из 10 проанализированных случаев 1 год после хирургического лечения прожили 80±1,26% больных, 2 года – 41,1±1,76%, 3 года – 27,4±1,62%. Эти же пациенты представляют 4-летнюю и 5-летнюю выживаемость – 27,4±1,62%. Медиана выживаемости - 23 месяца.
Различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных II группы с разными макроскопическими типами роста опухоли в нашем исследовании оказались недостоверными (р 0,05).
Проанализированы отдаленные результаты хирургических вмешательств больных II группы в зависимости от степени гистологической дифференцировки опухоли желудка (рис. №16).
Пациентов с высокой степенью (G1) гистологической дифференцировки опухоли в этой группе не было.
Из 18 больных со средней степенью гистологической дифференцировки опухоли (G2) 1 год прожили 94,4±0,54% пациентов, 2 года – 68,2±1,37%, 3 года – 56,8±1,54%, 4 года – 56,8±1,54%, 5 лет – 56,8±1,54%. Медиана выживаемости – 28 месяцев.
Из больных с низкой степенью гистологической дифференцировки опухоли (G3) 1 год прожили 88,4±0,39% пациентов, 2 года – 77,5±0,54%, 3 года – 64,4±0,66%, 4 года – 53,5±0,75%, 5 лет – 53,5±0,75%. Медиана выживаемости - 38 месяцев.
Отдаленные результаты лечения при наличии недифференцированного рака (G4) желудка проанализированы в 10 случаях. 1-годичная выживаемость составила 100%, 2-летняя – 90±0,95%, 3-летняя – 78,8±1,34%, 4-летняя – 65,6±1,64%. Медиана выживаемости - 43 месяца.
Различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных II группы с разными степенями гистологической дифференцировки опухоли в нашем исследовании оказались недостоверными (р 0,05).
Проанализированы отдаленные результаты хирургических вмешательств больных II группы в зависимости от глубины инвазии (Т) опухоли желудка (рис. №17).
Отдаленные результаты лечения у лиц с глубиной инвазии опухоли (Т2) удалось проследить у 24 человек. Из них 1 год прожили 100% пациентов. 2-годичную отметку преодолели – 75,3±1,07%, 3-летнюю – 56,5±1,44%, 4-летнюю и 5-летнюю – 56,5±1,44%. Медиана выживаемости - 48 месяцев.
1-годичная выживаемость больных с глубиной инвазии опухоли (Т3) составила 89,2±0,36% , 2-летняя – 79,4±0,50%, 3-летняя – 65,4±0,63%, 4-летняя и 5-летняя выживаемость – 55,7±0,70%. Медиана выживаемости - 46 месяцев. При глубине инвазии опухоли (Т4) из 3 проанализированных случаев 1 год после хирургического лечения прожили 66,7±2,72% больных. Медиана выживаемости - 16 месяцев.
Различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных II группы в зависимости от глубины инвазии опухоли в нашем исследовании оказались также недостоверными (р 0,05).
Изучены отдаленные результаты у больных II группы в зависимости от поражения регионарных лимфоузлов опухолью (рис. №18).
Выживаемость пациентов без поражения регионарных лимфоузлов N0 прослежена у 62 больных. 1 год прожили 90,3±0,38% оперированных, 2 года – 81,5±0,54%, 3 года – 73,4±0,66%, 4 года – 66,6±0,76%, 5 лет – 66,6±0,76%. Медиана выживаемости достигла 52 месяцев. Отдаленные результаты лечения у лиц с поражением лимфоузлов первого порядка N1 удалось проследить у 31 человека. Из них 1 год прожили 93,5±0,44% пациентов. 2-годичную отметку преодолели 77,1±0,85% больных, 3-летнюю – 60,9±1,07%, 4-летнюю – 47,4±1,20%, 5-летнюю – 47,4±1,20%. Медиана выживаемости составила 46 месяцев.
Отдаленные результаты лечения у лиц с поражением лимфоузлов второго порядка N2 удалось проследить у 8 человек. Из них 1 год прожили 87,5±1,17% пациентов. 2-годичную отметку преодолели 43,8±1,88% больных, 3-летнюю – 14,6±1,35%. Эти же больные представляют 4-х и 5-летнюю выживаемость – 14,6±1,35%. Медиана выживаемости составила 25 месяцев.