Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Фолликулярная лимфома: клиническая и иммуноморфологическая характристика. Современный взгляд на терапию (литературный обзор) 12
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 41
Глава 3. Факторы прогноза 51
Глава 4. Взаимосвязь иммунофенотипических данных с клинико-лабораторными показателями при фолликулярной лимфоме 92
Глава 5. Анализ терапевтических подходов и результатов лечения 131
Глава 6. Спленомегалия 178
Глава 7. Состояние костно-мозгового кроветворения у больных фолликулярной лимфомой. Общая характеристика кроветворения, роль в прогнозе 207
Обсуждение и заключение 265
Выводы 295
Список сокращений 299
Список литературы
- Характеристика больных и методы исследования
- Факторы прогноза
- Анализ терапевтических подходов и результатов лечения
- Спленомегалия
Введение к работе
Актуальность темы
Фолликулярная лимфома – это одна из наиболее частых гемопоэтических опухолей взрослых. Она характеризуется индолентным течением и сравнительно неплохими результатами лечения. Вместе с тем, у части больных опухоль не поддается терапии, резистентна к проводимому лечению, характеризуется быстрым рецидивированием и быстрым летальным исходом.
Фолликулярная лимфома – это опухоль из клеток иммунной системы, периферических В-лимфоцитов светлых центров фолликулов лимфатических узлов. Эти клетки носят название центробласты и центроциты. В целом, состав опухоли полиморфен, помимо злокачественных В-клеток в опухолевых срезах в пределах малигнизированных зародышевых центров присутствуют: Т-клетки, макрофаги, фолликулярные дендритические клетки.
В начале 21-го века было обращено внимание на то, что данная опухоль гемопоэтической ткани во многом подвержена регуляции со стороны так называемых клеток неопухолевого микроокружения – Т-лимфоцитов и макрофагов [Dave S. et al., 2004]. Инфильтрация опухолевой ткани иммунными клетками отражалась на профилях генной экспрессии опухолевой ткани. В соответствии с этим были установлены 2 типа иммунного ответа, ассоциированные с инфильтрирующими опухоль клетками микроокружения. IR-1 (иммунный ответ-1) был обусловлен Т-лимфоцитами и характеризовался хорошим прогнозом. Иммунный ответ-2 (IR-2), напротив, был ассоциирован с неблагоприятным прогнозом и обусловлен макрофагами. В последующем было показано, что наряду с Т-хелперами, фолликулярными Т-хелперами в реализации иммунных ответов в зародышевых центрах принимают участие также Т-регуляторные клетки, которые в силу особенностей регуляции или В-клеточных ответов могут иметь благоприятное влияние при фолликулярной лимфоме. Действие же макрофагов оказалось реверсивным и отменялось назначением ритуксимаба. Оценка профилей генной экспрессии в клинике не нашла большого
распространения в силу трудоемкости методики, а суррогатные маркеры клеток микроокружения – из-за малой воспроизводимости данных и их непонятной клинической ценности.
Прогностические схемы фолликулярной лимфомы сводятся к
международным прогностическим индексам (IPI), в том числе, специально разработанным для фолликулярной лимфомы – FLIPI и FLIPI-2. В них учитывается степень распространенности процесса по лимфатическим узлам и костному мозгу, наличие и количество зон экстранодальных проявлений, анемия, повышение уровней лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, в ряде индексов – пожилой возраст больных. В соответствии с индексами, больных подразделяют на группы риска, и в соответствии с этим проводится лечение. В последние 15 лет обязательным его компонентом являются моноклональные антитела к антигену CD20.
Основным ориентиром в выборе тактики лечения являются
прогностические индексы и морфологические данные, которые позволяют выделить опухоли различного клеточного состава (это необходимо в соответствии с классификацией ВОЗ, 2008), характера роста, пролиферативной активности. Обязательным является подтверждение зрело-В-клеточной природы опухоли, экспрессии CD20, в случаях необходимости использование дополнительных маркеров – bcl-2, bcl-6, MUM-1, оценки клональности В-клеток и т.д.
Фолликулярная лимфома – это опухоль, при которой наряду с агрессивными режимами химиотерапии, дополненными ритуксимабом, до настоящего времени практикуется применение тактики «наблюдай и жди», монотерапии ритуксимабом и других щадящих режимов, программное лечение может быть отсроченным. С другой стороны, часть случаев фолликулярных лимфом (до 15%) характеризуется агрессивным течением, резистентным к иммунохимиотерапии, или быстрым рецидивированием и неблагоприятным прогнозом.
Совершенно очевидно, что для понимания обоснованности
индивидуализации терапии на этапе диагностики необходимо более глубокое знание особенностей иммунопатогенеза данного заболевания.
Одним из подходов к индивидуализации фолликулярной лимфомы может
служить более точная оценка иммунофенотипа первичной опухоли,
неопухолевого микроокружения, связи этих факторов с клиническими особенностями и прогнозом больных.
Особым разделом исследований при фолликулярных лимфомах является костный мозг. Этот орган является преференциальным в гематогенной диссеминации фолликулярной лимфомы, поражается достаточно часто (до 70% по данным ВОЗ, 2008) и внесен в прогностические индексы FLIPI-2 в качестве неблагоприятного фактора. Вместе с тем, возможности цитологического установления поражения костного мозга, иммуноцитологической верификации поражения по пунктатам остаются малоизученными. В литературе практически нет сведений о детальном исследовании клеточного состава костного мозга как на морфологическом уровне (миелограмма), так и с точки зрения субпопуляций лимфоцитов костного мозга. А это – микроокружение для метастатических опухолевых клеток, которое может существенно влиять на их выживание и персистенцию в процессе терапии. Совершенно отсутствуют сведения о повреждениях гемопоэза, ассоциированных как собственно с опухолевым ростом, так и с поражением костного мозга при фолликулярной лимфоме.
Актуальным является исследование иммунофенотипа опухоли и
субпопуляций клеток микроокружения в первичной опухоли и костном мозге, особенностей гемопоэза при фолликулярной лимфоме, сопоставление этих данных с факторами прогноза, отраженными в прогностических индексах, оценка самостоятельного влияния на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования.
Изучение всех этих показателей предпринято в настоящей работе.
Цель работы:
исследование патогенетических иммуноморфологических и гематологических взаимосвязей при фолликулярной лимфоме с целью их возможного использования для индивидуализации тактики лечения больных.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
На современном уровне лечения оценить значение прогностических факторов, представленных в индексах FLIPI и IPI, для больных фолликулярной лимфомой.
-
Оценить эффективность современных химиотерапевтических и иммунохимиотерапевтических протоколов при фолликулярной лимфоме. Дать рекомендации по их использованию в зависимости от иммунофенотипических, морфологических, гематологических, клинических и иных прогностических характеристик опухоли.
-
Провести детальную иммунофенотипическую характеристику опухолевых клеток фолликулярной лимфомы. Сопоставить иммунофенотип лимфом с распространенностью процесса по лимфатической системе и костному мозгу другими клиническими особенностями и прогнозом заболевания.
-
Изучить особенности микроокружения в первичной опухоли при фолликулярной лимфоме. Сопоставить особенности опухолевого микроокружения с распространенностью процесса по лимфатической системе и костному мозгу, другими клиническими особенностями и прогнозом заболевания.
-
Изучить возможности морфологического, цитологического и иммунологического обнаружения опухолевых клеток в костном мозге. Разработать единый алгоритм детекции метастазов фолликулярной лимфомы в костном мозге с учетом всех этих методов. Оценить клиническую значимость поражения костного мозга при фолликулярной лимфоме и роль данного показателя в прогнозе заболевания.
-
Изучить цитологический состав костного мозга у больных фолликулярной лимфомой. Установить клиническое значение оценки основных показателей миелограммы, их связь с метастатическим поражением и прогнозом фолликулярной лимфомы.
-
Изучить субпопуляции лимфоцитов костного мозга у больных фолликулярной лимфомой в зависимости от первичного иммунофенотипа опухоли, установить значение этого показателя в подтверждении диагноза и 6
возможном контроле за опухолевым поражением, то есть значение
костномозгового микроокружения при фолликулярной лимфоме.
Научная новизна исследования
В работе впервые с современных позиций лечения оценены факторы прогноза, играющие роль в продолжительности жизни и длительности периода до прогрессирования у больных фолликулярной лимфомой. Большинство факторов, учитываемых при формировании групп риска в соответствии с прогностическими индексами, сохраняют свое значение при фолликулярной лимфоме. Вместе с тем, значение ряда прогностических факторов уточнено. Возраст больных не играет роли в прогнозе фолликулярной лимфомы, стадия заболевания в том виде, в котором она представлена в прогностических индексах, а именно: при сопоставлении начальных (I, II) и распространенных (III, IV) стадий, утратила свое значение. Прогностически благоприятной является I стадия; II стадия характеризуется благоприятным прогнозом только при отсутствии массивного поражения лимфатических узлов (>6 см). В числе важных клинических факторов прогноза установлены не внесенные в прогностические индексы FLIPI соматический статус по шкале ECOG, наличие симптомов интоксикации, поражение селезенки.
Применение ритуксимаба в добавление к химиотерапии индукции достоверно улучшает результаты лечения больных фолликулярной лимфомой. Применение ритуксимаба в поддерживающей терапии позволяет еще более улучшить результаты лечения.
В работе впервые установлена роль иммунофенотипа фолликулярной
лимфомы, значение его оценки во взаимосвязи с клиническими,
морфологическими и прогностическими параметрами.
В-клеточная природа опухоли была во всех случаях подтверждена на основании экспрессии CD19 и CD20 (последнее и служило основанием для назначения ритуксимаба). Наиболее информативными иммунофенотипическими признаками фолликулярной лимфомы явились экспрессия CD10, CD38, CD23,
CD21. Впервые установлено, что маркер CD10 имеет четкую связь с
клиническими и морфологическими факторами благоприятного прогноза. Маркер
был достоверно более редко экспрессирован у больных пожилого (старше 60 лет)
возраста. Частота выявления антигена была максимальной при нодулярном и
нодулярно-диффузном характере роста (более 80% случаев CD10+), а при
нарастании диффузного компонента снижалась. Наиболее характерным для этого
иммунофенотипа был I цитологический тип лимфомы. Прогностическая роль
маркера CD10 реализовывалась лишь спустя длительный период наблюдения и
лечения больных (более 4 лет). Важнейшим прогностическим маркером
микроокружения фолликулярной лимфомы из числа иммуноморфологических
явился FcII-рецептор (СD23), позволяющий выявлять фолликулярные
дендритические клетки в светлых центрах малигнизированных фолликулов
лимфатических узлов в 87% случаев фолликулярной лимфомы. Этот маркер
явился единственным независимым иммуноморфологическим признаком,
значимым при проведении многофакторного анализа, случаи с отсутствием
CD23+ фолликулярных дендритических клеток характеризовались
неблагоприятным прогнозом. Таким образом, к прогностическим факторам FLIPI
и IPI нами добавлен иммуноморфологический признак, характеризующийся
хорошо известной функциональной ролью. Установление
иммунопатогенетических связей данного фенотипа фолликулярной лимфомы с распространенностью опухоли по лимфатической системе и костному мозгу позволило глубже понять особенности лимфом с нодулярным или частично нодулярным ростом в соответствии с обнаружением в опухолевой ткани фолликулярных дендритических клеток (ФДК).
В работе подтверждено и охарактеризовано наиболее точно вовлечение костного мозга при фолликулярной лимфоме. Обнаружение опухолевых клеток фолликулярной лимфомы в костном мозге, независимо от того, каким методом это сделано (гистология трепанобиоптатов, гемоцитология с исследованием миелограмм, иммунофенотипирование клеток костного мозга, использование всех этих методов), является одним из наиболее важных факторов неблагоприятного
прогноза при фолликулярной лимфоме. Значение в прогнозе имеет не только сам факт обнаружения опухолевых клеток, но и характер их роста: прогностически наиболее неблагоприятным является межтрабекулярный вариант (составляет 13,8% от всех случаев поражения). Частота выявления поражения костного мозга морфологическими и иммунологическими методами различна: гистология – 39,8%, цитология – 22%, иммуноцитология – 26%, сочетанное использование данных методов – 42,2%. При выявлении опухолевых клеток по аспирату прогностическая роль обнаружения метастазов в костном мозге нарастает при длительном периоде наблюдения (более 4 лет). В эти сроки, по-видимому, реализуются остаточные опухолевые клетки в костном мозге; следовательно, полнота эрадикации опухоли по костному мозгу приобретает особую актуальность при оценке долгосрочного прогноза фолликулярной лимфомы.
Морфологический состав костного мозга при фолликулярной лимфоме имеет существенные отклонения от нормы как за счет метастатического поражения, так и по не связанным с этим причинам. Наиболее частыми изменениями, не связанными с поражением костного мозга, являются возрастание процентного содержания бластных клеток (67,3% случаев) и оксифильных нормобластов (68% случаев). Оба эти признака имеют благоприятное прогностическое значение. Патогенетический механизм возрастания процентного содержания бластных клеток на сегодняшний день не известен. Возрастание уровня оксифильных нормобластов, возможно, носит компенсаторный характер, противодействующий развитию анемии у больных фолликулярной лимфомой. В случаях нарастания пропорции оксифилов у больных достоверно реже имеет место анемия, тромбоцитопения, сохраняется нормальная пропорция эритрокариоцитов в костном мозге. Прогностически благоприятное значение данного защитного механизма с достоверностью выявляется при длительных сроках наблюдения за больными (более 5 лет).
Т-клеточное микроокружение фолликулярной лимфомы было
взаимосвязано с метастатическим поражением костного мозга: в случаях выраженной Т-клеточной инфильтрации первичной опухоли уровни В-клеток со специфическим для фолликулярной лимфомы иммунофенотипом (CD10+,
CD19+CD23+) были достоверно более низкими . Роль Т-клеточного
костномозгового микроокружения при фолликулярной лимфоме может
заключаться в препятствии метастатическому поражению за счет
цитотоксических лимфоцитов (CD8+), содержание которых в костном мозге больных фолликулярной лимфомой, не имеющих вовлечения костного мозга, достоверно более высокое. Доказано, что верификация поражения костного мозга при фолликулярной лимфоме, по материалу аспирационной биопсии, должна быть только иммунологической, т.к. увеличение процентного содержания лимфоцитов в костном мозге при фолликулярной лимфоме достоверно взаимосвязано с возрастанием количества Т-клеток – CD3, CD5, CD7, CD4, CD8.
Практическая значимость
В работе установлены новые факторы прогноза: спленомегалия, поражение печени, вовлечение плевры, а также важная роль известных, но не включенных в прогностические индексы показателей: интоксикация и т.д., учет которых при диагностике позволит более обоснованно индивидуализировать терапию больных. Анализ различных химио-, иммуно- и химиоиммунотерапевтических протоколов позволил оценить их эффективность в преодолении прогностически неблагоприятных факторов, что позволяет рекомендовать лечебные программы с учетом индивидуальных особенностей прогностического профиля больных. Реализации этой задачи будет способствовать также анализ резистентных форм фолликулярной лимфомы, представленный в работе.
Совершенно новое направление лечебной деятельности и диагностических алгоритмов может быть создано на основе анализа фолликулярных дендритических клеток. Эти данные могут быть использованы для регуляции распространения опухолевых клеток фолликулярной лимфомы как по лимфатической системе, так и гематогенно. Несомненную пользу в этом может сыграть использование предложенного морфоиммунологического индекса ФДК-ПИ, учитывающего наличие в первичной опухоли CD23+ ФДК и поражение костного мозга у больных.
И, наконец, исследование компенсаторного механизма, препятствующего
развитию анемии у больных фолликулярной лимфомой, также может
представлять большой практический интерес. Здесь могут иметь место подходы,
основанные не только на стимуляции ускоренной дифференцировки
эритрокариоцитов на уровне оксифильных нормобластов, но и эритропоэза в целом.
Важно отметить, что у больных прогностически более благоприятной группы, проблема продления жизни не менее актуальна, чем преодоление резистентности в рефрактерных к терапии случаях.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Под руководством и при непосредственном участии автора разработан дизайн исследования. Математико-статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, проводилась с личным участием автора. Автором был осуществлен анализ полученных данных, интерпретация результатов, сформулированы выводы и оформлена диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 – онкология, конкретно пункту 6.
Положения, выносимые на защиту
1. В современных условиях ни одна из существующих прогностических конструкций не позволяет предсказать продолжительность течения опухоли. Возраст и стадия распространения опухоли не имеют прогностического значения. Важное влияние на прогноз оказывают – наличие или отсутствие симптомов интоксикации, поражение селезенки, печени, плевры, наличие поражения более
чем одного экстранодального органа/ткани, статус по ECOG – параметры, не включенные в индекс FLIPI.
-
Отмечена важная прогностическая роль (благоприятный прогноз) обнаружения компонента микроокружения первичной опухоли – CD23-позитивных фолликулярных дендритных клеток.
-
Полученные данные позволили сформировать иммуноморфологический портрет фолликулярной лимфомы с благоприятным прогнозом: экспрессия опухолевых маркеров CD10 и CD23, нодулярный характер роста, наличие компонента микроокружения – CD23-позитивных фолликулярных дендритических клеток, выраженная Т-клеточная инфильтрация.
-
Изменения в эритроидной дифференцировке клеток костного мозга, свидетельствуют об ускоренном созревании эритрокариоцитов с возрастанием пропорции оксифильных форм, что препятствует снижению эритроидного ростка в костном мозге, а также развитию неблагоприятного прогностического симптома – анемии.
-
Одним из основных прогностических факторов миелограммы, взаимосвязанных как с общей выживаемостью больных, так и с выживаемостью без прогрессирования, явилось содержание бластных клеток в костном мозге. Повышенные уровни этих клеток характеризуют группу благоприятного прогноза.
-
Поражение костного мозга – независимый неблагоприятный фактор прогноза фолликулярной лимфомы. Поражение костного мозга при фолликулярной лимфоме по материалу костномозговой пункции в случаях отсутствия атипичных клеток и пролимфоцитов должно подтверждаться только иммуноморфологическим исследованием (проточная цитофлуориметрия).
-
Роль Т-клеточного микроокружения при фолликулярной лимфоме может заключаться в препятствии метастатическому поражению за счет цитотоксических CD8+ лимфоцитов.
8. Применение иммунохимиотерапии в качестве первого лечения
позволяет значительно улучшить показатели выживаемости без
прогрессирования, но не влияет на сроки жизни больных. И, напротив, проведение поддерживающего лечения ритуксимабом после завершения иммунохимотерапии позволяет достоверно улучшить не только показатели выживаемости без прогрессирования, но и показатели общей выживаемости.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные данные внедрены в клиническую практику отделения химиотерапии гемобластозов отдела гематологии и трансплантации костного мозга НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и используются врачами в процессе определения тактики ведения больных фолликулярной лимфомой.
Апробация диссертации
Апробация работы состоялась 13 декабря 2016 года на совместной конференции с участием отдела гематологии и трансплантации костного мозга, лаборатории иммунологии гемопоэза, лаборатории клинической биохимии централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, отделения химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 11 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Характеристика больных и методы исследования
Фолликулярная лимфома является вторым по частоте иммуноморфологическим вариантом среди неходжкинских В-лимфом взрослых [ 17; 25; 101; 188].
Этот вариант составляет 80% от всех периферических мелкоклеточных лимфом [35; 37-39; 81], а в структуре неходжкинских В-лимфом в целом, ее частота составляет в среднем от 30 до 40% [17; 25; 101].
Название этого варианта неходжкинской лимфомы основано на соответствии опухолевых клеток аналогичным по морфологическим характеристикам клеточным элементам светлых центров вторичных лимфоидных фолликулов. Наиболее характерными лимфоидными клетками, составляющими патоморфологический субстрат опухоли, являются центроциты. К морфологическим особенностям этих клеток относится особая форма ядер с «вдавлением» («indented») или «расщелиной» («cleaved») [7; 28].
Наряду с типичными для фолликулярной лимфомы клетками с расщепленными ядрами, в опухолевой ткани в том или ином количестве могут встречаться и более крупные клеточные элементы с округлыми ядрами -центробласты [7; 28].
В самых последних классификациях опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г., 2016 г. принято деление фолликулярной лимфомы на три степени («grade»): из преимущественно маленьких клеток (1 степень), смешанная из маленьких и больших клеток (2 степень) и из больших клеток (3 степень) [188]. Установлено, что наиболее часто, приблизительно в 90% случаев, встречается фолликулярная лимфома 1-2 степеней и только в 10% случаев - 3 степени [26].
Другой важной морфологической характеристикой фолликулярной ФЛ является характер роста опухоли. Для ФЛ типичным является нодулярный (фолликулярный) характер роста опухоли [7; 28]. Иногда фолликулоподобные структуры сливаются, опухолевые клетки образуют поля диффузного роста. Характер роста опухоли может характеризоваться также как смешанный, нодулярно-диффузный или диффузно-нодулярный, в зависимости от преобладания того или иного типа роста, вероятно являясь этапами опухолевой прогрессии [7; 28].
Наиболее интригующим при фолликулярной лимфоме, на наш взгляд, является этап распространения опухоли на костный мозг, точнее сказать существование некого аффинитета между клетками ФЛ и костным мозгом. Следствием этого является высокая частота вовлечения в опухолевый процесс последнего.
Поражение костного мозга наблюдается по данным разных авторов у 40-70% больных ФЛ [33], причем усовершенствование методов диагностики привело к увеличению частоты обнаружения поражения костного мозга, и ранее в литературе сообщалось о 25-60% [28; 63; 75].
Поражение костного мозга свидетельствует о IV стадии заболевания, однако, несмотря на это, данный признак отсутствовал как прогностически неблагоприятный, в индексе FLIPI и включен в схемы прогноза относительно недавно – FLIPI-2 [69]. Несмотря на высокую частоту поражения костного мозга при ФЛ, патогенетические механизмы этого процесса не до конца изучены. В литературе отсутствуют сведения о взаимосвязи поражения костного мозга при ФЛ с иммунофенотипом первичной опухоли и опухолевым микроокружением. Практически не разработан вопрос о костномозговом микроокружении опухолевых клеток.
Основными методами установления поражения костного мозга при ФЛ являются морфологические методы: гистологическое исследование трепанобиоптатов костного мозга и гемоцитологическое исследование аспирата костного мозга (миелограмма). Методами верификации специфического лимфомного поражения являются иммуногистохимия, проточная цитометрия и ПЦР-анализ.
Традиционным при ФЛ считается морфологическое исследование материала трепанобиопсии обычно подвздошных костей. Известно, что каждый вариант лимфомы имеет свои особенности распространения в костном мозге. В сложных клинических ситуациях сведения о характере роста опухоли в костном мозге могут иметь дополнительное дифференциально-диагностическое значение [47; 68; 92]. Фолликулярная лимфома, в основном, характеризуется паратрабекулярным расположением очагов опухолевых клеток в костном мозге [28; 46; 75; 127; 174]. Образование фолликулоподобных опухолевых структур при ФЛ наблюдается редко [28; 54; 75; 149]. В литературе встречаются описания отдельных случаев истинно фолликулярного типа инфильтрации костного мозга [196]. Однако и в этих наблюдениях фолликулярный тип роста обычно сочетался с паратрабекулярным [105; 131; 155; 196]. В целом, очаговый характер опухолевой инфильтрации является типичным для ФЛ. Диффузный характер роста опухоли в костном мозге при ФЛ встречается достаточно редко [28; 75]. Существует и так называемый «смешанный» тип поражения, включающий в себя сочетания разных вариантов инфильтрации костного мозга при ФЛ [28].
При морфологическом исследовании костного мозга среди клеток, формирующих костномозговые лимфомные инфильтраты, обычно преобладают центроциты [28; 92]. В значительно меньшем количестве бывают представлены центробласты. Кроме того, могут присутствовать иммунобласты, крупные клетки с округлым пузырьковидным ядром, с крупным центрально расположенным ядрышком, с широким ободком базофильной цитоплазмы.
Факторы прогноза
Диагноз ФЛ у большинства больных (336 – 90,1%) подтвержден по результатам гистологического исследования экстрамедуллярной опухолевой ткани, из них цитологический тип опухоли определен у 318 больных. Фолликулярная лимфома I клеточного типа установлена у 104 (32,7%) больных, II клеточный тип – у 173 (54,4%) больных ФЛ, в образцах экстрамедуллярной опухолевой ткани 41 (12,9%) больного ФЛ преобладали крупные клетки – центроциты, что позволило установить III цитологический тип ФЛ. Характер роста экстрамедуллярной опухоли охарактеризован у 292 больных ФЛ. Нодулярный и нодулярно-диффузный характер роста наблюдался в 206 (70,5%) образцах экстрамедуллярной опухолевой ткани, взятой при биопсии на момент постановки диагноза. Диффузный тип роста (диффузно-нодулярный и диффузный) преобладал у 86 (29,5%).
Маркер пролиферативной активности опухоли Ki67 определен в образцах опухоли 162 больных ФЛ на основании иммуногистохимического исследования. Высокий уровень Ki67 (30% и более) в ядрах опухолевых клеток определялся у 63 (38,9%) из них.
FLIPI рассчитан у 334 больных ФЛ. Группу благоприятного прогноза (0-1 фактор) составили 112 (33,6%) больных, промежуточного – 96 (28,8%). В неблагоприятную прогностическую группу вошли 125 (37,5%) больных ФЛ.
МПИ определен по количеству факторов неблагоприятного прогноза у 334 больных ФЛ. В группу низкого риска раннего прогрессирования вошли 142 (42,6%) больных, в группу низкого/промежуточного – 85 (25,5%) больных, группу промежуточного/высокого риска составили 58 (17,4%) больных ФЛ, высокого – 48 (14,4%).
Стадия распространения опухоли по классификации Энн-Арбор на момент постановки диагноза определена у 337 больных ФЛ, начальные, I-II стадии, установлены у 93 (27,6%) больных, продвинутые – III-IV – у 244 (72,4%).
У большинства больных на момент первичного обследования выявлялись нодальные поражения. Поражение лимфатических узлов выше диафрагмы установлены у 190 (71,9%) больных, лимфатические узлы ниже диафрагмы вовлекались в опухолевый процесс у 66 (19,8%) больных. Генерализованная периферическая лимфаденопатия наблюдалась у 149 (44,6%) больных ФЛ. Вовлечение лимфоузлов средостения диагностировано у 110 (32,8%) больных, лимфоузлов брюшной полости – у 192 (57,3%) больных, забрюшинного пространства – у 192 (57,3%) больных. Четыре и более зоны лимфатических узлов были вовлечены в опухолевый процесс у 176 (52,7%) больного ФЛ. Нодальные опухолевые образования размерами более 6 см отмечены у 154 (46,1%) больных ФЛ.
Поражение экстранодальных органов и тканей, как относящихся к лимфатический системе, так и нелимфоидных установлено у 232 больных ФЛ – 69,5% (из 334), при этом наиболее часто в опухолевый процесс, по данным гистологического исследования материала трепанобиопсии подвздошных костей, вовлекался костный мозг – 135 больной из 339 обследованных – 39,8%. У 114 из 334 больных ФЛ – 34% генерализация опухолевого процесса была обусловлена вовлечением более одного вненодального органа. Наиболее часто диагностировалось поражение селезенки – 92 (27,5%) больных ФЛ, печени – 38 (11,3%) больных, мягкие ткани – 9,9%, плевры – 7,1%. При анализе общего состояния пациентов на момент определения тактики лечения по шкале ECOG PS 112 (33,5%) больных ФЛ имели значительные соматические нарушения, что соответствует 2-4 баллам по шкале.
В-симптомы или симптомы интоксикации наблюдались в дебюте заболевания у 94 (28,1%) больных. Уровень ЛГД оказался повышенным у 91 (27,3%) больного. Снижение уровня общего белка менее 66 г/л отмечено у 45 из 322 обследованных больных (14%). Уровень гемоглобина был снижен у 96 из 342 больных – 28,1%.
Анализ непосредственных и отдаленных результатов терапии проведен с учетом международных стандартизованных критериев ответа на лечение при неходжкинских лимфомах по Cheson (1999).
Полные ремиссии устанавливались только при полном отсутствии всех проявлений болезни по клиническим данным и результатам обследования, а также при исчезновении симптомов, обусловленных опухолью, нормализации уровня лактатдегидрогеназы, размеров ранее увеличенных органов и состава костного мозга при повторных обследованиях. Основным условием полной ремиссии являлось сокращение размеров лимфатических узлов до состояния, когда они полностью перестают пальпироваться, либо не определяются инструментальными методами обследования. В тех же случаях, когда лимфатические узлы продолжают определяться, но их размеры не превышают 1,5 см в диаметре, при общей регрессии опухоли более чем на 75%, результат расценивался, как «Complete remission/unconfirmed» (CRu). В нашем исследовании больные с полной ремиссией и пациенты с CRu объединены в одну группу. Частичные ремиссии устанавливались: а) при сохраняющемся поражении костного мозга, но полном отсутствии всех экстрамедуллярных проявлений ФЛ; б) при уменьшении всех поражений более чем на 50% и отсутствии новых независимо от состава костного мозга. Рецидив/прогрессирование заболевания характеризовались появлением новых очагов поражения, либо возобновлением роста опухоли в зонах первичного поражения, более чем на 25%. Для оценки отдаленных результатов лечения больных строились и анализировались кривые по методике Kaplan-Meier (1958), отражающие показатели кумулятивной выживаемости к началу определенного временного интервала.
Анализ терапевтических подходов и результатов лечения
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – это внутриклеточный фермент, который участвует в процессе анаэробного окисления глюкозы, типичного для опухолевых клеток. При всех лимфопролиферативных заболеваниях показатель ЛДГ, как правило, отражает уровень биологической активности опухоли, поэтому входит в качестве самостоятельного фактора практически во все прогностические модели. В нашем исследовании влияние уровня ЛДГ на сроки жизни оценено у 334 больных, из них у 91 (27,3%) уровень ЛДГ был выше 450 Ед/л. Достоверно лучшими оказались показатели общей выживаемости у больных с нормальным уровнем фермента – р=0,000 (рис. 14). Медиана общей выживаемости больных при повышенном уровне ЛДГ составила 103 месяца, при нормальном – не достигнута. Рисунок 14 – Общая выживаемость больных в зависимости от уровня ЛДГ (норма – n=198, повышена – n=76)
При построении кривых выживаемости без прогрессирования достоверно лучшими оказались показатели в группе больных ФЛ, в дебюте заболевания которых не отмечено повышения ЛДГ – р=0,000 (рис. 15). Медиана выживаемости без прогрессирования в этой группе – 73 месяца, в группе больных с повышенным уровнем фермента составила всего 18 месяцев.
Выживаемость без прогрессирования больных ФЛ в зависимости от уровня ЛДГ (норма – n=194, повышена – n=73) Больные, у которых в дебюте ФЛ имелось повышение уровня ЛДГ более 450 Ед/л в большинстве были моложе 60 лет (52 из 91, 57,1%), с некоторым преобладанием женщин – 59,3% против 40,7%. Распространенные стадии заболевания отмечались у 76 (83,5%) больных. Группу высокого риска по критериям FLIPI составили 72,5% больных, 70,4% – группы промежуточного/высокого и высокого риска раннего прогрессирования по критериям – МПИ. У 57,1% больных общее состояние расценено как неудовлетворительное, 2-4 балла по шкале ECOG. У почти половины – 43 (47,3%), имелись проявления симптомов интоксикации, уровень гемоглобина был ниже 120 г/л у 34 (37,4%). Заболевание проявлялось в виде периферической лимфаденопатии у 83 (91,2%) больных, при этом в опухолевый процесс вовлекались лимфоузлы выше диафрагмы – у 75 (82,4%), ниже – у 64 (70,3%), по обе стороны – у 56 (61,5%), лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства – у 37 (40,7%) и 66 (72,5%) соответственно. Более 4 зон специфического нодального поражения отмечено у 61 (67%), размеры увеличенных лимфоузлов превышали 6 см у 53 (58,2%). У 45,1% больных отмечено вовлечение селезенки, и у половины – 49,5% – костного мозга по данным исследования трепанобиоптатов подвздошных костей. Более чем одну зоны специфического экстранодального распространения лимфомы имели 56% больных ФЛ с повышенным уровнем ЛДГ в дебюте ФЛ. Уровень гемоглобина
Уровень гемоглобина крови на момент установления диагноза ФЛ является самостоятельным фактором прогноза, который обозначен как во FLIPI, так и во FLIPI-2. В нашем исследовании у 96 (28,1%) больных ФЛ из 342, уровень гемоглобина составил менее 120 г/л. При построении кривой выживаемости показатели сроков жизни больных ФЛ со снижением уровня гемоглобина в дебюте заболевания оказались значительно хуже, по сравнению с группой больных без снижения уровня гемоглобина (рис. 16). Различие высоко достоверно (р=0,000). Медиана сроков жизни больных со снижением уровня гемоглобина менее 120 г/л составила 95 месяцев, в группе больных с нормальным гемоглобином – не достигнута. Рисунок 16 – Общая выживаемость больных в зависимости от исходного уровня гемоглобина (более или равно 120 г/л – n=198, менее 120 г/л – n=76) Однако кривые расходятся лишь в первые 48-60 месяцев заболевания, далее идут параллельно, можно предположить, что отрицательное прогностическое влияние низкого уровня гемоглобина крови реализуется в течении первых пяти лет от начала заболевания. По нашим данным, у больных, проживших более 5 лет, отрицательное влияние низкого уровня гемоглобина нивелируется, разница становится недостоверной – р=0,114 (рис. 17).
При построении кривых выживаемости без прогрессирования достоверно лучшими оказались показатели в группе больных ФЛ, в дебюте заболевания которых уровень гемоглобина был выше 120 г/л – р=0,007 (рис. 18). Медиана выживаемости без прогрессирования в этой группе равна 77 месяцев, в группе больных со снижением уровня гемоглобина оказалась равна 24 месяца.
Выживаемость без прогрессирования в зависимости от исходного уровня гемоглобина (более или равно 120 г/л – n=194, менее 120 г/л – n=73)
Больные, у которых в дебюте ФЛ имелось снижение уровня гемоглобина менее 120 г/л в большинстве были моложе 60 лет (56 из 96, 58,3%), с некоторым преобладанием женщин – 75 (78,1%). Распространенные стадии заболевания установлены – у 78 (85,7%). Среди больных 74,2% составили группу высокого риска по критериям FLIPI, и 64% – группы промежуточного/высокого и высокого риска раннего прогрессирования – по критериям МПИ. У 56,2% больных общее состояние расценено как неудовлетворительное, 2-4 балла по шкале ECOG. У половины из них – 49,4% заболевание сопровождалось симптомами интоксикации. Повышение уровня ЛДГ более 450 Ед/л отмечено у 38,2% больных. Опухоль манифестировалась в виде периферической лимфаденопатии у 85,6% больных, при этом в лимфомный процесс вовлекались лимфоузлы выше диафрагмы – у 77,5%, ниже – у 67,4%, по обе стороны – у 58,4%, поражение лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства установлено у 46,7% и 74,4% соответственно. Более чем четыре зоны специфического нодального поражения наблюдалось у 64,4% больных, размеры увеличенных лимфоузлов превышали 6 см – у 65,2%. У 44% больных отмечено вовлечение селезенки и у половины – 48,9% – костного мозга по данным исследования трепанобиоптатов подвздошных костей. Более чем одну зоны специфического экстранодального распространения лимфомы имели 55,6% больных ФЛ со сниженным уровнем гемоглобина в дебюте ФЛ.
Спленомегалия
Антиген CD10 является одним из важнейших дифференциально-диагностических маркеров ФЛ. Его диагностическая роль обусловлена тем, что маркер позволяет более точно провести аналогию с нормальными клетками светлых центров, значительная часть которых экспрессирует CD10.
По нашим данным, антиген обнаруживается на опухолевых клетках 2/3 больных ФЛ. Экспрессия антигена утрачивается при выходе лимфомных клеток за пределы фолликула и нарастании пропорции диффузного компонента: частота обнаружения при нодулярном характере роста 81%, а при диффузном – 35%. В определенной, но меньшей степени CD10-позитивность связана и с клеточным типом ФЛ – максимальная при 1 цитологическом типе.
Экспрессия CD10 на клетках ФЛ имеет четкую связь с клинической характеристикой опухоли. Для больных пожилого возраста (старше 60 лет) наличие антигена на мембране лимфомных клеток не свойственно: эта связь настолько высоко достоверна, что позволяет полностью исключить случайный характер находки. С точки зрения иммунологии здесь нет особого парадокса, так как хорошо известны изменения иммунной системы в процессе старения. Светлые центры фолликулов – это отражение вторичного иммунного ответа в лимфатических узлах. Изменения с возрастом, по-видимому, и отражаются на фенотипе лимфом, возникающих из центроцитов и центробластов.
Возраст явился не единственным клиническим фактором прогноза, с которым была ассоциирована экспрессия CD10 на опухолевых клетках ФЛ. В числе прочих факторов – отсутствие снижения гемоглобина в CD10+ группе, нормальные уровни ЛДГ, отсутствие или не более одной экстранодальной локализации поражения. Однако связи с наличием поражения лимфатических узлов, их количеством, локализацией, формированием конгломератов, поражением печени и селезенки не установлено. Все это отразилось и на ассоциации экспрессии CD10 с группами более благоприятного прогноза по FLIPI и МПИ. Вместе с тем, самостоятельного влияния на прогноз (общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования) антиген не имел.
Одним из главных и абсолютно новых разделов лимфомологии, является установление взаимосвязи первичного иммунофенотипа опухоли с особенностями гемопоэза. Мы не установили четкой связи с показателями миелограммы у больных, однако имели место четкие и достоверные особенности красного ростка в гемограммах больных. Отсутствие снижения гемоглобина у больных CD10-позитивной ФЛ явилось не единственным проявлением взаимосвязи иммунофенотипа с эритроном. Частота CD10 была максимальной при нормальных уровнях эритроцитов и достоверно снижалась при количестве эритроцитов ниже нормы. Более того, снижение концентрации гемоглобина в эритроците также отмечалось в группе больных с более низкой частотой экспрессии CD10. Создается впечатление, что группа больных CD10-негативной ФЛ характеризуется достоверно большей частотой анемического синдрома, снижения эритроцитов и концентрации гемоглобина в эритроците. Патогенетические звенья этой цепи еще предстоит оценить. Возможно, близкой к ним является ассоциация отсутствия экспрессии CD10 с изменениями объема тромбоцитов, которая также носила достоверный характер.
Нами не установлено связи CD10-фенотипа ФЛ с частотой поражения костного мозга. Вместе с тем, очень важно, что поражение костного мозга при CD10+ ФЛ происходит с вовлечением именно CD10+ клеток, то есть имеет место сохранность иммунофенотипических характеристик первичного очага поражения и метастатических клеток костного мозга.
Подводя итог сказанному, можно заключить, что экспрессия CD10 на клетках ФЛ взаимосвязана с биологическими характеристиками первичной опухоли – ее цитологическим типом и характером роста, что находит отражение в клинических проявлениях, ассоциированных с более благоприятным прогнозом по FLIPI, отсутствием нарушения гемопоэза и сохранением CD10-фенотипа на метастатических клетках. Экспрессия CD23 на клетках фолликулярной лимфомы и ее клиническое значение Экспрессия CD23 была изучена у 258 больных фолликулярной лимфомой, положительная реакция установлена у 92 больных (35,7%) (табл. 20).
Следует отметить, что в отличие от описанного ранее антигена CD10, экспрессия CD23 не была взаимосвязана ни с характером роста опухоли (р=0,44), ни с цитологическим типом ФЛ (р=0,51). Вместе с тем, определенная тенденция к большей частоте экспрессии при мелкоклеточных вариантах отчетливо прослеживалась: 1 цитологический тип – 44,3%, 2 – 32,1%, 3 – 21,9%.
Как и в предыдущем разделе, нами проведена оценка взаимосвязи экспрессии CD23 с клиническими факторами прогноза. Не отмечено связи с пожилым возрастом больных (р=0,23). Частота экспрессии снижалась по мере возрастания индекса FLIPI, однако связь не достоверна, р=0,2. Также не было связи с группами риска в соответствие с FLIPI, p=0,2.
Не было связи с количеством факторов неблагоприятного прогноза в соответствие с МПИ. Отмечена отчетливая тенденция по уменьшению частоты экспрессии при нарастании неблагоприятных признаков (р=0,083), причем по некоторым статистическим критериям, таким как отношение правдоподобия, линейно-линейная связь получены достоверные данные, р=0,033 и 0,023 соответственно. Однако достоверной связи с группами риска по МПИ не установлено, р=0,29.