Введение к работе
з
Рак легкого, которым в мире ежегодно заболевает около 1 млн. человек, в большинстве экономически развитых стран является наиболее распространенной формой злокачественных новообразований и частота его продолжает расти [Трапезников Н.Н.,1989; Kayser К. et al., 1997; Nishivvaki Y. et al.,1998].
В России в 1997 году рак легкого был выявлен у 65660 больных и занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости (15,6%, а среди мужчин - 26,1%). Умерли от рака легкого в 1997 г. 61364 больных. В структуре смертности от злокачественных новообразований у мужчин рак легкого также занимает 1-е место (32,0%) [Чиссов В.И. и соавт.,1998].
Важнейшими прогностическими факторами лечения рака легкого являются распространенность процесса, гистологическая структура и степень диф-ференцировки опухоли. В отличие от мелкоклеточных, немелкоклеточные формы (НМРЛ) имеют более торпидное течение и встречаются у большинства (75-80%) больных.
Основным общепризнанным методом радикального лечения немелкокле-точного рака легкого является хирургический.
За два последних десятилетия достижения торакальной хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии способствовали улучшению непосредственных результатов хирургического лечения НМРЛ со снижением послеоперационной летальности в ведущих торакальных клиниках 2-2,5 раза. Пересмотрены критерии иерезектабельности, расширены показания к операциям у больных старше 60 лет с дыхательной недостаточностью и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Однако, несмотря на многолетний коллективный опыт, остаются дискуссионными вопросы об онкологической целесобразности расширенных и комбинированных вмешательств при местно-распространенных формах опухоли; о показаниях к бронхопластическим и экономным резекциям легкого; о хи-
рургической тактике при первично-множественных опухолях органов дыхания; о показаниях к комбинированному лечению [Бирюков Ю.В. и соавт., 1992; Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994; Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Трахтенберг А.Х. и соавт., 1998; Мс Caughan В. et al., 1997; Nakamura Н. et al., 1998].
Актуальной остается проблема профилактики и лечения послеоперационных осложнений, развивающихся у 25-30% оперированных. Сохраняется высокой частота бронхиальных свищей после пневмонэктомии, варьирующая от 2,1 до 13,3% при типичных и от 8,9 до 17,2% при расширенных и комбинированных вмешательствах. Летальность среди больных с бронхиальными свищами достигает 50% [Вишневский А.А. и соавт., 1992; Куницын А.Г. и соавт., 1994; Левашев Ю.Н. и соавт., 1994; Kohiyama R.et al., 1994; Takenouchi N. et al., 1997].
При хирургическом методе удовлетворительные отдаленные результаты удается получить только при распространенности опухолевого процесса Т1-2N0M0. Пятилетний рубеж переживают до 60% оперированных. К сожалению, количество больных раком легкого 1 стадии по статистическим данным не превышает 3%; более чем у двух третей первично выявленных пациентов диагностируется III и IV стадии заболевания, а 50% умирает в течение первого года после установления диагноза [Трахтенберг А.Х., 1987; Березкин Д.П. и соавт., 1988; Айтаков З.Н. и соавт., 1996; Перельман М.И., 1996; Keller S.M. et al., 1995].
Результаты хирургического лечения при немелкоклеточном раке легкого Ш стадии остаются малоутешительными - 5-летняя выживаемость не превышает 20%. По данным ряда авторов улучшение отдаленных результатов лечения у этой категории больных в среднем на 10-14% удается получить при комбинации операции с лучевой терапией [Барчук А.С. и соавт., 1998; Трахтенберг А.Х. и соавт.,'1998; Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., 1999; Konishi Takachi et al., 1993; Manterola B.A.et al., 1994].
В ближайшие и отдаленные сроки после операции больные умирают не столько от рецидива в зоне вмешательства (30-40%), сколько от отдаленных
метастазов (60-70%). Поэтому оправдано сочетание хирургического метода и различных вариантов химиотерапии (неоадъювантной или адъювантной) с целью системного воздействия препаратов на первичную опухоль (до операции) и формирующиеся или уже сформировавшиеся, но не проявляющиеся клинически метастазы [Трахтенберг А.Х., 1987; Гарин A.M., 1996; Горбунова В.А., 1996; Roth S.A. et al., 1994; Sugarbaker D.J. et al., 1995].
Целесообразность предоперационной и послеоперационной химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого И-Ш стадии подвергается в настоящее время интенсивному изучению, однако оценка ее эффективности по данным литературы неоднозначна и противоречива. Получен положительный эффект от применения дополнительной полихимиотерапии схемами с использованием циклофосфана, метотрексата, 5-фторурацила, препаратов платины, антрацик-линов, этопозида, производных нитрозометилмочевины, ифосфамида и винде-зина- увеличение 5-летней выживаемости на 5-15% [Трахтенберг А.Х., 1996; Давыдов М.И. и соавт., 1997; Зырянов Б.Н. и соавт., 1997; Elias A.D. et al., 1997; Wada H. et al., 1997; Darwish S. et al., 1997]. Однако, ряд авторов отметили отрицательные результаты, особенно при адъювантной химиотерапии, или не получили увеличения продолжительности жизни больных [Feld К. et al., 1993; Ohta М. et al., 1993; Plsters K.M.W. et al., 1994; Johnson D. et al., 1997; Kris M.G., 1998]. К недостаткам неоадъювантной химиотерапии относят отсрочку операции у потенциально операбельных больных в связи с токсичностью цитостати-ческих препаратов.
Вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности исследуемой проблемы и диктует необходимость поиска путей совершенствования хирургического и комбинированного методов лечения немелкоклеточного рака легкого.
Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных немелкоклеточным раком легкого на основе
6 совершенствования хирургического и комбинированного методов с учетом факторов прогноза.
Задачи исследования:
-
Выявить основные факторы прогноза при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого на основе изучения отдаленных результатов в зависимости от распространенности процесса, гистологической структуры опухоли и объема операции.
-
Уточнить показания к выполнению расширенных, комбинированных и бронхопластических операций, а также экономных сублобарных (сегментарных, клиновидных) резекций при немелкоклеточном раке легкого.
-
Сформулировать показания к применению неоадъювантной и адь-ювантной полихимиотерапии на основе изучения непосредственных и отдаленных результатов комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.
-
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого в зависимости от объема вмешательств с анализом факторов риска послеоперационных осложнений, определить перспективные пути их профилактики и лечения.
-
Разработать надежные способы ушивания культи главного бронха и индивидуализировать подход к выбору метода бронхиального шва в зависимости от анатомических особенностей строения главного бронха.
-
Усовершенствовать методику хирургического лечения несостоятельности швов бронха (в том числе, при короткой его культе) с использованием лоскута большого сальника на сосудистой ножке.
-
Разработать поэтапную комплексную схему мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных бронхолегочно-плевральных осложнений.
С новых позиций показано решение проблемы хирургического и комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого:
-
На репрезентативном клиническом материале (1128 наблюдений) доказана онкологическая целесообразность расширенных, комбинированных, бронхопластических и экономных сублобарных хирургических вмешательств при немелкоклеточном раке легкого; определены показания к их выполнению в зависимости от основных факторов прогноза заболевания: местного и регионарного распространения, гистологического типа и формы роста опухоли.
-
Разработана, научно обоснована и внедрена в клиническую практику комплексная схема модифицированных мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных бронхолегочно-плевральных осложнений. Усовершенствована методика шва бронха и доказана эффективность его "бескультевой" ручной и механической обработки. Разработан индивидуализированный подход к выбору оптимального способа ушивания главного бронха в зависимости от анатомических особенностей его строения. Проведен сравнительный анализ характера заживления бронхиальной культи при различных методах ее обработки.
-
Усовершенствованы способы хирургического лечения бронхиальных свищей (в частности, при короткой культе бронха) на основе применения лоскута большого сальника на питающей ножке. Обоснована эффективность активной хирургической тактики при несостоятельности швов бронха и определены показания к ее консервативному лечению. Усовершенствованы и индивидуализированы методы ведения плевральной полости после резекции легкого и пневмонэктомии.
-
На основании непосредственных и отдаленных результатов определены показания к комбинированному лечению больных немелкоклеточ-ным піком легкого с использованием неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии; доказана его эффективность при плоскоклеточном раке III стадии.
Результаты исследования при клиническом использовании позволили определить более рациональную лечебную тактику у больных раком легкого в за-
2 Заказ 10434
висимости от факторов прогноза, уточнить показания к различным объемам оперативных вмешательств и методам комбинированного лечения, усовершенствовать меры профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
Применение ручного и механического "бескультевых" способов обработки бронха и модифицированных методик послеоперационного ведения плевральной полости в сочетании с комплексной бронхологической санацией и использованием "омептопластики" при повторных операциях позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого (особенно его местно-распространенных форм) за счет значительного снижения частоты бронхиальных свищей и обусловленной ими летальности.
Обоснованное выполнение расширенных и комбинированных, брон-хопластических и экономных сублобарных операций позволило повысить возможности хирургического метода при местно-распространенном раке легкого, а также у больных пожилого возраста со сниженными функциональными резервами.
Применение дополнительной неоадъювантной и (или) адъювантной полихимиотерапии способствовало улучшению отдаленных результатов лечения больных III стадией плоскоклеточного рака легкого и, в частности, его местно-распространенными формами.
Основные результаты исследования внедрены в практику торакальных отделениях Приморского краевого онкологического диспансера и больницы бассейновой медсанчасти работников рыбной промышленности.
