Содержание к диссертации
Введение
Глава I Литературный обзор 9
1.1. Эпидемиология и развитие лечения метастатического колоректального рака 9
1.2. Методы диагностики и пути метастазирования церебральных метастазов колоректального рака 13
1.3. Методы лечения, прогноз и выживаемость пациентов с церебральными метастазами колоректального рака 17
1.4. Заключение 23
Глава II. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика больных 24
2.2. Характеристика групп больных по методам лечения 33
2.3. Клиническая оценка больных с церебральными метастазами колоректального рака 38
2.4. Инструментальная диагностика церебральных метастазов
колоректального рака 40
Глава III. Структурно-морфологические особенности и дифференциальная диагностика церебральных метастазов колоректального рака 45
3.1. Макроскопическая характеристика церебральных метастазов колоректального рака 45
3.2. Послеоперационная микроскопическая диагностика церебральных метастазов колоректального рака 47
3.3. Дифференциальная диагностика церебральных метастазов колоректального рака 51
Глава IV. Результаты хирургического лечения пациентов с церебральными метастазами колоректального рака 58
4.1. Показания к хирургическому лечению церебральных метастазов 59
4.2. Виды оперативных вмешательств при церебральных метастазах 65
4.3. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.. 84
4.4. Локальные рецидивы и продолженный рост церебральных метастазов.. 87
4.5. Непосредственные результаты повторных хирургических вмешательств при рецидивах и продолженном росте церебральных метастазов 88
4.6. Выживаемость пациентов после хирургического лечения 92
Глава V. Результаты консервативного лечения пациентов с церебральными метастазами колоректального рака 96
5.1. Динамика неврологического дефицита и сроки применения дексаметазона 96
5.2. Непосредственные результаты послеоперационного комплексного и консервативного лечения 98
5.3. Непосредственные результаты комбинированного лечения 99
5.4. Отдаленные результаты консервативного лечения пациентов после нейрохирургического вмешательства 100
5.5. Отдаленные результаты лечения пациентов после консервативного лечения 106
5.6. Результаты симптоматического лечения пациентов с церебральными метастазами 110
5.7. Прогрессирование заболевания и причины смерти 114
Заключение 116
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список сокращений 126
Список литературы 1
- Методы лечения, прогноз и выживаемость пациентов с церебральными метастазами колоректального рака
- Клиническая оценка больных с церебральными метастазами колоректального рака
- Послеоперационная микроскопическая диагностика церебральных метастазов колоректального рака
- Непосредственные результаты повторных хирургических вмешательств при рецидивах и продолженном росте церебральных метастазов
Методы лечения, прогноз и выживаемость пациентов с церебральными метастазами колоректального рака
Заподозрить церебральный метастаз обычно позволяло появление очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у пациентов с установленным системным раком. Точность топической диагностики была не высока. Многие клиницисты до внедрения КТ и МРТ указывают в своих работах на грубые диагностические ошибки и частые расхождения между клиническим и патоморфологическим диагнозом [14].
При метастатическом поражении головного мозга осмотр офтальмолога позволяет выявить неспецифические изменения, характерные в целом для синдрома повышенного внутричерепного давления. Это отек и/или застой на диске зрительного нерва, иногда с кровоизлияниями, атрофия диска зрительного нерва, гемианопсия.
Использование КТ и МРТ головного мозга с контрастным усилением позволяет заподозрить и выявить опухолевый очаг, уточнить его структуру, локализацию и количество.
Большинство метастазов имеют пониженную плотность на КТ без введения контрастного вещества [45; 91]. Однако, при наличии в узлах участков геморрагий или кальцификатов, а также высокопротеиновых включений они могут иметь на КТ высокую плотность. Кальцинация обычно характерна для метастазов аденокарциномы легких, толстого кишечника, желудка и яичников, а также для метастазов остеосаркомы и хондросаркомы [48; 87].
Часто после введения контрастного вещества метастаз и на КТ и на МРТ имеет вид кольца («корона-эффект») с повышенной плотностью по периферии очага, что объясняется присутствием в центральных отделах опухоли некроза или кистозной полости [45; 87].
МРТ в настоящее время считается золотым стандартом в диагностике церебрального метастатического процесса [7; 88; 92; 110].
Лучше всего метастатические очаги визуализируются на T2-взвешенных изображениях. В Т1-изображении метастазы изоинтенсивны или слабо гипоинтенсивны по отношению к белому веществу, и их выявление связано с определенной трудностью. Вне зависимости от размера очага часто определяется некроз в центральных отделах опухоли, который гипоинтенсивен в режиме Т1 и гиперинтенсивен в режиме Т2 [7; 9; 55].
Предпринимались многочисленные попытки разработать классификацию метастазов по КТ- и МРТ-характеристикам в зависимости от первичного источника метастазирования, однако для таких классификаций характерно значительное число исключений и разногласий. Метастазы из любого органа в мозг могут иметь сходные радиологические характеристики и конфигурацию [7].
Так в диссертационной работе М.Б. Долгушина (2006) MP-признаки органоспецифичности метастатических поражений головного мозга не обнаружены, за исключением рака кишечника в 83% [4]. Это позволяет предположить природу метастатического очага при неизвестном первичном очаге. Подобные результаты были опубликованы в 1993 году M. Suzuki [108]. Роль ангиографии в диагностике метастазов в мозг является несущественной. Такие же диагностические методики, как вентрикулография и пневмовентрикулография давно канули в прошлое. Электроэнцефалография применяется при сопутствующем эпилептическом синдроме, однако следует отметить, что при вторичных церебральных поражениях эпилептический очаг (если он есть), как правило, совпадает с нахождением опухоли [14].
В последние годы помимо диагностики церебральных метастазов проводится генетическая диагностика удаленных опухолей. Так J. Tie (2011) в своей работе определил мутационный профиль 100 метастазов колоректального рака: BRAF – 3,1%, kRAS – 48,6%, NRAS – 6,2%, PIK3CA – 16,1%. По результатам проведенного исследования выявлено, что распространенность kRAS мутации была значительно выше в легких (62,0%) и головном мозге (56,5%), чем в печени (32,3%) р=0,003 и связана с развитием рецидива [115].
Основным путем метастазирования в ЦНС большинство авторов признают гематогенный. Доказательства преимущественно гематогенного распространения опухолей в мозг следующие: - чаще всего в мозг метастазируют опухоли легких; - обнаружение опухолевых клеток в стенках сосудов и в кровеносном русле; - преимущественное субкортикальное расположение метастатических очагов [10].
После прорастания стенки кровеносного сосуда опухолью дальнейшее распространение опухолевых клеток идет путем образования тромбов и эмболов. Наиболее часто клеточные эмболы распространяются по системе верхней и нижней полых вен и оседают в капиллярах легких. При распространении по портальной системе клетки опухоли оседают в капиллярной системе печени.
После попадания опухолевых клеток в легкие могут иметь место несколько вариантов их дальнейшего распространения: 1) через капилляры и вены легких они могут достичь малого круга кровообращения, проникнув затем в левое сердце, в большой круг кровообращения и через сонные и позвоночные артерии – в головной мозг; 2) в легких могут образовываться вторичные опухолевые узлы, из которых и происходит в дальнейшем метастазирование (возможно, это наиболее частый путь метастазирования в головной мозг); 3) после оседания опухолевых клеток в легком они через грудной лимфатический проток попадают в систему вен или в бронхиальные и шейные лимфоузлы, из которых через микроанастомозы с артериями направляются в субарахноидальное пространство полушарий большого мозга и мозжечка [14].
Опухолевые клетки могут попадать в кровь из лимфатических сосудов пораженного органа, через грудной проток или через непосредственный прорыв стенки кровеносного сосуда в самой опухоли, в пораженном ею лимфатическом узле. В отличие от кровеносных сосудов лимфатические сосуды не имеют базальной мембраны и поэтому представляют удобную и доступную систему для инвазии опухолевых клеток. Из грудного протока клетки попадают в верхнюю полую вену, затем в малый круг кровообращения, в легкие, где они обычно и оседают. Однако раковая клетка имеет приблизительно такой же диаметр, как и капилляр легкого (2 – 8 мкм) и способна менять свою форму и размеры, поэтому может циркулировать в крови, переходя из артериальной крови в венозную и наоборот [14].
В 1940 – 1942 гг. O.V. Batson в экспериментах на трупах и обезьянах доказал возможность метастазирования через венозные сплетения позвоночника из опухолей органов малого таза и опухолей грудной клетки. Согласно его исследованиям, при каждом мышечном напряжении кровь выталкивается из торакоабдоминальной полости непосредственно в систему вертебральных вен, что способствует образованию метастазов в головном мозге [26].
В работе J. Tie (2011) проведена оценка распространенности мутации kRAS в первичной опухоли (n=100) и в метастазах колоректального рака в печени (n=65), в легких (n=50) и в головном мозге (n=46). Оказалось, что мутация kRAS значительно больше распространена в легочных и церебральных метастазах, чем в печени (62,0% и 56,5% против 32,2%, p=0,003). Мутационный статус первичной опухоли согласовался с метастазами одного и того же больного [115].
Клиническая оценка больных с церебральными метастазами колоректального рака
Церебральные метастазы колоректального рака имели инфильтративно-деструктивный характер роста, что определяло характер неврологического дефицита. Клиническими проявлениями церебральных метастазов наиболее часто выступала: 1. общемозговая симптоматика – у 40 больных (59,7%): головная боль разной интенсивности, возникающая чаще по утрам, иногда сопровождающаяся тошнотой, нередко рвотой, приносящая кратковременное облегчение; 2. очаговая симптоматика в виде нарушения движений, чувствительности, речи, зрения и т.д., проявлялась в зависимости от локализации метастатических очагов в 34 случаях (50,7%); 3. очаговая мозжечковая симптоматика наблюдалась у 16 пациентов (23,9%) и характеризовалась головокружением, шаткостью походки, нарушением координаторных проб и т.д., 4. окклюзионная симптоматика возникала при обструкции ликворных путей и наблюдалась у 5 пациентов (7,5%), проявляясь сильной головной болью, тошнотой, рвотой. 5. пароксизмальная симптоматика в виде тонико-клонических судорог в ряде случаев с последующей генерализацией была отмечена в 8 случаях (12,0%). 6. По одному случаю (1,5%) была отмечена менингеальная симптоматика и жалоба на внешний дефект. 7. В 2-х случаях (3,0%) заболевание протекало бессимптомно и метастазы в головном мозге были выявлены в связи с проведением контрольного обследования, включающего МРТ головного мозга с контрастным усилением.
В качестве оценки внутричерепной гипертензии проводился осмотр офтальмологом глазного дна. Из 70 пациентов состояние глазного дна оценено у 64 больных. У 41 из них выявлены застойные диски зрительных нервов, у остальных 23 – без признаков внутричерепной гипертензии. Стоит отметить, что довольно часто отмечалась клинико-инструментальная диссоциация. При выраженном перифокальном отеке, средних и крупных размерах метастазов, с жалобами на умеренную или интенсивную головную боль, в ряде случаев с окклюзионными приступами при локализации очагов в задней черепной ямке не отмечалось признаков застойных дисков зрительных нервов. В противовес этому, у ряда пациентов с минимальным или умеренным перифокальным отеком, мелкими или средними размерами метастазов, с минимальными жалобами и проявлениями общемозговой, окклюзионной или очаговой неврологической симптоматики, выявлялись признаки застойных явлений на глазном дне, причем у ряда пациентов осложненные кровоизлияниями. Клиническими особенностями церебральных метастазов колоректального рака явилась более частая локализация очагов в задних отделах мозга – в затылочной области и задней черепной ямке. Такое распределение метастазов объясняется теорией Батсона о метастазировании по венозным паравертебральным сплетениям в мозжечок и затылочную долю, наблюдаемое при опухолях органов малого таза. Подобный путь метастазирования вероятнее всего не является доминирующим при церебральном метастазировании колоректального рака, но в ряде случаев объясняет более частое метастазирование в задние отделы головного мозга при отсутствии легочных метастазов. В связи с этим развитие судорожного синдрома при метастазах колоректального рака встречалось реже чем при церебральных метастазах других локализаций, но чаще чем при первичных опухолях. При этом очаги чаще локализовались кортикально-субкортикально, занимая наиболее эпилептогенную зону головного мозга и проявлялись пароксизмальной симптоматикой в случае незначительных размеров очагов, оказывая раздражающее действие на эпилептогеные зоны.
По размерам метастатических очагов наиболее часто встречались в пределах от 21 до 40 мм. По структуре опухолевого узла преобладал солидный и солидно-некротический тип. Причем опухоли солидно-некротического типа меньше 20 мм не встречались, а опухоли солидно-кистозной структуры были свыше 31 мм. Солидный тип преобладал при размерах очага от 11 до 30 мм. Данные о размерах и структуре церебральных метастазов представлены в таблице 14.
Типы церебральных метастазов по данным МРТ: а – солидный тип. МРТ, Т1 режим, контрастное усиление, аксиальная проекция; б – солидно-некротический тип. МРТ, Т1 режим, контрастное усиление, фронтальная проекция; в – солидно-кистозный тип, с преобладанием кистозного компонента. МРТ, Т1 режим, контрастное усиление, аксиальная проекция; г – солидно-кистозный тип. МРТ, Т1 режим, контрастное усиление, аксиальная проекция
Особенности перифокального отека Также особенностью церебральных метастазов колоректального рака явился выраженный перифокальный отек пальцевидной формы, часто превосходящий размеры очага в несколько раз. При этом метастатические очаги колоректального рака, локализованные в задней черепной ямке, характеризовались минимальным перифокальным отеком. Данная особенность в целом характерна для большинства церебральных метастазов.
Сочетание выраженного перифокального отека у супратенториальных очагов и незначительная его выраженность у субтенториальных с гипоинтенсивным сигналом в Т2 режиме, позволяло в большинстве случаев заподозрить метастаз именно колоректального рака. Данная особенность важна при манифестации колоректального рака с церебральных проявлений с целью выявления первичной опухоли; при дифференциальном диагнозе при первично множественных опухолях, метастазирующих в головной мозг с различной частотой.
Однако, в одном случае нами было отмечено при локализации очага в задней черепной ямке по данным Т2 режима МРТ развитие выраженного перифокального отека с распространением на зону IV желудочка. При этом выраженность очаговой и общемозговой симптоматики была минимальна, отсутствовали окклюзионные симптомы, а при исследовании глазного дна признаков застойных явлений выявлено не было. а
Церебральные метастазы колоректального рака и степень выраженности перифокального отека: а – метастаз колоректального рака в правую теменную долю. МРТ Т1 режим, аксиальная проекция; б – метастаз колоректального рака в правую теменную долю. Выраженный перифокальный отек. МРТ Т2 режим, аксиальная проекция; в – метастаз колоректального рака в правое полушарие мозжечка. МРТ Т1 режим, аксиальная проекция; г – метастаз колоректального рака в правое полушарие мозжечка. Минимальный перифокальный отек. МРТ Т2 режим, аксиальная проекция
Послеоперационная микроскопическая диагностика церебральных метастазов колоректального рака
При наличии двух метастазов, расположенных в разных полушариях, возникает опасность развития редислокации во время удаления одного из очагов с возможным развитием компрессии желудочковой системы, ишемических нарушений в веществе головного мозга. Решение данной проблемы лежит в одномоментном выполнении трепанации с временной декомпрессией и последовательным удалением метастатических узлов, начиная с большего.
Пациентка 25 лет с диагнозом: Рак сигмовидной кишки Т3N2М0. По месту жительства проведена операция – резекция сигмовидной кишки. В послеоперационном периоде в адъювантном режиме проведено 6 курсов полихимиотерапии с использованием лейковорина, 5-фторурацила. Спустя 2 месяца после окончания химиотерапии стала отмечать головную боль. При КТ головного мозга была выявлена интракраниальная опухоль. Пациентка была направлена в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. При осмотре обращала на себя внимание умеренно выраженная общемозговая симптоматика в виде диффузной головной боли. При МРТ головного мозга с контрастным усилением в обеих теменных долях выявлены два крупных метастаза: справа – 40 мм, слева 30 мм с выраженным перифокальным отеком и деформацией правого бокового
Дооперационные снимки.МРТ головного мозга с контрастным усилением, аксиальная и фронтальная проекции, режим T1. а,б – метастазы в правой и левой теменных долях При осмотре офтальмолога выявлены застойные диски зрительных нервов. При комплексном обследовании других проявлений заболевания выявлено не было.
Больной была выполнена операция - бипортальная одноэтапная краниотомия в правой и левой теменной области, блоковое удаление метастатических узлов из правой и левой теменной долей мозга. На операции: в положении больной сидя аркообразно рассечены мягкие ткани, после выполнения краниотомии с двух сторон, первой рассечена ТМО справа над большим очагом. Опухоль прорастала кору верхней теменной дольки и сращена с ТМО в ее проекции.
Этапы операции: а – размечена линия разреза и область предполагаемых трепанаций, б – произведена костно-пластическая трепанация с двух сторон, в – ТМО справа рассечена, мозг пролабирует, г – удаление узла левого полушария Микрохирургически узел диаметром более 4 см выделен, питающие сосуды коагулированы, 1 крупный после предварительного временного клипирования и удален единым блоком с аспирацией перифокальной мозговой ткани слоем толщиной до 1 см. Далее рассечена ТМО слева, рассечена кора верхней теменной дольки и на глубине 1 см выявлен опухолевый узел мягко-эластической консистенции диаметром до 3 см. Узел после микропрепаровки и деваскуляризации удален блоком без тракции (вывихивание).
Этапы операции (продолжение): а – ложе удаленной опухоли левого полушария, б – удаленный метастатический узел Выполнен гемостаз с помощью полосок сурджицеля. Мозг запал, активно пульсировал. Макроскопически узлы отличались друг от друга. Первый, из правой теменной доли имел большие размеры, более плотную консистенцию, красно-бурого цвета в отличие от очага из правой теменной доли, был меньших размеров, дряблую, тестоватую консистенцию, серо-желтого цвета. вид удаленные метастатические
Завершающий этап операции и удаленные метастазы: а операционной раны после удаления метастазов, б узлы на разрезе Гистологическое исследование определило метастаз аденокарциномы солидно-альвеолярного строения (кишечного типа) с обширными зонами некроза. В послеоперационном периоде больной был рекомендован курс химиолучевой терапии: ЛТ на весь головной мозг РОД=3Гр, СОД=30 Гр, локально на ложе удаленных метастазов, РОД=3 Гр, СОД=15 Гр на фоне приема кселоды – 2000 мг/м2/сутки внутрь 1 – 14 дни с 1 дня лучевой терапии. Лечение проводилось по месту жительства.
Данный пример демонстрирует следующее: 1. Возникновение опухоли кишечника в молодом возрасте с развитием двух крупных разнополушарных церебральных метастазов; 2. Решение проблемы редислокации ствола и срединных структур при двустороннем поражении путем выполнения одномоментной трепанации. 3. Клинико-диагностическая диссоциация неврологических симптомов и данных МРТ головного мозга с контрастным усилением, осмотр офтальмолога. 4. Разнородную структуру церебральных метастазов. В таблице 15 представлены данные о способах удаления церебральных метастазов в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и других медицинских учреждениях. Как видно из таблицы, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН прооперировано 26 пациентов, вне онкологического центра выполнено 16 хирургических вмешательств. При операциях в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН преобладала методика блокового удаления метастазов – в 20 случаях. Тотальное удаление путем фрагментирования выполнено в 5 случаях, в одном случае – проведено субтотальное удаление. При операциях в других лечебных учреждениях операции чаще выполнялись путем тотального фрагментирования и частичного удаления опухолей – в 5 и 3 случаях соответственно. При этом в 7 случаях выяснить способ удаления не представляло возможным ввиду отсутствия записей в протоколе операции, выписке пациента, либо отсутствия послеоперационного КТ, МР контроля. Таблица 15 – Способы удаления церебральных метастазов в зависимости от лечебного учреждения (без повторных операций)
Способ удаления метастаза Место проведения операции Блоковое удаление Тотальноеудаление путемфрагментирования Субтотальное удаление Частичное удаление Не известен Итого
Способ удаления церебрального метастаза в зависимости от структуры очага представлен в таблице 16. Чаще всего методом блокового удаления удалены метастазы солидно-некротической структуры – в половине случаев блокового удаления. На остальную половину блокового удаления приходятся 7 пациентов с солидной структурой метастаза и 3 пациента с солидно-кистозной структурой. По 2 случая путем тотального фрагментирования удалены метастазы солидной и солидно-некротической структуры. Еще в одном случае подобным способом удален метастаз солидно-кистозной структуры. Субтотальное удаление метастаза выполнено в 1 случае.
Непосредственные результаты повторных хирургических вмешательств при рецидивах и продолженном росте церебральных метастазов
В среднем максимальный размер церебрального метастаза составил 23,03 мм. Единичные очаги наблюдались в 10 случаях (62,5%), два очага в 3 случаях (18,75%), 3, 4 и 6 очагов наблюдалось по одному случаю (6,25%).
По наличию экстрацеребральных метастазов распределение выглядело следующим образом. В 10 случаях отмечено метастатическое поражение печени, из них изолированное поражение печени отмечено в 4 случаях, в 3 случаях сочеталось с поражением легких, в 2 случаях с поражением лимфоузлов, еще в 1 случае с поражением легких и лимфоузлов. В двух случаях отмечено изолированное поражение лимфоузлов. В одном случае – поражение ТМО.
Также отмечено в 3 случаях изолированное поражение легких. При этом следует отметить, что у двух этих пациентов проведена лишь симптоматическая терапия (в связи с не удаленной первичной опухолью, тяжелой кардиальной патологией), в другом случае – пациентка умерла во время лечения от ТЭЛА.
Симптоматическая терапия проведена 6 пациентам. Хирургическое удаление церебрального метастаза – в 4 случаях, лучевая терапия – в 2 случаях, комбинированная химиолучевая терапия – в 2 случаях. Удаление метастаза с последующей ХТ – в 1, и комплексное лечение – также в 1 случае.
В случае только хирургического лечения в одном случае смерть наступила в раннем послеоперационном периоде, в другом – отмечено кровоизлияние в головной мозг спустя 2 мес. после нейрохирургического вмешательства. Еще в одном случае смерть наступила спустя 2 мес. после операции при развитии судорожного синдрома. В другом случае пациент скончался спустя 3 мес. после удаления церебрального метастаз от явлений кишечной непроходимости.
При этом в случае комплексного лечения низкие данные об общей выживаемости обусловлены потерей связи с больными.
В случае проведения лучевой терапии в одном случае была прервана ввиду ухудшения состояния и развития отека головного мозга, в другом отмечалось поражение ТМО.
При проведении комбинированного химиолучевого лечения в одном случае смерть наступила во время терапии от ТЭЛА, в другом – причина смерти не известна. У одной пациентки после нейрохирургического вмешательства на фоне послеоперационной химиотерапии отмечено экстракраниальное прогрессирование заболевания. Характеристика 2 группы выживаемости В среднем максимальный размер церебрального метастаза составил 27,09 мм. Единичные очаги наблюдались в 5 случаях (50%), два очага в 2 случаях (20%), 3 очага наблюдалось в 3 случаях (30%).
По наличию экстрацеребральных метастазов распределение выглядело следующим образом. В 3 случаях отмечено метастатическое поражение печени и легких, в 3 случаях отмечалось поражение легких, в 1 случае поражение печени, еще в 2 случаях поражение головного мозга было солитарным. В одном случае отмечено изолированное поражение лимфоузлов.
Комбинированную химиолучевую терапию получили 3 пациента. Комплексное лечение – 1 пациент. Лучевую терапию 2 пациента, один – стереотаксическую радиотерапию, другой – дистанционную лучевую терапию. При этом в случае проведения дистанционной лучевой терапии, лечение не было окончено в связи с ухудшением состояния. Хирургическое вмешательство в одном случае было дополнено химиотерапией, в другом – лучевой терапией. Два пациента получили симптоматическое лечение, имея при этом солитарное поражение головного мозга.
Характеристика 3 группы выживаемости В среднем максимальный размер церебрального метастаза составил 27,30 мм. Единичные очаги наблюдались в 10 случаях (62,5%), два очага в 6 случаях (37,5%), более 2 очагов не встречалось. По наличию экстрацеребральных метастазов распределение выглядело следующим образом. В 3 случаях отмечено метастатическое поражение легких и лимфоузлов, в 8 случаях отмечалось поражение легких, в 2 случаях поражение печени, еще в 3 случаях поражение головного мозга было солитарным. Совместное поражение печени и легких в данной группе не встречалось. Комбинированную химиолучевую терапию получил 1 пациент. Комплексное лечение – 6 пациентов. Двум пациентам проведено химиотерапевтическое лечение. Хирургическое вмешательство в 3 случаях было дополнено химиотерапией, в 4 случаях – выполнялось только нейрохирургическое вмешательство. Лучевую терапию и симптоматическое лечение в данной группе пациенты не получали.