Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на то, что первичные злокачественные опухоли трахеи составляют 0,1-0,2% всей онкологической патологии, или примерно 0,2 случая на 100 000 населения в абсолютных цифрах, это довольно значительная по численности группа больных, которые далеко не всегда могут получить квалифицированную медицинскую помощь. Аденокистозный рак трахеи (АКРТ) среди злокачественных новообразований трахеи занимает второе место по частоте встречаемости после плоскоклеточного рака и составляет 35-40%.
Лечение больных злокачественными новообразованиями трахеи является одной из наиболее сложных проблем современной клинической онкологии. Общеизвестно, что основным методом лечения рака трахеи, в том числе АКРТ, является хирургический. В свое время операции на трахее выполняли лишь по поводу неспецифических стенозов и возможность ее резекции в таких случаях была обоснована. Развитию онкохирургического направления при специфическом поражении трахеи способствовали внедрение реконструктивно-пластических операций на органе и их анестезиологическое обеспечение.
В настоящее время литературные сообщения об успешных резекциях трахеи достаточно многочисленны (Larsson S. et al., 1987; Kabayashi K., 2000). Однако представленные результаты хирургического лечения касаются весьма небольшого числа больных и лишь немногие клиники в мире имеют по несколько десятков наблюдений, по поводу лечения первичных опухолей трахеи, в том числе и АКРТ. Повышенный интерес к этой проблеме, который можно отметить по данным литературы в 60-80-е годы, в настоящее время несколько снизился, что объясняется неудовлетворительными результатами лечения. При анализе литературы последнего десятилетия создается впечатление, что у многих исследователей ( Licht P.B. et al., 2001; Gaissert H.A. et al., 2004; Albers E. et al., 2004; Sipila J. et al., 2004 ) занимающихся этой проблемой, возникают сомнения в оправданности тех затрат и усилий, которые необходимы для радикального лечения этих больных. Научные изыскания, по мнению ряда авторов ( Gelder C.M. et al., 1993; Maziak D.E. et al., 1996; Makarewicz R. et. al. 1998; Tanigava N. et al., 2000; Noppen M. et al., 2001; Wood D.E. et al., 2003; Bollinger C.T. et al., 2004), стали переходить в несколько иную, упрощенную плоскость, когда основной упор делается на оказание паллиативной помощи в виде эндоскопической реканализации трахеи с последующим проведением паллиативной лучевой терапии. Несомненно, что такому подходу способствовали прогресс в развитии эндоскопических методик с использованием лазерной фотокоагуляции опухоли, криодеструкции с возможным эндопротезированием просвета трахеи, а также усовершенствование методик лучевой терапии. При этом необходимо подчеркнуть, что до последнего времени бытовало мнение о том, что применение лучевой терапии при АКРТ бесперспективно из-за его радиорезестентности. Вместе с тем, ряд авторов ( Cheung A.Y.C. 1989, Regnard J.F. 1996) приводят данные о 80%-ной 5-и летней выживаемости после лучевого лечения АКРТ и предлагают считать лучевую терапию методом выбора при любой, даже небольшой его распространенности.
Тем не менее, большинство исследователей ( Ishihara T. et al. 1985; Kobayashi S. et al. 1986; Grillo H.C. 2004), которые давно и целенаправленно занимаются этой проблемой и имеют большой опыт в лечении больных раком трахеи, считают такой оптимизм по поводу лучевого лечения аденокистозного рака трахеи чрезмерным и преждевременным и остаются сторонниками более основательных, “консервативных взглядов”, при которых хирургический метод лечения в объеме циркулярной резекции пораженного опухолью сегмента трахеи является наиболее радикальным методом терапии при этой патологии.
При этом, до сих пор не существует единого взгляда на значимость таких факторов как наличие поражения регионарных лимфатических узлов и наличие опухолевых клеток по границе резекции. Если ряд авторов
( Schneider P. et al. 2001; Hazama K. et al., 2003; Albers E. et al. 2004; Ahn Y. et al., 2009) считают их одними из основных факторов прогноза, то другие придерживаются иной точки зрения. Так, Grillo H.C. (2004) указывает, что при АКРТ наличие опухолевых клеток по границе резекции или метастазов в регионарных лимфоузлах не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты лечения. При этом он не подразделяет больных на группы с хирургическим и комбинированным лечением, а лишь указывает, что большинству больных была проведена послеоперационная лучевая терапия в “высоких дозах”.
J.F.Regnard et al. (1996) сообщают, что в случаях АКРТ при отсутствии опухолевых клеток по границе резекции и метастазов в регионарных лимфатических узлах 5-ти летняя выживаемость незначительно выше, чем при их наличии, однако, это различие недостоверно из-за недостаточного числа больных, а также из-за того, что представленный анализ не является результатом рандомизированного исследования.
В целом, научные статьи, более или менее исчерпывающе освещающие эту проблему, в литературе единичны, а рекомендации, представленные в них по лечению рака трахеи, являются противоречивыми и недостаточно обоснованными. Правомочность их до настоящего времени не была подтверждена достоверными статистическими результатами, что обусловлено спецификой и сложностью лечения больных с данной патологией и крайней неоднородностью изучаемого материала. Несомненно, что это обстоятельство может быть связано и с отсутствием до настоящего времени в практической работе единой классификации стадийности рака трахеи, обусловленным, в целом, малым числом клинических наблюдений.
Из выше изложенного следует, что выработка тактики лечения больных АКРТ с учетом факторов, влияющих на прогноз заболевания, представляет собой весьма сложную проблему и требует дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику.
Цель исследования:
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов комбинированного, хирургического и лучевого лечения больных АКРТ.
Задачи исследования:
-
Разработка собственной классификации АКРТ на основе системы TNM.
-
Разработка лечебно-диагностического комплекса при опухолевом поражении трахеи.
-
Оценка факторов прогноза, таких как распространенность опухоли по трахее, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие опухолевых клеток по линии резекции в выборе тактики лечения.
-
Разработка оптимальной хирургической тактики лечения больных АКРТ в зависимости от клинической ситуации.
-
Оценка осложнений и летальности после хирургического и лучевого лечения больных АКРТ.
-
Оценка непосредственных и отдаленных результатов у больных АКРТ.
-
Разработка показаний к применению хирургического, комбинированного и лучевого лечения больных АКРТ.
Научная новизна
-
Произведена систематизация больных по распространенности опухолевого поражения согласно классификации, разработанной в Российском научном центре рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России.
-
Проведена сравнительная оценка эффективности хирургического, комбинированного и лучевого лечения больных АКРТ на основании репрезентативного материала, накопленного в одной специализированной клинике, и установлено достоверное преимущество комбинированного лечения рака трахеи с II и III стадиями заболевания по сравнению с хирургическим, показана необходимость проведения адьювантной лучевой терапии всем больным с поражением регионарных лимфатических узлов и наличием опухолевых клеток по линии резекции.
-
Впервые применены в клинике оригинальные методики хирургического лечения больных АКРТ с большой протяженностью опухолевого поражения трахеи.
-
Разработаны показания и противопоказания к проведению хирурги-ческого, комбинированного и лучевого лечения больных АКРТ с учетом факторов прогноза.
-
Разработана программа послеоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лечения больных АКРТ.
-
Проведено изучение лучевого патоморфоза опухоли и установлено, что все клетки АКРТ, независимо от их гистологического типа, являются биологически агрессивными и могут проявляться в виде развития отдаленных метастазов через много лет после удаления первичной опухоли.
Практическая значимость:
Результаты проведенных исследований позволяют выбрать оптимальный вариант специального лечения больных АКРТ в зависимости от клинической ситуации.
Разработанные методики реконструкции трахеи после ее обширных резекций позволяют провести радикальное лечение больным, ранее считавшихся неоперабельными.
Разработанная методика комбинированного лечения с проведением послеоперационной лучевой терапии позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения по сравнению с хирургическим и проводить специальное лечение практически всем неоперабельным больным с запущенными формами АКРТ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Хирургический метод лечения является основополагающим видом лечения у больных АКРТ.
-
Усовершенствование техники хирургического лечения с внедрением новых методик реконструкции трахеи после обширных резекций расширяет возможности радикального лечения больных раком трахеи, считавшихся ранее неоперабельными.
-
Комбинированное лечение дает наилучшие отдаленные результаты при лечении больных АКРТ.
-
АКРТ является достаточно радиочувствительной опухолью, а лучевая терапия – основным методом лечения при неоперабельных опухолях трахеи.
-
Основным фактором прогноза при лечении АКРТ является распространенность первичной опухоли.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
-
V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань, 2000.
-
VШ Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов. Москва, 2001.
-
Конференции «Радиология 2002». Москва, 2002.
-
Всероссийской конференции «Актуальные проблемы онкопульмоно-логии». Мурманск 2002.
-
Пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией. Челябинск, 2002.
-
Конференции, посвященной 80-и летию РНЦРР. Москва, 2004.
-
Конференции «Радиология 2005». Москва, 2005
-
VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006». Москва, 2006
-
VII miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Aktualne problemy nowoczesnych nauk – 2011», 07-15 czerwea 2011 roku, Rzeczpospolita Polska
-
Заседании московского онкологического общества «Опухоли трахеи. Классификация, клиника, диагностика и лечение». Москва, 2006.
-
Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2011 г. на научно-практической конференции ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России.
Внедрение результатов в клиническую практику.
Разработанные методы комбинированного, хирургического и лучевого лечения внедрены в практическую работу ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России, онкологического клинического диспансера №1 Департамента Здравоохранения г.Москвы, Архангельского областного онкологического диспансера, Краснодарского краевого центра торакальной хирургии, торакального отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, а также включены в программу обучения студентов медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 64 печатные работы (из них 15 статей в рецензируемых журналах), выдан патент на изобретение № 992037 от 05.02.1983 года, издано 6 методических рекомендаций.
Объем и структура работы.
Материалы диссертации изложены на 177 страницах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами и 63 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 158 источников: из них – 72 отечественных и 86 зарубежных.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
