Содержание к диссертации
Введение
Глава I Литературный обзор 8
1.1 Эпидемиология церебральных метастазов и церебральных метастазов с кровоизлиянием 8
1.2 Патогенез кровоизлияний из церебральных метастазов 19
1.3 Клинические проявления и лечение церебральных метастазов с кровоизлиянием 27
1.4 Выживаемость пациентов при наличии церебральных метастазов с кровоизлиянием 30
Глава II Материалы и методы 33
2.1 Клиническая характеристика пациентов, морфологическая характеристика метастазов, методы исследований 33
Глава III Клинико-морфологическая характеристика и нарушения свертывающей системы крови при церебральных метастазах с кровоизлиянием 50
3.1 Распространенность церебральных метастазов с кровоизлияниями 50
3.2 Морфологическая и нейровизуализационная характеристика видов кровоизлияний из церебральных метастазов 54
3.3 Характеристика кровоизлияний из метастазов 66
3.4 Характеристика состояния свертывающей системы у больных с церебральными метастазами с кровоизлиянием 73
Глава IV Хирургическое лечение церебральных метастазов с кровоизлиянием. непосредственные и отдаленные результаты 76
4.1 Методики хирургического удаления метастазов с кровоизлиянием 76
4.2 Послеоперационная летальность 88
4.3 Клиническая эффективность хирургического лечения 93
4.4 Локальные рецидивы 96
4.5 Безпрогрессивная выживаемость пациентов после хирургического лечения. Причины отдаленной летальности 100
4.6 Выживаемость пациентов после хирургического лечения 103
4.7 Общая выживаемость пациентов 108
Заключение 110
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы
- Патогенез кровоизлияний из церебральных метастазов
- Клиническая характеристика пациентов, морфологическая характеристика метастазов, методы исследований
- Морфологическая и нейровизуализационная характеристика видов кровоизлияний из церебральных метастазов
- Клиническая эффективность хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Метастазы в головной мозг встречаются у 10%-30% всех больных раком et al., 2007; Aragon-Ching J.B. et al., 2007). Кровоизлияние в церебральные метастазы – одно из наиболее опасных осложнений метастатического процесса в головном мозге. При этом кровоизлияниям подвержены церебральные метастазы таких распространенных солидных злокачественных опухолей как меланома, рак почки, герминогенные опухоли, реже, рак легкого, рак молочной железы (Srivastava G. et al., 2009; Liew D.N. et al., 2011; Heon Y. et al., 2011).
Среди всех опухолей головного мозга кровоизлияния наиболее часто развиваются при церебральных метастазах – 36%, при глиобластомах в 30% случаев ( et al., 2000).
У больных с внутриопухолевыми и внутримозговыми
кровоизлияниями из метастазов может наблюдаться различные варианты течения заболевания. В случае симптомного течения (чаще характерно для метастазов меланомы), острое начало происходит в 60% случаев, в 40% имеет постепенное нарастание клинических симптомов (Maiuri F. et al., 1985).
Важно подчеркнуть тот факт, что инсультообразное течение заболевания при церебральных метастазах с кровоизлиянием возникает у 2/3 больных у которых онкологический процесс не был выявлен до этого (Mandybur T., 1977). Однако внутричерепные кровоизлияния, связанные с метастазами могут протекать бессимптомно и выявляться только при нейровизуализации, что более характерно для больных с немелкоклеточным раком легкого (Srivastava G. et al., 2009).
Результаты хирургического лечения больных с кровоизлиянием нельзя назвать удовлетворительными. Ранняя послеоперационная летальность у больных, находящихся в состоянии средней степени тяжести до операции
составляет 12 % et al., 2000). Краткосрочные результаты при
условии полной эвакуации гематомы и удаления опухоли, существенно
зависят только от возраста пациентов и их предоперационного клинического
состояния (Licata B. Turazzi S., 2003). При операциях у больных,
находящихся в крайне тяжелом состоянии, послеоперационная летальность
достигает 36% (Кариев Ш.М., Кариев М.Х., 2007). Средняя
продолжительность жизни больных с внутриопухолевыми и
внутримозговыми кровоизлияниями из метастазов после хирургического лечения составляет 2 месяца (Maiuri F. et al., 1985). Средняя продолжительность жизни после появления неврологических симптомов обширного внутримозгового кровоизлияния у больных с метастазами составляет 65 дней, однако у 47% , она составляет меньше 11 дней (Mandybur T., 1977).
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с
церебральными метастазами, осложненными кровоизлиянием, в
совокупности с малой изученностью этой темы по данным литературы (при этом в отечественной литературе вообще нет работ, целиком посвященных данной тематике), делают тему нашего исследования, безусловно, актуальной.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с
метастазами в головной мозг, осложненными кровоизлиянием.
Задачи исследования
-
Выявить частоту возникновения кровоизлияний в общей группе больных с метастазами в головной мозг, а также при отдельных гистологических формах.
-
Выявить разные виды кровоизлияний из церебральных метастазов по топографическому принципу, на основании рентгенологических и морфологических признаков.
-
Определить частоту локальных рецидивов после хирургического лечения и её связь с видами кровоизлияний.
-
Установить частоту нарушений показателей свертывающей системы крови и риск тромбогеморрагических осложнений в предоперационном периоде, у больных с церебральными метастазами, осложненными кровоизлиянием.
-
Определить факторы, влияющие на раннюю послеоперационную летальность. Выявить факторы, влияющие на выживаемость пациентов после хирургического вмешательства, в зависимости от вида кровоизлияния, гистологической формы опухоли и RPA класса больного до операции.
Научная новизна
Впервые определена зависимость результатов хирургического лечения
у больных с кровоизлияниями из церебральных метастазов от вида
кровоизлияния и RPA класса больных до операции. Определено соответствие
клинико-рентгенологической картины метастазов с различными видами
кровоизлияниями их морфологической структуре. Проведено
морфологическое исследование компонентов кровоизлияния на предмет опухолевой инвазии и определено её влияние на развитие локальных рецидивов.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволяет оптимизировать лечение пациентов с церебральными метастазами, осложненными кровоизлиянием, улучшить качество жизни и увеличить продолжительность жизни данной категории больных.
Личный вклад
Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой в данной работе проблеме. Автор лично принимал участие в процессе хирургического лечения части больных, вошедших в исследование. Автором разработан дизайн исследования, произведен сбор данных на основе первичной медицинской документации и их регистрация в
кодификаторе, проведена статистическая обработка и интерпретация полученных в результате исследования данных. Автором сформулированы выводы, оформлена диссертационная работа.
Соответствие паспорту специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту
специальности 14.00.12 - онкология, а именно пунктам 2,4, и специальности 14.00.18 -нейрохирургия, а именно пунктам 1,3.
Положения, выносимые на защиту
-
Структура распределения церебральных метастазов злокачественных опухолей существенно различается со структурой встречаемости кровоизлияний из метастазов, что имеет клиническое, хирургическое и прогностическое значение.
-
На основании совокупности морфологических (макроскопических) и рентгенологических признаков можно выделить три вида кровоизлияний из церебральных метастазов.
-
Наличие опухолевой инвазии в структурные компоненты кровоизлияния из метастатической опухоли не влияет на развитие локальных рецидивов после хирургического лечения.
-
У больных с церебральными метастазами с кровоизлиянием не повышена частота тромбоэмболических осложнений по сравнению с другими больными с распространенным онкологическим процессом.
-
На выживаемость больных после операции влияет вид кровоизлияния, гистологический вариант опухоли и RPA класс больного до операции.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику нейрохирургического (онкологического) отделения ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК
Минобрнауки РФ. Результаты исследования доложены на научных конференциях.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 16 января 2015 года на совместной
научной конференции отделения нейрохирургического (онкологического),
отделения хирургического № 10, отделения клинических биотехнологий,
клинико-диагностической лаборатории, отделения функциональной
диагностики, отдела лучевой терапии и лучевой диагностики опухолей НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», кафедры онкологии ФУВ ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, включающего 5 отечественных и 152 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками, 35 таблицами и 9 приложениями.
Патогенез кровоизлияний из церебральных метастазов
Рак почки составляет около 1-2,6 % всех случаев рака [37,38]. Чаще заболевают мужчины, составляя 60.5 %, средним возрастом заболевших является - 65 лет [39]. Среди всех церебральных метастазов, подвергающихся хирургическому лечению, метастазы почечноклеточного рака отмечаются в 7% [40].
Метастатическое поражение головного мозга является фактором, который сам по себе достоверно снижает выживаемость больных с почечноклеточным раком [41]. Наиболее частым гистологическим вариантом метастазов в головной мозг является светлоклеточный почечноклеточный рак, он встречается в 91-92 % случаев [39,42]. Лишь в 28 % случаях имеет место единичное поражение головного мозга [39]. Около 80-95 % больных, имеют синхронные экстрацеребральные метастазы [40,42]. Головной мозг среди других органов-мишений при метастатическом почечноклеточном раке находиться на четвертом месте, после легких, костей и надпочечников [30]. Метастатическое поражение головного мозга при всех гистологических вариантах почечноклеточного рака наблюдается в 2-17 % наблюдений [44,45,46,47,48]. Время до появления церебральных метастазов напрямую зависит от начальной стадии опухолевого процесса по системе TNM, так медиана времени до появления метастазов в головной мозг у больных II стадией составляет 42 месяца против 10 месяцев у больных с III и IV стадиями болезни [13]. Средняя продолжительность времени от диагностики первичной опухоли до появления метастазов в головной мозг составляет 17 месяцев [40].
В отличие от других распространенных типов рака, таких как рак молочной железы и рака легких, заболеваемость меланомой кожи неуклонно растет на протяжении десятилетий. В 2009 году меланома была на шестом месте среди всех форм рака в США и диагностирована более чем в 68 000 случаев, и привела к примерно 8600 смертям в год [49]. Метастатическое поражение головного мозга при диссеминированной меланоме, является чрезвычайно актуальной темой в современной нейроонкологии. В серии исследований при аутопсии больных, умерших от меланомы, выявлено, что в 50-75% случаев имеет место быть метастатическое поражение головного мозга или мозговых оболочек [50,51]. Среди всех больных меланомой, после хирургического удаления первичной опухоли или перед началом первой линии лекарственной терапии, в 12% случаев диагностируют бессимптомные метастазы в головной мозг при нейровизуализационном скрининге [52].
У каждого пятого больного головной мозг является первым «органом-мишенью» [53,54]. Подавляющее большинство больных вынуждены постоянно принимать кортикостероиды до момента смерти [55]. В целом, из тех, кто умирает от меланомы, от 20% до 55% умирают от церебральных метастазов [51,55,56,57,58]. Несколько десятилетий назад медиана выживаемости у данной группы пациентов составляла от 2 до 4 месяцев после установления диагноза на фоне лечения [14,55,59,60]. 1-летняя выживаемость не превышала 10-15% [61]. Однако и по современным данным клинический исход пациентов с церебральными метастазами меланомы не внушает оптимизма, так как медиана выживаемости не превышает 2-4 месяцев при симптоматической терапии [62] и шести месяцев при комбинированном лечении с включением хирургического и лучевого методов [63].
В последние годы увеличивается заболеваемость колоректальным раком. Например, в США колоректальный рак занимает третье место в структуре всех злокачественных новообразований, что в абсолютных цифрах составляет около 148 000 новых случаев в год [64]. Приблизительно у 50% вновь заболевших данной формой рака, имеет место метастатический процесс [65]. Метастазы в головной мозг колоректального рака встречаются реже по сравнению с другими распространенными злокачественными новообразованиями, такими как рак легких, молочной железы и почек [66]. Метастазы в головной мозг возникают у 1-3%, вновь заболевших колоректальным раком [66,67,68]. Средний интервал от диагностики колоректального рака до развития метастазов в головной мозг составляет 25-27 месяцев [68,69]. Средний возраст больных этой группы составляет около 58-61 лет. У 95-98 % пациентов имеются экстракраниальные метастазы, у 79-88 % отмечается сопряженное поражение легких. Медиана общей выживаемости после выявления церебральных метастазов составляет около 5 месяцев. Однолетняя выживаемость составляет около 21.8%, двухлетняя выживаемость 9%. После удаления метастазов из головного мозга медиана выживаемости составляет около 8 месяцев [69]. Плохими прогностическими факторами у данной группы пациентов являются: неконтролируемые экстракраниальные метастазы, множественное поражение головного мозга, уровень раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови, превышающий 5 нг/мл. Медиана выживаемости составляет 4,2 месяца у пациентов, получивших лучевую терапию, 11,9 месяцев у больных, получивших комбинированную химиолучевую терапию и 15-21 месяцев у тех больных, которые получили хирургическое лечение с/без лучевой терапии или химиотерапии [69,70,71].
Стоит отметить, что метастатическое поражение головного мозга при остальных солидных злокачественных опухолях встречается гораздо реже перечисленных ранее форм. Учитывая проблематику данной работы, стоит коснуться эпидемиологии еще ряда форм злокачественных опухолей.
Метастазы в головной мозг саркомы редки, и данные, касающиеся лечения и его результатов также редки. Средний возраст больных с поражением головного мозга составляет 25-52 лет (диапазон 2-68 лет) [72,73]. В одном из наиболее крупных исследований (35 пациентов) по данной группе больных, выявлено следующее распределение по гистологическим вариантам опухоли: десять случаев остеосаркомы, семь - лейомиосаркомы, пять - саркомы Юинга, четыре -злокачественной фиброзной гистиоцитомы, три - альвеолярной саркомы мягких тканей, два случая рабдомиосаркомы, один - липосаркома, и три случая неклассифицируемых сарком [74].
Клиническая характеристика пациентов, морфологическая характеристика метастазов, методы исследований
Наиболее крупные метастазы локализовались в затылочных долях, средний размер метастаза составил 4.5 см. Наименьшие по размерам метастазы находились в мозжечке, средний размер составил 3.3 см. Наибольшее количество удаленных метастазов с кровоизлияниями локализовалось в лобных долях – 31%. В теменных долях локализовалось 27 % от всех удаленных метастазов. В затылочных долях 20 %, в височных долях 14 %. Наименьшее число метастазов было удалено из мозжечка – 9 %. Индекс Карновского 80-90 имело 43 % всех пациентов, в интервале 60-70 отмечалось 25 % пациентов. При этом Индекс Карновского 10-20 имело 8 % больных.
Отмечалось более частое удаление метастазов из левых отделов головного мозга в большинстве нозологических групп. Распределение больных в зависимости от стороны расположения церебральных метастазов указано в таблице 7.
Одним из важных факторов, влияющих на прогноз течения онкологического заболевания у пациентов с церебральными метастазами, является наличие и контроль первичного очага. Распределение больных в зависимости от стадии на момент выявления первичной опухоли, синхронности, метахронности и наличия первичного очага на момент удаления церебрального метастаза показано в таблице № 8. Наибольшее число синхронного метастазирования отмечалось при меланоме - 9 (36%) пациента из 25. При этом первичный очаг на момент операции не был удален в 6 случаях, так как 4 пациента были без выявленного первичного очага. IV стадия процесса на момент выявления первичной опухоли отмечалась у 11 пациентов (44 %). 8 из них были с синхронно выявленными церебральными метастазами, 3 пациента были с метахронным метастазированием, причем на момент удаления церебральных метастазов была удалена первичная опухоль у 2 пациентов, у одного не было выявлено первичного очага.
Среди пациентов с метастазами в головной мозг рака почки синхронное метастазирование отмечалось в 6 случаях (35%) из 17, у большего числа пациентов – 11 (65 %) - на момент нейрохирургического вмешательства был удален первичный очаг. IV стадия процесса на момент выявления первичной опухоли отмечалась у 8 (47 %) пациентов. 4 из них были с наличием не удаленного первичного очага . У 4 пациентов первичный очаг был удален. В группе больных с метастазами в головной мозг рака легкого синхронное метастазирование отмечалось в 6 случаях (46 %) из 13 пациентов, Т аб лица — 8 Распределение больных в зависимости от стадии на момент выявления первичной опухоли, синхронности, метахронности и наличия первичного очага на момент удаления церебрального метастаза у большего числа пациентов – 8 (62 %) - на момент нейрохирургического вмешательства первичный очаг не был удален. IV стадия процесса на момент выявления первичной опухоли отмечалась у 4 (31 %) пациентов, все они были с наличием не удаленного первичного очага в легких. У всех больных (5 пациентов) в группе с метастазами в головной мозг несеминомной герминогенной опухоли, метастазирование носило метахронный характер, у большего числа пациентов – 4 (80 %) - на момент нейрохирургического вмешательства первичный очаг был удален, у одного пациента первичная опухоль оставалась не вявленной и была внегонадной . III стадия процесса на момент выявления первичной опухоли отмечалась у всех (5) пациентов, у всех до появления метастазов в головной мозг отмечалось возникновение легочных метастазов. Среди пациентов с метастазами в головной мозг саркомы метахронное метастазирование отмечалось во всех случаях (4), у половины больных на момент нейрохирургического вмешательства был удален первичный очаг, а у половины пациентов он был. IV стадия процесса на момент выявления первичной опухоли отмечалась у половины (2) пациентов. У всех больных этой группы отмечалось метастатическое поражение легких на момент нейрохирургического вмешательства. У пациенток с раком молочной железы синхронное метастазирование не отмечалось, все поражения были метахронными (4). Первичный очаг не был удален в 1 случае. IV стадия процесса на момент выявления первичной опухоли не отмечалась ни у одной из пациенток данной группы. Единственный пациент с метастазом рака ободочной кишки на момент удаления церебрального метастаза имел удаленную первичную опухоль, поражение носило метахронный характер. На момент установки диагноза первичной опухоли у больного отмечалась II стадия заболевания.
Распределение больных в зависимости от объема церебрального и экстрацеребрального метастатического поражения представлено в таблице 9. Т аб лица — 9 Распределение больных в зависимости от объема церебрального и экстрацеребрального метастатического поражения
Солитарное метастатическое поражение головного мозга при меланоме отмечалось в 6 случаях (24 %). Наибольшее число больных с солитарным характером метастатического поражения отмечено в группе больных, имеющих не эпителиоидноклеточный вариант меланомы – пять из шести пациентов. В группе больных с эпителиоидноклеточным вариантом строения, несмотря на то, что он преобладал над остальными вариантами (68 %), солитарный метастаз отмечался лишь у одного пациента из семнадцати. Экстракраниальное поражение у больных с меланомой отмечалось в 19 случаях (76 %), при этом поражение легких было отмечено в девяти случаях (36 % от всех больных с метастазами меланомы в головном мозге). Среди больных с метастазами рака почки в головной мозг солитарные очаги отмечались у двух пациентов (12 %). Экстракраниальное метастатическое поражение выявлено у 15 пациентов (88 %), при этом у 14 пациентов отмечалось метастатическое поражение легких (82 % от всех больных с церебральными метастазами рака почки). Солитарное метастатическое поражение головного мозга при раке легких отмечалось в 4 случаях (31 %). При этом все эти больные имели разные гистологические варианты рака легкого: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, крупноклеточный рака и мелкоклеточный рак). Экстракраниальное поражение у больных с раком легких отмечалось в 9 случаях (69 %), при этом поражение легких было отмечено в трех случаях (23 % от всех больных с метастазами рака легких в головном мозге). Среди пациентов с церебральными метастазами несеминомной герминогенной опухоли солитарные очаги отмечались у двух пациентов (40 %). Экстракраниальное метастатическое поражение выявлено у трех пациентов (60 %), при этом они все имели метастатическое поражение легких. Среди пациентов с церебральными метастазами саркомы солитарные очаги не отмечались. Все (4) пациенты имели экстракраниальное метастатическое поражение, при этом они все имели метастатическое поражение легких. Среди пациенток с церебральными метастазами рака молочной железы солитарное поражение отмечено в одном случае из четырех. Три пациентки имели экстракраниальное метастатическое поражение, при этом только одна из них имела метастатическое поражение легких. У одного больного с метастазом рака ободочной кишки отмечалось экстракраниальное поражение, в том числе и поражение легких.
Морфологическая и нейровизуализационная характеристика видов кровоизлияний из церебральных метастазов
На макроскопическом уровне все кровоизлияния были разделены на три вида: внутриопухолевое кровоизлияние, внеопухолевое (внутримозговое, перифокальное) кровоизлияние и смешанный вид кровоизлияния, в зависимости от расположения кровоизлияния по отношению к метастатическому очагу, который к нему привел. Распределение видов кровоизлияний в зависимости от гистологической формы церебральных метастазов представлено в таблице 16.
Первый вид – внутриопухолевое кровоизлияние. При данном виде, кровоизлияние располагалось исключительно в пределах метастатического очага, и могло находиться как центрально, так и эксцентрично, а также мультицентрично. Встречались также случаи имбибирования кровоизлиянием всего метастатического очага (рис.1 и рис.2). На разрезах метастазов кровоизлияния могли сочетаться с очагами некрозов, постнекротическими кистами, кистами без некротического содержимого (у одной пациентки с раком молочной железы отмечено кровоизлияние в кистозную полость внутри самого метастаза). В зависимости от этого, метастазы могли иметь пестрый вид из-за чередования темно-красных очагов геморрагий и участков ткани самого метастаза, которая, в зависимости от гистологического строения опухоли, имела серо-розовый, коричневый или черный цвет, и мягкоэластическую консистенцию. Очаги с внутриопухолевым кровоизлиянием имели округлую или овальную форму с неровным, мелкобугристым контуром. При МРТ и КТ исследовании головного мозга, такие очаги имели четкие контуры, округлую форму, сопровождались перифокальным отеком вещества головного мозга различной степени выраженности. При МРТ исследовании в режиме Т1 без Т аб лица
Гистологическая форма опухоли Внутриопухоле вое Внеопухолев ое Смешанн ое Меланома:I).Эпителиоидноклеточная:- пигментная- беспигментная- неуточненнаяII). Веретеноклеточная:- пигментная- неуточненнаяIII). Смешанного строения:- беспигментная- неуточненнаяIV).
КРР (аденокарцинома) 1 - % от всех видов кровоизлияний 33 % (26) 26 % (20) 41 % (32) контрастирования отмечались участки гиперинтенсивного (в режиме Т2 – гипоинтенсивного) сигнала от очагов кровоизлияний, по сравнению с изоинтенсивным сигналом, получаемым от самой метастатической ткани (рис.3). При контрастировании, участки геморрагий интенсивность сигнала не изменяли, по сравнению с солидной частью опухоли, которая начинала гомогенно накапливать контрастный препарат (рис. 4). Сходная картина наблюдалась и по данным КТ головного мозга. Участки кровоизлияний были гиперденсивными, в то время как в бесконтрастном режиме остальная часть опухоли оставалась изоденсивной (рис.5). В случаях геморрагического пропитывания всего метастаза, до контрастирования, весь узел имел гиперинтенсивный сигнал при МРТ и гиперденсивный при КТ, после контрастирования, уровень сигнала относительно равномерно возрастал во всем опухолевом узле. Среди всех удаленных метастазов с кровоизлиянием, метастазы с внутриопухолевым видом составили 33 % (26 церебральных метастазов). Наибольшее абсолютное число метастазов с данным видом кровоизлияния пришлось на долю рака легких 9 из 23 метастазов, или 39 % от всех метастазов этого вида. У пяти из этих девяти пациентов отмечалась аденокарцинома. При этом, оба больных с мелкоклеточным вариантом рака легких имели именно внутриопухолевый вид кровоизлияния (Рис.1-5).
Метастаз светлоклеточного почечноклеточного рака с внутриопухолевым кровоизлинияем в правой лобной доле головного мозга на КТ в аксиальной проекции без контрастирования (а) и после внутривенного контрастирования (б) Также данный вид кровоизлияния оказался наиболее частым для больных с раком молочной железы у 3 из 4 пациенток, составив 11 % от всех метастазов с кровоизлияниями этого вида. У одной из пациенток кровоизлияние произошло в имевшуюся ранее опухолевую кисту, образование которых характерно для церебральных метастазов рака молочной железы. Все больные (4) с церебральными метастазами саркомы имели только внутриопухолевый тип кровоизлияния. Также единственный пациент с метастазом колоректального рака имел данный вид кровоизлияния.
Второй вид – внепухолевое (внутримозговое, перифокальное) кровоизлияние (Рис.6-8). При данном виде, кровоизлияние располагалось за пределами метастатического очага в мозговой ткани, тесно прилегаю к метастазу и могло находиться как вокруг всего метастатического узла в виде кольца, так и прилежать к метастазу лишь на отдельных участках. Кровоизлияния могли быть выражены в виде острой гематомы, подострой гематомы, хронической гематомы, участков пропитывания мозговой ткани гемосидерином. В ряде случаев формировались постгеморрагические кисты с расположением опухолевой ткани по их периферии и переходом её в капсулу гематомы без четких границ (рис.8).
Метастаз пигментной меланомы с внеопухолевым (перифокальным) кровоизлинияем в левой затылочной доле головного мозга (а) и метастаз рака почки в левой гемисфере мозжечка (б) на МРТ в аксиальной проекции в режиме Т1 с контрастированием Капсула гематом могла быть плотно спаяна с окружающими тканями головного мозга и метастазом, а в ряде случаев легко отходить от мозгового вещества и метастаза.
Клиническая эффективность хирургического лечения
В 37 % случаев удаление метастазов несеминомы выполнялось тотально фрагментированием (3 из 8 метастазов). Наибольшее количество больных с блоковым удалением имело внутриопухолевый вид кровоизлияния (3 из 5 пациентов). Тотально фрагментированием удаление метастазов чаще отмечалось при смешанном виде кровоизлияния (2 из 3 пациентов). При внеопухолевом виде кровоизлияния ни одного метастаза рака легких не было удалено. При метастазах рака молочной железы тотальное удаление метастазов единым блоком выполнено 3 из 4 случаев. вид перифокальной по отношению к капсуле гематомы ткани мозжечка, виден богатый сосудистый рисунок и прокрашивание ткани мозжечка гемостдерином (и), вид послеоперационный раны после резекции перифокальной мозговой ткани, прилежащей к гематоме (к), МРТ головного мозга с контрастированием через 3 месяца в режиме Т1 в сагиттальной (л) и аксиальной проекциях (м). В одном случае из четырех удаление метастаза рака молочной железы метастазов несеминомы выполнялось тотально фрагментированием (3 из 8) производилось тотально фрагментированием. Наибольшее количество больных с блоковым удалением имело внутриопухолевый вид кровоизлияния (2 из 3 метастазов). Тотально фрагментированием удаление метастазов отмечено одинаково часто при смешанном и внутриопухолевом видах кровоизлияний по 1 пациенту. При внеопухолевом виде кровоизлияния ни одного метастаза рака молочной железы не было удалено. При церебральных метастазах сарком у 4 пациентов и метастазе колоректального рака у одного пациента выполнено тотальное блоковое удаление метастазов, при этом все метастазы имели только внутриопухолевый вид кровоизлияния.
Послеоперационная летальность считалась ранней в тех случаях, когда смерть больного наступала в сроки до 30 дней после удаления церебрального метастаза и была патогенетически связана с метастатическим поражением мозга, по поводу которого и выполнялось оперативное вмешательство. Непосредственной причиной смерти у пациентов становились осложнения основного заболевания в послеоперационном периоде на фоне крайне тяжелого состояния пациента и диффузного отека головного мозга. А также к пациентам с послеоперационной летальностью, был отнесен летальный исход у одной пациентки с церебральным метастазом меланомы, у которой крайне тяжелое дооперационное состояние сохранялось на протяжении всего послеоперационного периода, смерть у нее наступила через два месяца после операции. Таким образом, ранняя послеоперационная летальность была зафиксирована у 4 пациентов из 69, что составило 6 % всех случаев. Все эти пациенты на момент операции были старше 50 лет. У одного пациента-мужчины был метастаз рака почки в мозжечоке, у трех пациенток отмечались супратенториальные метастазы меланомы с поражением лобной, височной и теменной долей головного мозга.
Ранняя послеоперационная летальность у пациентов с церебральными метастазами была проанализирована в зависимости от функционального состояния пациентов по шкале Карновского до операции, выраженности дислокационного синдрома или наличия окклюзионной гидроцефалии (в зависимости от локализации метастаза в больших полушариях или мозжечке, соответственно), вида кровоизлияния из церебрального метастаза и развития в послеоперационном периоде кровоизлияния в ложе удаленного метастаза. Распределение случаев ранней послеоперационной летальности в зависимости от функционального состояния пациентов по шкале Карновского до операции и выраженности дислокационного синдрома или наличия окклюзионной гидроцефалии представлено в таблице 22.
Распределение случаев ранней послеоперационной летальности в зависимости от локализации метастаза, функционального состояния пациентов по шкале Карновского до операции и выраженности дислокационного синдрома или наличия окклюзионной гидроцефалии
У пациентов с супратенториальным расположением церебральных метастазов с кровоизлиянием ранняя послеоперационная летальность зарегистрирована у трех пациентов из 60 (5 %) и только в случаях с дислокацией срединных структур головного мозга более 10 мм и статусом по шкале Карновского менее 30. При этом ранняя послеоперационная летальность отмечалась у половины больных с индексом Карновского менее 30 и смещением срединных структур более 10 мм. У одного пациента при таком же функциональном статусе, но со смещением срединных структур менее 10 мм летальности не было отмечено. У пациентов с индексом по шкале Карновского больше 40, вне зависимости от выраженности дислокационного синдрома, ранняя послеоперационная летальность не отмечалась. При субтенториальном расположении метастатического узла летальность отмечена у одного пациента из девяти (11 %), то есть выше, чем при супратенториальной локализации метастазов. При этом летальный исход зафиксирован у больного с индексом Карновского раным 50 и наличием окклюзионной гидроцефалии, что составило одну треть от всех пациентов с идентичными клиническими характеристиками. При индексе Карновского не менее 70, вне зависимости от окклюзионной гидроцефалии, летальности не отмечалось.
Распределение случаев ранней послеоперационной летальности в зависимости от вида кровоизлияния из церебрального метастаза и развития в послеоперационном периоде кровоизлияния в ложе удаленного метастаза представлено в таблице № 23. Ранняя послеоперационная летальность отмечалась только при меланоме, в трех случаях, и при раке почки, в одном случаи. Из вышепредставленной таблицы видно, что развитие кровоизлияния в ложе удаленного метастаза произошло у 5 пациентов из 69 (в 7 % случаев). При этом, у трех из пяти пациентов, у которых произошло кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, отмечена ранняя послеоперационная летальность. Наиболее часто послеоперационная летальность развивалась при смешанном виде кровоизлияния из метастаза, у трех из четырех пациентов (рис.20). Ещё у одного пациента отмечался внеопухолевый вид кровоизлияния. При внутриопухолевом виде кровоизлияния ранней послеоперационной летальности не отмечено. Таким образом, стоит отметить, что ранняя послеоперационная летальность может быть связана с индексом Карновского до операции ниже 30, смещением срединных структур головного мозга более 10 мм, при локализации метастаза в больших полушариях, и наличием окклюзионной гидроцефалии, при расположении очага в мозжечке, со смешанным видом кровоизлияния из метастаза и гистологическим диагнозом – меланома.