Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Нейроэндокринные неоплазии поджелудочной железы: классификация, клинико морфологические особенности, диагностика и современная стратегия лечения 16
1.1. Классификация нейроэндокринных неоплазий желудочно- кишечного тракта и поджелудочной железы 16
1.2 Современная классификация нейроэндокринных неоплазий пищеварительного тракта и поджелудочной железы 20
1.3 Стадирование нейроэндокринных новообразований желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы 22
1.4 Клинические особенности, инструментальная и лабораторная диагностика нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы 24
1.4.1 Клинические особенности нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы 24
1.4.2 Инструментальная диагностика нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы 25
1.4.3 Биохимические маркеры в диагностике нейоэндокринных неопазий поджелудочной железы 29
1.5 Морфологическая диагностика нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы 31
1.5.1 Гистологические особенности нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы 31
1.5.2 Иммуногистохимическое исследование и сигнальный путь mTOR в диагностике НЭН ПЖ 34
1.5.3 Индекс пролиферации опухоли как основной предиктор отдаленного прогноза больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы 39
1.6 Хирургическое лечение больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы 41
1.7 Хирургическое лечение пациентов с метастазами нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы в печени 48
1.8 Возможности интервенционных технологий в лечении пациентов с метастазами нейроэндокриных неоплазий поджелудочной железы в печени 50
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика клинического материала (n=130) 52
2.2 Методы морфологической диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы 58
2.3 Морфологические и иммуногистохимические особенности нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы 59
2.4 Хирургическое лечение пациентов нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы 62
2.4.1 Характер хирургических вмешательств у пациентов НЭН ПЖ 66
2.5 Хирургическое лечение пациентов нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы высокой степени злокачественности 70
2.6 Хирургическое лечение пациентов НЭН ПЖ с метастазами в печени 72
2.6.1 Хирургическое лечение пациентов НЭН ПЖ с синхронными метастазами в печени 72
2.6.2 Хирургическое лечение пациентов нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы с метахронными метастазами в печени 79
2.7 Рентгеноваскулярное лечение больных с метастазами нейроэндокаринных неоплазий поджелудочной железы в печени 81
2.8 Методы статистического анализа данных 83
Глава 3. Непосредственные результаты хирургического и рентгенваскулярного лечения пациентов нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы 85
3.1 Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы с синхронными и метахронными метастазами в печени 89
3.2 Непосредственные результаты рентгенваскулярного лечения пациентов НЭН ПЖ с нерезектабельными метастазами в печени 90
Глава 4. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы и их связь с клинико морфологическими факторами 92
4.1 Отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от клинико морфологических факторов 96
4.1.1 Общая выживаемость больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от пола 96
4.1.2 Общая и безрецидивная выживаемость больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от размера первичной опухоли 97
4.1.3 Общая и безрецидивная выживаемость больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах, ангио и - периневральной инвазии 98
4.1.3.1 Общая и безрецидивная выживаемость больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах 98
4.1.3.2 Общая и безрецидивная выживаемость больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от ангио – периневальной инвазии 100
4.1.4 Общая и безрецидивная выживаемость больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от стадии заболевания 102
4.1.5 Общая и безрецидивная выживаемость больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от радикализма операции 104
4.1.6 Общая и безрецидивная выживаемость больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от распространенности опухолевого процесса 111
4.2 Характер и сроки прогрессирования заболевания 116
4.3 Результаты лечения пациентов с синхронными метастазами нейроэндокринных неоплазий в печени 119
4.4 Результаты лечения пациентов НЭН ПЖ с метахронными метастазами в печени 121
4.4.1 Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения пациентов НЭН поджелудочной железы с нерезектабельными метастазами в печени 122
Глава 5. Прогностическая стратификация пациентов нейроэндокринными неплазиями поджелудочной железы в зависимости от индекса пролиферации опухоли KI-67 124
Глава 6. Экспрессия Р-АКТ1 в высокодифференцированных неоплазиях поджелудочной железы: иммуногистохимическое исследование 128
Заключение 140
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 149
- Инструментальная диагностика нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы
- Хирургическое лечение больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы
- Общая и безрецидивная выживаемость больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от радикализма операции
- Экспрессия Р-АКТ1 в высокодифференцированных неоплазиях поджелудочной железы: иммуногистохимическое исследование
Введение к работе
Актуальность исследования
Нейроэндокринные неоплазии поджелудочной железы (НЭН ПЖ) образуют уникальную группу эпителиальных новообразований с нейроэндокринными характеристиками, обладающие специфичной терминологией, классификацией, семиотикой, диагностикой и тактикой лечения. Панкреатические нейроэндокринные новообразования составляют 10% всех опухолей поджелудочной железы (R.Valente, S-P.Haugvik, 2017).
Актуальность проблемы диагностики и лечения НЭО ПЖ на сегодняшний день
приобретает колосальное значение, в связи с тем, что за последние десятилетия заболеваемость
увеличилась более чем в семь раз (Falconi M. с соавт., 2010 год), что объясняется широким
внедрением в практическое использование более совершенных методов диагностики и
расширением дифференциально-диагностических возможностей морфологического
исследования (D. Chiaro с соавт.,2013; Ellison с соавт., 2014).
Значимой особенностью НЭН ПЖ является клинико-морфологическая гетерогенность, вариабельность биологических характеристик и высокий метастатический потенциал напрямую ассоциированный с течением и прогнозом заболевания (Amador Cano A., Klppel G., Klimstra D.S. с соавт., 2011, 2013гг.). Одним из основных этапов в диагностике НЭН ПЖ, позволяющих определить прогноз и тактику лечения, в том числе хирургического, является морфологическое исследование, включающее иммуногистохимический анализ материала для определения экспрессии общих нейроэндокринных маркёров и пролиферативной активности опухолевых клеток. Митотический индекс и индекс Ki-67 являются ключевыми показателями биологического потенциала опухоли (Делекторская В.В).
У пациентов НЭН ПЖ хирургическое лечение является основным и единственным радикальным методом, который обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты. Показания к хирургическому лечению и объем операции определяются следующими критериями: локализацией, местной распространенностью опухолевого процесса, включая сосудистую и периневральную инвазию, осложнениями, обусловленными первичной опухолью и её метастазами, наличием клинически значимых гормональных симптомов опухоли, общесоматическим функциональным состоянием больного. По данным (2016г.) 1-и 5-летняя выживаемость после хирургического лечения при локализованных НЭН ПЖ составляет 95% и 68 % соответственно.
Спорным является вопрос хирургического лечения пациентов НЭН ПЖ категории G3, так как существует мнение, что данные опухоли имеют высокий потенциал злокачественности и часто метастазируют в печень и в другие органы (Kolby L. Nilsson O., 2006г, Oberg K 2012г.). Тем не менее, появляются публикации, в которых представлен успешный опыт хирургического
4 лечения больных НЭН ПЖ G3. Сообщается о 3-летней и даже 5-летней выживаемости среди последних больных (Fischer L., Kinoshita K., Groeschl R.T., 2014 г.).
На сегодняшний день, накоплен опыт хирургического лечения больных НЭН ПЖ с синхронными или метахроннными метастазами в печени. Резекция печени в составе комбинированной операции по поводу НЭН ПЖ с метастазами в печени или резекция печени по поводу метастазов при условии ранее удаленной первичной опухоли может обеспечить 5-летнюю выживаемость от 27% до 82%, соответственно (Yao J.C., 2008, Garca-Carbonero R., 2010; Ekeblad S., Oberg K., Eriksson B., 2008, Bettini R.,2008). Отмечается зависимость показателей выживаемости от патоморфологических характеристик (индекс пролиферации Ki-67, количества метастазов, объема пораженной печени, наличия внепеченочных метастазов, временного интервала между удалением первичной опухоли и выявлением метастазов и др.), радикализма операции, проведенного комбинированного лечения. В частности, есть данные об улучшении выживаемости после комбинированного лечения с периоперационной системной или регионарной химиотерапией (Steinmller T., Kianmanesh R., Falconi M.2012 г.). Общая схема цитостатической лекарственной терапии по поводу НЭН ПЖ представлена следующим образом: при высоко –и умереннодифференцированных опухолях или прогрессировании предпочтение отдается комбинированной химиотерапии с Доксорубицином, 5-фторурацилом, Дакарбазином, Стрептозоцином. При низкодифференцированных карциномах используется режимы с Цисплатином. Изучается эффективность и роль таргетных препаратов: Эверолимус, Сунитиниб (Yao.J.C. 2016, Turner N.C.2015, Pavel M., 2012).
Степень разработанности темы исследования
Проблеме диагностики и лечения НЭН ПЖ посвящены работы таких зарубежных авторов: Yao J.C., Valente R., Williams E., Falconi M., Ramage, J.K., Fraenkel, M. Amador Cano, Klppel, G., Kilimatra, D.S. M., Oberg K., Fischer, L. Pavel M., Solcia E. Ekeblad S., Eriksson B.
В отечественной литературе наибольший интерес представляют работы Егорова А.В, Гуревич Л.Е., Делекторской В.В., Кочаткова А.В., Кузина Н.М. В указанных источниках освещены особенности течения, морфологические аспекты, а также современная концепция и стратегия в выборе тактики хирургического и лекарственного лечения пациентов НЭН ПЖ. Тем не менее, существуют отдельные точки зрения, которые требуют детального изучения: противоречива концепция хирургического лечения по поводу метастазов НЭН ПЖ в печени. Очевидна необходимость сравнительной оценки непосредственных результатов операций на ПЖ и печени по поводу НЭН ПЖ с метастазами в печени. Клиническая роль патоморфологической гетерогенности НЭН ПЖ малоизучена. Также не уточнено место различных видов альтернативного комбинированного лечения в улучшении результатов
5 выживаемости больных НЭН ПЖ. В этой связи предпринято настоящее исследование собственного клинического опыта и соотношение его с литературными данными.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы.
Задачи исследования:
-
Показать морфологическую гетерогенность нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы
-
Изучить непосредственные результаты хирургического и рентгенваскулярного лечения больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы
-
Изучить отдаленные результаты хирургического и рентгенваскулярного лечения больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы
4. Оценить роль циторедуктивного хирургического лечения больных
нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы
-
Установить клинико-морфологические факторы прогноза больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы
-
Оценить пороговые значения индекса Ki-67 и различных клинико-морфологических факторов у пациентов НЭН ПЖ с учётом их влияния на прогноз заболевания
-
Изучить корреляцию уровня экспрессии молекулярно-биологического маркера рАКТ1 с клинико-морфологическими параметрами и прогнозом заболевания
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале проведен детальный анализ
непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов нейроэндокринными
неоплазиями поджелудочной железы. Показана целесообразность выполнения оперативных
вмешательств при всех стадиях и клинико-морфологических категориях заболевания, включая
высокозлокачественные НЭН ПЖ G3, где удалось достичь 5-ти летней выживаемости больных.
В работе показана роль комбинированных и симультанных операций при
местнораспространенных и диссеминированных опухолевых процессах: хирургических вмешательств с резекцией смежных органов и магистральных сосудов, операций на печени при синхронных и метахронных метастазах НЭН ПЖ различного объема, повторных резекций печени при прогрессировании заболевания. Доказана эффективность циторедуктивного оперативного лечения у пациентов НЭН ПЖ, а также оценена роль рентгенваскулярного воздействия у пациентов НЭН ПЖ с нерезектабельными метастазами в печени. Впервые на большом клиническом материале доказана клинико- морфологическая гетерогенность,
6
исследуемых нейроэндокринных панкреатических неоплазий, определены наиболее значимые
факторы прогноза пациентов НЭН ПЖ. Совместно с отделением патологической анатомии
опухолей человека осуществлен поиск новых молекулярных маркеров в
иммуногистохимической диагностике НЭН ПЖ: определение экспрессии сигнального mTOR и его компонентов, которые могут иметь предиктивное значение в определении прогноза заболевания у пациентов НЭН ПЖ, а также являться мишенью при выборе тактики лекарственной терапии в частности ингибитором mTOR (эверолимус).
Теоретическая и практическая значимость исследования
Предполагается внедрение итогов научного исследования в клиническую практику, что
позволит проводить лечение, сопровождающееся наилучшими непосредственными
результатами, обеспечивая высокие показатели выживаемости пациентов нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы.
Методология и методы исследования
В исследование включено 130 пациентов нейроэндокринными новообразованиями поджелудочной железы, которым проводилось хирургическое лечение в отделении опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в период 1992 – 2017 гг. В представленной работе дана клинико-морфологическая характеристика групп исследованных больных, определена связь прогноза заболевания с основными прогностическими факторами. Также проанализирована степень экспрессии компонентов сигнального пути mTOR в опухолях. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистических программ SPSS 17.0 for Windows и Microsoft Office Access 2007.
Положения, выносимые на защиту
-
Нейроэндокринные панкреатические неоплазии поджелудочной железы отличались морфологической гетерогенностью. НЭН ПЖ G1 характеризовались наиболее благоприятным течением заболевания, тем не менее, в отдельных случаях отмечено метастатическое поражение регионарных лимфатических коллекторов (16%), ангио-периневральная инвазия(12%), наличие синхронных метастазов в печени (12%). В группе G2 поражение регионарных лимфоузлов отмечено в (72%), ангио - периневральная (60%) наблюдений, синхронные метастазы в печени (30%). В группе НЭН ПЖ G3 метастатическое поражение регионарных лимфатических коллекторов диагностировано в 90% наблюдений, ангио-периневральная инвазия в 95%, синхронные метастазы в печени у 50% больных.
-
Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов НЭН ПЖ зависели от объема операции. Достоверно чаще послеоперационные осложнения развивались у
7 пациентов в группе комбинированных и симультанных операций n=54(72%), против n=20(28%) после стандартных хирургических вмешательств (р=0,005). Основным осложнением трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) у пациентов с метастазами НЭН ПЖ в печени, являлась постэмболизационнная холангиопатия, развившаяся у 3(11%) пациентов.
-
Общая 5-летняя выживаемость пациентов НЭН ПЖ после хирургического лечения составила 79%, в группе НЭО G1– 90%, НЭО G2 – 83 %, НЭН G3 – 50%. В группе пациентов НЭР ПЖ G3 5-ти летняя выживаемость не достигнута: средняя продолжительность жизни составила 11,6 месяцев.
-
Циторедуктивное хирургическое лечение пациентов НЭН ПЖ продемонстрировало удовлетворительные показатели 5-ти летней выживаемости: общая 5-ти летняя выживаемость при R0 резекциях составила 83%, при R2 -63% (р=0,05), безрецидивная выживаемость при R0 резекциях- 64%, R2-32% (р=0,05). Хирургический метод лечения пациентов с синхронными и метахронными метастазами НЭН ПЖ в печени обеспечил показатели общей 5- ти летней выживаемости в 72% и 93%, соответственно.
-
Показатели 5-ти летней выживаемости после хирургического лечения в объединенной группе пациентов НЭН ПЖ категории G3 составили 50%, безрецидивной – 14 %. При этом, в группе высокодифференцированных НЭО ПЖ G3 достигнута 5-ти летняя выживаемость равная 39%, в группе НЭР ПЖ G3 средняя продолжительность жизни больных равна 11,6 месяцев. Тактика хирургического лечения высокозлокачественных НЭН ПЖ категории G3 аналогична протоковой аденокарциноме. Хирургическое лечение НЭР ПЖ допустимо только в радикальном объёме при локализованной форме и осложненном течении заболевания.
-
Статистически значимыми прогностическими факторами при НЭН ПЖ явились: размер опухоли более 4 см (общая 5-летняя выживаемость 98% против 72%, p = 0,006) наличие поражения лимфатических коллекторов и ангио-периневральная инвазия (5-летняя безрецидивная выживаемость 67% против 35%, p = 0,02), распространенность опухолевого процесса (общая 5-летняя выживаемость 92% при локализованных формах против 61%, при местнораспространенных, p= 0,05), стадия заболевания (общая 5-летняя выживаемость при I стадии 100 % против 74% при IV, p = 0,001) , наличие отдаленных метастазов (5-летняя выживаемость 85% против 72%, p = 0,006).
-
Анализ прогноза заболевания пациентов НЭН ПЖ в зависимости от пролиферативной активности клеток опухоли позволил выявить достоверное уменьшение показателей общей и безрецидивной выживаемости при индексе Ki-67 более 20% (р=0,02). Пороговый уровень индекса Ki-67, превышающий 5%, продемонстрировал значимые корреляции с увеличением размера первичной опухоли и TNM стадии заболевания (р=0,005 и
8 р=0,037, соответственно), значимых различий в общей и безрецидивной выживаемости больных НЭН ПЖ при пороговом уровне Ki-67 равным 5% не выявлено.
8. Связь p-AKT1 с факторами риска прогрессии НЭО ПЖ позволяет рассматривать
данный компонент сигнального пути mTOR как дополнительный параметр оценки прогноза и эффективности лечения опухоли.
Внедрение результатов исследования
Разработанные рекомендации внедрены в хирургическую практику отделения хирургического № 7 (опухолей печени поджелудочной железы) торако-абдоминального отдела НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Степень достоверности и апробация результатов
Настоящее исследование выполнено на базе отделения опухолей печени и поджелудочной железы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, количество больных, включенных в исследование, длительный период наблюдения за больными, углубленный анализ исходов лечения, применение современных методов морфологической диагностики и статистическая обработка данных делают полученные результаты достоверными. По материалам диссертации опубликовано пять статей, из них пять в журналах, рекомендуемых ВАК, шесть тезисов. Основные положения работы доложены: на XX онкологическом конгрессе (15-17 ноября 2016 года); IX съезде онкологов и радиологов в г. Минск в виде постерного доклада на тему «Хирургическое лечение нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы» (20-22 июня 2016); на съезде патологоанатомов в Амстердаме представлен доклад на тему «Хирургическое лечение метастазов нейроэндокринных неоплазий в печени» (17 октября 2017); на 15-ой международной конференции Барселона, Испания представлен постерный доклад на тему «Клинико-патоморфологические особенности НЭН» (22 марта 2018).
Апробация диссертации состоялась 11 мая 2018 года на совместной научной конференции с участием отделений и лабораторий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и кафедры онкологии лечебного факультета ФГАУО ВО Первый МГМУ им. Н.Н. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет).
Личный вклад
Автор работал в рамках представленной темы с 2015 года, за указанный период сформулированы цель и задачи исследования, выполнен анализ литературы, проведено лечение проспективной группы пациентов и оценены результаты проделанной работы. Диссертант принимал непосредственное участие в операциях, проводил сбор информации по пациентам, архивировал базу данных, систематизировал и самостоятельно провел анализ результатов исследования, сформулировал выводы и практические рекомендации. Статистическая
9 обработка полученных данных также выполнена с личным участием автора. Результаты исследования опубликованы в печатных работах и оформлены в виде диссертации.
Соответствие паспорту специальности
Научные положения диссертационной работы соответствуют паспорту специальности 14.01.12 онкология (медицинские науки), а именно п. 2 «Исследования по изучению этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, основанные на достижениях ряда естественных наук (генетики, молекулярной биологии, морфологии, иммунологии, биохимии и др.)», п. 4. «Дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии»,
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 166 страниц текста, введение шесть глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты, заключение, выводы, практические рекомендации), список сокращений и список литературы, включающий 12 отечественных и 142 зарубежных источника. Работа проиллюстрирована 49 таблицами и 49 рисунками.
Инструментальная диагностика нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы
Инструментальная диагностика НЭН ПЖ сопряжена с некоторыми особенностями, так как для нозологической группы в большенстве случаев характерно скрытое латентное течение, а низкая специфичность клинических симптомов затрудняет первичную и дифференциальную диагностику НЭН ПЖ. С целью выявления НЭН ПЖ наиболее часто используют такие инструментальные методики как: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП), забрюшинного пространства (ЗП), ультразвуковую сонографию (УЗС), компъютерную томографию (КТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ) и ангиографию (АГ).
В крупных исследованиях Van der Lely A.J. с соавторами предлогается как стандарт в обследовании пациентов НЭН ПЖ использовать следующие методы инструментальной визуализации: трансабдоминальное УЗИ, эндоскопическую ультрасонографию, КТ, МРТ, селективную АГ, сцинтиграфию с 111In-октреотидом [46,47].
Тем не менее, в настоящее время, нет четких стандартов или российских консенсусов об алгоритме обследования пациентов НЭН ПЖ. Рекомендации ENETS заключаются в использовании УЗИ и КТ для первичной диагностики НЭН ПЖ, а также сцинтиграфии с соматостатиновыми рецепторами и позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с КТ со специфическими трейсерами. Только после этого решается вопрос о выполнении МРТ, эндосонографии и других методов инструментальной диагностики [48,49]. В проспективных исследованиях показано, что сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов обладает информативностью в 60-70% случаев при выявлении локализованных НЭН ПЖ, а при наличии метастазов в печени в 92% [50,51]. Чувствительность сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов сравнима с суммарной чувствительностью всех традиционных методов лучевой диагностики. При лучевых методах исследования, включая сцинтиграфию с соматостатиновыми рецепторами, важным критерием является размер опухоли и степень злокачественности. Образования менее 1 см не определяются в 50% наблюдений [52]. Перспективным методом визуализации является позитрон-эмиссионная томография со специфическими трейсерами, такими как 68Ga-DOTA,1-Nal(3)-octreotide, 68Ga-DOTANOC, 68Ga-DOTA, Tyr(3)-octreotate и 68Ga-DOTATATE. Чувствительность данного метода для диагностики НЭН ПЖ достигает 97% [53,54].
Таким образом, проанализировав литературные данные, алгоритм обследования больных НЭН ПЖ представляется следующим образом: для топической диагностики и с целью оценки распространенности процесса выполняется комплексное УЗИ и мультиспиральная КТ с контрастированием [55,56]. В качестве дополнительных методов используется эндосонография, а также МРТ с болюсным контрастированием. Большим преимуществом эндосонографии является возможность выполнения пункции с аспирационной биопсией во время исследования с целью верификации диагноза. По данным M.J. Varas Lorenzo с соавт. чувствительность и диагностическая ценность эндоскопической ультрасонографии в дооперационной диагностике НЭО ПЖ составляет 78%, а специфичность достигает 80%. Эндоскопическая сонография превосходит другие методы в диагностике опухолей размерами менее 1 см [57].
МРТ - метод, обеспечивает возможность динамического наблюдения за больными с метастазами НЭН ПЖ в печени с последующей многолетней оценкой опухолевого ответа на проводимую терапию при отсутствии лучевой нагрузки на больного [58].
Преимуществом КТ является ее способность точно определять локализацию опухоли относительно прилежащих структур. Также КТ является наиболее информативным рентгенологическим методом для выявления локализации метастатических опухолей и оценке ответа на терапию [59].
Диагностическая ангиография, еще один метод диагностики, главным образом, применяется, когда предполагается хирургическое лечение с целью визуализации магистральных сосудов для определения взаимосвязи их с опухолью. Также метод незаменим для планируемой химиоэмболизации печеночной артерии (ХЭПА) при метастататическом поражении печени. [60].
Для определения локализации и распространенности ФНЭО ПЖ, которые имеют свои рентгенологические особенности, применяют следующие методы исследования: КТ позволяет выявить инсулиному не более чем у 50% больных, а при диаметре опухоли менее 1,0 см в 25% случаях. МРТ, спиральная КТ в сочетании с эндоскопическим УЗИ поджелудочной железы позволяют диагностировать опухоль у 80-90% пациентов. Чувствительность селективной ангиографии составляет менее 50%. КТ и МРТ с внутривенным контрастированием имеют более высокую чувствительность в диагностике ФНЭН ПЖ, достигая 60% и более. Для топической диагностики ФНЭН ПЖ, например, органического гиперинсулинизма необходимо проведение ангиографии и артериально-стимулированного забора крови (АСЗК). Сочетанная рентгенологическая диагностика позволяет локализовать опухоль или зону гиперплазии -клеток в 96,8% наблюдений [61].
В 2014 году специалисты института хирургии им. А.В. Вишневского (Кочатков А.В. с соавт.) [62] представили данные ретроспективного исследования, в котором был проанализирован опыт различных методов инструментальной диагностики у 140 больных с морфологически верифицированными НЭН ПЖ в период с 1998 по 2011 гг. Инструментальные методы обследования больных включали: УЗИ в комплексе с эндосонографией (эндо-УЗИ), спиральную и мультиспиральную КТ с болюсным внутривенным усилением, МРТ с контрастным усилением и без него. Очень важным параметром МРТ исследования стала оценка динамики накопления контрастного препарата тканью НЭН ПЖ, которая различалась в зависимости от степени злокачественности неоплазии. G1 и G2 НЭН ПЖ были гиперденсны по отношению к паренхиме во все фазы исследования. Динамика контрастирования нейроэндокринных карцином G3 в большей степени соответствовала таковой при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы (ПАК ПЖ). В данном исследовании чувствительность УЗИ составила 82,8%, КТ - 94,8%, МРТ - 96,1%, эндосонографии - 92,3%. Ангиография (целиакография и верхняя мезентерикография, возвратная портография), дополненная АСЗК, оказалась информативной в 100% наблюдений. По мнению авторов исследования, высокая разрешающая способность современных методов лучевой диагностики позволяет обнаруживать нейроэндокринные нэоплазии поджелудочной железы даже небольшого размера, а также предполагать их морфологическую принадлежность по критерию Grade, что является принципиальным на дооперационном этапе.
Таким образом, современные лучевые методики и другие методы инструментальной визуализации позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать НЭН ПЖ в большинстве клинических случаев.
Хирургическое лечение больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы
Хирургическое лечение является основным и единственным радикальным методом, который обеспечивает наиболее удовлетворительные отдаленные результаты [18]. Однако, стратегия и тактика хирургического лечения определяется рядом прогностических факторов [98,99].
Первая публикация о хирургическом лечении НЭН ПЖ появилась в 1902 году Nicholls A.G. с соавт. [100], а в исследовании, опубликованном в 1929 году Howland G. с соавт.[101] сообщили о первом хирургическом лечении инсулиномы путем энуклеации опухоли из тела поджелудочной железы. Полученный за вековой период опыт лечения НЭН ПЖ претерпел колосальные изменения.
На сегодняшний день разработаны общие принципы хирургического лечения пациентов НЭН ПЖ, которые имеют существенные различия. Так, предложенный ENETS (2016) алгоритм лечения локализованных НЭН ПЖ в зависимости от размера опухоли и наличия наследственных синдромов представлен в таблицах 6 -7 [102].
На основании представленных данных, тактика лечения при локализованных НЭН ПЖ напрямую коррелирует с размерами и гормональным статусом опухоли: при гормонально активных опухолях показано хирургическое лечение, допустимы и в некоторых случаях предпочтительны (например, при синдроме МЭН -1) органосохранные операции. При нефункционирующих нейроэндокринных панкреатических неоплазиях размерами менее 2- х см, возможно динамическое наблюдение.
Несомненно, основным методом лечения НЭН ПЖ является хирургическая резекция, которая оказывает значительное влияние на выживаемость пациентов, но имеющиеся противоречивые мнения относительно стратегии и тактики ведения больных, объема оперативного вмешастельства НЭН ПЖ диктуют необходимость более детального анализа прогностических факторов.
Исследования, проведенные группой ученых во главе с A.B. Haynes и соавт 2011г., сообщают о том, что даже при НЭН ПЖ размерами менее 2 –х см возможно агрессивное течение заболевания, и эти больные должны подвергаться резекционным методам лечения [103]. Напротив, другое исследование R. Bettini, с соавт. [104] находит, что существует строгая корреляция между размером опухоли и риском малигнизации. На сегодняшний день до сих пор не достигнут консенсус по тактике лечения нефункционирующих НЭН ПЖ размерами 2см, нет исследований с высоким уровнем доказательств, подтверждающих положительное влияние операции на выживаемость. Некоторые исследования предлагают консервативную терапию и рентгенологическое динамическое наблюдение с целью локального контроля, в качестве альтернативы при условии несиндромного течения заболевания, что связано, по мнению исследователей с низким потенциалом малигнизации и прогрессии.[105].
Исследования I.Y. Zhang с соавт., Y.Kishi, S.M. Sharpe с соавт.(2015г) [106-108] доказали, что хирургическая резекция НФ НЭН ПЖ размерами более 1,5 см коррелирует с увеличением продолжительности жизни у данной категории больных.
Другие исследования [109-111] также поддерживают консервативный подход в случаях спорадических НФ НЭО ПЖ, хотя пороговое значение размера, определяющее хирургическую тактику, является предметом дискуссии. Проспективные исследования других авторов показали, что размер опухоли 2 см связан с очень низкой вероятностью метастазирования и наличием низкодифференцированных панкреатических нейроэндокринных неоплазий, что в свою очередь сопряжено с повышенным риском агрессивного течения заболевания [112].
В 2012 году L.C. Lee с соавт [113] провели крупный ретроспективный анализ, включающий 77 пациентов НФ НЭН ПЖ размерами менее 4 см, которые носили спорадический характер, протекали бессимптомно и не имели рентгенологических признаков локальной инвазии соседних органов и структур или метастазирования. Исследователи придерживались принципа «наблюдай и жди». При этом средний размер опухоли составлял 1,0 см (0,3–3,2), а средний период наблюдения 45 месяцев. По резельтатам исследования авторы не выявили никаких существенных изменений в размерах опухоли, и не отметили прогрессирования заболевания у наблюдаемых больных.
В 2013 году S. Gaujoux с соавт [114], продемонстрировали результаты консервативного ведения 46 пациентов НФ НЭН ПЖ размерами 2см с медианой наблюдения 34 месяца. Только у 6 пациентов в контрольной группе (13%) был отмечен рост первичной опухоли на 20% от ее первоначального размера, а прогрессирования заболевания выявлено не было.
Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют четкие консенсусы в выборе лечения не только локализованных форм, но и распространенных процессов, роли и оправданности циторедуктивных операций при НЭН ПЖ, литературные данные разрознены. В связи с этим 2015 году M. Yang, и др [115] провели крупное исследование, целью которого явилось обобщение эпидемиологии и тактики хирургического лечения НЭН ПЖ. Ретроспективный анализ клинических данных включил 125 пациентов НЭН ПЖ. Общая 5-ти летняя выживаемость составила 68%. Наиболее значимыми предикторами неблагоприятного исхода были возраст, пол, размер опухоли, функциональное состояние пациента, поражение лимфатических коллекторов, ангио и периневральная инвазия, наличие отдаленных метастазов и радикализм операции (5-я выживаемость при R0 резекциях составила 88 месяцев, в сравнении с 63 месяцами у пациентов с паллиативными вмешательствами (р = 0,005), что коррелирует с другимим исследованиями, в которых приводятся данные о 5-й выживаемости после R0 резекций - 66%. [116, 117].
На основании проведенного анализа данных литературы можно с уверенностью сказать, что хирургическое лечение является основным методом лечения НЭН ПЖ. Прогноз заболевания, а следовательно и отдаленные результаты связаны с многими факторами, но наиболее значимыми из них являются: позитивные края резекции, метастазы в печени и других органах [118-121] и безусловно гормональная активность и индекс пролиферации опухоли.[122]. Доказано, что пациенты с синдромными опухолями имеют лучшие отдаленные прогнозы, чем больные с нефункционирующими неоплазиями [123].
Объем оперативного вмешательства определяется локализацией опухоли, размером и инвазией в окружающие ткани и органы. Локальная резекция (энуклеация опухоли) поджелудочной железы является наиболее распространенным вмешательством, особенно при функционирующих опухолях и опухолях небольших размеров ( 2,0 см). При невозможности выполнения радикального хирургического лечения, паллиативные резекции следует считать вмешательствами, которые облегчают симптомы заболевания и улучшают качество жизни.
Хирургическое лечение НЭН ПЖ заключается в выполнении различных оперативных вмешательств: панкреатэктомии, панкреатодуоденальной резекции, дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией или без неё; органосохранных операций: энуклеации опухоли, при локализованных опухолевых процессах, указанных размеров первичного очага при отсутствии связи опухоли с главным панкреатическим протоком, и наоборот, расширенных, комбинированных вмешательств, при меснораспространенных опухолевых процессах, симультантных операций при синхронных резектабельных метастазах в печени [124]. Учитывая то, что, НЭН ПЖ, могут иметь высокий злокачественный потенциал, выполнение регионарной лимфодиссекции является обязательным этапом хирургического вмешательства.
Общая и безрецидивная выживаемость больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от радикализма операции
В работе проанализирована общая и безрецидивная выживаемость больных нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от характера (радикализма) операции.
Радикальные операции выполнены у абсолютного большинства пациентов в исследуемой группе 103 (79%), циторедуктивные вмешательства у 25(19%) пациентов. R1 резекции по данным морфологического исследования выполнены в 2 –х (1,5%) наблюдениях. В одном из них позитивный край резекции выявлен интраоперационно по данным срочного гистологического исследования, в связи, с чем объем операции был расширен до панкреатэктомии. Показатели общей выживаемости пациентов в зависимости от радикализма операции представлены в таблице 35 и на рисунке 32.
Таким образом, данные показателей общей пятилетней выживаемости в группе R0 резекций статистически достоверно превосходят таковые показатели выживаемости в группах R2 и R1резекций. Различия статистически достоверны (p=0,005). Статистически достоверной разницы в общей выживаемости больных между группами R2 и R1 резекций не получено (p=0,829). Безрецидивная выживаемость больных НЭН ПЖ в зависимости от радикализма операции представлена в таблице 36.
Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости в группе R0 резекций статистически достоверно превосходят таковые в группе R2 и R1 резекций (p=0,005), (рисунок 34).
В работе также проанализирована общая и безрецидивная выживаемость пацинтов НЭН ПЖ после радтикальных и паллиативных операций в зависимости от степени злокачественности первичных неоплазий, данные представлены в таблицах 37-40, рисунке 35.
В таблице № 38 представлена общая выживаемость больных после паллиативного хирургического вмешательства в зависимости от степени злокачественности первичной неоплазии поджелудочной железы
Проанализирована общая и безрецидивная выживаемость больных НЭН ПЖ в зависимости от радикализма операции. По данным проведенного анализа была выявлена статистически значимая разница в пятилетней выживаемости у пациентов после радикальной операции по сравнению с теми, которые были оперированы в паллиативном варианте: 83% и 63%, соответственно (р =0,01).
В группе больных категории G1/G2 , общая пятилетняя выживаемость после радикальных хирургических вмешательств составила 94% и 85% соответственно, разница недостоверна (р=0,057), после R2 резекций 92% и 36%, значения статистически достоверны (р=0,001), в группах сравнения G2/G3 после радикальных вмешательств - 94% и 46 %(р=0,001), после R2 резекции -92% и 29%, значения статистически достоверны в обеих группах сравнения (р=0,001)
Показатели общей 5- ти летней выживаемости в объединённой группе больных НЭН ПЖ G3 и, перенесших микроскопически радикальную операцию R0 (13 больных) составили: 5-летняя – 46%, медиана – 35 месяцев. 5-летняя выживаемость в объединённой группе после R2 операции (6 больных) составила 29%, за счёт высоких показателей продолжительности жизни после повторной R0-операции на печени у двух больных, медиана при этом не достигнута. Различия статистически не значимы (р=0,005).
В подгруппе из 10 больных НЭО G3 поджелудочной железы, перенесших микроскопически радикальную операцию (R0), общая 5-летняя выживаемость составила 21 ± 18%, медиана – 27 месяцев. Большинство пациентов в указанной подгруппе продолжают наблюдаться в сроки от 1 до 5 лет. Показатели выживаемости в этой подгруппе статистически достоверно не отличаются от выживаемости в подгруппе из 3 больных НЭО G3, перенесших макроскопически нерадикальное вмешательство (R2) на поджелудочной железе, из-за неудалённых во время операции метастазов в печени (р=0,005). Среди них также достигнута 5-летняя выживаемость. Медиана при этом не достигнута.
В подгруппе всего из 3 больных НЭР поджелудочной железы, перенесших R0 операцию, сроки жизни составили 17, 23 и 32 месяца. Двое из них умерло от прогрессирования, один больной продолжает наблюдаться. В подгруппе НЭР поджелудочной железы 1 больной, которому выполнена R2 операция, сроки его жизни составили: 12 месяцев, до прогрессирования, больной умер через 2 месяца после прогрессирования. Различия между подгруппами статистически не значимы (р=0,005).
Также выявлена статистически значимая разница в безрецидивной выживаемости больных после радикальных и паллиативных операций в группах сравнения G2/G3, которые составили: 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе G1 после R0 резекции составила 75%, против 37% после R2 резекций, значения статистически достоверны (р=0,001), в общей группе больных G3 показатели 5-ти летней безрецидивной выживаемости больных после радикальных вмешательств составили 41%, после нерадикальных 16%, значения статистически достоверны (р=0,001).
Во всей исследуемой группе больных операции с позитивным краем резекции R1 выполнены в двух наблюдениях. При этом оба больных имели прогрессирование заболевания в разные сроки наблюдения: в одном случае выявлен локорегиональный рецидив, в связи с чем, выполнена повторная операция в объеме экстирпации поджелудочной железы, при этом сроки жизни больного составили более 5- ти лет, во втором наблюдении у пациента выявлены метастазы в печени, по поводу чего он получал лекарственную терапию. Оба пациента живы, продолжают наблюдаться, 5-ти летняя общая выживаемость составила 66 %, безрецидивная пятилетняя выживаемость -33%.
Экспрессия Р-АКТ1 в высокодифференцированных неоплазиях поджелудочной железы: иммуногистохимическое исследование
В данной работе проведен ретроспективный анализ клинических данных и операционного морфологического материала 52 больных НЭН ПЖ, прошедших хирургическое лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Проанализирована иммуноэкспрессия АКТ1 в высокодифференцированных НЭН ПЖ, полученные результаты сопоставлены с различными клинико-патологическими параметрами и внесены в основные положения работы.
В исследованную группу больных НЭО ПЖ вошло 23(44%) мужчины и 29(66%) женщин, возраст которых варьировал от 24 до 77 лет (средний возраст на момент постановки диагноза составил 53±9,2 года). Размер первичных опухолей был от 0,5 до 18 см (средний – 5,2±5,6 см). В 14 (26,9%) случаях первичная неоплазия поджелудочной железы локализовалась в головке, в 38 (73,1%) - в хвосте и теле ПЖ. На момент обследования у 33 (63,5%) пациентов наблюдалась локализованная форма болезни, у 19 (36,5%) диагностировано местное распространение и/или наличие отдаленных метастазов. Во всех случаях диагноз НЭО ПЖ верифицирован с помощью гистологического и ИГХ исследования. Изученный морфологический материал включал 52 первичные НЭО ПЖ и 27 метастатических опухолей: 22(81%) синхронных и 5(19%) метахронных метастазов в печени, переоценка которых проведена с учетом критериев последней классификации опухолей эндокринных органов (ВОЗ 2017 года) и обновленной системы определения Grade и pTNM-стадии для НЭН ПЖ (AJCC)[33]. Основные клинико- морфологические характеристики исследуемой группы пациентов представлены в таблице 47.
Необходимо уточнить, что ИГХ окрашивание выполнено на серийных парафиновых срезах ткани опухолей с использованием антител к панцитокератину АЕ1/3, цитокератину 18, хромогранину А, синаптофизину, CD56, р53, Ki-67 (клон MIB-1) ("Dako»), рецепторам к соматостатину 2А типа -SSTR-2A (клон UMB-1) (Epitomics) и системы детекции Super Sensitive Polymer-HRP ("BioGenex").
Для ИГХ анализа экспрессии АКТ1 использовали кроличьи моноклональные антитела к фосфорилированному по остатку серина-473 варианту АКТ1 (phosphoSer473, клон EP2109Y, «Epitomics»). Оценку иммунореактивности проводили с учетом локализации (цитоплазматическое и/или ядерное окрашивание) и интенсивности реакции, а также процента антиген-позитивных клеток.
Реакция считалась негативной (0) при отсутствии окрашивания и позитивной (+) при окрашивании более 10% опухолевых клеток. При этом позитивную иммунореактивность оценивали от 1+ при слабом окрашивании до 3+ при сильном окрашивании цитоплазмы и/или ядер клеток. Оценка реакции «2+/3+» соответствовала высокому уровню, 0- отсутствие экспрессии, и «0/1+» – низкому уровню экспрессии phospho-AKT1 (р-AKT1). Экспрессию маркера оценивали два независимых морфолога как процент антиген-позитивных клеток, так и интенсивность ядерного и цитоплазматического окрашивания антителами к p-AKT1.
Проведен анализ связи ИГХ-статуса р-AKT1 с такими клинико-морфологическими параметрами: гистологическая степень злокачественности (Grade) неоплазии, стадия заболевания, наличие нейро- и ангиоинвазии, метастазов в регионарных лимфатических узлах, отдаленных метастазов в печени, индекса пролиферации Ki-67, экспрессии SSTR-2A. Анализ результатов основывался на оценке общей и безрецидивной 5- ти летней выживаемости пациентов.
В работе представлены результаты исследования: во всех случаях высокодифференцированные НЭО ПЖ имели характерную нейроэндокринную морфологию и были представлены мелкими округлыми клетками, образующими солидно-альвеолярные, трабекулярные или ацинарные структуры (рис.42а). Иммунофенотип клеток опухолей характеризовала экспрессия хромогранина А (рис. 42б), синаптофизина, CD56, а также различная степень выраженности экспрессии SSTR-2A (рис. 42в) и отсутствие диффузной ядерной экспрессии р53.
Пролиферативная активность клеток НЭО ПЖ варьировала в широких пределах. В большей части изученных опухолей показатели индекса Ki 6составляли 20% и соответствовали НЭО G1 или НЭО G2 (44/52;84,6%). Однако в 8 (15,4%) наблюдениях НЭО ПЖ демонстрировали высокодифференцированную морфологию, но при этом пролиферативнаяактивность опухолевых клеток превышала 20% пороговый уровень, варьируя от 35 до 55% (рис. 42г). Данные наблюдения были диагностированы как НЭО G3 и включали не только первичные, но и, в 5 случаях, метастатические опухоли, в которых индекс Ki-67 достиг высоких значений в процессе прогрессии НЭО G1/G2.
ИГХ особенности экспрессии p-AKT1 изучены в высокодифференцированных НЭО ПЖ различной степени злокачественности, включая НЭО G1, G2, G3, а также их синхронные и метахронные метастазы в печени. Спектр иммунореактивности варьировал от полностью негативного до разного уровня позитивного специфического окрашивания, и включал разные модели распределения маркера в виде цитоплазматической, ядерной или ядерно-цитоплазматической экспрессии. Иммунореактивность к р-АКТ1 не была ограничена опухолевыми клетками, а наблюдалась также в нормальной ткани поджелудочной железы: p-AKT1-позитивное окрашивание было обнаружено в ацинарных клетках и не было выявлено в эндокринных клетках островков Лангерганса
Высокий уровень экспрессии p-AKT1 был выявлен в 24 (46,2%) из 52 исследованных первичных НЭО ПЖ и 16 (59,3%) из 27 синхронных и метахронных метастатических очагов. Экспрессия р-АКТ1 в первичных и метастатических высокодифференцированных НЭО ПЖ представлена таблице 48.
На основании полученных данных проведен анализ отдаленных результатов: пятилетняя общая выживаемость пациентов с высоким уровнем иммунореактивности (2+/3+) составила 84%, с низкой иммунореактивностью (0/1+) – 86 % (рисунок 43). Достоверной разницы между показателями не получено (р= 0,54 ). Показатели безрецидивной выживаемости у исследуемой группы пациентов с высоким уровнем иммунореактивности (2+/3+) составили 41%, с низкой иммунореактивностью – 76 % (рисунок 44), имееется тенденция к уменьшению безрецидивной выживаемости в группе с высокой иммунореактивностью, однако статистически достоверная разница между показателями безрецидивной выживаемости не получена (p = 0,21).