Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 14
1.1. Канцероматоз брюшины при раке желудка. 16
1.2. Псевдомиксома брюшины . 19
1.3. Мезотелиома брюшины. 24
1.4. Количественные факторы прогноза при канцероматозе брюшины. 26
1.5. Комбинированное лечение больных первичными и метастатическими опухолями брюшины. 29
1.5.1. Внутрибрюшная химиотерапия. 30
1.5.2. Внутрибрюшная фотодинамическая терапия. 36
Глава 2. Материалы и методы. 43
2.1. Характеристика больных раком желудка с наличием или подозрением на перитонеальную диссеминацию. 43
2.2. Характеристика больных псевдомиксомой брюшины. 56
2.3. Характеристика больных мезотелиомой брюшины. 75
2.4. Характеристика методов обследования. 80
2.5. Методы статистической обработки. 82
Глава 3. Флуоресцентная диагностика . 86
3.1. Методика флуоресцентной диагностики опухолей брюшины. 86
3.1.1. Фотосенсибилизатор и аппаратура. 86
3.1.2. Этапы выполнения флуоресцентной диагностики опухолей брюшины . 88
3.2. Результаты флуоресцентной диагностики. 94
3.3. Осложнения флуоресцентной диагностики. 104
3.4. Показания и противопоказания к флуоресцентной диагностике опухолей брюшины. 108
Глава 4. Фотодинамическая терапия . 109
4.1. Методика фотодинамической терапии опухолей брюшины. 109
4.1.1. Фотосенсибилизаторы и аппаратура. 109
4.1.2. Экспериментальное обоснование режимов фотодинамической терапии опухолей брюшины. 112
4.1.3. Определение влияния некогерентных источников излучения на поглощенную дозу во время сеанса интраоперационной ФДТ (ИОФДТ). 126
4.1.4. Этапы выполнения ИОФДТ опухолей брюшины. 135
4.1.5. Оптимальные режимы ИОФДТ опухолей брюшины. 141
4.2. Показания и противопоказания к проведению ИОФДТ. 143
4.3. Результаты лечения с ИОФДТ в группе больных раком желудка. 144
4.3.1. Характеристика хирургического этапа. 144
4.3.2. Течение раннего послеоперационного периода. 148
4.3.3. Отдаленные результаты. 152
4.4. Результаты лечения с ИОФДТ в группе больных псевдомиксомой брюшины. 158
4.4.1. Характеристика хирургического этапа. 158
4.4.2. Течение раннего послеоперационного периода. 168
4.4.3. Отдаленные результаты . 172
4.5. Результаты лечения с ИОФДТ в группе больных мезотелиомой брюшины. 188
4.5.1. Характеристика хирургического этапа. 188
4.5.2. Течение раннего послеоперационного периода. 190
4.5.3. Отдаленные результаты. 191
4.6. Осложнения ИОФДТ. 197
4.7. Алгоритм выполнения ФД и ИОФДТ при опухолях брюшины. 199
Заключение. 203
Выводы. 238
Практические рекомендации. 241
Список литературы. 243
- Псевдомиксома брюшины
- Этапы выполнения флуоресцентной диагностики опухолей брюшины
- Определение влияния некогерентных источников излучения на поглощенную дозу во время сеанса интраоперационной ФДТ (ИОФДТ).
- Отдаленные результаты
Псевдомиксома брюшины
Псевдомиксома брюшины — редкое заболевание, встречающееся с частотой приблизительно 1 случай на 1 млн населения в год или 2 случая на 10 000 лапаротомий, при этом у женщин псевдомиксома брюшины развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин [134,154].
Псевдомиксома брюшины — это локо-регионарное поражение в пределах брюшной полости, характеризуемое формированием муцинозной опухоли на поверхности брюшины, продуцирующей большое количество слизи с формированием муцинозного асцита [157]. Считается, что в подавляющем большинстве случаев источником служит муцинозная эпителиальная опухоль червеобразного отростка [75,130,166,195]. Развитие псевдомиксомы брюшины из небольшой муцинозной эпителиальной опухоли червеобразного отростка объясняют следующим образом. Аденомуцинозные опухолевые клетки производят большое количество внутрипросветной слизи и, по мере ее накопления, происходит закупорка просвета червеобразного отростка. В результате, повышение внутрипросветного давления вызывает разрыв мукоцеле червеобразного отростка с истечением слизи, содержащей муцинозные эпителиальные клетки, в брюшную полость. Этот момент называют первым этапом в развитии псевдомиксомы брюшины. Перфорация червеобразного отростка может закрыться и стать невидимой, в то время как в течение месяцев, а в некоторых случаях и лет, эпителиальные клетки в брюшной полости продолжают пролиферировать и формировать муцинозный асцит. В отличие от опухолевых отсевов колоректального рака, которые имплантируются в близи от первичной опухоли, опухолевые клетки из разорвавшейся опухоли червеобразного отростка распространяются по брюшной полости с током внутрибрюшной жидкости и под действием гравитации. Ток внутрибрюшной жидкости несет опухолевые клетки к местам реабсорбции, где опухолевые клетки захватываются небольшими резорбционными канальцами. Под действием силы тяжести опухолевые клетки попадают через латеральные каналы в малый таз. Накопление и размножение свободных и прикрепленных опухолевых клеток приводит к прогрессированию муцинозной опухоли брюшной полости и формированию асцита, при этом, обычно, инвазия в брюшину отсутствует. Этот процесс распространения опухолевых масс и формирования муцинозного асцита известен как феномен перераспределения [172].
При псевдомиксоме брюшины опухолевые скопления находят, в первую очередь, в большом сальнике, в подпеченочном пространстве, под правым куполом диафрагмы, в Дугласовом пространстве, вокруг прямой и сигмовидной кишки и на яичниках у женщин. Подвижные поверхности брюшины, например, на кишечнике, на этой стадии заболевания свободны от опухоли, поскольку опухолевые клетки не могут к ней прикрепиться. Исключением являются участки, фиксированные к забрюшинному пространству, такие как илеоцекальный угол, прямая и сигмовидная кишка. На поздней стадии заболевания, когда муцинозный асцит и опухоль занимают всю брюшную полость, включая левый купол диафрагмы и селезенку, движения кишечника ограничиваются и, в конечном счете, опухоль поражает всю поверхность кишечника [57]. У пациентов, перенесших операции на брюшной полости, также существует вероятность поражения зоны операционной раны [157].
Высокая частота симультанных очагов в червеобразном отростке и в яичниках у женщин с псевдомиксомой привела к возникновению споров относительно первоисточника псевдомиксомы. Для решения этого вопроса были проведены клинико-патологические, молекулярно-генетические и иммуногистохимические исследования [134,142,187]. Согласно одной из основных гипотез, опухоль яичников представляет собой метастаз из опухоли червеобразного отростка. Опухолевые клетки распространяются в малый таз в соответствии с феноменом распределения и прикрепляются к неровной поверхности овулирующих яичников. Согласно противоположной теории, первичная муцинозная цистаденома или цистаденокарцинома яичников (с пограничным или низкозлокачественным потенциалом) служит источником интраперитонеального распространения опухоли после разрыва кистозного новообразования. У этих опухолей имеются отличительные черты: их размер обычно больше, они расположены с одной стороны в виде многокамерных кист, и опухоли располагаются в строме, а не на поверхности [147]. В этих случаях ассоциированных опухолей червеобразного отростка не находят. В редких случаях две синхронные первичные опухоли (в червеобразном отростке и яичнике) или многоочаговый процесс могут быть ассоциированы с псевдомиксомой брюшины [154]. Несмотря на этот спор, червеобразный отросток считают основным источником, ассоциированным с псевдомиксомой брюшины. В редких случаях другими источниками псевдомиксомы могут быть поджелудочная железа, ободочная кишка, урахус и желудок [103].
В 1995 г. Ronett B.M. и соавт. разработали классификацию псевдомиксом, выделив три формы заболевания: диссеминированный перитонеальный аденомуциноз, перитонеальный муцинозный канцероматоз и промежуточный тип [148]. При диссеминированном перитонеальном аденомуцинозе очаги поражения брюшины состоят из скоплений внеклеточной слизи (муцина), обычный или пролиферирующий эпителий с незначительной клеточной атипией или митотической активностью. При перитонеальном муцинозном канцероматозе очаги поражения состоят из слизистого эпителия с большим количеством слизи с гистологическими и цитологическими признаками злокачественности, а также признаками инвазивного роста. Третий, промежуточный, тип характеризуется картиной диссеминированного перитонеального аденомуциноза с наличием очагов с признаками перитонеального муцинозного канцероматоза.
Гистопатологический анализ выживаемости больных с этими различными подтипами показал, что у пациентов с диссеминированным перитонеальным аденомуцинозом наибольшая вероятность эффективности локо-регионарного лечения и хороший прогноз. Пациентов с перитонеальным муцинозным канцероматозом необходимо рассматривать и лечить как пациентов с канцероматозом брюшины колоректальной этиологии, поскольку у таких пациентов эффективность агрессивного лечения невысока и течение заболевания имеет соответствующий прогноз [159].
Псевдомиксома брюшины характеризуется рядом отличительных признаков, которые можно условно разделить на три группы. Наиболее важный симптом — увеличивающийся объем живота (50%), который соответствует прогрессирующей стадии заболевания с распространением по брюшине. У пациентов описывают типичный «желеподобный живот» («jelly belly») и явления кишечной непроходимости, вызванные растущей муцинозной опухолью и асцитом. Вторая группа характеризуется местными симптомами, отражающими локализацию первичной или метастатической опухоли. Пациентам с симптомами, имитирующими острый аппендицит (25%) выполняют аппендэктомию, во время которой хирург находит инфицированное или, редко, перфорированное мукоцеле червеобразного отростка [97]. В некоторых случаях перфорированную поверхность червеобразного отростка окружают скопления слизи или на поверхности брюшины обнаруживают муцинозные очаги, указывающие на первый этап развития псевдомиксомы брюшины. При гистологическом исследовании червеобразного отростка обычно находят муцинозную эпителиальную опухоль. У 30% женщин первым симптомом является новообразование яичника. Часто таких женщин сначала консультируют гинекологи по поводу опухоли малого таза. Правильный диагноз устанавливают после операции, когда при гистологическом исследовании обнаруживают метастаз муцинозной опухоли червеобразного отростка или, реже, первичную опухоль яичника. У остальных пациентов диагноз устанавливают случайно (20%). Во время лапароскопии или лапаротомии по какому-либо поводу абдоминальный хирург или гинеколог обнаруживают скопления слизи [108– 110,159, 72]. Дальнейшее гистологическое исследование помогает установить точный диагноз. В редких случаях установить источник псевдомиксомы брюшины не удается. Средняя продолжительность между диагностикой первичной опухоли и развитием псевдомиксомой брюшины составляет до 21 мес, хотя в литературе описаны и намного более длительные интервалы [164].
УЗИ служит одним из первых методов диагностики псевдомиксомы брюшины, при котором обычно визуализируют свободную жидкость в брюшной полости. Ее можно аспирировать для цитологического исследования, при котором обнаруживают скопления слизи и скудное количество эпителиальных (дифференцированных) клеток либо их отсутствие, что может стать причиной неправильного диагноза. Следующим этапом диагностического процесса должно быть выполнение КТ, при которой можно обнаружить характерный признак псевдомиксомы: муцинозный асцит. Кроме того, с помощью КТ можно определить степень вовлечения зон брюшной полости и стадии заболевания. Другие визуализирующие методы исследования, такие как МРТ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), радионуклидная диагностика, не имеют дополнительных преимуществ [90,94,176].
В прошлом лечение пациентов с псевдомиксомой заключалось в множественных повторных хирургических вмешательствах, направленных в основном на облечение симптомов болезни [2,84,154]. Химиотерапия занимает ограниченное место в лечении псведомиксомы брюшины, поскольку сложно разработать клеточные линии и подходящие модели in vivo. Кроме того, псевдомиксому традиционно рассматривают как нечувствительную к химиотерапии опухоль из-за низкого или пограничного злокачественного потенциала и низкого индекса пролиферации. Однако, предпринимаются попытки применения современных режимов химиотерапии, используемых при ЗНО желудочно-кишечного тракта, у пациентов с нерезектабельными или рецидивными псевдомиксомами [141]. В настоящее время в мире сложилась концепция комбинированного лечения псевдомиксомы, включающая хирургическое лечение с внутрибрюшной химиотерапией [67,69,121,140]. Однако, поиск новых комбинированных методов лечения с меньшей токсичностью и лучшей переносимостью продолжается [120].
Этапы выполнения флуоресцентной диагностики опухолей брюшины
ФД выполняли под эндотрахеальным наркозом в условиях операционной. Пациента укладывали на спину и вводили в наркоз. Для декомпрессии, в желудок вводили желудочный зонд. В мочевой пузырь устанавливали катетер Фолея. Положение пациента на операционном столе было стандартным для лапароскопического вмешательства. Обработка кожи живота и отграничение операционного поля производилась по общепринятой методике.
Видеомонитор размещали у головного конца стола, где он обеспечивает адекватный обзор операционного поля для всех членов операционной бригады. Хирург, выполняющий манипуляцию, размещался с правой или с левой стороны по отношению к пациенту (в зависимости от удобства визуализации того или иного этажа брюшной полости), ассистент – со стороны, противоположной по отношению к хирургу. Операционная сестра и малый операционный стол размещались на стороне ассистента хирурга (рис. 15, 16).
Наложение карбоксиперитонеума выполнялось по стандартной методике. Накладывали карбоксиперитонеум до 8-10 мм.рт.ст., после чего в брюшную полость вводили первый троакар. Через гильзу троакара вводили лапароскоп с торцевой оптикой. Для полноценной ревизии вводили дополнительные троакары диаметром 10 мм на уровне пупочного кольца в мезогастрии справа и слева по срединно-ключичным линиям.
Лапароскопию начинали с визуальной и инструментальной ревизии брюшной полости в режиме обычного белого света. У всех больных выполняли лапароскопическое ультразвуковое исследование для оценки состояния печени, лимфатических узлов регионарных и отдаленных групп. Всем больным производили смывы с брюшины со срочным цитологическим исследованием.
Перед проведением флуоресцентного исследования выполняли тест-контроль на соответствие конкретной процедуры методически правильному выполнению флуоресцентного исследования. В проведенных ранее исследованиях в МНИОИ им. П.А.Герцена было показано, что ряд нормальных анатомических структур брюшной полости обладают невысокой флуоресценцией после введения 5-АЛК, что связано с особенностями метаболизма порфиринов в организме с накоплением эндогенного флуорохрома ППIX в тканях с экскреторно-секреторным потенциалом [48]. В связи с этим, тест на правильное соблюдение методики ФД включал: применение «близкофокусного» освещения (с расстояния до поверхности органа не более 2-3 см), при котором должно регистрироваться слабо или умеренно интенсивное розовое свечение ткани печени и/или кишечной стенки и/или фимбрий маточных труб. Данный феномен использовался нами в качестве «положительного» и «отрицательного» контроля всасывания и тканевого распределения 5-АЛК.
В случае подтверждения точного соблюдения методики исследования, проводили ФД. После осмотра брюшины в белом свете, переключали фильтр во флуоресцентный режим и выполняли последовательный методичный осмотр париетальной брюшины и органов брюшной полости во флуоресцентном режиме.
Для определения локализации опухолевых очагов мы использовали разделение брюшной полости на 13 областей по Esquivel J., Sugarbaker P.H. 1998, 1999. При этом первые восемь областей включают зоны париетальной брюшины, последние четыре - зоны висцеральной брюшины (рис. 17).
Осмотр брюшины выполняли последовательно по часовой стрелке, начиная с правой верхней области (область 1). Осматривали область за областью. При этом, вначале осматривали брюшину в режиме «белого» света, далее аппаратура переводилась в режим флуоресцентного исследования в реальном времени и производился осмотр той же диагностической позиции в режиме флуоресцентного исследования.
Регистрировали наличие флуоресценции визуально в белом свете определяемых опухолевых очагов, совпадение границ визуально определяемых очагов с границами флуоресценции тканей, определяемыми в режиме флуоресцентного исследования, а также наличие очагов флуоресценции тканей, на неизмененных в режиме обычного освещения участках.
По представленному плану проводили осмотр всех последующих областей брюшины от 2 до 1 включительно.
Одновременно регистрировали в протоколе исследования количество, локализацию, величину и характер выявляемых в белом свете очаговых образований. В случае наличия ограниченного количества очаговых образований им присваивался порядковый номер. Также регистрировали количество, локализацию, величину и характер выявляемых во флуоресцентном режиме очагов флуоресценции.
Маркировка очаговых образований брюшины, выявляемых в процессе выполнения лапароскопической ФД, производилась присвоением буквенного символа, согласно рабочей классификации (см. главу 2.5).
Во всех случаях обнаружения в белом свете очаговых образований или очагов флуоресценции при проведении ФД, производилась их щипковая или резекционная биопсия для гистологического исследования. При этом, в зависимости от конкретной ситуации, биопсию брали под флуоресцентным контролем, либо маркировали участок флуоресценции при помощи электрокоагуляции и проводили биопсию в режиме белого света. Кроме этого у каждого больного выполняли биопсию с неизмененных в белом свете и не флуоресцирующих участков брюшины в количестве от 1 до 2 биоптатов.
После проведения ФД с 5-АЛК больные соблюдали световой режим в течение 24 час.
Определение влияния некогерентных источников излучения на поглощенную дозу во время сеанса интраоперационной ФДТ (ИОФДТ).
Совместно с сотрудниками лаборатории лазеров низких энергий ИОФ им. А.М. Прохорова РАН, на этапе разработки методики нами проведен комплекс топодозиметрических исследований.
При планировании ФДТ брюшины требуется учитывать не только целевое лазерное терапевтическое излучение в пределах расчетного светового пятна, но и дополнительные источники излучения, которые могут повлиять на результирующую световую дозу, получаемую тканью в заданной точке. К таким дополнительным источникам относятся как «хвосты» светового распределения в лазерном пятне при последовательном облучении поверхности ткани на нескольких участках, так и общее освещение в операционной, которое не обладает избирательностью по длине волны по отношению к спектру поглощения фотосенсибилизатора, однако является достаточно мощным, а ткани экспонируются ему на протяжении достаточно долгого времени при проведении операции по удалению органа с опухолью и/или опухолевых очагов. Так, в работе Mordon et al. [132] было показано, что применение эндоскопов с различной широкополосной подсветкой напрямую влияет на результаты терапии, а значит фоновую засветку от некогерентных источников излучения, которую необходимо учитывать при планировании ФДТ.
В связи с вышеизложенным, были исследованы указанные факторы и выработаны рекомендации по планированию и мониторингу ИОФДТ. С целью оптимизации сеанса лазерного облучения были проведены исследования по мониторингу световой дозы во время ИОФДТ брюшины. Для этого совместно с сотрудниками ИОФ им. А.М. Прохорова РАН были разработаны оригинальная методика топодозиметрических исследований и реализующий его оптико-волоконный четырех-позиционный датчик.
В клинических условиях проведения ИОФДТ и в модельных условиях изучены временные и дистанционные зависимости световых доз для рабочих вариантов терапевтического светового поля лазерного излучения, а также при фоновой засветке в условиях стандартной операционной.
Для мониторинга плотности мощности и дозы терапевтического лазерного излучения было использовано устройство, основанное на лазерном электронном спектроскопическом анализаторе ЛЭСА-01-БИОСПЕК [22].
Принцип работы спектроанализатора основан на разложении света, поступающего на вход спектрометра, в спектр посредством диспергирующего элемента. В спектроанализаторе ЛЭСА-01-БИОСПЕК таким элементом является отражательная дифракционная решетка, она отражает падающий свет под разными углами в зависимости от его длины волны (цвета) (рис. 30).
Свет от лазерного источника или лампы фокусируется на входной конец Y-образного волоконно-оптического катетера. Излучение по оптоволокну доставляется к исследуемому объекту на расстояние от нескольких сантиметров до полного контакта с тканью (в зависимости от решаемой задачи). Диффузно-отраженный назад и/или флуоресцентный свет поступает в приемные волокна, которые окружают волокно для доставки света на дистальном конце. На выходном конце, который соединяется со спектрометром, волокна расположены вертикально в ряд, формируя щель на входе в спектрометр.
В ЛЭСА-01-БИОСПЕК фотоприемник представляет из себя матрицу элементов, длина которой существенно превышает ее высоту. Именно вдоль длинной стороны и проецируется спектр подаваемого на вход спектрометра излучения. По короткой стороне сигнал суммируется по всем элементам столбца для повышения чувствительности приёма. Свет подаётся на вход спектрометра через щель, перпендикулярную плоскости дифракции света. В ЛЭСА-01-БИОСПЕК конфигурация оптоволоконного зонда, использующегося для доставки излучения от источника к объекту и от него к спектрометру, позволяет вместо щели подавать на вход спектрометра свет по шести оптическим волокнам, вытянутым в линию. Они, как уже было сказано, располагаются поперёк дифракционной решётки. Если их повернуть на 90, на фотоприёмник попадёт спектр от каждого волокна в отдельности с некоторым сдвигом (рис. 31). В случае использования монохроматического излучения (лазерного) мы увидим вместо одного пика лазерного излучения шесть пиков (от каждого волокна), смещённых относительно центрального положения вправо и влево. Это обстоятельство было использовано в настоящей работе для одновременной регистрации лазерного излучения по нескольким оптоволоконным каналам.
То же устройство, но в одноканальном режиме, использовалось для мониторинга плотности мощности фоновой засветки от операционной лампы.
Для реализации поставленных задач был разработан и произведен оригинальный оптико-волоконный четырех-позиционный датчик, который представляет с собой соединенные SMA-разъемом 4 оптических волокна с одного конца, а с другого конца, к каждому оптическому волокну присоединены белые пластиковые диски (датчики), регистрирующие излучение с площадью фронтальной проекции 1 см2 (рис. 32).
Датчики были интегрированы в систему спектрометра ЛЭСА-01-БИОСПЕК, который был подключен к компьютеру с установленной программой "Уно моменто", в режиме измерения доз (разработанном специально для настоящего исследования) с экспозицией 30 мс.
Разработанный режим программы "Уно моменто" позволяет произвести калибровку датчиков дозы с помощью источника лазерного излучения и эталонного измерителя мощности. Для этого все дистальные окончания датчиков располагаются внутри лазерного пятна с определенной ранее плотностью мощности и равномерным распределением света в пятне. Регистрируемый таким образом спектр (рис. 34) сопоставляется с эталонным значением плотности мощности посредством коэффициентов пересчета из интенсивности пика лазерного излучения на спектральной кривой в значения в мВт/см2. При проведении рабочих измерений дистальные окончания датчиков располагаются на поверхности облучаемого органа и сигнал с них снимается непрерывно (рис. 33). Значения плотности мощности лазерного излучения, регистрируемые каждым датчиком, выводятся в отдельное временное окно. Одновременно с этим, значения текущей дозы выводятся на экран в виде столбцовой диаграммы.
При проведении топодозиметрических исследований в условиях реального сеанса ИОФДТ, на париетальной брюшине, в разных отделах брюшной полости фиксировали 4 датчика (рис. 33).
Отдаленные результаты
Для оценки эффективности ИОФДТ проанализированы отдаленные результаты у пациентов основной и контрольной групп. При оценке общей специфической выживаемости пациентов в качестве конечной точки выбрана смерть пациента от онкологического заболевания. В основной и контрольной группах пациентов получена 5-летняя выживаемость. Оценка 10-летней выживаемости в связи со сроками проведения исследования была невозможна. В связи с тем, что в основной и контрольной группах больных циторедукция в объеме СС 0 достигнута только у 9 (33,4%) и у 11 (37,9%) пациентов, соответственно, расчет безрецидивной выживаемости для анализа эффективности ИОФДТ мы считаем будет статистически недостоверным. Поэтому оценивали только общую выживаемость.
В основной группе пациентов медиана выживаемости равнялась 66,3 мес. Общая специфическая 5-летняя выживаемость составила 65,2±11,4%. В контрольной группе пациентов медиана выживаемости равнялась 54,6 мес. Общая специфическая 5-летняя выживаемость составила 40,1±10,9%.
Таким образом, медиана выживаемости при проведении ИОФДТ увеличилась на 11,7 мес, общая специфическая 5-летняя выживаемость — на 25,1%. Статистический анализ основной и контрольной группы с помощью Log-Rang Test подтвердил достоверность различий между группами (p=0,02) (рис. 62).
Для оценки возможности влияния различных факторов на эффективность ИОФДТ в основной группе пациентов выполнен анализ выживаемости в основной группе больных в зависимости от ИПК, объема циторедукции, локализации первичного очага, предшествующего лечения и от послеоперационного ведения.
В группе пациентов с низким ИПК (n=2) оба больных умерли от основного заболевания через 58 мес и 67 мес, следовательно, 5-летняя выживаемость у этих пациентов приближается к 100%. В группе пациентов с промежуточным ИПК (n=7), медиана наблюдения составила 51,5 мес, 5-летняя выживаемость — 40±21,9%. В группе с высоким ИПК (n=18), медиана наблюдения составила 68,3 мес, 5-летняя выживаемость — 68,2±15,8%. больных. При сравнении общей специфической выживаемости в зависимости от значения ИПК пациентов с помощью Log-Rang Test разница статистически недостоверна (p=0,64) (рис. 63).
В группе пациентов с циторедукцией в объеме СС 0 (п=9) медиана наблюдения составила 55 мес, 5-летняя общая специфическая выживаемость — 42,8±18,7%. В группе пациентов с циторедукцией в объеме СС 1 (п=6) медиана наблюдения составила 43,5 мес, на момент проведения исследования все пациенты были живы, в связи с чем, невозможно провести анализ выживаемости. В группе пациентов с циторедукцией в объеме СС 2 (п=6) медиана наблюдения составила 64 мес, 5-летняя общая специфическая выживаемость — 50,0±25,0%. В группе пациентов с циторедукцией в объеме СС 3 (п=6) медиана наблюдения составила 60 мес, 5-летняя общая специфическая выживаемость — 75,0±21,6%. При сравнении общей специфической выживаемости в зависимости от объема циторедукции с помощью Log-Rang Test разница статистически недостоверна (р=0,83) (рис. 64).
В группе пациентов с первичным опухолевым очагом в червеобразном отростке (n=20) медиана наблюдения составила 63,9 мес, 5-летняя общая специфическая выживаемость — 62,3±13,4%. Пациент с первичным опухолевым очагом в желудке (n=1) умер через 39 мес после лечения от второй злокачественной опухоли (рак прямой кишки). В группе пациентов с первичным опухолевым очагом в яичниках (n=3) 1 пациентка умерла от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии через 68 мес после операции с ИОФДТ, 1 пациентка умерла от основного заболевания через 87 мес после операции с ИОФДТ, 1 пациентка выпала из наблюдения. При невыявленном первичном опухолевом очаге (n=3) 1 пациент умер через 52 мес от дальнейшего прогрессирования заболевания, 1 пациент находился под наблюдением в течение 48 мес без данных за прогрессирование заболевания. При сравнении общей специфической выживаемости в зависимости от локализации первичного опухолевого очага с помощью Log-Rang Test разница статистически недостоверна (p=0,25) (рис. 65).
В группе пациентов с предшествующим лечением (п=12) медиана наблюдения составила 63,9 мес, 5-летняя выживаемость — 56,4±14,9%. В группе пациентов без лечения до включения в исследование (п=15) медиана наблюдения составила 65,8 мес, 5-летняя выживаемость — 83,3±15,2%. При сравнении общей специфической выживаемости в зависимости от предшествующего лечения с помощью Log-Rang Test разница статистически недостоверна (р=0,78) (рис. 66).
В группе пациентов, оставленных под динамическое наблюдение (п=16) медиана наблюдения составила 58 мес, 5-летняя общая специфическая выживаемость — 60,0±15,5%. В группе пациентов с послеоперационной химиотерапией (п=11) медиана наблюдения составила 54,5 мес, 5-летняя общая специфическая выживаемость — 75,0±15,3%. При использовании F-критерия Кокса для малых выборок при сравнении двух групп разница статистически недостоверна (р=0,08) (рис. 67).
Таким образом, однофакторный анализ влияния каждого из проанализированных факторов на выживаемость пациентов как основной критерий эффективности ИОФДТ не показал достоверных различий у исследуемых категорий пациентов. Следовательно, факт достоверного увеличения выживаемости больных в группе ИОФДТ по сравнению с контрольной группой связан с проведением ИОФДТ, а не других причин.
При проведении многофакторного анализа отмечено достоверное влияние объема циторедукции, наличия лечения до включения в исследование и объема циторедукции совместно с ИПК (p=0,02; p=0,04 и p=0,04, соответственно). Однако, результаты анализа ограничены небольшим числом пациентов, достигших конечной точки исследования (11 (40,7%) из 27 больных) (рис. 68).
Таким образом, проведенный многофакторный анализ показал, что увеличение объема циторедукции и отсутствие предшествующего лечения положительно влияют на выживаемость. Следовательно, необходимо при диагностике псевдомиксомы брюшины проводить лечение больных по разработанной методике, включающей перитонэктомию + резекцию большого сальника + по показаниям резекцию органов брюшной полости + ИОФДТ. Проведение других вариантов лечения, как показал многофакторный анализ, неблагоприятно влияет на прогноз. Кроме этого, при выполнении хирургического этапа необходимо стремиться к максимальной циторедукции.