Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 15
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2. Методики анестезиологического пособия в сравниваемых группах 43
2.3. Методы исследования в сравниваемых группах 46
2.3.1. Оценка адекватности анестезиологического пособия 46
2.3.2. Определение уровня гормонов, цитокинов в сыворотке крови ... 47
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов.. 50
ГЛАВА III. Оценка эффективности эпидуральной анестезии при радикальных операциях по поводу рака прямой кишки 51
3.1. Сравнительная оценка параметров гемодинамики при различных вариантах анестезии при оперативном лечении рака прямой кишки 52
3.2. Уровни насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (SpO2) в сравниваемых группах больных 61
3.3. Динамика показателей гормонов стресс-реализующей системы у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки, в зависимости от метода анестезии 63
3.4. Оценка уровня глюкозы сыворотки крови в зависимости от способа анестезиологического пособия в сравниваемых группах 66
3.5. Оценка состояния системы воспалительного ответа в периоперационном периоде в зависимости от метода анестезии 69
3.5.1. Динамика уровня про- и противовоспалительных цитокинов в сравниваемых группах 69
3.5.2. Динамика уровня С-реактивного белка в сравниваемых группах 72
3.6. Особенности течения периоперационного периода, частота и характер послеоперационных осложнений в сравниваемых группах 74
Заключение 80
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Методы исследования в сравниваемых группах
- Определение уровня гормонов, цитокинов в сыворотке крови
- Уровни насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (SpO2) в сравниваемых группах больных
- Оценка состояния системы воспалительного ответа в периоперационном периоде в зависимости от метода анестезии
Методы исследования в сравниваемых группах
Проблема лечения рака прямой кишки в последние десятилетия находится в центре внимания. Основной причиной этого является неуклонный рост в мире заболеваемости РПК, сопровождающийся высоким уровнем смертности [12, 27, 37, 123, 137]. По данным Всемирной организации здравоохранения за 2008 г., в структуре онкологической заболеваемости КРР прочно занимает 2-3 место как у мужчин, так и у женщин. Рак прямой кишки по темпам прироста вышел на первое место в большинстве экономически развитых стран. Наибольшая заболеваемость КРР в целом и РПК в частности отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы [57, 64, 71, 134, 169]. В структуре онкологической заболеваемости РПК составляет 2-10% всех злокачественных новообразований, 25-30% опухолей желудочно-кишечного тракта и 40-45% КРР. В структуре общей смертности рак толстой кишки в 2005 году составил 7% (3-е место), РПК – 5,8% (4-е место) [9, 57, 153, 202]. Аналогичная ситуация наблюдается и в Российской Федерации: в 2011 г. колоректальный рак являлся вторым по распространенности онкологическим заболеванием у мужчин и третьим – у женщин. При этом доля РПК в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения составляла 5,1 % (6-е ранговое место), женского – 4,7 % (8-е ранговое место). В структуре онкологической смертности рак прямой кишки находился на 5-м ранговом месте как у мужчин – 5,3 %, так и у женщин – 6,4 %. В нашей стране в 2011 г. было зарегистрировано 25033 впервые выявленных случаев РПК, при этом у 48,6% больных диагностирован местнораспространенный (Т3-4N1-2) или диссеминированный процесс [27, 72, 111]. Заболеваемость РПК за 10 лет возросла практически в 1,5 раза, с 60,4 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 87,9 на 100 тыс. населения в 2011 г. За этот период отмечена тенденция к снижению уровня одногодичной летальности с момента установления диагноза при раке прямой кишки, тем не менее, этот показатель остается достаточно значительным – 35,1% в 2001 г. и 27,7% в 2011 г. соответственно [33, 37]. Высоким остается и показатель летальности при этом заболевании: так, абсолютное число умерших от РПК в 2008 г. в России составило 16 692 человека [11, 54, 94, 119].
Высокий темп роста заболеваемости и смертности является основной, но далеко не единственной причиной повышенного интереса к проблеме лечения РПК. Высокая частота местных рецидивов после, казалось бы, радикально выполненных операций, а так же отсутствие улучшения на протяжении ряда лет показателей отдаленных результатов придает данной проблеме особую актуальность.
Двадцатый век характеризуется интенсивным увеличением продолжительности жизни, которая в развитых странах возросла вдвое за последние 100 лет и сегодня составляет 76–80 лет [43, 79, 98, 188, 215, 231]. Увеличение средней продолжительности жизни населения и общее старение популяции вместе с ростом заболеваемости колоректальным раком необратимо ведет к пропорциональному увеличению заболевших людей пожилого и старческого возраста. Частота возникновения рака ободочной кишки в возрасте от 40 до 60 лет составляет 8 случаев на 100 тыс. населения, а в возрасте старше 60 лет – до 150 случаев. В последнее десятилетие смертность лиц обоего пола от колоректального рака увеличилась до 26,1 на 100 тыс. населения, переместившись у лиц старше 70 лет на 2-е место среди всех смертей от злокачественных заболеваний у мужчин и на 1-е место у женщин [38, 58, 129, 153]. Число умерших от колоректального рака в группе до 70 лет достигло 284,6 человека на 100 тыс. населения, а в группе старше 70 лет – 440,2. Таким образом, основная доля смертельных исходов от колоректального рака падает на лиц старческого возраста.
Возраст – один из самых существенных факторов риска развития колоректального рака. По прогнозам к 2035 г. доля пожилого и старческого возраста в мире увеличится до 40% [48, 56, 79, 134, 189]. В настоящее время эта возрастная группа занимает около 12% населения. При определении возрастных групп, согласно классификации Европейского регионального бюро ВОЗ от 1963 г., возраст от 60 до 74 лет определяется как пожилой, 75 лет и старше – старческий, 90 лет и более – долгожители [117]. Общее старение популяции вынуждает медицинскую общественность сконцентрироваться на лечении именно этой категории больных.
При колоректальном раке хирургическое вмешательство остается ведущим компонентом современного эффективного лечения и единственным способом радикального удаления опухоли [39, 103]. Общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения больных колоректальным раком в группе старше 75 лет ниже таковой у лиц моложе 75 лет (51% и 66% соответственно), что связано с двумя основными причинами: высоким процентом запущенных случаев заболевания и отсутствием адекватной лечебной тактики в отношении этой возрастной категории. Популяционные исследования демонстрируют неадекватное определение стадии опухолевого процесса и меньший процент планового хирургического лечения у лиц старческого возраста [106, 107]. При исследовании в рамках национального регистра Франции выявлено, что среди больных колоректальным раком старше 75 лет радикально были прооперированы 34%, в то время как среди пациентов более молодого возраста – 53% [34, 48, 91, 148, 199].
По мнению Международного общества гериатрической онкологии (SIOG), основной причиной субоптимального лечения лиц преклонного возраста является отсутствие необходимых знаний у врачей, занимающихся лечением данной возрастной группы, вследствие переоценки лечебных рисков и сомнений в физической и психической сохранности старческого организма; наличия сопутствующих заболеваний и возрастных изменений систем организма, которые могут снижать устойчивость к хирургическому вмешательству; отсутствия в современной литературе руководств и рекомендаций по тактике и объему лечения раковых больных пожилого и старческого возраста [34, 55, 97, 138, 171, 200, 207]. Таким образом, основным препятствием для адекватного хирургического лечения гериатрического больного является сомнение врача в перспективности радикального вмешательства. Большинство хирургов воздерживаются от плановой операции или уменьшают ее объем, используя возраст как основной аргумент против хирургического вмешательства. Во многих современных клинических исследованиях одним из исключающих критериев является возраст более 75 лет [18, 67, 74, 92, 204]. Известно, что средний возраст больного, страдающего колоректальным раком, – 72 года, а возрастная медиана большинства онкологических исследований – 60–65 лет. В изучаемых группах последнего десятилетия пациенты старше 70 лет составляют не более 20%, что не является репрезентативной выборкой населения по возрасту. Отличительная черта старения – постепенное снижение физиологического резерва, что проявляется утратой организмом способности к компенсации в стрессовых состояниях, растущей восприимчивостью к болезням и смерти [14, 30, 69, 89, 149].
Определение уровня гормонов, цитокинов в сыворотке крови
Для снижения операционно-анестезиологического риска всем больным проводилась предоперационная подготовка с максимально возможной коррекцией сопутствующей патологии.
Таким образом, группы больных РПК, включенных в исследование по полу, возрасту, распространенности и локализации опухолевого процесса, объему выполненных операций и связанной с ней кровопотерей, характеру и продолжительности хирургического вмешательства, а также наличию сопутствующей патологии, степени риска и длительности общей анестезии, были репрезентативны. Выявленные различия между группами по некоторым перечисленным характеристикам не являлись статистически значимыми (p 0,05), что позволило провести представленное исследование.
Премедикацию у пациентов обеих групп проводили по общей схеме. Накануне операции в 18:00 и 22:00 всем больным назначали сибазон в дозе 5-10 мг и антигистаминный препарат – супрастин в дозе 0,025 г. Данная комбинация обеспечивала полноценный седативный эффект. Утром, за 30 минут до начала операции, осуществлялась подкожная инъекция промедола 20 мг. В I (основной) группе (n=31) проводилась комбинированная анестезия. В операционной с соблюдением правил асептики и антисептики на уровне Th9-Тh11 в эпидуральное пространство устанавливался катетер. Для чего использовали стандартные наборы «Минипак-1» фирмы «SIMS Portex Ltd.» (Великобритания) с иглой Tuohy 18G и катетером 18G. В асептических условиях анестезировали кожу, подкожную клетчатку и надостистую связку местным анестетиком (2% раствор лидокаина). Иглу для эпидуральной анестезии вводили строго по срединной линии, придерживаясь сагиттальной плоскости. Направление иглы соответствовало направлению остистых отростков. Для достижения эпидурального пространства (ЭП) игла последовательно проводилась через кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связки. Расстояние между поверхностью кожи и ЭП в среднем составляло 4-5 см. При наличии ожирения оно могло быть увеличено до 7 см и более. Идентификация ЭП выполнялась по общепринятым методикам («потеря сопротивления» и др.), после чего производилась его катетеризация. Катетер проводили краниально на 3-4 см, после удаления иглы Tuohy располагали вдоль позвоночного столба и фиксировали пластырем. Канюлю катетера выводили на подключичную область и подсоединяли к ней бактериальный фильтр.
После перемещения пациента на спину в ЭП вводили тест-дозу местного анестетика – 2 мл 2% раствора лидокаина. После введения тест-дозы за 25-30 мин до лапаротомии с помощью инфузомата методом постоянной инфузии в катетер вводили: 0,2 % р-ра наропина – 47 мл, 0,005% р-ра фентанила – 0,1 мг, 0,1% р-ра адреналина – 0,1 мг. В течение периода насыщения (15-20 мин) смесь инфузировалась со скоростью 15 мл/час, затем скорость снижалась до 8–12 мл/час в зависимости от травматичности операции [22, 23]. Индукция осуществлялась диприваном 2-2,5 мг/кг, затем на фоне введения миорелаксантов осуществлялась интубация трахеи. Эндотрахеально проводили ингаляцию севофлюраном 0,3-1,5 об%, а также внутривенное введение 0,005 % р-ра фентанила в травматичные моменты операции по показаниям, ориентируясь на вегетивные реакции с учетом показателей гемодинамики.
В ближайшем послеоперационном периоде (до 3-5 суток по показаниям) аналгезию осуществляли непрерывным, контролируемым пациентом введением в эпидуральное пространство раствора наропина, фентанила и адреналина со скоростью 3-5 мл/час. Эпидуральную аналгезию продолжали с помощью эпидуральных одноразовых помп, емкостью 275 мл, фирмы Vogt Medical с болюсным модулем (2 мл/15 мин), работающих по принципу аналгезии, управляемой пациентом. Скорость введения смеси составляла 3-5 мл/час и соответствовала минимально необходимой для достижения эффективной аналгезии, в каждом конкретном случае она подбиралась индивидуально.
Во II (контрольной) группе (n=34) катетеризация эпидурального пространства не проводилась. Премедикацию осуществляли в операционной введением 0,5% р-ра реланиума – 2 мл, 0,005% р-ра фентанила – 2 мл, 0,1% р-ра атропина – 0,5 мл. Индукция осуществлялась диприваном в дозе 2 мг/кг веса, затем на фоне введения миорелаксантов выполнялась интубация трахеи. Далее проводилась эндотрахеальная ингаляция севофлюрана 1,5–3,0 об%, во время наиболее травматичных этапов операции, с учетом вегетативных реакций и показателей гемодинамики, дополнительно осуществлялось внутривенное введение 0,005 % р-ра фентанила.
В ближайшем послеоперационном периоде, в те же сроки, что и в основной группе, обезболивание проводилось с помощью наркотических и ненаркотических анальгетиков (2% р-р промедола – 1 мл, внутримышечно при жалобах на болевые ощущения и кетонал в разовой дозе 100 мг, внутримышечно 3 раза в сутки).
В обеих группах интраоперационную инфузионную терапию проводили с учетом кровопотери и соответственно показателям АД, ЧСС, ЦВД, почасового диуреза. Основа инфузионной терапии состояла из растворов Рингера и гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 (Волювен, Fresenius Kabi) в соотношении 3:1. По показаниям переливали эритромассу и свежезамороженную плазму.
Для оценки адекватности анестезиологического обеспечения использованы данные мониторинга состояния пациентов, результаты клинического наблюдения за развитием, течением, эффективностью анестезии, а также комплекс инструментально-лабораторных методов, включающий использование параметров гемодинамики, состояние систем гомеостаза. Измерение представленных показателей производили на следующих этапах: - 1-й этап – состояние пациента утром до операции; - 2-й этап – индукция в анестезию и интубация трахеи; - 3-й этап – выполнение лимфодиссекции, выделение препарата (наиболее травматичный этап радикального оперативного вмешательства); - 4-й этап – конец операции, ушивание операционной раны. Оценивались следующие параметры гемодинамики: систолическое (АДс), диастолическое (АДд), среднее артериальное давление (сАД), частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SрO2). Для мониторирования вышеперечисленных параметров использовался bedside monitor BSM-2301K Nihon Kohden Corporation. Регистрацию показателей осуществляли на трех этапах: 1-ый этап (исходные данные) – за 5-10 минут до индукции в общую анестезию, 2-ой этап – спустя 2 часа от начала операции, 3-ий этап – по окончании операции.
Оценка выраженности острого послеоперационного болевого синдрома проводилась по окончании оперативного вмешательства. Его интенсивность оценивалась на основании субъективного метода (десятибалльная визуально-аналоговая шкала) [128, 173]. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) имеет полосу длиной 10 см, которая маркируется, как показано на рис. 1. Больных просили поставить на линии вертикальную отметку, соответствующую уровню боли.
Уровни насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (SpO2) в сравниваемых группах больных
Ведущая роль в развитии воспалительных послеоперационных осложнений при операциях по поводу рака прямой кишки в условиях комбинированного лечения отводится синдрому системной воспалительной реакции [42, 69, 96, 156]. Хирургическое вмешательство при раке прямой кишки сопряжено с мощной ноцицептивной импульсацией из операционной раны, массивным цитолизом клеток, значительной кровопотерей, охлаждением организма, что может усиливаться на фоне остаточных токсических эффектов предоперационной химиолучевой терапии. Эти процессы способствуют активации каскада гуморальных факторов воспаления, среди которых ведущая роль в развитии синдрома системной воспалительной реакции отводится эндогенным цитокинам [15, 40, 63], что позволяет рассматривать их в качестве дополнительных маркеров оценки эффективности анестезиологического пособия при хирургическом и комбинированном лечении больных РПК. В данной работе мы попытались оценить влияние грудной эпидуральной аналгезии на уровень цитокинов и гормонов стресс реализующей системы в периоперационном периоде при комбинированном лечении рака прямой кишки. В исследовании проведена сравнительная оценка эффективности анестезиологического обеспечения и течения периоперационного периода у 65 больных операбельным раком прямой кишки. В I (основной) группе, в которую был включен 31 пациент, в качестве интраоперационного обезболивания применялась анестезия на основе инфузионной грудной эпидуральной аналгезии. Во II (контрольной) группе, состоящей из 34 пациентов, оперативное лечение проводилось в условиях анестезии с использованием севофлюрана и фентанила.
При анализе результатов исследования выявлено, что на этапе индукции в анестезию происходит повышение показателей АДс, АДд и сАД на 3,3 %, 1,5% и 1,7% соответственно по сравнению с исходными значениями, однако значимых различий не отмечалось (р 0,05). Далее на этапе мобилизации прямой кишки отмечено значимое снижение этих показателей относительно предыдущего этапа: на 12,5%, 10,7%, и 7,3% соответственно (р 0,05). Также зарегистрировано достоверное снижение АДс, АДд, сАД и повышение ЦВД в сравнении с исходными данными. К окончанию оперативного вмешательства зафиксировано следующее изменение показателей по сравнению с 3-м этапом анализируемого периода: уровень АДс повысился на 9,0% (р 0,05), АДд – на 2,8%, сАД – на 3,4%; ЧСС уменьшилась на 6,4%, ЦВД – на 25,1% (p 0,05). Ко 2-му этапу зарегистрировано увеличение ЧСС на 2,8 % (р 0,05), с последующим значимым увеличением этого показателя на 3,6% относительно исходных значений (р 0,05) и на 0,7% относительно предыдущего этапа. Достоверные различия выявлены на 4 этапе: ЧСС снизился на 6,4% по сравнению с предыдущей контрольной точкой (мобилизация прямой кишки). Таким образом, отмечена стабильная гемодинамика на начало операции, с умеренной артериальной гипертензией на наиболее травматичном этапе вмешательства – мобилизации препарата и выполнения лимфодиссекции, с последующей стабилизацией интраоперационных показателей гемодинамики.
Гемодинамические показатели при способе анестезиологического обеспечения, применявшегося в контрольной группе, имеют свои особенности, связанные с системным воздействием воздушно-кислородно-севофлюрановой смеси и внутривенно применяемого фентанила. Кроме того, отмечено значимое уменьшение показателей АДс, АДд, сАД на этапе начала операции в сравнении с исходными данными. На этапе мобилизации прямой кишки, наоборот, происходит достоверное повышение этих значений. При анализе параметров гемодинамики в контрольной группе в процессе радикального вмешательства ко 2-ой и 3-ей контрольной точке происходит увеличение ЧСС. На последнем этапе отмечено значимое снижение уровня ЧСС.
При радикальных операциях по поводу рака прямой кишки в условиях сочетанной анестезии на основе севофлюрана и фентанила отмечаются статистически значимые изменения показателей гемодинамики на момент начала операции в виде умеренной гипотонии, которая сменяется значимой гипертензией при выполнении лимфодиссекции и выделении препарата. К окончанию операции вновь отмечается тенденция гемодинамики к гипотонии, видимо, вследствие побочного действия опиоидов. На 1-м этапе статистически достоверных различий между группами получено не было (р 0,05). Следовательно, по исходным показателям сравниваемые группы были сопоставимы. На 2-м этапе анализируемого периода (начало операции) уровень АДс в контрольной группе больных равнялся 108,6 ± 1,77 мм рт. ст., что на 20,3% ниже, чем в основной группе – 137,0 ± 1,97 мм рт. ст., различия статистически значимые (р 0,05). Умеренный подъем уровня АДс в основной группе свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях гемодинамики и небольшом диапазоне симпатической блокады. Наиболее травматичный этап мобилизации прямой кишки коренным образом менял картину гемодинамики. АДс в контрольной группе резко возрастает – 139,8 ± 1,24 мм рт. ст., в связи с недостаточной аналгетической способностью болюсно введенного фентанила, в то время как в основной группе АДс остается более стабильным и даже демонстрирует некоторую склонность к снижению – 119,9 ± 1,89 мм рт. ст. (р 0,05). Выявленное относительное снижение артериального давления в основной группе носит умеренный характер и не приближается к нижним границам нормы.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что увеличение скорости введения смеси наропина, фентанила и адреналина в эпидуральное пространство на данном этапе операции позволяет дополнительно заблокировать дерматомы, иннервирующие область оперативного вмешательства. К моменту окончания операции в основной группе отмечается стабильное состояние гемодинамики, значения ее показателей вернулись к начальному уровню. Это связано с тем, что после уменьшения скорости введения аналгетической смеси до 5 мл/час симпатический блок отдельных дерматомов уменьшился и симпатическая регуляция выглядит адекватной. В контрольной группе при завершении вмешательства подобной картины не отмечено, вероятнее всего, в основной группе имеет место адекватная сенсорно-вегетативная блокада. При сравнительном анализе показателей диастолического артериального давления в зависимости от выбранной методики анестезии наблюдается аналогичное изменение уровня АДд на всех этапах хирургического вмешательства, что также характеризует состояние гемодинамики при грудной эпидуральной аналгезии как более стабильное.
Оценка состояния системы воспалительного ответа в периоперационном периоде в зависимости от метода анестезии
При оценке изменений другого важного маркера воспаления и повреждения тканей – С-реактивного белка, тесно связанного с изменениями в системе цитокинов, обращает на себя внимание практически пятикратное превышение уровня СРБ в основной группе (53,27 ± 12,42 мг/мл) по сравнению с группой контроля – 11,91 ± 1,96 мг/мл (p 0,05). Несмотря на наличие этого относительно неблагоприятного фактора, он не отразился на дальнейшем течении периоперационного периода. Действительно, на этапах непосредственного выполнения хирургических манипуляции в основной группе наблюдалось значимое снижение уровня СРБ по сравнению с исходными значениями – до 15,1 ± 5,1 мг/мл и 17,2 ± 5,54 мг/мл соответственно, что обусловлено хирургическим удалением опухоли прямой кишки, являющейся источником активации ССВО. В дальнейшем, в основной группе наблюдается значимое, более чем в 3,5 раза, снижение уровня С-реактивного белка, который к 3-м суткам послеоперационного периода сравнивается со значениями этого маркера в контрольной группе – 4,54 ± 1,57 мг/мл и 4,74 ± 1,43 мг/мл соответственно (p 0,05). Следует отметить, что в контрольной группе наблюдается линейная направленность по снижению уровня СРБ. В целом, изменения его значений в сравниваемых группах отражают нормальное течение репаративных процессов в послеоперационном периоде.
Таким образом, на основании анализа динамики уровня цитокинов и гормонов стресс-реализующей системы в периоперационном периоде при хирургическом и комбинированном лечении больных раком прямой кишки показана большая эффективность методики упреждающей периоперационной анестезии на основе грудной эпидуральной аналгезии. Полученные лабораторные данные коррелируют с клиническими результатами. На этапах пробуждения и ближайшего послеоперационного периода был выявлен ряд клинических особенностей в зависимости от способа использованного анестезиологического обеспечения. Время пробуждения и экстубации (7-8 минуты) в основной группе больных значимо отличалось по сравнению с контрольной группой: пробуждение – 11-12 минуты, экстубация – в среднем к исходу 12-й минуты. Также значимые различия зафиксированы при оценке правильности выполнения пальценосовой пробы, в основной группе больные смогли выполнить тест уже на 10-11 минутах, тогда как в контрольной это становилось возможным лишь к исходу 25-й минуты (p 0,05). Полученные результаты обусловлены снижением потребности в фентаниле во время наркоза в основной группе, которая, в среднем, была на 28,1% ниже, чем в контрольной группе – 0,92 мкг и 1,28 мкг соответственно (p 0,05). Помимо скорости восстановления сознания и самостоятельного дыхания, немаловажное значение имеет и субъективное ощущение пациентов при выходе из анестезии [8, 35, 49, 118]. В основной группе лишь в 3 (9,6%) случаях отмечался легкий озноб, который полностью купировался в течение ближайшего часа дополнительным укрыванием и согреванием, в 2 (6,6%) наблюдениях – тошнота легкой степени, не требовавшая медикаментозной коррекции. Явлений постнаркотической депрессии дыхания, выраженной седации не наблюдалось. В контрольной группе группе в эти же сроки после тошнота отмечалась у 4 (11,8%), озноб – у 7 (20,8%), выраженная седация – у 5 (14,7%) пациентов.
Оценку выраженности послеоперационного болевого синдрома и адекватности обезболивания в сравниваемых группах проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Было установлено, что в основной группе, в связи с имевшейся продленной эпидуральной аналгезией, болевой синдром большинство больных существенно не беспокоил. По шкале ВАШ боль слабой интенсивности отметили 9 (29,0%), умеренной интенсивности – 20 (64,5%) пациентов. Напротив, в контрольной группе боль отметили все пациенты, при этом большинство из них интерпретировали свои жалобы как болевой синдром умеренной интенсивности – 30 (88,2%) и лишь 4 (11,8%) больных как боль слабой интенсивности.
В ближайшем послеоперационном периоде в основной группе аналгезию осуществляли непрерывным введением в эпидуральное пространство раствора наропина, фентанила и адреналина со скоростью 3-5 мл/час. Инфузия указанных препаратов контролировалась пациентом с с помощью эпидуральных одноразовых помп емкостью 275 мл, фирмы Vogt Medical с болюсным модулем (2 мл/15 мин). Скорость введения смеси (3-5 мл/час) в каждом конкретном случае подбиралась индивидуально. Эпидуральная аналгезия проводилась максимум до 3-5 суток по показаниям. Во всех случаях дополнительных инъекций наркотических анальгетиков не требовалось.
В контрольной группе, обезболивание в ближайшем послеоперационном периоде проводилось с помощью наркотических и ненаркотических анальгетиков. Обычно назначался 2% р-р промедола в дозе 1 мл внутримышечно при жалобах на болевые ощущения и кетонал в разовой дозе 100 мг внутримышечно 3 раза в сутки. Сроки послеоперационной аналгезии – до 5-6 суток.
В основной группе наблюдалось более благоприятное течение послеоперационного периода, не было явлений пареза кишечника, который, по данным литературы, часто возникает при подобных хирургических вмешательствах [79, 114, 119]. Напротив, отмечено более быстрое восстановление перистальтической деятельности кишечной трубки, что позволило сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации и раньше начать энтеральное питание. В итоге, пациенты основной группы находились в реанимации в среднем 1,8 дня, в то время как больные контрольной группы – 3,7 суток (p 0,05).
Несмотря на наличие постлучевых изменений в зоне вмешательства, что рядом авторов рассматривается в качестве неблагоприятного прогностического фактора [10, 83, 104], в сравниваемых группах количество послеоперационных осложнений значимо не отличалось. В I (основной) группе послеоперационные осложнения возникли у 5 (16,1%) пациентов, во II (контрольной) – у 7 (20,6%) больных (p 0,05).
При этом характер послеоперационных осложнений в сравниваемых группах существенно отличался. В основной группе у больных преобладали урологические расстройства (гипотония или атония мочевого пузыря), которые наблюдались в 3 (9,7%) случаях, что может быть связано с комбинированным характером лечения и постлучевыми изменениями мышечной оболочки мочевого пузыря, неизбежно попадающего в поле облучения. Тогда как, в контрольной группе чаще возникали гнойно-септические и постгеморрагические послеоперационные осложнения – у 2 (5,9%) и 2 (5,9%) больных соответственно. С точки зрения оценки эффективности анестезиологического пособия следует отметить, что в контрольной группе в 2 (5,9%) случаях наблюдались явления послеоперационного психоза, тогда как в основной группе подобных осложнений не зафиксировано.
Таким образом, анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что методика анестезии в основной группе обеспечивает более адекватную антиноцицептивную, нейровегетативную и противовоспалительную защиту на всех этапах радикальных операций по поводу рака прямой кишки. Сочетанная анестезия севофлюраном на фоне периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии обеспечивает надежную блокаду ноцицептивных и чувствительных рецепторов и проводящих нервных путей и нормализует стрессовый ответ, а также уменьшает выраженность системной воспалительной реакции за счет стимуляции продукции противовоспалительных цитокинов. Результаты, полученные при анализе лабораторных тестов (оценка периоперационной динамики уровня цитокинов, С-реактивного белка и гормонов стресс-реализующей системы), коррелируют с более благоприятным течением послеоперационного периода в основной группе больных раком прямой кишки.