Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Основные методы диагностики опухолей 9
1.2. Роль эндохирургии 12
1.3. История развития эндохирургии 14
1.3.1. История и современное состояние лапароскопии у детей 16
1.3.2. История и современное состояние торакоскопии у детей 18
1.4. Показания, противопоказания и осложнения эндохирургии 23
Глава 2. Материалы и методы 27
2.1.Характеристика пациентов 27
2.1.1.Характеристика пациентов основной группы 27
2.1.2.Характеристика пациентов контрольной группы 32
2.2.Инструментарий 35
2.3 Методологические аспекты выполнения лапароскопических диагностических вмешательств при опухолях органов брюшной полости, забрюшинного пространство и малого таза 41
2.4 Методологические аспекты выполнения торакоскопических диагностических вмешательств при опухолях органов грудной клетки 46
2.5 Методологические аспекты выполнения торакоскопических атипичных резекций легкого 51
Глава 3. Результаты 58
3.1. Результаты основной группы исследования 58
3.1.1. Результаты диагностических эндохирургических операций 58
3.1.2 Результаты эндохирургических биопий 61
3.1.3 Результаты торакоскопических резекций легких 70
3.1.4. Осложнения при выполнении эндохирургических операций. 77
3.2 Результаты контрольной группы исследования 78
3.3. Обсуждение результатов 83
Заключение 85
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список сокращений 93
Список литературы 94
- История и современное состояние торакоскопии у детей
- Методологические аспекты выполнения лапароскопических диагностических вмешательств при опухолях органов брюшной полости, забрюшинного пространство и малого таза
- Результаты эндохирургических биопий
- Результаты контрольной группы исследования
История и современное состояние торакоскопии у детей
Торакоскопия является важной диагностической методикой и способом лечения опухолей грудной клетки у детей. Это диагностическое вмешательство в большинстве случаев устраняет необходимость выполнения торакотомии, которая более травматична и болезненна для ребенка. Торакоскопию у детей начали применять в 60-х годах прошлого века и ее считали показанной при опухолях грудной полости, когда с помощью методов рентгенологического исследования установить точный диагноз не удавалось, и необходимо было провести биопсию [14]. Диагностическую торакоскопию при новообразованиях грудной полости у детей применял Б.М.Жук [13]. С.Я.Долецкий с соавторами доказали, что результативность исследований возрастала при субплевральном расположении новообразований [12].
Особый раздел торакоскопии составляли операции у новорожденных и детей раннего возраста. Осложнения при проведении торакоскопии у детей возможны на любом этапе исследования и возникающие трудности тем больше, чем меньше ребенок. Прежде всего, это относится к новорожденным и детям первого года жизни [9].
В детской хирургии торакоскопия нашла применение не только в диагностике, но и лечении внутригрудных заболеваний (пневмоторакса, опухолей средостения, солитарных образований в паренхиме легкого) [44,63,84,97].
Подлинный переворот в торакоскопии произошел в 1986 году, когда была разработана цветная видеокамера, которая позволила передавать изображение с окуляра торакоскопа на монитор. Это обстоятельство положило начало новому современному этапу развития эндохирургии, сразу же получившей значительные преимущества. Во-первых, новая видеосистема, увеличивая изображение, сохраняет его четкость и передачу цвета, чем облегчает оценку изучаемых объектов. Во-вторых, благодаря изображению на мониторе в операции стали участвовать хирурги-ассистенты. В конце 80-х годов уже были созданы не только совершенные волокнооптические торакоскопы с видеокамерами, транслирующими изображение с эндоскопа на монитор, но и высококачественные эндоскопические инструменты, что еще более расширило возможности для выполнения диагностических и лечебных операций на органах грудной клетки без торакотомии. Разработка принципиально нового медицинского оборудования с использованием видеокамеры позволила проводить более щадящие, высокоэффективные операции у этой категории пациентов [97].
Большинство опухолей грудной клетки у детей исходят из средостения. Риск сдавления дыхательных путей и высокая частота малигнизации (от 20% до 57%) обусловливает необходимость ранней диагностики и своевременного лечения детей с любыми опухолями средостения [4]. По мнению D.A.Partrick и соавторов торакоскопия является безопасным и эффективным методом оценки, биопсии и в большинстве случаев удаления опухолей переднего и заднего средостения у младенцев и детей [92]. Также, ее считают операцией выбора при резекциях легких [86].
В России первую успешную видеоассистированную пневмонэктомию ребенку 7 лет выполнил Е.И.Сигал [19].
По мнению П.Г.Бондарчука и соавторов, G.Moreira торакоскопия в детской онкологии показана, в первую очередь, как диагностическая процедура для проведения дифференциальной диагностики медиастинальных лимфаденопатий, опухолей средостения и легкого [7,90]. М.А.Алиев выделяет следующие показания к выполнению диагностической торакоскопии у детей: экссудативный плеврит неясной этиологии и новообразования средостения для проведения биопсии с целью морфологической верификации диагноза и определения местно-регионарного распространения опухоли [2]. Одним из показаний применения торакоскопии в онкопедиатрии Д.В.Ковалев считает одиночные округлые образования в легких с целью их дифференциальной диагностики, отмечая при этом высокую информативность данного метода [17]. В качестве лечебной операции торакоскопическая атипичная резекция легких применяется при одиночных метастазах. Авторы отмечают её высокую эффективность, безопасность, благоприятный послеоперационный период, включая снижение болевого синдрома и раннюю активизацию пациентов. Об успешном применении торакоскопии в детской онкологии с лечебной целью сообщают А.Ю.Разумовский при тимомах [23]. Так, по их мнению, торакоскопическая тимэктомия является оптимальным методом удаления вилочковой железы у детей, в котором сочетаются необходимые радикальность и минимальная травматичность, а также хороший косметический результат.
А по мнению K.A.Kogut и соавт. и D.A.Partrick, S.S.Rothenberg торакоскопия обеспечивает хороший доступ, визуализацию структур средостения при поражении медиастинальных лимфоузлов, вилочковой железы, ганглионевром и нейробластом, тератом средостения и возможность выполнить биопсию опухолевого образования [75,92,99].
Итальянские авторы C.Esposito, M.Lima, в своем обзоре исследовали 85 детей, 63 из которых перенесли торакоскопию. В большинстве случаев торакоскопия применялась для оценки метастатического поражения легких и плевры. Однако 22 пациентам выполнена резекция легкого с целью диагностики очагов воспалительного характера, так как дети с онкопатологией имеют повышенный риск бактериальной и грибковой инфекции, что требует этиотропной терапии для каждого вида инфекции. Авторы показывают, что этот метод обладает высокой диагностической значимостью и незначительным количеством осложнений [48].
К тем же выводам и результатам пришли Fuchs J. и Warmann SW рассматривая торакоскопическую резекцию легких как диагностическую операцию с целью верификации очагов в легких при различных опухолях у детей [53,118].
По мнению G.W.Holcomb, S.S.Tomita, G.M.Haase диагностическая точность эндоскопических биопсий составила 86-100% при торакоскопии, так как этот метод позволяет в полной мере оценить характер поражения легочной ткани и органов средостения. При этом отмечалась невысокая частота осложнений (не более 5%). Торакоскопия является эффективным методом получения опухолевой ткани с диагностической целью и в некоторых случаях является терапевтической процедурой с низким процентом конверсии [67,109,110].
J.H.T.Waldhausen, D.W.W.Shaw продемонстрировали у детей возможность использования иглы в качестве маркировки образований, расположенных глубоко в паренхиме легкого, что позволяет без особых технических сложностей выполнить биопсию данного участка. В противном случае глубокое расположение патологического очага в паренхиме легкого является показанием к торакотомии [116].
Анализируя литературные данные, можно говорить, что торакоскопия имеет высокую диагностическую значимость у пациентов детского возраста с онкопатологией, так как имеет ряд преимуществ перед торакотомией - это менее агрессивный подход при выполнении диагностического вмешательства и биопсии, невыраженный болевой синдром, раннее начало специального лечения.
В НИИ ДОиГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России стало возможным развитие эндохирургии с 2007 года, когда воедино сложился ряд факторов:
накоплен большой опыт открытой хирургии;
определено место хирургического метода в мультимодальном лечебном подходе;
накоплен большой опыт эндохирургии при опухолях у взрослых.
Данные предпосылки способствовали активному внедрению торако- и лапароскопических методов в диагностику и лечение опухолевой патологии у детей.
В современной литературе в России недостаточно полно освещена роль торакоскопии в диагностике онкологических заболеваний у детей. Работы, касающиеся эффективности торакоскопии, степени риска и осложнений после нее, в основном принадлежат зарубежным исследователям, что свидетельствует о недостаточном изучении этого метода в нашей стране. В единичных исследованиях отечественных авторов не нашел должного отражения вопрос о диагностических возможностях торакоскопии в детской онкологии, о показаниях и противопоказаниях к ней, об осложнениях, связанных с этим методом. Следует отметить, что нерешенность этих вопросов, подтверждает необходимость дальнейшего изучения применения торакоскопии у детей с онкологической заболеванием.
Методологические аспекты выполнения лапароскопических диагностических вмешательств при опухолях органов брюшной полости, забрюшинного пространство и малого таза
Нами выполнено 64 лапароскопические операции у 61 пациента. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 7
Как видно из таблицы 7 в большинстве случаев выполнялись биопсии опухолей, расположенных в брюшной полости и забрюшинном пространстве, что составило 47,4% и 34,76% , соответственно.
Положение пациента на операционном столе зависело от локализации патологического очага. Ребенок мог укладываться на спину, на правый или левый бок, с опущенный или, наоборот, приподнятым головным концом, иногда использовался валик для более удобного выведения патологического очага.
Общими принципами при выполнении лапароскопии является установка первого порта, создание пневмоперитонеума и удобного расположения портов для манипуляции.
В нашей практике применялся, так называемый, «слепой» метод установки первого порта: для этого рассекалась кожа в параумбиликальной области, чаще снизу, в брюшную полость вводилась игла Вереша (тактильно обычно ощущалось прохождение апоневроза и брюшины и затем ощущение «провала» иглы). Затем начиналась инсуфляция газа. Давление, создаваемое в брюшной полости, зависело от возраста ребенка и варьировало от 5 до 12 мм рт. ст.
При проведении лапароскопических вмешательств у детей до 1 года наибольшее значение мы придавали соблюдению параметров пневмоперитонеума: величине интраабдоминального давления, скорости инсуфляции. У детей с периода новорожденности и до 12 месяцев давление пневмоперитонеума не превышало 6 мм рт. ст. Скорость нагнетания газа в брюшную полость у детей до 1 года составила 1-1,5 л/мин, у детей старшего возраста — до 2 -2,5 л/мин.
Распределение уровня давления СО2 и возраста детей в нашем исследовании представлено в таблице 8:
После перенесенных ранее операций на органах брюшной полости, требовалась осторожность при введении иглы Вереша и первого порта. В таких случаях мы входили в брюшную полость открытым способом: выполнялся разрез кожи до 5-10 мм параумбиликально, затем через разрез вводился зажим, с его помощью расслаивался апоневроз и «на глаз» вскрывалась брюшина, затем устанавливали первый порт. В данном исследовании в 8 случаях наши оперативные вмешательства выполнены после предшествовавших операций: в 5 из них после лапаротомии и в 3 - после лапароскопических операций.
При достижении уровня давления СО2 в брюшной полости целевых значений, игла Вереша извлекалась и устанавливался первый порт для камеры. (рисунок 14)
На первом этапе проводили панорамный осмотр полости и органов, что давало представление о распространенности процесса, диссеминации, наличии выпота. Дополнительно в большинстве случаев (87%) устанавливалось еще два порта для дальнейшего выполнения хирургического вмешательства. (таблица 9)
Расположение портов зависело от локализации опухолевого процесса. На рисунке 15 представлены схемы возможного расположения портов при лапароскопических операциях у детей.
Через дополнительные порты вводились лапароскопические инструменты, с помощью которых проводился прицельный осмотр интересующего органа или опухолевого образования и инструментальная «пальпация» (Рисунок 16).
Если из места биопсии отмечалось кровотечение, то этот участок коагулировался или тампонировался гемостатическими средствами.
В нашем исследовании после выполненных лапароскопических операций в 50 случаях (79,4%) был установлен дренаж, который в последующем удалялся при отсутствии отделяемого из брюшной полости. Сроки удаления дренажа представлены в таблице 10.
Результаты эндохирургических биопий
Среди больных, включенных в исследование в 95 случаях (59%) были выполнены эндохиругичекие биопсии.
Длительность биопсий составила от 20 минут до 260 минут, в среднем 59 минут. Среднее время лапароскопической биопсии составило 62минуты, торакоскопической - 54 минуты. Время операции зависело от многих факторов: опыт оперирующего хирурга и ассистентов, наличие и распространенность спаечного процесса, удобство расположения портов, проведение срочного гистологического исследования, возникновения осложнений. На рисунке 27 приведено время операций и количество выполненных операций, а ниже в таблице 15 указано время операций и возникшие интраоперационные осложнения.
Как видно из таблицы 15, максимальные по продолжительности операции – это те, во время которых возникли осложнения различного рода. Также время операции удлинялось на 30-40 минут при выполнении срочного гистологического исследования.
Кровопотеря во время диагностических операций в среднем составила 78,3 мл (от 0 до 4200мл). В большинстве случаев (81,48%) кровопотеря была незначительная. На рисунке 28 представлен объем кровопотери при выполнении диагностических операций,
Большие объемы кровопотери возникали из-за таких осложнений как кровотечения из места биопсии (выполнялась биопсия печени) и ранения магистральных сосудов (травма верхней полой вены).
Средняя кровопотеря при лапароскопии составила 61мл, при торакоскопии -104мл. Такое большое среднее значение кровопотери при торакоскопии, обусловлено возникшим интраоперационным осложнением: травмой верхней полой вены при биопсии опухоли средостения.
У всех пациентов был предположительным онкологический диагноз, который необходимо было подтвердить. Однако, после получения окончательного гистологического диагноза у 19 пациентов (19,8%) выявлена неопухолевая патология, а у 9 пациентов (9,4%) - доброкачественные новообразования. В одном случае (1,1%) материал не был получен (данный случай описан ранее). В остальных случаях в 69,4% подтвержден злокачественный опухолевый процесс.
В таблице 16 представлены варианты гистологических диагнозов, установленных после проведении эндоскопических биопсий.
Среди злокачественных солидных опухолей в большинстве случаев диагностирована нейробластома - в 24 (61,5%) из 39 подтвержденных диагнозов, другие опухоли – в единичных случаях, как показано в таблице 17.
В 24 случаях (25,3%) установлено лимфопролифератиное заболевание, из них по 8 случаев лимфомы Беркитта и лимфомы Ходжкина. В таблице 18 показаны варианты лимфопролиферативных заболеваний, которые диагностированы в исследовании.
В нашем исследовании в 9 случаях (9,5%) выявлена доброкачественная опухоль, где 5 случаев ганглионевромы, 2 случая гиперплазии тимуса и по одному случаю кисты и гамартомы.
Неопухолевая патология подтверждена в 19 случаях (20%), что представлено в таблице 19.
Среди неопухолевой патологии наиболее часто выявлялась гиперплазия лимфоузла и гранулематозное воспаление тканей - по 5 случаев (по 26,15% соответственно).
Во время биопсий мы выполняли срочное гистологическое исследование.
Основными показаниями для выполнения срочного гистологического исследования были:
1. Тяжелое состояние пациента, требующее по данным срочного гистологического исследования начать специальное лечение по витальным показаниям;
2. Сомнительная макроскопическая картина опухолевого образования при выполнении торако/лапароскопии, когда не было полной уверенности в том, что при биопсии получен информативный материал
Всего нами было выполнено 18 срочных гистологических исследований. Во всех случаях окончательный гистологический диагноз сравнивался с диагнозом, полученным при срочном исследовании. И, как видно из таблицы 20, расхождений в диагнозах не было.
В большинстве случаев (86,5%) пациенты после эндохирурических операций находились в реанимационном отделении в течение первых суток. В 2 случаях (1,8%) после операции больные были переведены в профильное отделение. В остальных случаях оставались в реанимационном отделении столько времени, сколько требовало их состояние. В таблице 21 показано соотношение количества пациентов и число суток, проведенных в реанимационном отделении.
Как видно из таблицы 21, трое детей находились длительное время в реанимационном отделении (14/16/30суток), что было обусловлено в 2 случаях возникшими интраоперационными осложнениями – ранение двенадцатиперстной кишки и верхней полой вены; и в одном случае – тяжелым состоянием ребенка в связи с прогрессированием опухолевого процесса.
В 7,8% случаях лечение начиналось сразу же после операции по жизненным показаниям, когда пациенту требовалось срочное начало химиотерапии. Иногда сроки до начала лечения достигали 20-30 дней из-за осложнений во время операции в 1,56% случае (как, например, конверсия из-за травмы двенадцатиперстной кишки), послеоперационных инфекционных осложнений (4,68%).
Среднее время до начала специального лечения составило 4 дня. А в 2 случаях срок удлинился до 20-21 суток вследствие сложной иммуногистохимической и молекулярно-генетической картины опухоли, требующей исследования расширенной панели антител и изучения дополнительных генетических аберраций. (Рисунок 29)
В 8 случаях (7,4%) выполнено повторное оперативное вмешательство в радикальном объеме или повторной биопсии. В среднем, повторная операция выполнялась на 15 сутки после первой.
В 36 наблюдениях (33,3%) пациенты были выписаны, в среднем, на 5 сутки после биопсии для продолжения лечения по месту жительства или в профильное учреждение, если онкологический диагноз не был подтвержден. ( Рисунок 30)
Как видно из рисунка 30, большинство детей (88,8%) выписались из отделения в течение первой послеоперационной недели.
По полученным данным о времени начала специального лечения и сроках выписки из отделения можно говорить о быстром восстановление пациентов после эндохирургических операций, раннем начале лечения пациента и непродолжительном сроке пребывания в стационаре
Результаты контрольной группы исследования
В контрольную группу включены операции, выполненные лапаротомным или торакотомным доступом с целью верификации диагноза.
Нами было выполнено 19 операций у 19 пациентов, из которых 16 диагностических лапаротомий и 3 торакотомии.
Длительность биопсий составила от 60 минут до 130 минут, в среднем 88 минут. На рисунке 35 приведено время операций и количество выполненных операций
Кровопотеря во время диагностических «открытых» операций в среднем составила 59 мл (от 0 до 400мл). В большинстве случаев (57%) кровопотеря была незначительная до 50мл. На рисунке 36 представлен объем кровопотери при выполнении диагностических операций
Также как и в основной группе, всем пациентам был установлен предположительный онкологический диагноз, который необходимо было подтвердить. 18 пациентам (94,7%) из контрольной группы подтвержден злокачественный процесс. И только одному пациенту установлен доброкачественный – воспалительная псевдоопухоль средостения. В таблице 27 представлены варианты гистологических диагнозов, установленных после биопсий, выполненных открытым доступом.
Среди злокачественных солидных опухолей в большинстве случаев диагностирована нейробластома - в 11 (61,1%) из 18 подтвержденных диагнозов, другие опухоли – в единичных случаях, как показано в таблице 28.
В 3 случаях (16,6%) установлено лимфопролифератиное заболевание, из которых 2 случая лимфомы Беркитта и один – В крупноклеточной лимфомы.
При выполнении биопсии с подозрением на лимфопролиферативное заболевание в 3 случаях мы провели срочное гистологическое исследование, которое было обусловлено тяжелым состоянием пациента, требующее по данным срочного гистологического исследования начать специальное лечение по витальным показаниям;
В большинстве случаев (89,6%) пациенты после лапаро/торакотомии находились в реанимационном отделении в течение первых суток. В таблице 29 показано соотношение количества пациентов и число суток, проведенных в реанимационном отделении.
После проведения биопсии 13 пациентам (68,4%) начали специальное лечение. Среднее время до его начала составило 8 дней (Рисунок 37). В некоторых случаях срок удлинился из-за необходимости дополнительного проведения ммуногистохимического анализа, и осложнений в послеоперационном периоде.
В 6 наблюдениях (31,6%) пациенты были выписаны, в среднем, на 11 сутки после биопсии для продолжения лечения по месту жительства ( Рисунок 38).
Как видно из диаграммы, дети выписались из отделения на второй недели после оперативного вмешательства.
В нашем исследовании при выполнении биопсии торако- или лапаротомным доступом интраоперационных осложнений не возникло.
Однако в послеоперационном периоде отмечено 2 случая (10,5%) спаечной кишечной непроходимости, возникшей на 3/5 сутки после операции, что потребовало повторного хирургического вмешательства.