Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лимфома Ходжкина (обзор литературы) 9
1.1 Этиология 9
1.2 История 10
1.3 Классификация 11
1.4 Гистогенез. 12
1.5 Микроокружение опухоли . 12
1.6 Клинические проявления 16
1.7 Принципы диагностики. 17
1.8 Прогноз. 18
1.9 Методы лечения . 24
Глава 2. Характеристика больных и методов исследования 32
Глава 3. Результаты исследования. 43
3.1 Клиническая характеристика и результаты лечения больных с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина . 43
3.2 Прогностическое значение ПЭТ при лечении распространенных стадий лимфомы Ходжкина. 59
3.3 Биологические факторы прогноза при распространенных стадиях лимфомы Ходжкина . 76
Заключение 89
Выводы 100
Список сокращений 102
Список литературы 103
- Микроокружение опухоли
- Методы лечения
- Клиническая характеристика и результаты лечения больных с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина
- Биологические факторы прогноза при распространенных стадиях лимфомы Ходжкина
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень ее разработанности
Лимфома Ходжкина (ЛХ) относится к тем немногим злокачественным
новообразованиям, которые в большинстве случаев можно признать потенциально
излечимыми. Опухоль имеет своеобразную клиническую, морфоиммунологическую и
молекулярно-биологическую характеристики. Субстратом болезни являются крупные
опухолевые клетки Березовского-Рид-Штернберга (кБРШ), расположенные дискретно среди
элементов реактивного микроокружения. Несмотря на то, что успехи в терапии ЛХ относятся к
одним из самых значительных достижений клинической медицины, 15-20% больных имеют
рецидивы или рефрактерное течение заболевания. Другой проблемой является «перелечивание»
больных, чреватое развитием тяжелых ранних или поздних осложнений. Поиск оптимального
баланса между высокой эффективностью и меньшей токсичностью при ЛХ является крайне
актуальной проблемой современной онкологии. Применение интенсифицированных режимов
типа BEACOPPesc или его модификаций (ВЕАСОРР-14, ЕАСОРР-14) позволяет увеличить
безрецидивную выживаемость больных, однако ассоциируется с высокой частотой развития
бесплодия, вторых опухолей и кардиопульмональных осложнений. Клинические
прогностические модели на момент диагностики не позволяют в полной мере идентифицировать когорту больных, которым «оправдано» проведение таких интенсивных программ химиотерапии.
В связи с этим продолжаются поиски различных факторов, ассоциированных с неблагоприятным течением заболевания. Важное значение при лимфоме Ходжкина имеет определение скорости и глубины ответа на противоопухолевое лечение, выявляемое позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ). Итальянские ученые показали, что негативные данные промежуточного ПЭТ (ПЭТ2) позволяют определить группу больных ЛХ с очень хорошими отдаленными результатами при проведении лечения по схеме ABVD - 5-летняя выживаемость без прогрессирования составляет 85-90%. В то же время, прогностическая ценность ПЭТ2 у больных, которые получают интенсивные режимы терапии, до конца не изучена. Кроме того, остается нерешенной проблема существования ложноположительных и ложноотрицательных результатов ПЭТ2. По-видимому, необходимо рассматривать этот параметр в комплексе с другими клиническими и биологическими факторами риска. Из биологических факторов наиболее перспективным представляется изучение взаимодействия между клетками БРШ и микроокружением, играющим важную роль в патогенезе развития и поддержания жизнедеятельности опухолевых клеток при ЛХ.
Реактивный фон при ЛХ является иммунным ответом организма на развитие опухоли. В частности, клетки БРШ часто бывают окружены CD4+ Т-клетками. Этот тесный контакт осуществляется посредством секреции различных адгезивных молекул, цитокинов и хемокинов, которые функционируют как «система наведения» для Т-клеток. В то же время, клетки БРШ экспрессируют различные антигены, которые оказывают иммуносупрессивное действие на CD8+ Т-лимфоциты. Так, связывание PD-1 (Programmed death-1) на поверхности активированного Т-лимфоцита с его лигандом PD-L1, представленным на поверхности опухолевых клеток БРШ, приводит к торможению Т-клеточного противоопухолевого иммунного ответа. Другим неблагоприятным прогностическим фактором является наличие тумор-инфильтрирующих макрофагов в опухолевой ткани при ЛХ. Определение иммуногистохимическими методами высокой экспрессии антигена CD68, CD163 и молекулы STAT (signal transducers and activators of transcription) ассоциируется с неблагоприятным течением болезни и короткой безрецидивной выживаемостью.
Обобщая все вышеизложенное, можно заключить, что изучение наряду с традиционными клиническими факторами, новых методов раннего контроля эффективности терапии (ПЭТ2) и биологических параметров, отражающих неэффективный иммунный ответ организма на развитие ЛХ, может представлять большой научный интерес и требует дальнейших серьезных исследований.
Цель исследования
Целью работы является изучить течение и прогноз заболевания в зависимости от различных клинических, биологических факторов в условиях проведения интенсивных режимов химиотерапии при распространенных стадиях лимфомы Ходжкина.
Задачи исследования:
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина по оригинальному протоколу ЛХМосква1-3.
-
Определить прогностическую значимость общепринятых клинических факторов при условии проведения интенсивных режимов химиотерапии.
-
Сравнить прогностическую ценность данных ПЭТ, выполненных после 2-3 циклов химиотерапии (ПЭТ2) и после завершения лекарственного лечения (ПЭТ6) при условии проведения интенсивных режимов химиотерапии.
-
Изучить уровень экспрессии маркеров, отражающих неопухолевое Т-клеточное представительство (GranzimeB и PD1) и степень инфильтрации тумор-ассоциированными макрофагами (CD68 и CD163) в опухолевой ткани больных лимфомой Ходжкина.
5. Сопоставить уровень экспрессии перечисленных ключевых маркеров с
клиническим течением заболевания.
Научная новизна
В работе впервые на большом клиническом материале проведен анализ результатов лечения по оригинальному протоколу ЛХМосква1-3 147 больных с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина. Эффективность программы 6ЕАСОРР-14+ЛТ оказалась высокой: ремиссии достигнуты у 94% больных. Медиана наблюдения 36 месяцев, 4-х летняя выживаемость без прогрессирования составила 86 ± 4,0%, общая выживаемость - 95 ± 2,6%. Показано, что при проведении интенсивного режима химиотерапии основную проблему составляют пациенты с прогрессированием и\или ранним рецидивом - у 13 (81%) из 16 больных рецидив заболевания возник в течение 12 месяцев от начала противоопухолевой терапии. Установлено, что ПЭТ имеет важное прогностическое значение при лечении распространенных стадий лимфомы Ходжкина по протоколу ЕАСОРР-14. Показано, что наибольшую предиктивную ценность имеют отрицательные данные промежуточного ПЭТ после 2-3 курсов химиотерапии и позитивные результаты ПЭТ после завершения лекарственного лечения. В ПЭТ2-негативной группе за время наблюдения ни у одного больного не было рецидивов, в ПЭТ6-позитивной – рецидивы диагностированы в 67% случаев. Выявлено, что полный метаболический ответ после завершения 6 курсов химиотерапии является благоприятным фактором прогноза, однако не может служить основанием в полной мере для отмены лучевой терапии: выживаемость без прогрессирования в случае отказа от облучения в этой группе больных составила 68 ± 12%, при ее проведении - 85 ± 11,6%. Установлено, что больные с резидуальной метаболической активностью опухоли в процессе лечения по данным промежуточного ПЭТ требуют продолжения интенсивного режима, но даже в этом случае их отдаленные результаты скорее приближаются к данным ПЭТ2-позитивных, чем ПЭТ2-негативных больных. Показано, что клеточное представительство реактивного микроокружения опухолевой ткани на момент диагностики лимфомы Ходжкина может дать дополнительную информацию к определению прогноза заболевания. Выявлено, что инфильтрация опухолевой ткани тумор-ассоциированными макрофагами, определяемая по экспрессии антигенов CD68 и CD163, является неблагоприятным прогностическим фактором.
Теоретическая и практическая значимость
Исследование имеет важное практическое значение, поскольку впервые на большом клиническом материале представлен всесторонний анализ различных клинических, радиологических и биологических факторов прогноза при условии проведения интенсивного режима химиотерапии при распространенных стадиях лимфомы Ходжкина. Показано, что
изучение реактивного микроокружения опухолевой ткани и определение раннего ответа на
противоопухолевое лечение по результатам позитронно-эмиссионной томографии, может дать
важную информацию о прогнозе заболевания. Эти два дополнительных параметра наряду с
традиционными клиническими факторами риска могут составить основу новой
прогностической модели, которая позволит на ранних этапах определить крайне неблагоприятную группу больных и может способствовать повышению эффективности лечения распространенных стадий лимфомы Ходжкина.
Методология и методы исследования
В основу работы положен анализ данных 147 больных с распространенными стадиями классической лимфомы Ходжкина, находившихся под наблюдением ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с 2009 по 2017 годы. В группе несколько больше было женщин (84 больных – 57%). Медиана возраста составила 28 лет (от 17 до 50 лет), абсолютное большинство больных (134 больных – 91%) было моложе 40 лет.
Отдаленные результаты лечения оценивались по следующим критериям: Общая
выживаемость (OS - overall survival) рассчитывалась от даты начала лечения до смерти от
любой причины или до даты последней явки больного. Бессобытийная выживаемость (EFS -
event free survival) рассчитывалась от даты начала лечения до любого нежелательного события
(рецидив, вторые опухоли, серьезные осложнения, которые привели к прекращению лечения
и.т.д.) или до даты последней явки. Выживаемость без прогрессирования (PFS - progression
free survival) рассчитывалась от момента включения в исследование до
прогрессирования/рецидива или даты последней явки больного.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы SPSS на основе созданной базы данных. Достоверность между группами оценивалась по методу log-rank, параметрические данные сравнивались с помощью критерия Стьюдента, непараметрические – с применением параметра или точного критерия Фишера, если в группе было менее 30 пациентов. Различия считались значимыми при р<0,05. Построение кривых выживаемости осуществлялось по методике Kaplan-Мayer.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Терапия по оригинальному протоколу 6ЕАСОРР-14+ЛТ позволяет достичь хороших результатов у большинства больных с распространенными стадиями классической лимфомы Ходжкина.
-
Наибольшую предиктивную ценность имеют отрицательные данные промежуточного ПЭТ после 2-3 циклов химиотерапии и позитивные результаты ПЭТ после завершения лекарственного лечения.
3. Выраженная инфильтрация тумор-ассоциированными макрофагами,
определяемая по экспрессии антигена CD163, является неблагоприятным прогностическим фактором у больных с лимфомой Ходжкина.
Личный вклад автора
Обследование больных и проведение лечения по программе ЕАСОРР-14, сбор информации о больных, обработка историй болезни, систематизация данных, математическая и статистическая обработка данных, анализ полученных данных в сравнении с данными специальной литературы, изложение результатов в печатном виде.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 онкология, конкретно пункту 6.
Степень достоверности и апробация результатов
Представленные в работе теоретические положения и выводы основаны на глубокой и тщательной проработке проспективного и ретроспективного материала с применением комплекса современных статистических методов, адекватных поставленным задачам. Представленный объем материала и его качество являются достаточными для решения поставленных задач. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Основные положения диссертации доложены на XX ежегодном Российском онкологическом конгрессе.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 статьи, 2 из них – в журналах, рекомендованных перечнем ВАК при Минобрнауки России.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 11 отечественных и 187 иностранных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 35 рисунками.
Микроокружение опухоли
Микроокружение в лимфатическом узле при ЛХ является иммунным ответом организма на развитие опухоли и, значит, взаимодействие между кБРШ и клетками реактивного фона может играть ключевую роль в развитии и дальнейшем течении заболевания. Это взаимодействие осуществляется посредством секреции цитокинов и хемокинов, перечень которых при ЛХ очень большой (IL-1, IL-3, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-10, IL-13, TNF, TNF, TGF, Mig, IP-10, RANTES, MIP1, MIP1). По-видимому, связь опухолевых клеток и реактивного микроокружения осуществляется благодаря цитокинам, действующим аутокринно (на клетку, которая их продуцирует) и паракринно (на клетки, расположенные вблизи).
Как известно, процесс нормального иммунного ответа в лимфатической ткани начинается с активации Т- и В-клеток, причем В-клетки либо напрямую связываться с антигеном, либо этот процесс происходит с участием Т-хелперов. Т-клеткам, в свою очередь, для активации необходима «встреча» с антигеном, связанным с молекулой МНС (генетические локусы, ответственные за отторжение чужеродных тканей, образуют в хромосоме область, названную главным комплексом гистосовместимости – major histocompatibility complex). В результате взаимодействия покоящихся лимфоцитов с антигеном индуцируется цепь биохимических процессов, приводящих к ультраструктурным изменениям клеток и превращению их в морфологически более молодые (бластные) формы. Основная часть периферических В-бластов, в основном центробластов, впоследствии созревают в антитело-образующие клетки (АОК), которые развиваются затем в окончательно дифференцированные плазматические клетки. Судьба потомков центробластов и центроцитов различна. Одни из них в результате соматических гипермутаций генов, кодирующих синтез Ig, теряют способность к антителообразованию и в норме подвергаются апоптозу. Другие, напротив, приобретают высокую аффинность к антигену и созревают до плазматических клеток или клеток памяти. При лимфоме Ходжкина под влиянием определенных факторов происходит блокирование механизмов апоптоза в центроцитах, эти клетки избегают запрограммированной смерти, что служит началом опухолевой трансформации в кБРШ.
Клетки БРШ находятся в определенной взаимосвязи с другими неопухолевыми клетками, значение которых в развитии патологического процесса интенсивно изучается [158] (рисунок 1).
Механизмы, лежащие в основе различий в микроокружении, наблюдаемые между гистологическими вариантами ЛХ и внутри них, до конца не понятны. Доказано, что, несмотря на схожую морфологию и иммунофенотип, клетки БРШ при нодулярном склерозе и смешанно-клеточном подтипе имеют разный молекулярный портрет и мутационный профиль. В большей степени это может быть связано с латентной ВЭБ-инфекцией, которая значительно чаще определяется при смешанно-клеточном варианте заболевания. Наличие ВЭБ согласуется с Т-клеточным иммунным ответом и повышенной экспрессией макрофагальных генов.
В частности, как известно, клетки БРШ часто бывают окружены CD4+ Т-клетками. Этот интимный контакт осуществляется посредством секреции различных адгезивных молекул и экспрессией молекулы МНС класса I и II, которые функционируют как «система наведения» для Т-клеток. Кроме того, оказалось, что в основе массивной инфильтрации опухолевой ткани CD4+ Т-лимфоцитами лежит прямая или опосредованная экспрессия кБРШ хемокинов (эотаксина и TARC). Эотаксин кроме активного привлечения Т-хелперов, участвует также в хемокинезе эозинофилов (имбибиция лимфоидной ткани эозинофилами часто наблюдается при классической ЛХ). IL-13 относится к цитокинам, экспрессируемым активированными Т-клетками, которые участвуют в процессах переключения класса иммуноглобулинов с IgG4 на IgE. Кроме этого, интерлейкин-13, стимулируя экспрессию фибробластов, играет определенную роль в развитии фиброза при ЛХ. Ряд цитокинов (IL-10 и TGF) оказывают иммуносупрессивное действие на CD8+ Т-клетки и тормозят их цитотоксическое воздействие на опухоль. Клетки БРШ также экспрессируют протоонкоген Met, который участвует в регуляции клеточной адгезии, миграции и пролиферации лимфоцитов. Активация Met приводит к бесконтрольной пролиферации опухолевых клеток при ЛХ [158].
Ряд исследовательских групп занимались изучением влияния состава микроокружения на прогноз заболевания. Молекулярное исследование генов при ЛХ подтвердило неблагоприятное течение заболевания при высоком макрофагальном профиле опухоли. Оказалось, что избыточная экспрессия рецептора колониестимулирующего фактора 1 (CSF1R) в клетках БРШ также ассоциируется с макрофагальной реакцией. В дальнейшем иммуногистохимический анализ моноцитарных\макрофагальных маркеров подтвердил эти данные. Было показано на примере анализа опухоли 166 больных ЛХ, что увеличение числа CD68+ и CD163+ клеток является важным неблагоприятным прогностическим маркером, вне зависимости от Международного прогностического индекса [173].
По данным ряда авторов выявление высокой плотности CD68+клеток, активированных цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLs) (CD8+/granzymeB+ T-cells) в опухолевой ткани ассоциировалась с неблагоприятным прогнозом [173] [145]. В то же время, большое число Т-хелперов2 (Th2) и T-регуляторных клеток (Treg) среди микроокружения коррелировало с длительной выживаемостью без признаков прогрессирования [193] [157] [19] [115]. Результаты оказались несколько неожиданными, так как при других злокачественных опухолях отсутствие CTLs и наличие Treg в составе микроокружения обуславливало неблагоприятный прогноз. Эти открытия послужили толчком для дальнейших исследований клеточного микроокружения ЛХ и поиска новых прогностических маркеров.
Методы лечения
Лучевая терапия у больных ЛХ была впервые успешно применена W.A. Pusey вскоре после открытия рентгеновских лучей [150]. Дальнейшее свое развитие метод получил благодаря работам R.Gilbert и его ученицы V.Peters. В 1925 г. R. Gilbert заложил основы радикальной лучевой терапии, предложив облучать не только пораженные лимфатические узлы, но и зоны сопредельных лимфатических коллекторов [5]. В 1950 году были опубликованы результаты применения этого метода у 113 пациентов с I стадией ЛХ - 10-летняя ОВ в данной группе составила 79%. В более поздних исследованиях 20-летняя ОВ больных ЛХ с локализованными I-IIA стадиями составила 68%, БРВ — 75% [99] [100]. Однако при III стадии летальность по-прежнему оставалась такой же высокой, как и ранее [117]. В Стэнфордском университете H.Kaplan, получив в распоряжение линейный ускоритель, внедрил в практику методику крупнопольного облучения с изготовлением индивидуальных сфокусированных защитных блоков. Тогда же была определена оптимальная суммарная очаговая доза (СОД) лучевой терапии 40–44 Гр для больных лимфомой Ходжкина [10] [114]. Лучевая терапия оставалась стандартом лечения пациентов с ЛХ до второй половины двадцатого века, когда была разработана эффективная химиотерапия. После успеха применения химиотерапии начали предприниматься попытки комбинирования ее с лучевой терапией, что позволило значительно уменьшить поля облучения и снизить СОД [67]. Это, в свою очередь, привело к уменьшению поздних осложнений лечения.
На современном этапе «золотым стандартом» лечения ЛХ является комбинированная химиолучевая терапия. Данный подход рекомендован Европейской Организацией по Исследованию и Лечению Рака (EORTC) и Немецкой Группой по Изучению Лимфомы Ходжкина (GHSG) для лечения благоприятных и неблагоприятных форм ранних стадий ЛХ. В Соединенных Штатах Америки химиотерапия с последующим облучением исходно вовлеченных зон является предпочтительным подходом к лечению, рекомендованным National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [172] [142].
Хотя роль лучевой терапии в лечении распространенных стадий ЛХ остается спорной, общепринятыми показаниями для ее проведения считаются наличие исходно большого объема (bulky) поражения, очаги остаточного накопления радиофармпрепарата согласно данным ПЭТ после завершения химиотерапии [142]. Мета-анализ нескольких рандомизированных исследований демонстрирует, что использование консолидирующей ЛТ позволяет сократить количество рецидивов, однако не влияет на общую выживаемость больных [129]. Разовая очаговая доза (РОД) обычно составляет 1.8-2.0 Гр. Если в зоны облучения попадают значительная площадь легкого или сердца, то РОД может быть сокращена до 1.5 Гр. Осложнения лучевой терапии зависят от объема, дозы и техники облучения. Так же имеет значение состав и интенсивность предшествующей химиотерапии. Побочные эффекты, возникающие непосредственно на фоне лечения, такие как тошнота, сухость слизистых и кожных покровов, фарингиты, эзофагиты, миелосупрессия имеют умеренно выраженный и транзиторный характер. В 5% случаев в течение 3-6 недель после окончания облучения медиастинальных лимфатических узлов возможно развитие пульмонита и/или перикардита [67]. Среди поздних осложнений наиболее грозными являются вторые опухоли и сердечно-сосудистые заболевания [67]. Химиотерапия, как самостоятельный метод, впервые была применения у больных ЛХ в 1942 году, когда J.Wilkinson и F.Fletcher в Манчестерской королевской лечебнице назначили четырем пациентам мустарген, азотистый аналог иприта – алкилирующий препарат, производное бис--хлорэтиламина. Но военное эмбарго помешало распространению этой информации [191]. В 1943 году препарат был применен у выживших после бомбардировки корабля “USS Liberty”. К эксперименту привлекается американский ученый K. Rhoas, который, наблюдая за воздействием мустаргена на костный мозг и лимфоидную ткань, сделал вывод о возможной эффективности его при онкологических заболеваниях лимфатической и кроветворной тканей [146] [198]. Чуть позже стали применять винбластин, циклофосфамид, винкристин, метотрексат, прокарбазин, хлорамбуцил. Комбинированная химиотерапия была впервые использована J.Bernard у детей с острым лимфобластным лейкозом [31] в виде двух схем: кортизон с метотрексатом и преднизолон с винкристином. M. Lacher и J. Durant впервые использовали комбинацию двух препаратов у больных с ЛХ: винбластин и хлорамбуцил. Однако попытки лечения больных ЛХ с распространенными стадиями заболевания с использованием одного, нескольких химиопрепаратов или даже в комбинации с облучением лимфатических коллекторов поначалу не улучшили показатели выживаемости. Лишь в 1967 г. с появлением многокомпонентной схемы химиотерапии MOPP, разработанной V.T. DeVita и P.P. Carbone из National Cancer Institute, впервые у больных с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина удалось достичь полной ремиссии более чем в 50 % случаев [31] [57] [130] Составляющими эффективности данной схемы стали: комбинирование препаратов с разным механизмом действия, соблюдение интервалов между короткими интенсивными курсами, достаточными для восстановления костного мозга и других здоровых тканей, но не опухолевых клеток. Эти принципы вместе с формулированными постулатами о соблюдении рассчитанных по площади поверхности тела разовых дозах и достижении определенной суммарной курсовой дозы цитостатических препаратов впоследствии легли в основу химиотерапии других злокачественных опухолей [8] [67].
Через 10 лет после появления схемы МОРР была предложена схема ABVD. Об успешных результатах данной программы доложил G. Bonadonna с соавторами: частота полных ремиссий при использовании МОРР составила 74,4%, а при чередовании МОРР и ABVD — 88,9% соответственно, выживаемость без прогрессирования 36% и 65 %, общая выживаемость — 64% и 84% при 8-летнем сроке наблюдения [15]. Более того оказалось, что схема ABVD не только превосходила МОРР по эффективности, но и была значительно менее токсичной. На V Международном симпозиуме по лимфоме Ходжкина в сентябре 2001 г. в Кельне схема ABVD была признана «золотым стандартом» лечения первичных больных ЛХ.
В начале 1990-х годов международными группами по изучению лимфомы Ходжкина (EORTC, ECOG, GHSG) был подведен итог 40-летнего опыта лечения заболевания. В результате были сформулированы основные факторы риска, понятия ранних и распространенных стадий, создана концепция соответствия объема лечения объему поражения. Это было толчком к разработке новых интенсифицированных схем терапии для пациентов с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина. Немецкая группа по изучению лимфомы Ходжкина GHSG и Стэнфордская группа независимо друг от друга предложили программы полихимиотерапии, отличительной чертой которых было сокращение интервалов между курсами с использованием ростовых факторов и эскалация доз некоторых базовых препаратов. Программа Stanford V предполагала непрерывную многокомпонентную терапию в течение 12 недель с последующим облучением зоны исходного поражения [102]. Однако, при сравнении результатов лечения по программам Stanford V и ABVD различий выявлено не было: 5-летняя ВБП и ОВ составили соответственно 76% и 90% для ABVD, 74% и 92% для Stanford V [103].
Немецкая группа GHSG сравнила в рандомизированном исследовании эффективность режимов ВЕАСОРР базовый и эскалированный (дозы доксорубицина, циклофосфана, этопозида были увеличены на 140, 185 и 200% соответственно) у 1195 больных с распространенными стадиями ЛХ. При медиане наблюдения 112 месяцев выживаемость, свободная от неудач лечения (ВСНЛ), и ОВ составили 82 и 86 % при ВЕАСОРРэск, 70% и 80% при лечении ВЕАСОРРбаз. Однако ценой этого успеха стало повышение частоты миелодисплазии и острых лейкозов при использовании эскалированного режима [59]. Споры между приверженцами схем ABVD и ВЕАСОРР продолжаются до настоящего времени. N. Skoetz с соавторами проанализировали результаты 14 рандомизированных исследований (9993 больных), в которых использовались различные схемы химиотерапии первой линии у больных с распространенными стадиями ЛХ [162].
По их данным 5-летняя ОВ при использовании схемы BEACOPPэск оказалась на 10% выше аналогичного показателя при лечении по программе ABVD, при этом оптимальным считается проведение 6 циклов.
Клиническая характеристика и результаты лечения больных с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина
В работе мы проанализировали данные 147 больных с распространенными стадиями классической лимфомы Ходжкина, которые находились под наблюдением в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с 2009 по 2017 годы. В группе несколько больше было женщин, чем мужчин: 57% и 43% соответственно. Медиана возраста 28 лет (от 17 до 50 лет), абсолютное большинство больных (134 больных – 91%) находились в возрасте моложе 40 лет. Мы намеренно ограничили включение в протокол пожилых больных, поскольку несмотря на эффективность интенсивных программ лечения у больных любого возраста, в старшей возрастной группе интенсификация терапии сопровождается более высокой летальностью.
У всех больных лимфома Ходжкина была установлена на основании морфоиммуногистохимического анализа опухолевой ткани. Распределение больных классическими вариантами лимфомы Ходжкина проводилось согласно классификации ВОЗ 2008 г. и соответствовало возрастным особенностям. Поскольку в нашем исследовании не было больных старшей возрастной группы и пожилых, смешанно-клеточный вариант (СКкЛХ) определялся крайне редко (6%), а варианта с лимфоидым истощением просто не было. Доминирующим был нодулярный склероз (НСкЛХ), у 25 больных (17%) диагностировался неблагоприятный II тип НС. Необходимо отметить, что у 19 из 25 больных (76%) с нодулярным склерозом II типа были диагностированы массивные опухолевые узлы. В 4 (3%) случаях из-за недостаточного количества материала уточнить гистологический вариант заболевания не удалось (Таблица 2).
В нашем исследовании генерализованные III и IV стадии были установлены соответственно у 26 (18%) и 62 больных (42%). Несмотря на то, что у 59 больных (40%) определялись поражения по одну сторону диафрагмы (II стадия), наличие неблагоприятных признаков в виде массивного вовлечения средостения и\или изолированного экстранодального поражения позволяло отнести их в группу с распространенными стадиями ЛХ (IIX\E). Клиническая характеристика больных представлена в таблице 3.
Симптомы интоксикации определялись у 69 больных (47%). Интересным оказался факт, что из 9 больных с смешанно-клеточным вариантом у 8 (89%) были Б-симптомы, в то время как при нодулярном склерозе они встречались менее, чем в половине случаев (р=0,03 - таблица 4).
В основном манифестация заболевания начиналась с поражения периферических лимфатических узлов, причем у 111 больных (75%) определялись более 3-х зон поражения. У большинства больных (120 больных – 82%) диагностировались массивные конгломераты опухолевых узлов. Наиболее частой локализацией массивного опухолевого процесса оказались медиастинальные лимфоузлы: 99 больных – 67%, причем у 35 из 147 больных (24%) размеры опухоли превышали 10 см в своем наибольшем диаметре. У 26 больных (18%) определялось поражение селезенки. Наличие изолированного экстранодального поражения (обозначается символом Е) определялось у 14 больных (10%).
Наиболее частой экстранодальной локализацией опухолевого процесса являлась легочная ткань (60 больных – 41%). Поражение костей определялось у 23 больных (16%), мягких тканей – у 13 (9%), перикарда – у 12 (8%), плевры – у 7 (5%), печени – у 5 (3%), костного мозга – у 3 больных (2%).
Присутствие у больных симптомов активности заболевания ассоциировалось также со стадией ЛХ. Так, при III-IV стадиях Б-симптомы были более чем у половины больных, в то время как при локальной II стадии они выявлялись только у 32% больных (р=0,01- таблица 5).
Все больные получали лечение по оригинальному протоколу ЛХМосква1-3, разработанному в отделении химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н.Н. Блохина: 6 курсов ЕАСОРР-14 с последующей лучевой терапией на зоны исходно массивного опухолевого поражения. Абсолютное большинство больных – 128 из 147 (87%) завершили полную программу в виде 6 курсов, 6 больным (4%) проводилось еще дополнительно 7-8-й курс в качестве консолидации эффекта при условии невозможности или нецелесообразности выполнения лучевой терапии.
Программа лечения была сокращена до 4-5 курсов у 13 больных (9%). Причиной невыполнения полной программы в 3-х случаях было раннее прогрессирование опухоли на фоне лечения, у остальных 10 больных развились различные инфекционные осложнения. Сокращение курсов химиотерапии не привело к снижению эффективности, необходимо отметить, что 8 из 10 больных получили в качестве консолидации лучевую терапию.
В группе в целом, лучевую терапию на зоны остаточных опухолевых узлов и/или исходно больших опухолевых масс после окончания химиотерапии получили 108 больных (74%). РОД составляла 2 Гр режим проведения - 5 дней в неделю. СОД достигала 30-36. Интервал между окончанием химиотерапии и началом лучевой терапии не превышал 3-4 недель.
Эффективность лечения всей группы больных оценивались по ПЭТ или КТ через месяц после завершения химиотерапии. Программа считалась эффективной у тех больных, у которых была достигнута ПР\нПР и ЧР по КТ или ПР и ЧР по данным ПЭТ, при условии сохранении эффекта, как минимум, в течение 6 месяцев.
Непосредственная эффективность программы лечения оказалась высокая: ремиссии достигнуты у 138 больных (94%), лечение без эффекта – у 9 (6%) больных. При медиане наблюдения 36 месяцев, выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 86 ±4% (рисунок 3), бессобытийная выживаемость (БСВ) - 83 ± 4,7% (рисунок 4), общая выживаемость (ОВ) – 95 ±2,6% (рисунок 5). Таким образом, эффективность лечения больных распространенными стадиями ЛХ по протоколу ЕАСОРР-14 оказалась высокой и вполне соответствовала данным мировой литературы.
Биологические факторы прогноза при распространенных стадиях лимфомы Ходжкина
В патогенезе развития ЛХ важнейшее значение имеет дефект в клеточно-опосредованном иммунитете, который позволяет опухоли выйти из-под контроля и беспрепятственно делиться. Как известно, основными эффекторными клетками являются цитотоксические Т-лимфоциты (cytotoxic T-lymphocytes - CTLs) и NK-клетки. Активированные CTLs содержат цитоплазматические гранулы, в состав которых входит белок перфорин и ферменты (сериновые протеазы), так называемые гранзимы (Granzyme B-GrB). При распознавании клетки-мишени гранулы направляются к месту клеточного контакта (иммунологического синапса) и высвобождают перфорин, образующий поры в мембране. GrB через образуемые перфорином поры поступают в клетку-мишень, индуцируют каспазы, вызывают фрагментацию ДНК и запускают апоптоз. Число CTLs в реактивном микроокружении при ЛХ может значительно различаться (рисунок 27) [145].
Удивительным является то, что вопреки ожиданиям, большая пропорция активированных цитотоксических Т-лимфоцитов (GrB+) ассоциируется с плохим прогнозом [145]. Как можно объяснить этот парадокс? В ряде случаев на опухолевых клетках присутствуют определенные белки, нейтрализующие функции перфоринов. Возможно, находясь под непрерывным иммунологических давлением, кБРШ приобретают способность ингибировать негативное воздействие CTL, приобретая устойчивость не только к CTL-опосредованному лизису, и возможно, становятся резистентными к лечению. В другом исследовании [19] изучалось влияние реактивного Т-клеточного микроокружения на прогноз заболевания у 257 больных ЛХ. Было показано, что слабая инфильтрация FOXP3+ (маркера регуляторных Т-клеток) и значительная экспрессия Granzyme B и TIA-1 (маркеров CTL) являются независимыми фактора неблагоприятного прогноза.
Следующим важным регуляторным маркером при ЛХ является экспрессия антигена PD-1. Белок PD-1 относится к суперсемейству CD28-костимуляторных рецепторов, ингибирующих Т-клеточную активность через двойной механизм стимуляции апоптоза антигенспецифичных Т-лимфоцитов и блокирование апоптоза регуляторных Т-клеток. PD-1 имеет два лиганда PD-L1 и PD-L2, входящие в семейство белков B7. Физиологическая функция антигена PD-1 заключается в ограничении определенных иммунных ответов, опосредуемых Т клетками. Нормальные антиген-презентующее клетки экспрессируют лиганды PD-1, которые инициируют рецепторы PD-1 на активированных Т-лимфоцитах.
Этот процесс запускает тирозин-фосфатазо-2-опосредованное дефосфорилирование Т-клеточного рецептора (TCR) и ослабляет передачу через него внутриклеточных сигналов. PD-L1 также блокирует костимуляцию CD28 путем конкурентного связывания с лигандом CD28, CD80 (B7-1) и таким образом моделирует функцию PD-1+ регуляторных Т-клеток. Как следствие, PD-1\PD-L сигнальная система приводит к «истощению Т-клеток» и неэффективному иммунному ответу при ЛХ [195] [90].
Необходимо отметить, что число PD-1+ лимфоцитов коррелирует с остальной популяцией Т-клеток и имеет прогностическое значение при ЛХ. Так, Muenst S. с соавторами [140] изучали опухолевую ткань 280 больных ЛХ. Число PD-1-позитивных тумор-инфильтрирующих лимфоцитов имело негативное прогностическое значение при среднем показателе примерно 23 клетки/мм(2). Редко встречалось образование розеток из PD-1+ лимфоцитов вокруг опухолевых клеток, что также ассоциировалось с неблагоприятным течением заболевания.
Другим важным компонентом реактивного микроокружения в ткани больных ЛХ являются так называемые тумор-ассоциированные макрофаги (tumor associated macrophages – TAM). В литературе имеются несколько противоречивые данные относительно прогностического значения ТАМ при ЛХ. Возможно, это связано с ретроспективным анализом результатов, применением разных моноклональных антител с разной шкалой их оценки. Остается не ясным, являются ли макрофаги непосредственными участниками формирования резистентности опухолевых клеток или они представляются суррогатными маркерами генетических аберраций в клетках БРШ. В опубликованных на сегодняшний день исследованиях для оценки макрофагальной инфильтрации применяются антитела к CD68 (клон KP1).
Антиген СD68 — гликопротеин из семейства LAMP. Экспрессируется на поверхности моноцитов, макрофагов. CD68 играет роль в фагоцитарной активности тканевых макрофагов, как во внутриклеточном лизосомальном метаболизме, так и во внеклеточных взаимодействиях клетка-клетка и клетка патоген. Связывается с лектинами и селектинами, что позволяет макрофагу заякориваться в определённом участке ткани. Способен быстро рециркулировать между эндосомами и лизосомами. Это позволяет макрофагу передвигаться по селектин-содержащей субстратной поверхности или по поверхности других клеток. Антиген CD68 определяется не только на макрофагах, но и на других клетках, потенциально присутствующих в микроокружении (миелоидные клетки, фибробласты и некоторые Т-клетки). Кроме этого, гранулярный характер окрашивания, концентрация вокруг ядра, склонность к повышенному фоновому окрашиванию могут различаться в зависимости от клона антитела (рисунок 28) [92].
Антиген СD163 был идентифицирован как трансмембранный белок регулятор острой фазы, который опосредует эндоцитоз гаптоглобин гемоглобиновых комплексов. В некоторых исследованиях было показано, что CD163+ клетки являются субпопуляцией CD68-позитивных клеток, и высокая экспрессия CD163 в опухолевой ткани представляется более надежным маркером неблагоприятного прогноза при ЛХ. Антиген CD163 экспрессируется на поверхности моноцитов (низкий уровень экспрессии), тканевых макрофагов, гистиоцитов (высокий уровень экспрессии). Для оценки иммуногистохимических реакций используются обычно пороговые значения 5%, 5%-25% и более 25%. В некоторых исследованиях использовалась объективная компьютерная аналитическая программа для валидации данных, но это не нашло применения в рутинной клинической практике.
В основу настоящей работы положено изучение реактивного микроокружения опухолевой ткани 31 больного с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина из банка данных отдела патологической анатомии опухолей человека ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Все больные получали лечение в отделении химиотерапии гемобластозов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России за последние 10 лет.
Исследуемую группу составили больные с «благоприятным» (n=17) и «неблагоприятным» (n=14) течением заболевания. Под «неблагоприятным» подразумевались больные с рецидивами или рефрактерным течением ЛХ. В контрольную «благоприятную» группу включались пациенты с полной ремиссией к моменту наблюдения. Выбор последних основался только на одном признаке – наличие репрезентативного гистологического материала для дополнительного иммуногистохимического анализа. Парафиновые блоки опухолевой ткани были закодированы для объективной слепой оценки полученных результатов. Медиана возраста составила 28 лет (18-58 лет), чуть меньше половины из них были мужчины (48%). Обе группы больных оказались сопоставимыми по клинической характеристике и получали однотипное лечение по ВЕАСОРР-подобным режимам. При медиане наблюдения 44 месяцев, выживаемость без прогрессирования в группе в целом составила 49% (медиана 41 месяц), общая выживаемость – 84 ± 8,6%.
Нами изучалась экспрессия антигена PD-1 на тумор-инфильтрирующих лимфоцитах. Была определена своеобразная характерная картина экспрессии данного маркера (отрицательная\редкая, рассеянная, с образованием розеток\диффузная), с хорошо определяемыми границами между 3 различными категориями.. Оказалось, что у 5 из 31 больного (16%) экспрессия PD-1 была ниже пороговой и была отмечена как отрицательная, у 2 больных (7%) выявлено PD1+розеткообразование вокруг кБРШ. У большинства больных ЛХ в опухолевой ткани были рассеянные PD1+лимфоциты (24 больных – 74%). Другим маркером, отражающим присутствие цитотоксических Т-лимфоцитов, являлся антиген GrB+. Во всех случаях в опухолевой ткани больных ЛХ были обнаружены GrB+ лимфоциты, которые имели гранулярную цитоплазматическую картину окрашивания. В большинстве случаев определялись рассеянные GrB-положительные клетки, реже - кластеры GrB+ лимфоцитов (рисунок 27-будет включен в текст позднее). Примечательно, что GrB+ клетки встречались только в непосредственном окружении кБРШ. Процент GrB+ лимфоцитов варьировал от 15% всех лимфоцитов в опухоли у 21 больного ЛХ (68%), более 15% - у 10 больных (32%).