Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Рак желудка в аспекте первично-множественных злокачественных опухолей (Обзор литературы) 14
1.1.Первично-множественные злокачественные опухоли: история, терминология, классификации 14
1.2. Этиология и факторы риска развития первично-множественных злокачественных опухолей 19
1.3.Частота первично-множественных злокачественных опухолей у больных раком желудка 26
1.4. Первично-множественные злокачественные опухоли у больных ранним раком желудка 30
1.5. Локализация и время развития вторых опухолей у больных раком желудка 32
1.6. Клинические особенности больных раком желудка, имевших первично-множественные злокачественные опухоли 39
1.7. Результаты лечения больных раком желудка с первично-множественными злокачественными опухолями 40
1.8. Первично-множественные злокачественные опухоли трех и более локализаций 42
1.9. Резюме 44
Глава 2. Клинико-морфологические особенности больных раком желудка, имеющих полинеоплазии. Характеристики развития вторых опухолей 46
2.1. Сравнительный анализ клинико-морфологических характеристик больных солитарным раком желудка и больных раком желудка с первично-множественными злокачественными опухолями 49
2.2. Характеристики развития вторых опухолей у больных раком желудка 55
2.3. Резюме 70
Глава 3. Методы лечения рака желудка и вторых опухолей. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка с первично-множественными опухолями 71
3.1. Методы лечения рака желудка. Непосредственные результаты лечения. 71
3.2. Методы лечения вторых опухолей 77
3.3. Причины смерти больных раком желудка с первично-множественными злокачественными опухолями 89
3.4. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных солитарным раком желудка и раком желудка с первично-множественными злокачественными опухолями 92
3.5. Частота развития и структура метахронных злокачественных опухолей в зависимости от метода лечения рака желудка (хирургическое и комбинированное) .99
3.6. Резюме 104
Глава 4. Молекулярно-генетические нарушения локуса 20q13 (ген AURKA) у больных с полинеоплазиями и солитарным раком желудка 106
Резюме 116
Обсуждение полученных результатов. Заключение 118
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы
- Этиология и факторы риска развития первично-множественных злокачественных опухолей
- Характеристики развития вторых опухолей у больных раком желудка
- Причины смерти больных раком желудка с первично-множественными злокачественными опухолями
- Частота развития и структура метахронных злокачественных опухолей в зависимости от метода лечения рака желудка (хирургическое и комбинированное)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на глобальное снижение заболеваемости, рак желудка
остается четвертым из наиболее распространенных злокачественных
новообразований. Ежегодно во всем мире раком желудка заболевают более
900 000 человек, а среди причин смерти от онкологических заболеваний он
занимает второе место. В Российской Федерации в 2013 г. рак желудка был
впервые диагностирован у 37293 человек, что составило 7% в структуре
онкологической заболеваемости населения (4 место). По показателю
смертности населения России от злокачественных новообразований рак желудка занимает общее 2 место – 10,9% [Каприн А.Д. и соавт., 2015].
Рак желудка до настоящего времени остается заболеванием с крайне неблагоприятным прогнозом. По данным Калифорнийского канцер-регистра, общая 5-летняя выживаемость не превышает 25% [ et al., 2012]. Аналогичные цифры общей пятилетней стандартизированной по возрасту выживаемости приводят Европейские исследователи [De Angelis R. et al. 2014]. В России летальность в течение года с момента установления диагноза составляет около 50%.
Одним из факторов, оказывающих влияние на результаты лечения больных раком желудка, является развитие вторых опухолей. Наличие двух и более злокачественных новообразований у одного больного ранее рассматривалось как казуистика, и было предметом описания единичных случаев, однако, в дальнейшем переросло в одну из наиболее серьезных проблем современной онкологии.
Первично-множественными злокачественными новообразованиями
принято считать опухоли двух и более локализаций, развившиеся в одном
организме. Критерии первичной множественности, сформулированные Warren S., Gates O. еще в 1932 г. и действующие до настоящего времени, следующие: (1) злокачественный характер каждой опухоли должен быть подтвержден морфологически, (2) опухоли должны быть расположены раздельно, (3) возможность того, что вторая опухоль является метастазом первой, должна быть исключена.
По данным Каприна А.Д. и соавт. (2014) доля больных с первчно-
множественными злокачественными опухолями (ПМЗО) среди больных с
впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного
новообразования имеет постоянную тенденцию к росту. Так, в 2013 г. в России была выявлена 32 841 первично-множественная опухоль (22,9 на 100 000 населения), что составило 6,1% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. Следует отметить, что в 2000 г. ПМЗО составляли только 1,9%, а в 2010 г. - 2,8%. Контингент больных с первично-множественными опухолями на конец 2013 г. составил 124 817 человек, что соответствует 4,0% от общего числа больных, состоящих на учете.
Частота ПМЗО при раке желудка по данным различных авторов варьирует от 1,3 до 10,2% [Dinis-Ribeiro M., 1999; Ha К., 2007; и др.]. Авторы отмечают высокий процент выявления вторых опухолей на поздних стадиях заболевания, и, в связи с этим, о неудовлетворительных результатах их лечения. Это говорит о необходимости применения обоснованного диагностического алгоритма, для чего, в свою очередь, необходимо четкое понимание закономерностей развития ПМЗО [Wu C.W. et al., 2006; Dong R. et al., 2010]. Работ, специально посвященных изучению ПМЗО у больных раком желудка в отечественной литературе крайне мало.
Таким образом, актуальной и нерешенной проблемой является
изучение полинеолазий у больных раком желудка, выявление связи
развития вторых опухолей с различными клинико-морфологическими
факторами, а также проводимыми ранее методами лечения; выявление
цитогенетических нарушений у больных первично-множественным раком
желудка (в частности, гена AURKA, как возможного показателя риска
возникновения вторых опухолей); разработка оптимального
диагностического алгоритма и тактики лечения больных в зависимости от локализации, стадии и времени выявления вторых опухолей.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных раком желудка, имеющих первично-множественные злокачественные опухоли.
Задачи исследования
1. Изучить частоту развития ПМЗО у больных раком желудка;
выявить клинико-морфологические особенности больных раком желудка,
имеющих полинеоплазии.
2. Изучить особенности развития (временной интервал,
преимущественную локализацию, морфологию, стадию и т.д.) вторых
опухолей у больных раком желудка.
3. Изучить, в том числе по данным многофакторного анализа,
влияние метахронных и синхронных опухолей на непосредственные и
отдаленные результаты лечения, проанализировать структуру причин
смерти у этой категории больных.
-
Изучить влияние комбинированного лечения с предоперационной и интраоперационной лучевой терапией на развитие метахронных новообразований.
-
Изучить молекулярно-генетические нарушения локуса 20q13 (гена AURKA) у больных раком желудка, имевших ПМЗО, в сравнительном аспекте с солитарным раком желудка.
-
Разработать практичекие рекомендации и алгоритм диагностики и дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных с ПМЗО, одной из которых является рак желудка.
Научная новизна
Впервые, на достаточно большом клиническом материале (109
больных) и длительных сроках наблюдения, изучены и проанализированы
особенности развития вторых опухолей у больных раком желудка.
Показано, что частота развития полинеоплазий имеет постоянную
тенденцию к росту (р=0,0185), и в настоящее время составляет 11%.
Выявлены преимущественные локализации вторых опухолей:
пищеварительная система (31,6%), органы мочевыделения (19,3%), дыхания (13,2%). Показано, что постметахронные опухоли наиболее часто диагностируются на поздних стадиях, причем 1/3 из них – более чем через 10 лет после лечения рака желудка. Выявлено достоверное ухудшение отдаленных результатов лечения у больных ранним раком желудка, имеющих полинеоплазии. Впервые показано отсутствие роста числа метахронных злокачественных опухолей при применении интенсивных курсов предоперационной лучевой терапии (СОД 20-27 Гр, изоэффективно 30-34 Гр при классическом фракционировании), а также ее сочетании с интраоперационной лучевой терапией (доза 20 Гр). Показано достоверное различие между больными с ПМЗО и солитарным раком желудка по количеству увеличения числа копий гена AURKA, что может свидетельствовать о роли данного повреждения гена в их развитии.
Практическая значимость
Работа призвана привлечь внимание онкологов и врачей смежных
специальностей к набирающей все большую актуальность проблеме
полинеоплазий. Синхронные опухоли у больных раком желудка в 83,3%
случаев располагаются в органах пищеварительной, мочевыделительной и
респираторной систем. В связи с этим, следует уделять особое внимание
тщательному обследованию этих органов у больных раком желудка, а
также выполнять гастроскопию для исключения рака желудка у больных
опухолями данных локализаций. Почти половина (47,6%) опухолей, развившихся после лечения рака желудка, локализовались в органах пищеварительной системы, наиболее часто – в толстой кишке. Постметахронные опухоли были выявлены в течение первых 5 лет после лечения рака желудка в 43% случаев; в течение 6-10 лет – в 24% случаев; более чем через 10 лет – в 33% случаев. С учетом полученных данных о преимущественной локализации и времени развития вторых опухолей, диагностический алгоритм у больных раком желудка должен быть направлен не только на определение степени распространенности опухоли и выявление прогрессирования рака желудка, но и на поиск синхронных и метахронных новообразований. Особенно это положение актуально для больных ранним раком желудка, у которых метахронные ПМЗО являются более частой причиной смерти, чем развитие рецидива. Полученные нами данные обосновывают необходимость придерживаться активной тактики лечения каждого из новообразований, включая местно-распространенные и диссеминированные формы, в том числе с применением современных комбинированных и комплексных методов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
За 40-летний период зарегистрирован статистически достоверный рост доли больных раком желудка с полинеоплазиями среди радикально оперированных больных с 5 до 11% (р=0,0185).
-
У больных, имевших вторые опухоли, были выявлены следующие
статистически значимые отличия от больных солитарным раком
желудка: чаще имели место высоко и умеренно
дифференцированная аденокарцинома, I стадия, инвазия опухоли
только в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки
желудка; реже имело место метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов; меньшим был размер опухоли.
-
Преобладающей локализацией вторых опухолей у больных раком желудка была пищеварительная система (31,6%), далее следовали органы мочевыделения (19,3%) и дыхания (13,2%). Наиболее частой второй опухолью был рак толстой кишки - 20 случаев (17,5%) и рак мочевого пузыря - 11 случаев (9,7%).
-
В 38% случаев метахронные опухоли были диагностированы в течение 5 лет до и после лечения рака желудка, а в 30% - более чем через 10 лет.
-
Преметахронные и синхронные опухоли в большинстве случаев были диагностированы на ранних (1-2) стадиях заболевания, а постметахронные - на поздних (3-4) стадиях.
-
Количество и структура осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также показатель послеоперационной летальности у больных солитарным раком желудка и при наличии ПМЗО не различалось. Наличие синхронной опухоли также не привело к увеличению этих показателей, в том числе при выполнении симультанных операций.
-
В лечении вторых опухолей преобладали комбинированный и хирургический методы лечения. Радикальное лечение оказалось возможным в 83% случаев синхронных и только в 52% случаев постметахронных опухолей, что связано с их поздней диагностикой.
-
Применение интенсивных курсов предоперационной лучевой терапии в СОД 20-27 Гр, а также их сочетание с интраоперационной лучевой терапией в дозе 20 Гр не привело к
увеличению частоты развития и изменению структуры
метахронных новообразований.
-
Наличие второй опухоли и время ее развития оказали определяющее влияние на структуру летальности больных раком желудка с ПМЗО. Синхронные опухоли явились причиной смерти больных в половине случаев; постметахронные полинеоплазии явились основной причиной смерти больных.
-
Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных солитарным раком желудка и больных раком желудка с ПМЗО показал, что в случае раннего рака желудка (рТ1) наличие второй опухоли было независимым фактором негативного прогноза (р=0,011).
-
При исследовании молекулярно-генетических нарушений локуса 20q13 (ген AURKA) выявлены числовые нарушения гена AURKA у всех больных раком желудка; у больных с ПМЗО и больных солитарным раком желудка имеют место достоверные различия между подгруппами с увеличенным числом копий гена AURKA: 5,23±0,40 и 3,67±0,23, соответственно (по t-критерию Стьюдента Т=2,20, р=0,05. Медиана М=3,98 , Х2=4,29 (Р=0,05).
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4
статьи в ведущих российских профильных рецензируемых журналах,
рекомендованных ВАК. Основные разделы работы доложены и обсуждены
на следующих конференциях: II Международный Научно-
Образовательный Форум “Хирургия и онкология 2012” (г. Санкт-Петербург, 2012); VII региональная конференция молодых ученых-онкологов, посвященная памяти академика РАМН Н.В.Васильева
«Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г.
Томск, 2012); Всероссийский симпозиум молодых ученых «Современные
проблемы хирургии и хирургической онкологии» (г. Москва, 2012); VIII
Всероссийский съезд онкологов «Онкология XXI века – от научных
исследований в клиническую практику» (г. Санкт-Петербург, 2013); 1
Российском научно-образовательном онкологическом форуме с
международным участием «Белые ночи 2015» (г. Санкт-Петербург, 2015).
Диссертация апробирована на научной конференции клинического радиологического научного секора МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России от 25.05.2015. (протокол №17).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав
собственных материалов, обсуждения и заключения, выводов,
практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 151 странице, иллюстрирована 27 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 112 наименований источников, в том числе 39 отечественных и 73 - зарубежных авторов.
Этиология и факторы риска развития первично-множественных злокачественных опухолей
Одним из важных факторов, влияющих на результаты лечения больных раком желудка, является развитие вторых опухолей, частота выявления которых в последние десятилетия неуклонно растет. Наличие двух и более опухолей у одного больного ранее рассматривалось как казуистика, и было предметом описания единичных клинических наблюдений, однако, в дальнейшем переросло в одну из наиболее серьезных проблем современной онкологии. Количество больных, у которых в течение жизни развиваются две и более злокачественные опухоли, имеет постоянную тенденцию к росту. Это связано с многими факторами. Применение все более агрессивных схем лучевой, химио- и таргетной терапии при ряде онкологических заболеваний, безусловно, способствует увеличению продолжительности жизни больных; однако, является и фактором риска развития метахронных новообразований. Немаловажное значение имеют изменения условий окружающей среды, профессиональные вредности, особенности консервации и хранения пищевых продуктов и т.д. Также важно отметить и совершенствование методов диагностики, позволяющее диагностировать полинеоплазии.
В то же время, прогресс хирургических технологий, анестезиологического пособия и терапии сопровождения, развитие комбинированных подходов к лечению злокачественных новообразований, существенно расширили возможности как радикального, так и паллиативного лечения данной категории больных [Фролов И.М., 2010].
Значительное число исследований, преимущественно из Японии и стран Азии, посвящены различным аспектам развития полинеоплазий у больных раком желудка. Ikeda Y. и соавт. (2003), Wu C.W. и соавт. (2006), в своих работах показали, что у больных раком желудка весьма часто развиваются вторые опухоли, которые зачастую превалируют в клинической картине и являются серьезной проблемой в лечении этих больных. Авторы подчеркивают, что необходимы и крайне актуальны исследования для выяснения факторов риска и времени развития, органной принадлежности вторых опухолей, с целью ранней диагностики и наиболее эффективного лечения.
Первым документированным наблюдением пеpвично-множественных опухолей считается описание Абу Али Ибн-Синой (Авиценной) случая двустороннего поражения молочных желез. В 1793 г. английский хирург Джон Пирсон привел наблюдение больной, у которой последовательно развились рак правой, затем левой молочной железы, а затем рак тела матки [Pearson J., 1805]. Единичные сообщения о клинических наблюдениях первично-множественных опухолей в Европейской медицинской литературе стали появляться в первой половине XIX века.
Первое сообщение о первично-множественном раке желудка было сделано Barth в 1855 г. [цитируется по Абдурасулов Д.М., 1968].
Интерес к изучению полинеоплазий возрастал по мере накопления клинических наблюдений и экспериментальных исследований, позволяющих определить особенности развития и течения злокачественных новообразований. Значительный вклад в изучение первичной множественности злокачественных опухолей, в том числе у больных раком желудка, внес Теодор Бильрот. Его исследования во многом определили развитие этой области онкологии. В 1889 г. автор опубликовал наблюдение ПМЗО у больного раком желудка, у которого второй опухолью был рак кожи ушной раковины. В 1869 году Т. Бильрот впервые дал определение первично-множественным опухолям: 1) опухоли должны располагаться в различных органах; 2) иметь различную морфологическую структуру; 3) каждая опухоль должна давать собственные метастазы. Это положение долгое время считалось классическим, однако, впоследствии было несколько пересмотрено [цитируется по Абдурасулов Д.М., 1968].
«Если рак появляется в одном органе системы, другая первичная опухоль наиболее часто проявляется в органе той же системы» - писали в 1932 году Hurt и Broders. «Такая многоочаговая малигнизация является ответом морфологически и функционально однородных тканей на экзогенное или эндогенное воздействие» отмечали Фролов И.М., Кудинова Е.А., Рожкова Н.И., 2010. Еще в 1926 г. Г.Г. Непряхин приводил данные о результатах 6048 вскрытий. Из 731 случаев с злокачественными заболеваниями, в 5 (0,68%) случаях были выявлены ПМЗО. По данным различных авторов того времени частота ПМЗО при вскрытиях онкологических больных колебалась от 0,3 до 10,6% [Абдурасулов1968]. Следует отметить, что до настоящего времени развитие и, особенно, успешное лечение первично-множественных опухолей, является излюбленным описанием в рамках отдельных клинических наблюдений [Решетов И.В. и соавт., 1996; Бероев Ю.В. и соавт., 1997; Федоров В.Э. и соавт., 2011].
Первичная опухоль определяется как опухоль, возникшая первично в данном месте и не являющаяся результатом распространения (прорастания), рецидивирования или метастазирования другой опухоли. Первичная опухоль, согласно классификации TNM, кодируется символом Т. Вторичная опухоль (метастаз, опухолевый эмбол) – это очаг опухолевого процесса, развившийся в результате переноса патологического материала из другого очага этого же процесса в организме. Согласно той же классификации, кодируется символами N и М.
Первично-множественными злокачественными новообразованиями принято считать опухоли двух и более локализаций, развившиеся в одном организме. Критерии первичной множественности, сформулированные Warren S., Gates O. еще в 1932 г. и действующие до настоящего времени, следующие: (1) злокачественный характер каждой опухоли должен быть подтвержден морфологически, (2) опухоли должны быть расположены раздельно, (3) возможность того, что вторая опухоль является метастазом первой, должна быть исключена.
Первично-множественные злокачественные опухоли, выявленные одновременно или в срок менее 6 мес. называют синхронными, а выявленные с интервалом более чем 6 мес. – метахронными [Ковалев Д.В., 1998; Чиссов В.И., 2000]. Последние, в свою очередь, подразделяются на преметахронные и постметахронные, то есть диагностированные до или после опухоли, взятой за отправную точку [Park Y. еt al., 2005; Eom B. et al., 2008; Buyukasik O. et al., 2010]. С увеличением числа наблюдений первично-множественных опухолей, предпринимались неоднократные попытки классифицировать многочисленные варианты их сочетания. Существует несколько классификаций, построенных на различных принципах.
Характеристики развития вторых опухолей у больных раком желудка
Целью представленного в данной главе анализа был поиск ответа на вопрос – различаются ли по каким-либо клинико-морфологическим параметрам (возраст, пол, локализация, стадия, морфологическое строение опухоли и т.д.) больные солитарным раком желудка (не имевшие вторых опухолей) и те больные, у которых было отмечено развитие полинеоплазий. Материалом для исследования послужили 109 больных раком желудка, у которых были выявлены первично-множественные злокачественные опухоли, а также 1130 больных солитарным раком желудка (контрольная группа).
Нами проанализирована динамика количества больных раком желудка, имевших ПМЗО. Из представленных в таблице 5 данных следует, что доля больных раком желудка, у которых были выявлены полинеоплазии, имеет постоянную тенденцию к росту, с 5% в 70е – 80е годы 20 века до 11% в настоящее время; различие статистически достоверно (р=0,0185).
1972-1980 гг. (247 больных) 13 5 234 95 1981-1990 гг. (284 больной) 23 8 261 92 1991-2000 гг. (289 больных) 29 10 260 90 2001-2012 гг. (419 больных) 44 11 375 89 Среди больных раком желудка, имевших ПМЗО, пациентов мужского пола было вдвое больше чем женщин (таблица 6); при солитарных опухолях желудка больные мужского пола так же преобладали, однако различие было не столь очевидным (58 и 42%). Возраст больных, имевших ПМЗО, и больных солитарным раком желудка не имел статистически достоверных отличий. Половина больных в обеих группах находилась в возрастном диапазоне 41-60 лет, еще около трети – 61-70 лет. Более 10% больных в каждой из групп были старше 71 года.
Изучение локализации опухоли в желудке показало, что, как у больных с ПМЗО, так и у больных солитарным раком желудка, опухоль располагалась практически с одинаковой частотой в верхней и средней третях органа (Таблица 7). Наиболее часто (у 50% больных раком желудка с ПМЗО и у 43% больных солитарным раком желудка) опухоль локализовалась в нижней трети органа. Тотальное поражение желудка встречалось достаточно редко и с равной частотой в обеих группах. В целом, статистически значимых отличий в зависимости от локализации опухоли в желудке выявлено не было.
Нижняя треть 54 50 491 43 Средняя треть 24 22 280 25 Верхняя треть 24 22 270 24 Тотальное поражение желудка 7 6 69 6 Рак культи желудка 0 0 20 2 Распространение опухоли на пищевод было отмечено у 11 (10%) больных раком желудка, имевших ПМЗО и у 157 (14%) больных солитарным раком желудка; распространение опухоли на 12-перстную кишку имело место в 4 и 3% случаях, соответственно.
Анализ распределения больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от макроскопической формы роста опухоли (классификация Bormann) показал существенное преобладание инфильтративных форм (3-4 типы) над экзофитными (1-2 типы) в обеих группах.
При сравнении размера опухоли выяснилось, что в среднем он был существенно больше у больных солитарным раком желудка, чем у больных с ПМЗО (таблица 8). При этом опухолей небольшого размера, менее 2 см., было практически в два раза больше среди больных с ПМЗО. В то же время, опухоли более 6 см., преобладали при солитарном раке желудка, различие статистически значимо (р=0,0002).
Таблица 8 Распределение больных раком желудка, имевших ПМЗО и больных солитарным раком желудка в зависимости от размера опухоли. Размер опухоли Рак желудка с ПМЗО Солитарный рак желудка р абс. % абс. % 0,0002 До 2,0 см. 31 28 185 16 2,1-4,0 см. 29 27 256 23 4,1-6,0 см. 23 21 274 24 Более 6,0 см. 26 24 415 37 Минимальный-максимальный (средний) 0,5-22 см. (4,9 см.) 0,5-25 см. (6,1 см.) Таблица 9 Распределение больных в зависимости от гистологического строения рака желудка.
Как следует из представленных в таблице 10 данных, среди больных с полинеоплазиями более половины опухолей желудка были диагностированы на 1 стадии заболевания. В то же время, при солитарном раке желудка существенно чаще имела место 3 стадия. Различие между группами статистически значимо. При анализе распределения больных в зависимости от глубины инвазии опухоли (категория рТ, таблица 11), было установлено, что в случае наличия полинеплазий достоверно чаще имела место инвазия опухоли только в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки желудка (T1a, T1b): 33 и 19%, соответственно. Практически с одинаковой частотой в обеих группах встречались опухоли с инвазией в мышечный слой (рT2). Дальнейшее распространение опухоли на субсерозный слой, прорастание всей толщи стенки желудка, а также инвазия в окружающие структуры значительно чаще наблюдались при солитарном раке желудка: 58 и 42%, соответственно. Различие между группами статистически достоверно (р=0,0005). Если разделить рак желудка на ранний (рТ1) и местно распространенный (рТ2-4), то в первом случае вторые опухоли были выявлены у 17,1% (36 из 210) больных, а во втором – в 7,9% (73 из 920); р=0,0006. Распределение вторых опухолей у больных раком желудка рТ1 и рТ2-4 в зависимости от времени возникновения было следующим: преметахронные – 3,6 и 2,9% (р=0,09); синхронные – 7,0 и 2,4% (0,003) и постметахронные - 6,5 и 2,6% (р=0,024). Таким образом, частота вторых опухолей у больных ранним раком желудка была выше во все периоды, различие было максимальным в случае синхронных новообразований.
Причины смерти больных раком желудка с первично-множественными злокачественными опухолями
Задачей исследования явилось выявление и сравнение молекулярно-генетических нарушений локуса 20q13 (гена AURKA) у больных солитарным раком желудка и у больных раком желудка, имевших полинеоплазии.
Объектом исследования были образцы биопсии опухолевой ткани больных солитарным раком желудка (28 больных) и больных раком желудка, у которых имелись вторые синхронные или метахронные опухоли (32 больных). В числе 60 пациентов было 42 мужчины и 18 женщин в возрасте от 39 до 88 лет (медиана - 45 лет). I стадия рака желудка встречалась у 9 (28%) больных раком желудка с ПМЗО и у 15 (53,6%) больных солитарным раком желудка; II стадия - у 18 (56%) больных раком желудка с ПМЗО и у 6 (21,4%) в контрольной группе; III - у 5 (16%) больных раком желудка с ПМЗО и у 4 (14%) больных в контрольной группе; IV стадия – у 3 (11%) больных солитарным раком желудка. Различия между группами статистически не значимы.
В работе была использована коммерческая ДНК-проба AURKA (Vysis, США), которая является сегментом, протяженностью приблизительно 648 Кб, внутри региона q13.2 хромосомы 20, непосредственно меченная флуоресцентным красителем SpectrumGold. С помощью данной ДНК-пробы можно определять число копий или амплификацию данного региона.
Основные этапы молекулярно-цитогенетического исследования (FISH-методики) состояли в следующем:
Анализ препаратов проводили на флуоресцентном микроскопе AxioImager A-2 (Carl Zeiss, Германия) с набором фильтров DAPI и Gold (Vysis, США).
Для каждого образца анализировали 100-200 опухолевых клеток с четкими сигналами. Клетка считалась нормальной при визуализации двух отчетливых, четко ограниченных, отдельно стоящих сигналов. Клетка считалась аберрантной при обнаружении 1 или 0 сигналов (гетеро- и гомозиготная потеря гена соответственно), и при обнаружении 3 и более сигналов (учитывалась как клетка с увеличенным числом копий) (Рисунок 16). Учитывались аберрации гена AURKA в опухолевой ткани больных. Все больные были распределены в соответствии с клиническими данными. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом медианного критерия Х2. достоверными при Х23,84, что соответствует р=0,05. Различия считались
В таблицах 25 и 26 представлены данные клинической классификации TNM исследованных опухолей, распределение числа копий гена AURKA по аберрантным клеткам (АК) и средняя частота копий гена AURKA в опухолевых клетках биопсии больных.
Как видно из таблицы 25, у всех пациентов с ПМЗО в опухолевых клетках наблюдались нарушения частоты копий исследованного гена, т.к. в нормальных клетках присутствует только 2 копии гена. Количество опухолевых клеток с нарушением частоты гена AURKA, в данной группе больных, варьировалось в пределах 32-98%. Среднее число копий гена AURKA на АК колебалось от 0,85 до 8,25, составляя в среднем по группе 3,84±0,34, и не зависело от степени дифференцировки и стадии опухоли. В таблице также показано распределение числа копий гена AURKA по АК. У 30 пациентов (94%) исследованной группы наблюдалась как гетеро- и гомозиготная потеря гена, так и увеличение числа копий гена AURKA (3– 10 копий) и у 2-х пациентов – только увеличение числа копий гена AURKA.
В таблице 26 представлены данные частоты копий гена AURKA в опухолевых клетках биопсии пациентов с солитарным раком желудка. Из таблицы видно, что у всех пациентов данной группы также наблюдались нарушения частоты копий данного гена в опухолевых клетках. Количество опухолевых клеток с нарушением частоты гена AURKA варьировалось в пределах 27-98%. Среднее число копий гена AURKA на АК колебалось от 1,70 до 7,50, составляя в среднем по группе 3,67±0,23, и также не зависело от стадии опухоли. Из представленного в таблице распределения числа копий гена AURKA по АК видно, что в данной группе у 21 пациента (75%) наблюдалась как гетеро- и гомозиготная потеря гена, так и увеличение числа копий гена AURKA (3– 10 копий) и у 7 пациентов – только увеличение числа копий гена. Статистический анализ (по t-критерию Стьюдента) среднегрупповых значений числа копий гена AURKA на АК в группах пациентов с ПМЗО и солитарным раком желудка.
Частота развития и структура метахронных злокачественных опухолей в зависимости от метода лечения рака желудка (хирургическое и комбинированное)
Поскольку группы больных солитарным раком желудка и больных раком желудка, имевших вторые опухоли, существенно отличались по ряду важных прогностических факторов (стадия, pT, pN, морфологическое строение и др.), нами был проведен факторный анализ.
При сравнении больных I стадией, в случае солитарного рака желудка 5-летняя выживаемость составила 66±2%, 10-летняя выживаемость - 55±3%. У больных I стадией рака желудка с ПМЗО, соответствующие показатели составили 65±7% и 47±7%. Различие статистически не достоверно (р=0,132), как и при II стадии (р=0,075). Сходные данные были получены Ha К. и соавт. (2007), согласно которым у больных раком желудка, имевших ПМЗО, 5-летняя выживаемость составила 61% в случае I стадии рака желудка и 39% в случае II стадии. У больных III стадией в обеих группах отдаленные результаты лечения были существенно хуже. В случае солитарного рака желудка, 5-летняя выживаемость составила 23,5±3%, 10-летняя выживаемость - 15,6±2,7%. У больных раком желудка с ПМЗО соответствующие показатели составили 22±11% и 14,6±9% (р=0,8).
У больных ранним раком желудка (рТ1) в случае солитарного рака желудка общая 5-летняя выживаемость составила 75±3%, общая 10-летняя выживаемость -65±4%. В случае рака желудка с ПМЗО, аналогичные показатели составили 67±9% и 40±10%, соответственно. Еще более различались показатели медианы выживаемости, которые составили 17±2,9 и 9,2±3,3 года, соответственно. Различие практически достигает границы статистической достоверности, р=0,05. Многофакторный анализ с применением регрессионной модели Кокса в этой группе больных подтвердил тот факт, что наличие второй опухоли является независимым фактором негативного прогноза в этой группе больных (р=0,011). Таким образом, у больных ранним раком желудка развитие полинеоплазий достоверно ухудшает прогноз, вторые опухоли являются одной из ведущих причин смерти. Полученные нами результаты коррелируют с данными мировой литературы. По данным различных авторов, количество больных ранним раком желудка, умерших от прогрессирования вторых опухолей, варьирует в пределах 2-9% по отношению ко всем оперированным больным и составляет 10-35% в структуре смертности. Также следует отметить, что по данным ряда Японских авторов, вторые опухоли значительно чаще, чем рецидивы раннего рака желудка являлись причиной смерти больных. Так, Seto Y. и соавт. (1996) отметили, что отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка с ПМЗО были статистически достоверно хуже. В работе Ikeguchi M. и соавт. (1995) было показано, что в сроки более 10 лет после хирургического лечения раннего рака желудка метахронные опухоли были выявлены у 62,5% больных. Авторы сообщили, что у больных ранним раком желудка, у которых отмечено развитие вторых опухолей, 10-летняя выживаемость была в полтора раза ниже (50 и 81%). В случае прорастания опухолью мышечного слоя стенки желудка (рТ2) различий в отдаленных результатах лечения больных в зависимости от наличия второй опухоли выявлено не было: 5-летняя выживаемость составила 59±2% и 63±6%, 10-летняя выживаемость - 48±2% и 46±7%, соответственно (р=0,47). Дальнейшее местное распространение опухоли существенно ухудшало показатели выживаемости в обеих группах. При солитарном раке желудка 5-летняя выживаемость составила 34±2%, 10- летняя выживаемость - 23±2%. В случае наличия второй опухоли эти показатели составили 51±9% и 37±11%, соответственно. Несмотря на более высокие показатели в последней группе, различие между группами сравнения статистически не достоверно (р=0,117). При отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (рN0), в случае солитарного рака желудка 5-летняя выживаемость составила 59±2%, 10-летняя - 48±2%. У больных раком желудка с ПМЗО эти показатели составили 67±5% и 53±6%, соответственно (р=0,83). Наличие метастазов в лимфатические узлы (рN1-3) приводило к существенному ухудшению показателей выживаемости в обеих группах. При солитарном раке желудка 5-летняя выживаемость составила 28±2%, 10-летняя выживаемость - 20±2%. В случае наличия ПМЗО, эти показатели оказались несколько выше - 37±10% и 26±9%, однако различие было статистически не достоверным (р=0,243).
Локализация первичной опухоли в желудке не оказывала влияние на различие в отдаленных результатах лечения в зависимости от наличия полинеоплазий. В целом, выживаемость была выше при локализации опухоли в дистальных отделах желудка. При локализации опухоли в антральном отделе желудка, 5-и 10-летняя выживаемость составила 59±3% и 46±3% при солитарном раке, и 70±7% и 52±9% в случаях рака желудка с ПМЗО (р=0,96). В случае поражения тела желудка при солитарном раке 5-летняя выживаемость составила 63±4%, 10-летняя выживаемость - 52±5%. При раке желудка с ПМЗО, аналогичные показатели составили 64±11% и 51±15%. Различия между группами были статистически не достоверными (р=0,96). Локализация опухоли в проксимальном отделе желудка, независимо от наличия второй опухоли, приводило к существенному снижению показателей 5-летней выживаемости до 43-45%, а 10-летней выживаемости до 23-30%. Различие между группами было статистически не достоверно (Р=0,668).
Проанализировано влияние морфологического строения опухоли на отдаленные результаты лечения в зависимости от наличия у больных второй опухоли. В тех случаях, когда рак желудка имел строение высоко и умеренно дифференцированной аденокарциномы, в группе больных солитарным раком 5 летняя выживаемость составила 51±3%, 10-летняя выживаемость - 42±3%. У больных, имевших ПМЗО, аналогичные показатели составили 58±8% и 42±8%, соответственно (р=0.86). В тех случаях, когда опухоль желудка имела строение низкодифференцированной аденокарциномы, перстневидно-клеточного и недифференцированного рака, показатели выживаемости были ниже на 7-13%, однако, также достоверно не различались в группах сравнения (р=0,35).
Анализ зависимости отдаленных результатов лечения от объема оперативного вмешательства показал, что показатель 5- и 10-летней выживаемости был существенно выше после выполнения дистальной субтотальной резекции желудка по сравнению с гастрэктомией. Различие в погодовой выживаемости достигало 15-25% и не различалось в зависимости от наличия второй опухоли (р=0,651).
Так как, в этиологии ПМЗО ведущее место занимает генетический фактор, нами выполнено исследование по определению нарушения локуса 20q13 (гена AURKA) у этой категории больных. В литературе имеются данные по определению этих нарушений у больных раком мочевого пузыря, раком яичников, раком молочной железы, солитарным раком желудка. Однако отсутствуют работы по определению мутации гена AURKA у больных с ПМЗО. При исследовании молекулярно-генетических нарушений локуса 20q13 были выявлены числовые нарушения гена AURKA у 100% больных раком желудка; количество опухолевых клеток с нарушением частоты гена AURKA варьирует в пределах 27-98%; у больных с ПМЗО и больных солитарным раком желудка наблюдаются достоверные различия между подгруппами только с увеличенным числом копий гена AURKA: 5,23±0,40 и 3,67±0,23, соответственно (по t-критерию Стьюдента Т=2,20, р=0,05. Медиана М=3,98 , Х2=4,29 (Р=0,05). Основываясь на полученных данных, можно предположить, что увеличение числа копий гена AURKA и широкое распределение числа копий этого гена по клеткам является показателем риска развития вторых опухолей.