Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Клиническое значение микрохирургических технологий и персонифицированной реабилитации в лечении детей с новообразованиями головы и шеи Грачев Николай Сергеевич

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Грачев Николай Сергеевич. Клиническое значение микрохирургических технологий и персонифицированной реабилитации в лечении детей с новообразованиями головы и шеи: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.12 / Грачев Николай Сергеевич;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2018.- 236 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные аспекты использования микрохирургических технологий в лечении детей с новообразованиями головы и шеи (обзор литературы) 12

1.1 Роль микрохирургических методик в хирургическом лечении новообразований головы и шеи у детей 12

1.2 Виды микрохиругических методов, используемых в хирургическом лечении новообразований головы и шеи у детей 13

1.2.1 Микрохирургические артериолиз, венолиз 13

1.2.2 Микрохирургический невролиз 15

1.2.3 Выделение других анатомических структур с использованием микрохирургических технологий 19

1.2.4 Использование свободных лоскутов 20

1.3 Особенности хирургического лечения пациентов с новообразованиями головы и шеи в зависимости от локализации опухолевого процесса 23

1.3.1 Новообразования щитовидной железы 23

1.3.2 Новообразования околоушной слюнной железы 25

1.3.3 Ноообразования лицевого скелета 28

1.3.4 Внеорганные опухоли шеи 30

1.3.5 Вторичное поражение лимфоузлов шеи 34

1.4 Особенности мультидисциплинарной многоступенчатой персонифицированной реабилитации пациентов детского возраста с новообразованиями головы и шеи 35

1.4.1 Особенности предоперационной диагностики и определения адекватного объема хирургического лечения новообразований головы и шеи в зависимости от локализации опухолевого процесса 36

1.4.2 Особенности периоперационного контроля состояния пациента и предоперационного планирования междисциплинарной послеоперационной реабилитации в зависимости от локализации опухолевого процесса 43

Глава 2. Материалы и методы 54

2.1 Дизайн исследования 54

2.2 Виды используемых микрохиругических методов 57

2.2.1 Микрохирургический артериолиз, венолиз 57

2.2.2 Микрохирургический невролиз 62

2.2.3 Выделение иных анатомических структур с использованием микрохирургических технологий 66

2.2.4 Использование свободных лоскутов 67

2.2.5 Микрохирургические техники в реконструктивной хирургии артерий, вен и нервов малого диаметра 71

2.3 Особенности хирургического лечения пациентов с новообразованиями головы и шеи в зависимости от локализации опухолевого процесса 72

2.3.1 Новообразования щитовидной железы 73

2.3.2 Новообразования околоушной слюнной железы 75

2.3.3 Ноообразования лицевого скелета 78

2.3.4 Внеорганные опухоли шеи 81

2.3.5 Вторичное поражение лимфоузлов шеи 83

2.4 Особенности мультидисциплинарной многоступенчатой персонифицированной реабилитации пациентов детского возраста с новообразованиями головы и шеи 87

2.4.1 Особенности предоперационной диагностики и определения адекватного объема хирургического лечения новообразований головы и шеи в зависимости от локализации опухолевого процесса 87

2.4.2 Особенности периоперационного контроля состояния пациента и предоперационного планирования междисциплинарной послеоперационной реабилитации в зависимости от локализации опухолевого процесса 99

Глава 3. Результаты 118

3.1 Применение микрохирургических методов в лечении и реабилитации детей с новообразованиями головы и шеи 118

3.2 Периоперационный контроль, хирургическое лечение и реабилитация пациентов с новообразованиями щитовидной железы 126

3.3 Периоперационный контроль, хирургическое лечение и реабилитация пациентов с новообразованими околоушной слюнной железы 139

3.4 Периоперационный контроль, хирургическое лечение и реабилитация пациентов с новообразованиями лицевого скелета 146

3.5 Периоперационный контроль, хирургическое лечение и реабилитация пациентов с внеорганными опухолями шеи 150

3.6 Периоперационный контроль, хирургическое лечение и реабилитация пациентов с вторичным поражением лимфоузлов шеи 153

Глава 4. Обсуждения 156

Заключение 184

Выводы 193

Практические рекомендации 196

Список сокращений и условных обозначений 200

Список литературы 201

Список иллюстрированного материала 226

Перечень используемых рисунков 226

Перечень используемых таблиц 234

Микрохирургический невролиз

При оценке возможности проведения микрохирургического невролиза у детей необходимо помнить о процессах миелинизации нервных волокон, происходящих после рождения ребенка. Обычно этот процесс завершается к возрасту 3 лет, что делает более сложным выделение и сохранение структур периферической и центральной нервной системы у детей более младшего возраста.

При выполнении хирургических манипуляций в области головы и шеи наибольшее число осложнений связано с повреждением лицевого, возвратного гортанного, добавочного нервов, а также ветвей шейного сплетения. Нарушение целостности нервных структур у ребенка может приводить к тяжелейшим функциональным и эстетическим нарушениям, а также может стать причиной выполнения дополнительных хирургических вмешательств, которые, в свою очередь могут ухудшить качество жизни и нарушить процесс социальной адаптации и психологического созревания. В самом простом варианте это положение можно проиллюстрировать необходимостью наложения трахеостомы после двустороннего поражения возвратных гортанных нервов при выполнении тиреоидэктомии. Кроме того, необходимо помнить о сложности и продолжительности восстановительного процесса при повреждении нервных волокон. Проводить профилактику этих осложнения можно, проводя тшательный микрохирургический невролиз.

Одной из ключевых особенностей нервной ткани является проводимость, что дает возможность использования нейромониторинга для оценки наличия и уровня повреждения структур периферической нервной системы. Использование интраоперационного нейромониторинга при хирургическом лечении новообразований щитовидной и околоушной слюнной желез, внеорганных опухолей шеи и проведении лимфодиссекции шеи, позволяет более быстро и точно выделить невральные структуры из группы риска интраоперационного повреждения, снижая риск их повреждения и сохраняя радикальность операции. Также в ряде случаев позволяет сократить время операции и, соответственно, длительность анестезиологического пособия.

Расширение объема хирургического лечения новообразований щитовидной железы привело к увеличению процента ранних послеоперационных осложнений, связанных с повреждением или дисекцией паращитовидных желез [18; 19]. Еще более грозным осложнением хирургического лечения является нарушения иннервации гортани в случае интраоперационного повреждения возвратных гортанных нервов при выполнении экстрафасциальных операций на щитовидной железе. Парезы и параличи гортани после операций на щитовидной железе у детей достигают 6,7-23% [20]. Вариативной анатомии возвратных гортанных нервов посвящено множество научных работ в связи с несомненной научно-практической значимостью данного вопроса. Следует также отметить, что многообразие особенностей синтопии органов и тканей передней области шеи может привести к непредсказуемому ходу возвратных гортанных нервов, аналогичный результат может быть следствием значительной деформации щитовидной железы под воздействием патологического процесса [21].

Парезы лицевого нерва являются одними из самых тяжелых осложнений при выполнении хирургических манипуляций на околоушной слюнной железе, при проведении операций на подвисочной или крылонебной ямках. При этом производится выделение ствола и ветвей лицевого нерва, уходящих к иннервируемым мимическим мышцам, что позволяет получить широкий операционный доступ к подлежащим структурам, в том числе при опухолях, затрагивающий височно-нижнечелюстные суставы. Не следует исключать и возможность травматического повреждения лицевого нерва за счет избыточной тракции мягких тканей при выполнении хирургических манипуляций в прилежащих областях. Одним из важных факторов выделения лицевого нерва без травматизации – знание его анатомической вариативности. Согласно данным литературы, наиболее частым вариантом первичного разделения ствола лицевого нерва – бифуркация (81,25%), следующий вариант по частоте встречаемости – трифуркация (18,75%) [22]. Что касается лабиринтного отдела лицевого нерва – описаны случаи его прохождения за пределами внутреннего слухового прохода или по его дну. Лицевой нерв может располагаться между улиткой и преддверием, иметь вытянутый коленчатый узел и удлиненный барабанный отдел. Сосцевидный сегмент нерва в 65% случаев занимает почти вертикальную позицию, при гипоплазии сосцевидного отростка лицевой канал может лежать очень поверхностно, и даже не иметь вертикального сегмента. Также различные виды атрезии наружного слухового прохода могут сочетаться с самой разнообразной позицией лицевого нерва [23]. Повреждения лицевого нерва на уровне тимпанического и пирамидального сегмента также часты при операциях на сосцевидном отростке, при этом по данным литературы наиболее частыми вариантами являются отек и сдавление нерва (21,4%), механическое повреждение нерва (23,8%) и частичное пересечение волокон нерва (9,5%) [24; 25]. По данным исследователей, частота наблюдения вариативных анатомических отклонений в ходе лицевого нерва после выхода из костного канала может встречаться до 39% случаев, что делает целесообразным использование интраоперационного мониторинга при выполнении операций на околоушной слюнной железе [26]. Сдавление нерва и его ишемия, в том числе за счет собственного отека или образования рубцов в зоне операции, может быстро приводить к развитию демиелинизации и аксональной дегенерации. Таким образом, анатомическая сохранность лицевого нерва позволяет с большой вероятностью ожидать восстановления функции лицевого нерва, несмотря на выраженный парез, часто наблюдающийся в раннем послеоперационном периоде. Так, по данным литературы, частота пареза лицевого нерва в раннем послеоперационном периоде при новообразованиях околоушной слюнной железы достигает 21% у детей и 88,1% у взрослых пациентов [27; 28].

При работе на боковых поверхностях шеи – в частности при выполнении боковой лимфаденэктомии, а в ряде случаев и при эксцизионной биопсии лимфатических узлов, приходится сталкиваться с выделением блуждающего нерва в составе сосудисто-нервного пучка, добавочного нерва, краевой ветви лицевого нерва, а также волокон плечевого сплетения. Повреждение вышеуказанных структур может привести как к нарушениям мимической подвижности (краевая ветвь лицевого нерва), функциональной недостаточности верхней конечности (возвратный нерв и ветви плечевого сплетения), так и спровоцировать серьезные жизнеугрожающие ситуации (блуждающий и возвратный гортанный нервы).

К методам хирургического восстановления функционального состояния нервов относят декомпрессию, наложение анастомоза конец-в-конец при полном или частичном пересечении, выполнение кросс-пластики или наложение неврального анастомоза с другими нервными стволами, или же использование аутографта нервной ткани в качестве вставки. Однако следует отметить продолжительность восстановления и необходимость реабилитационных мероприятий при повреждении невральных структур, что делает целесообразным использование нейромониторинга, интраоперационного увеличения и микрохирургического инструментария для наименее травматичного выделения и сохранения нервных волокон.

Особенности периоперационного контроля состояния пациента и предоперационного планирования междисциплинарной послеоперационной реабилитации в зависимости от локализации опухолевого процесса

Развитие такого осложнения хирургического лечения новообразований щитовидной железы, как гипопаратиреоз, значительно ухудшает качество жизни пациентов. При этом согласно данным литературы, транзиторная гипокальциемия выявляется в раннем послеоперационном периоде в 2,0–34 % случаях, перманентная гипокальциемия - у 0,2–4,5 % пациентов [185-187]. Гипокальциемия может быть бессимптомной, особенно если уровень кальция снижается незначительно или симптоматичной с такими типичными проявлениями, как симптомы Хвостека и Труссо, тоническимим мышечными судорогами и парестезиями [188]. Частота развития бессимптомной гипокальциемии в раннем послеоперационном периоде у детей схожа с показателями во взрослой популяции и достигает 47%, частота развития симптоматической гипокальциемии – 15% [189].

Вероятность развития тяжелых неврологических проявлений напрямую связана с адекватностью подбора терапии. Так, развитие послеоперационной гипокальциемии требует проведения медикаментозной терапии препаратами кальция и витамина D, вплоть до нормализации показателей кальция, что значительно пролонгирует сроки госпитализации пациента и влечет за собой негативное влияние на состояние пациента, а также повышает общую стоимость лечения [190]. При этом бесконтрольное назначение кальция с витамином D в качестве метода профилактики развития гипокальциемии несет риск развития гиперкальциемии [191]. Таким образом, раннее выявление пациентов с риском развития гипокальциемии и выбор адекватного объема медикаментозной терапии, являются составляющими одной из главных задач лечения пациентов с новообразованиями щитовидной железы, особенно в детском и подростковом возрасте, когда длительность пребывания в стационаре имеет прямую связь с низкими показателями качества жизни детей и их родителей. Однако не представляется возможным интраоперационно оценить как степень нарушения кровоснабжения паращитовидных желез, так и прогнозировать развитие гипокальциемии [192]. Одним из общепринятых предикторов развития гипокальциемии в послеоперационном периоде являляется измерение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) в первые 10- и 60 минут после удаления щитовидной железы (постэксцизионный уровень) [193-195]. Однако, согласно последним данным литературы, послеоперационный уровень паратиреоидного гормона не является достоверным предиктором развития гипокальциеми (особенно бессимптомной формы) [196; 197] . В то время как определение уровня ионизированного кальция обладает большей достоверностью и специфичностью, в качестве метода периоперационного контроля состояния пациента и раннего выявления пациентов с высоким риском развития послеоперационной гипокальциемии [198-200] .

Новообразования околоушной слюнной железы

Большинство авторов признают целесообразность использования для оценки функционального состояние лицевого нерва шкалу Хауса-Бракмана (House-Brackmann scale) [201-203], представленную в Таблице 1.4.2.1. Однако шкала Facial Nerve Grading System 2.0 (FNGS 2.0), представленная в Таблице 1.4.2.2, согласно данным литературы, имеет значимые преимущества перед шкалой House-Brackmann, более строго оценивая функциональное состояние лицевого нерва, тем самым, точнее оценивая степень повреждения нерва, что приводит к более достоверному прогнозу реабилитационного потенциала [204].

Согласно данным литературы, в случае снижения функционального состояния лицевого нерва рекомендуется проведение консервативной терапии [205] в том числе с применением стероидной терапии (длительностью более 14 дней с началом терапии в первые 24 часа) [206], тейпирования [207] , массаж и мимическую гимнастику (при этом, согласно рандомизированному контрольному исследованию Infante-Cossio et al, не было выявлено статистически значимой разницы степени и продолжительности пареза лицевого нерва между пациентами, самостоятельно проводившими мимические упражнения и самомассаж, и пациентами, проходившими реабилитацию в рамках стационара) [208]. В случае высокой степени функционального поражения лицевого нерва, помимо вышеописанных методов консервативной терапии, показано проведение хирургического востановления функции нерва путем перекрестной аутопластики лицевого нерва (cross-face nerve grafting) или наложение неврального анастомоза между n. facialis и n. masseter (direct masseterico-facial nerve transposition) [209].

Новообразования лицевого скелета

Топографо-анатомическая сложность челюстно-лицевой области, включающей органы и ткани, координированно выполняющие уникальное разнообразие физиологических функций, приводит к серьезным эстетичсеким и функциональным нарушениям при выполнении обширных поливисцеральных резекций [210]. Это обуславливает необходимость комплексной этапной хирургической реконструкции с использованием нескольких вариантов пластического материала и восстановления утраченных функций в ходе послеопеарционной реабилитации. Так, существуют различные варианты классификаций пострезекционных дефектов костей лицевого скелета, в зависимости от объема выполняемой резекции, однако нельзя выделить единый стандарт оценки объема пострезекционного дефекта верхней или нижней челюсти, в то время как классификационные системы структурирования дефектов необходимы для определения алгоритма реконструкционного этапа [211].

Ввиду большого разнообразия систем классификации пострезекционных дефектов при выполнении максиллэктомии, был проведен сравнительный анализ критериев, которые легли в основу классификаций пострезекционных дефектов верхней челюсти, представленый в Таблице 1.4.2.3.

Так, особое место в классификации дефектов верхней челюсти в зависимости от объема резекции неба и дентального компонента, занимает классификация M.A. Aramany (1978 г.) [224]. Данная классификация впервые описывала указанные дефекты и легла в основу последующих классификаций, учитывающих объем резекции неба и дентальный компонет.

Классификация Aramany, представленная на Рисунке 1.4.2.1, включает 6 групп различных дефектов:

– Класс I: резекция в этой группе выполняется вдоль средней линия верхней челюсти; зубы сохранены на контрлатеральной стороне. Это самый частый верхнечелюстной дефект, и большинство пациентов попадают в эту категорию; – Класс II: данной группе пациентов свойственен более ограниченный по объему дефект с сохранением контрaлатеральных верхнечелюстных зубов, центральных резцов и, если представляется возможным, премоляров и клыков и на стороне проводимой резекции;

– Класс II: данная группа представлена центральным дефектом твердого неба с возможным захмавтом мягкого неба и сохранением всех зубов;

– Класс IV: дефект твердого неба выходит за пределы средней линии, сохраняются только премоляры и моляры;

– Класс V: данная группа дефектов представлет из себя билатеральную резекцию твердого неба, расположенную кзади от сохраненных опорных зубов (abutment teeth);

– Класс VI: данная группа представлена дефектами твердого неба, расположенными, по аналогии с V классом, кпереди от сохраненных опорных зубов (чаще премоляров и моляров). Данные дефекты возникают главным образом при травме или врожденных дефектах, а не как результат запланированного хирургического лечения новообразований

Особенности периоперационного контроля состояния пациента и предоперационного планирования междисциплинарной послеоперационной реабилитации в зависимости от локализации опухолевого процесса

Новообразования щитовидной железы

В основе периоперационного контроля состояния пациентов лежит пред- и послеоперационная фиброларингоскопия (метод контроля состояния возвратного гортанного нерва) и соблюдение протокола раннего выявления пациентов с высоким риском развития послеоперационной гипокальциемии, представленного на Рисунке 2.4.2.1

Новообразования околоушной слюнной железы

Особенности динамического наблюдения пациентов в послеоперационном периоде и протокол реабилитации пациентов с выявленным снижением функции n. facialis представлен на Рисунке 2.4.2.2

Для эстетической коррекции и замещения дефицита тканей при проведении тотальной паротидэктомии использовалась методика SMAS-лоскута.

Формирование SMAS-лоскута осуществлялось из тканей околоушно-жевательной области.

Новообразования лицевого скелета

Дефекты нижней челюсти при необходимости сквозных резекцией классифицировались по системе J.B. Boyd et al., верхней – по системе P.G. Cordeiro и E. Santamaria. На основании данной оценки на предоперационном этапе осуществлялось планирование реконструкции дефекта нижней и верхней челюстей. Общий алгоритм выбора метода реконструкции новообразований челюстно-лицевой области представлен на Рисунке 2.4.2.3.

После выбора оптимального метода реконструкции проводили компьютерное моделирование остеотомии, необходимое для формирования контура последующих нижней или верхней челюсти. Данное решение принималось обязательно на междисциплинарном консилиуме с участием оперирующего хирурга-онколога, клинического онколога, стоматолога-ортодонта и врача лучевой диагностики. Этап работы с моделированием донорской зоны завершался формированием специального шаблона для забора кости и проведения остеотомии.

Критически важным в планировании должен быть этап сопоставления пострезекционного дефекта и шаблона для трансплантации и их соотношение к остальным структурам челюстно-лицевой области. Оценку результата должны проводить все сотрудники, участвующие в моделировании. При неудовлетворительном результате планирование должно проводиться повторно или с выбором другого аутотрансплантата.

Все пациенты и их родители в послеоперационном периоде проходили многоступенчатый курс реабилитации при участии мультидисциплинарной команды реабилитационной службы на базе НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева и реабилитационного центра «Русское Поле». Общий протокол проведения хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов с новообразованиями верхней или нижней челюсти представлен на Рисунке 2.4.2.4.

После определения объема дефекта и планирования лоскута для микрохирургической аутотрансплантации или другого пластического материала для замещения сформированного дефекта, проводилось взаимодействие хирурга и ортодонта, т.к. именно при формировании костного аутотрансплантата было необходимо планирование последующей ортодонтической реабилитации.

Особенности ортодонтическое и ортопедическое планирование в комплексном лечении детей с новообразованиями челюстно-лицевой области

В нашем отделении для каждого конкретного больного, ортодонтом и хирургом разрабатывалась совместная тактика и этапность лечебных мероприятий включающая в себя:

1) Предоперационное планирование объема и тактики резекции и реконструкции челюстей;

2) Выбор способов и методов иммобилизации;

3) Хирургическое вмешательство;

4) ЛФК;

5) Механотерапия;

6) Послеоперационное ортодонтическое и ортопедическое лечение.

Вид используемого трансплантата поделил детей и подростков на две принципиально разные группы.

Первая группа (3-5 лет) – это дети которым на первом этапе лечение устанавливались трансплантаты из титановых пластин (на втором этапе, при отсутствии продолженного опухолевого роста, по мере роста и развития ребенка, по мере необходимости титановая пластина заменялась на пластину большего диаметра до момента доистижения донороской зоны кости необходимого размера ).

Вторая группа (6-18 лет) – это пациенты, которым проводилась симультанная реконструкция пострезекционного дефекта васкуляризированным аутотрансплантатом.

В зависимости от объема резекции тканей и используемого вида трансплантата, а также периода роста пациента, мы ставили несколько разные задачи, представленные на Рисунке 2.4.2.4.

Так, первой группе пациентов (3-5 лет) с трансплантатом из титановой пластины требовалось:

1) Задача № 1 - Стабилизация нижней челюсти в положении центральной окклюзии и недопущение ее смещения в сторону функционально более сильной жевательной мускулатуры (этап иммобилизации);

2) Задача №2 - Предотвращение патологического давления мягких тканей приводящих к деформации зубных рядов;

3) Задача №3 - Коррекция межокклюзеонных взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюсти;

4) Задача №4 - Стимуляция роста челюстей при помощи ортодонтических аппаратов, с целью поддержания правильного соотношения челюстей и сохранения симметрии лица;

5) Задача №5 - Восстановление жевательной функции через формирование нового двигательного паттерна как на уровне исполнительного органа – жевательных мышц, так и в системе ЦНС, с обязательным переводом жевательного акта до состояния автоматизма, с центром в стволе головного мозга.

Вторая группа пациентов в возрасте 6-18 лет с васкулизированным костным лоскутом, имела ряд преимуществ, связанных с аутотрансплантатом. Главным явилась возможность его роста и раннего протезирования на месте отсутствующих зубов. Поэтому помимо вышеуказанных задач необходимо решение еще ряда задач:

1) Задача №6 - Формирование преддверия полости рта с последующим протезированием;

2) Задача №7 - Увеличение как горизонтальных, так и вертикальных размеров челюсти в области трансплантата;

3) Задача №8 - Стимулирование формирования полноценных зубоальвеолярных дуг;

4) Задача №9 - Замена утраченных зубов.

Периоперационный контроль, хирургическое лечение и реабилитация пациентов с новообразованиями лицевого скелета

Результаты оценки на предоперационном этапе планирования объема предполагаемого дефекта нижней и верхней челюстей после проведения резекционного этапа операции представлен в Таблице 3.4.1.

На основании данной оценки на предоперационном этапе осуществляли реконструкцию дефекта нижней и верхней челюстей. Так, согласно разработанному и внедренному в отделении онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева общему алгоритму выбора метода реконструкции при операциях на костях челюстно-лицевой области, во всех случаях сквозной резекции нижней или верхней челюстей была выполнена симультанная реконструкция свободным аутотрансплантатом или металлоконструкцией, а именно: свободным малоберцовым лоскутом в 22 (71%) случаях; свободным лоскутом гребня подвздошной кости в 4 (12,9%) случаях и титановой пластиной в качестве первого этапа хирургического лечения в 3 (9,7%) случаях, из них 1 (33,3%) пациенту, по достижении требуемого размера донорской области, была выполнена реконструкция с применением малоберцового лоскута. Показанием к использованию металлоконструкции служили: возраст пациента 3-5 лет, неблагоприятный прогноз, малая ожидаемая продолжительность жизни. В качестве метода реконструкции иных резекционных дефектов в 3 (9,7%) случаях использовался свободный лучевой лоскут.

Стоит особо отметить, что на ранних этапах внедрения протокола ведения пациентов с новообразованиями лицевого скелета были предприняты 2 (6,5%) попытки симультанной реконструкции резекционного дефекта нижней челюсти (LС по классификации Boyd et al.) свободным малоберцовым лоскутом детям младшей возрастной группы (3-5 лет). Ввиду тяжелого соматического состояния указанных пациентов на раннем послеоперационном этапе и низкого уровня кооперации с врачебным персоналом, реабилитация пациентов была затруднена, что подтвердило необходимость выделения обособленной младшей возрастной группы пациентов (3-5 лет) в протоколе лечения и реабилитации детей с новообразованиями лицевого скелета.

Так, из 3-х пациентов, у которых применялась титановая пластина, 1 пациент прошел все этапы хирургического лечения и послеоперационной реабилитации. Два пациента находятся под динамическим наблюдением в ожидании достижения донорской областью кости необходимого размера.

Микрохирургические сосудистые анастомозы во всех случаях оказались состоятельны, костные фрагменты свободных лоскутов жизнеспособны и функционально полноценны, несмотря на развитие в 4 (13,8%) случаях послеоперационных осложнений в объеме краевого некроза лоскутов, потребовавших некроэктомии и этапного замещения дефектов местными тканями. Следует отметить, что во всех случаях костную часть свободных лоскутов удалось сохранить, что можно также трактовать как желаемый исход реконструктивной части оперативного вмешательства.

Из 29 пациентов, перенесших симультанную реконструкцию резекционного дефекта нижней или верхней челюстей свободным аутотрансплантатом, у 15 (51,7%) был выполнен плановый демонтаж металлоконструкции в сроки от 6 до 13 месяцев (медиана – 7 мес.) после установки фиксирующей металлоконструкции. Раннее протезирование съемными протезами было выполнено в 10 (35,7%) случаях, проводится последовательная замена на протезы большего размера в соответствии с ростом ребенка. Дентальная имплантация непосредственно в трансплантат была проведена 3 пациентам, в настоящий момент планируется фиксирование металлокерамических коронок по завершении остеоинтеграции.

Недостаточность лицевого нерва определялась в раннем послеоперационном периоде в 4 (14,3%) случаях проведенных резекций челюсти с блоком прилегающих мягких тканей, вовлеченных в опухолевый процесс, в том числе тканей подвисочной ямки и околоушной области, потребовавших выделения лицевого нерва и его ветвей на протяжении. Так, к 6-му месяцу послеоперационного наблюдения степень поражения ЛН согласно шкале FNGS 2.0 изменилась с V по III – в 2 случаях, с V по II степень – в 1 случае, при этом в 1 случае отсутствовал положительный эффект ввиду нерегулярного выполнения рекомендованных мимических и жевательных упражнений в связи с недостаточным контролем со стороны родителей.

Оценка качества жизни пациентов, включающая косметическую и функциональную составляющие (анкетирование проводилось среди пациентов старше 12 лет и родителей пациентов младше 12 лет), представлена в Таблице 3.4.2.