Клинико-эпидемиологические аспекты и улучшение качества жизни больных раком вульвы в Республике Казахстан Шалбаева Раш Шарипбаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы распространенности, лечения и реабилитации рака вульвы (обзор литературы) 11

1.1 Демографическая характеристика и заболеваемость раком вульвы в мире .11

1.2 Факторы риска при раке вульвы 16

1.3 Диагностика рака вульвы 22

1.4 Стадирование рака вульвы 25

1.5 Лечение рака вульвы на современном этапе .28

1.6 Прогностические факторы 30

1.7 Качество жизни больных раком вульвы .33

Глава 2. Материалы и методы исследования 37

2.1 Материал исследования 37

2.2 Методы исследования 41

2.3 Молекулярная диагностика ВПЧ при раке вульвы .44

2.4 Методы оценки качества жизни 47

Глава 3. Эпидемиология рака вульвы в Республике Казахстан по регионам 53

3.1.Распространенность раком вульвы среди женского населения Южного региона РК 53

3.2 Эпидемиология рака вульвы в Западном регионе РК 58

3.3 Дескриптивная эпидемиология рака вульвы в Северо-Центральном регионе РК .66

3.4 Распространенность рака вульвы в Восточном регионе .69

Глава 4. Общая сводная характеристика показателей заболеваемости раком вульвы, тренды, этнические аспекты .77

4.1 Сводные эпидемиологические данные по регионам РК .77

4.2 Этнические аспекты рака вульвы в Республике Казахстан 85

Глава 5. Алгоритм диагностики и лечения рака вульвы 90

5.1 Классификация и стадирование рака вульвы .90

5.2. Алгоритм диагностики рака вульвы I-II стадий 92

5.3 Молекулярная диагностика рака вульвы .92

5.4 Алгоритм лечения рака вульвы 98

5.4.1 Ранние стадии заболевания 98

5.4.2 Лечение распространенных форм рака вульвы 101

Глава 6 Оптимизация хирургического лечения рака вульвы 113

6.1 Лечение рака вульвы при I-II стадии опухолевого процесса 113

6.2 Лечение рака вульвы III-IV стадии 121

6.3 Лапараскопическая тазовая лимфаденоэктомия при раке вульвы .123

6.4 Общая и безрецидивная выживаемость раком вульвы .134

6.5 Выживаемость пациенток раком вульвы в зависимости от статуса лимфатических узлов .136

Глава 7 Оценка качества жизни у больных раком вульвы 148

7.1 Оценка качества жизни по EORTC .148

7.2 Оценка психологического статуса .150

7.2.1 Миннесотский межличностный опросник 150

7.1.1 Оценка уровня тревожности и депрессии .155

7.3 Сексуальный статус пациенток с раком вульвы .158

Заключение 162

Выводы 177

Практические рекомендации 179

Список использованной литературы 180

• Факторы риска при раке вульвы
• Распространенность рака вульвы в Восточном регионе
• Лечение распространенных форм рака вульвы
• Сексуальный статус пациенток с раком вульвы

Введение к работе

Актуальность темы. Проблема злокачественных новообразований нижнего генитального тракта, в том числе рака вульвы (РВ) является одной из актуальных проблем в современной онкологии. Бесспорно, ведущей и наиболее частой патологией данной локализации является рак шейки матки, так как это заболевание является одним из самых распространенных среди женской популяции. Однако, за последние годы показатели заболеваемости женщин раком вульвы растут (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2012, 2015; Урманчеева А.Ф., 2014; Greenlee R.T., 2006; Rumbold A.R. et al., 2012).

Необходимо отметить, что РВ, несмотря на свою немногочисленность, является важной медицинской и социальной проблемой в экономически развитых странах мира (Жаров А.В., 2005; Wallbillich J.J., et al. 2012).

По данным Международного Агентства по исследованию рака (МАИР) гинекологический рак составляет 19% и ежегодно регистрируется 5,1 миллиона женщин с впервые установленным диагнозом, из которых 2,9 миллиона погибает. Во всем мире в 2002 году было зарегистрировано 493 тысяч пациенток РШМ (273 тысяч смертность), 199 тысяч раком тела матки (50 тысяч умерло), 204 тысяч раком яичников (125 тысяч умерло) и 45 900 раком вульвы, вагины и хорионкарциома, вместе взятые (Parkin D.M., et al., 2002). Около половины пациенток РВ это пожилые женщины, т.е. старше 70 лет. Крайне редко опухоль поражает лиц до 20 лет.

Отмечается тенденция к омоложению болезни: заболеваемость у женщин репродуктивного возраста увеличилась в 2 раза (Sharma C. et al., 2013). Рак вульвы cоставляет 3-5% от всех форм рака гениталий (Лалианци Э.И., 2005; Мерабишвили В.М. и др., 2012; Eifel P.J., et al., 2011).

В возрастной группе 70-79 лет показатель заболеваемости РВ составляет 8,1, а в группе 80 и старше 14,8 на 100 тысяч населения. В мире имеются этнические особенности в распространении рака вульвы. Так заболеваемость РВ среди белых американок США составляет 2,1, а среди коренных индианок – 1,4 на 100 соответствующей популяции (Siegel R. et al., 2013).

В большинстве случаев РВ, как и РШМ, предотвратим, считается, что канцерогенез в эпителии является строго этапным процессом и соответствующее лечебное воздействие на ранних стадиях развития дисплазии позволяет избежать возникновения инвазивной формы рака.

Высокая запущенность опухолевого процесса при РВ обуславливают неудовлетворительные результаты лечения. В 60-70% случаев радикальное лечение по поводу РВ становится невозможным. Проведение комбинированной терапии сопровождается нарушением функционирования различных органов и систем, страдает качество жизни и психологический статус (Fayers P.M., et al., 2001; , et al., 2013, 2015). Все

вышеизложенное явилось основанием для изучения и решения данной проблемы.

Цель исследования - выявление закономерностей распространения рака вульвы в Республике Казахстан, оптимизация диагностических и лечебных мероприятий с оценкой факторов риска и прогноза, повышение качества жизни путем внедрения новых методов лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить и изучить основные закономерности в распространении рака
вульвы в общей структуре общей онкологической заболеваемости в РК.

1. Изучить этнические, повозрастные особенности распространения РВ.

2. Провести оценку динамики, трендов заболеваемости и географической вариабельности РВ по регионам РК.

3. Изучить параметры молекулярной диагностики вируса папилломы человека (ВПЧ) при РВ.

4. Разработать методику комплексного лечения РВ с использованием лапароскопической хирургии.

5. Изучить основные показатели общей и безрецидивной выживаемости больных РВ в зависимости от методов лечения, типа опухоли, статуса регионарных лимфоузлов, глубины инвазии, степени гистологической дифференцировки, края резекции, клинической стадии и возраста больных и пораженности ВПЧ.

6. Оценить качество жизни, психологический и сексуальный статус у больных РВ.

Научная новизна

Исследование представляет собой решение актуальной проблемы в организации онкологической службы в РК – создание основ республиканского государственного ракового регистра по РВ и разработка оптимальных методов диагностики и лечения.

1. Настоящая работа является первой в изучении уточненной онкологической заболеваемости населения РВ.

2. Впервые в республике оценены результаты лечения и выживаемость больных со злокачественными опухолями вульвы в зависимости от различных факторов, определены патогенетические варианты РВ.

3. Впервые в условиях РК предложены и внедрены новые методы молекулярно-генетической диагностики РВ.

4. Впервые предложены методы усовершенствования лечения РВ с использованием методик комплексной терапии, в том числе хирургической и лапароскопической техники.

5. Впервые в республике проведена оценка качества жизни и предложены реабилитационные мероприятия при РВ.

Практическая значимость

1. Позволит создать объективную научную основу для определения диагностических критериев и групп повышенного риска на предмет развития РВ.

2. Количественные оценки частоты распространения доброкачественных поражений, факторов прогноза это не только практическая потребность для принятия соответствующих мер по профилактике РВ, но теоретические предпосылки для выяснения этиологических причин.

3. Изучение пространственных и временных характеристик РВ могут явиться предметом теоретических исследований, дать определенные ключи к выявлению возможных факторов риска в развитии опухолевого процесса.

4. Методические рекомендации с указанием на частоту возникновения
рецидивов РВ в зависимости от возраста, стадии, глубины инвазии опухоли,
краев резекции, степени гистологической дифференцировки и статуса
регионарных лимфатических узлов способствует выбору оптимального
метода лечения, и определить прогноз.

5. Внедрение молекулярно-генетических методов диагностики ВПЧ у лиц, входящих в группу риска позволит провести профилактические мероприятия в отношении развития РВ.

6. Использование лапароскопических методов лечения позволит оптимизировать комплексную терапию при РВ, избежать сверхлечения и улучшить качество жизни пациенток.

Личный вклад автора

Набор научного и экспериментального материала, проведение патентно-информационного поиска, регистрация впервые выявленных случаев злокачественных форм заболеваний вульвы за исследуемый период, в том числе с использованием углубленных методов изучения факторов прогноза, выполнение оперативных вмешательств и статистическая обработка проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рак вульвы характеризуется повозрастной, географической и
этнической вариабельностью.

2. Лапароскопическая лимфодиссекция тазово-подвздошных
лимфоузлов является безопасным и эффективным методом лечения РВ.

3. Предложенные методы лечения с использованием консервативной хирургии, с учетом прогностических, клинических и других факторов обеспечивают наиболее оптимальные результаты лечения.

4. Качество жизни пациенток РВ зависит от используемых методов лечения и влияет на выживаемость.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на: V съезде онкологов РК (Алматы, 2014); на ежегодной конференции Медицинского факультета КРСУ, Бишкек, 2014; на V съезде онкологов стран СНГ (Казань, 2014, Россия); на международной конференции онкологов Европы ЕSМО (Мадрид, Испания, 2014); на III съезде онкологов Узбекистана (Ташкент, 2015); на Международной конференции Европейского общества гинекологии и акушерства (ЕSGО, Париж, 2016); на Юбилейной конференции КРСУ, посвященной 70-летию проф. Зарифьяна А.Г. (2017 г., Бишкек); на VII съезде онкологов РК (Алматы, 2017 г.); на конференции ученого совета КазНИИОР (Алматы, 2017).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу КазНИИОР, Кызылординского, Южно-Казахстанского областных онкодиспансеров и онкологического диспансера г. Астаны.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 научные работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Факторы риска при раке вульвы

Хотя считается, что этиология РВ до сих пор неизвестна, определенные факторы риска существуют, которые имеют то или иное отношение к развитию данного злокачественного заболевания [42, 64, 82, 181, 182, 192]. Эти факторы включают следующие.

Пожилой возраст. Опухоль чаще всего поражает женщин пожилого и старшего возраста. В данных возрастных группах показатели заболеваемости очень высокие, и превышают средне возрастные показатели в 10-15 раз [1, 6, 44, 79]. Об этом свидетельствуют многочисленные эпидемиологические данные. Так, большинство авторов сходятся во мнении, что средний возраст больных при постановке диагноза равен 65 годам [2, 43, 65]. Однако существуют данные о том, что РВ может встречаться в любом возрасте, напр. молодых, в т.ч. у девочек [5, 45, 51, 78, 85, 90, 184].

Частота половых партнеров. Brinton L.A., с колл. (1990 г.) провели случай-контрольное обследование 209 пациенток РВ и 348 здоровых в качестве контроля. Было показано, что наличие 5 и более сексуальных партнеров повышает риск развития РВ в 2-3 раза, по сравнению с теми, когда имеется один партнер, и этот риск равен нулю [108].

О повышении риска РВ при частых, незащищенных и неконтролируемых сексуальных контактах, влиянии инфекций передаваемых половым путем, свидетельствуют многочисленные литературные данные [4, 74, 93].

Папиллома-вирусная инфекция. Существуют убедительные данные о том, что вирус папилломы человека (ВПЧ) очень часто является причиной инфекций, передаваемых половым путем [3, 7, 33, 66, 102]. Однако ВПЧ может вызвать ряд онкологических заболеваний у женщин, в частности рака шейки матки и РВ [8, 22, 91, 106, 242]. Имеются сведения, что большинство сексуально активных молодых женщин, являются носителями вируса папилломы человека, однако не все из них заболевают раком гениталий [57, 73, 156]. Следовательно, не все механизмы этиопатогенеза РВ, связанные с перерождением в злокачественную трансформацию клеток, до конца не выяснены [63, 92, 166]. Однако некоторыми исследователями все же показано, что ВПЧ инфекция, вызывая клеточные изменения, повышает риск развития рака в будущем [15, 62, 67, 130, 187, 246].

Trimble C.L. и др. (1996 г.) из США провели изучение факторов риска, различных гистологических типов опухоли и связь с ВПЧ при чешуйчатых вульварных карциномах и интраэпителиальных поражениях (ВИН). Результаты показали, что имеется значительная корреляция между наличием ВПЧ и 1) пациентами с высокодифференцированными ВИН (48 из 54 случаев или 88,9%), 2) различными типами чешуйчатых карцином, в частности базалиоидной 18 из 21 (85,7%), и 3) кератинизирующими чешуйчатыми карциномами – 3 из 48 (6,3%). При сравнении факторов риска между базалиодной или варта карциномами, а также кератинизирующим вариантом было обнаружено, что первые достоверно чаще сочетаются с факторами риска для рака шейки матки (количество сексуальных партнеров, возраст первого вступления в половую связь, патологические мазки по Папаникоалау, низкий социально-экономический статус и курение сигарет). Кератинизирующие карциномы такой строгой связи не имели. Авторы заключают, что вульварный рак имеет два разных этиологических момента – связь с ВПЧ и отсутствие ее[237].

Hildesheim A. и др. (1997 г.) из отделения эпидемиологии Национального института рака (США) изучили роль ВПЧ 16 типа в этиологии РВ. Авторы изучили 142 гистологически подтвержденных случаев ВИН 3 степени и инвазивного РВ, а также 126 случаев в качестве контроля. Были использованы вопросники о факторах риска, исследовалась кровь и тесты для определения антител к ВПЧ-16. Данные анализированы с помощью логистической регрессии. Результаты показали, что у лиц с положительным ВПЧ-16 имеется 5,3 кратное повышение риска вульварных неоплазий (95% ДИ 2,5-11,1). При высоких титрах антител этот риск повышался в 20 раз (95% ДИ 5,4-76,7). Также была обнаружена сильная связь между серопозитивностью ВПЧ и ВИН 3 степени (ОР=13,4), и инвазивной болезнью (OР=2,9). При чешуйчатых карциномах базалиодного или варта типа ОР был равен 3,8 при 95% ДИ 2,76-18,9, что было выше, чем при кератинизиующих неоплазиях (OР=1,6; 95% ДИ 0,35-7,4). Количество сексуальных партнеров и вирус простого герпеса 2 типа оставались независимыми факторами риска для вульварных неоплазий. Также авторы обнаружили связь ВПЧ 16 типа с курением (OР=8,5; 95% ДИ 3,8-19,0), по сравнению с некурящими (OР=3,4; 95% ДИ 0,85-13,0) [159].

Rumbold A.R. и др. (2012 г.) также изучили роль ВПЧ в развитии РВ у молодых пациенток в регионе Арнхейм Лэнд (Австралия). Перекрестным методом были исследованы 551 женщина в возрасте 18-60 лет на носительство ВПЧ с помощью ПЦР. ВПЧ в вагинальных, вульварных и перианальных мазках был достоверно выше (39%), чем в цервикальном материале (26%). ВПЧ 16 типа определялся в 11% в вульварных и в 6% цервикальных мазках. Было интересно, что пик ВПЧ 16 типа среди цервикальных неоплазий наблюдался среди молодых пациенток (до 20 лет), который с возрастом уменьшался. Но при вульварных опухолях подобное уменьшение не наблюдалось [213].

De Sanjose S. и др. (2013 г.) представили данные о генотипе ВПЧ у 2000 больных при РВ из 39 стран мира. Из 2 296 случаев 587 были ВИН и 1709 инвазивный РВ. ВПЧ был выявлен в 86,7% и 28,6%, соответственно. Среди инвазивного РВ в 25% случаев был выявлен р16 INK4a. ВПЧ встречался чаще среди молодых. Преобладающим был 16 тип, затем 33 и 18 типы [129].

Ngamkham J. и др. (2013) изучили частоту распространенности ВПЧ при РВ у тайских женщин за 2003-2011 гг. Наиболее часто встречались ВПЧ 16 типа, затем 35, 33, 18 и 58 типы. Эти данные могут быть полезными для проведения профилактических мероприятий, например, вакцинации [188].

Курение. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями показано, что курение является фактором риска для развития РВ [120, 190]. Женщины также имели повышение риска ОР=1,8, если имелись аномальные результаты в мазках Папаниколау, а при наличии курения ОР=2,0. Менструальные, репродуктивные, гигиенические факторы, в общем, не имели отношения к повышению риска РВ. Т.о. этиологические факторы для РВ и РШМ были идентичными [108].

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает нарушение иммунной системы. При этом, люди инфицированные ВИЧ становятся предрасположенными к папиллома вирусной инфекции [149]. Следовательно, у таких людей может наблюдаться повышение риска возникновения РВ [116, 133, 143].

Bodelon C. и др. (2013 г.) изучили роль нуклеарного фактора B (NF-B) в патогенезе воспалительных и аутоиммунных заболеваний, злокачественных опухолей, в т.ч. РВ. Авторы генотипировали 205 образцов нуклеотидов от больных РВ (n=517) и РШМ (n=876). В качестве контроля были изучены 1100 здоровых лиц. Участок TNF сочетался с высоким риском РШМ и РВ (генный индекс составил: 2,0 10-4 и 1,0 10-4 , соответственно). Редкая аллель SNP rs2239704 гена статистически достоверно сочеталась с повышением риска РШМ (OР=1,31, 95% ДИ: 1,15-1,50) и РВ (OР=1,51, 95% ДИ: 1,30-1,75). Эти данные доказывают роль иммунной системы в этиологии цервикального и вульварного рака [105]. Предопухолевые (предраковые) заболевания вульвы. Имеются достоверные сведения о том, что некоторые заболевания, такие как склеротические аномалии, лишайник, которые способствуют истончению кожи. А это в свою очередь может вызвать повышение риска РВ [180].

Интраэпителиальные вульварные неоплазии (ВИН) являются предраковыми состояниями, которые повышают риск развития РВ [31, 165, 172]. Однако некоторые исследователи считают, что у части женщин в течение многих лет могут существовать ВИН, а рак может не развиться [21]. Тем не менее, у незначительного числа пациенток может развиться инвазивный РВ [37]. Поэтому большинство клиницистов рекомендуют удалять предопухолевые образования с обязательным гистологическим исследованием [29, 52].

Wаllbillich J.J. и др. (2012 г.) оценили демографические, клинические аспекты и результаты лечения больных с ВИН 2-3 степени. Средний возраст при постановке диагноза составил 47 лет (ранг 14-87 лет). У 40% пациенток во время обследования был положительный статус на курение, а в 26% случаев курение было в анамнезе. Первичное лечение включало иссечение (59%), лазерную аблацию (13%) и другие виды. В 62% случаев края опухоли были положительными, в основном при больших размерах опухоли (р=0,004). В 28,7% имелся рецидив, который сочетался с курением (р=0,001), большими размерами опухоли (р=0,016). При широком иссечении рецидивы наблюдались реже (26%), чем при лазерной аблации (45%) [244].

Распространенность рака вульвы в Восточном регионе

За исследуемый период времени в Восточном регионе РК было зарегистрировано 113 пациенток раком вульвы. В структуре общей онкологической заболеваемости рак вульвы составил 0,01%, а среди гинекологических опухолей 2,1%.

Основная доля пациенток, заболевших раком вульвы, приходилась на возрастную группу от 50 лет и старше – около 85%.

Наибольшая частота рака вульвы зарегистрирована в возрастной группе 70 лет и старше – 58 пациенток или 51,3%, т.е. половина всех выявленных.

На следующем месте находилась возрастная группа 60-69 лет – 25 пациенток (22,1%) и на третьем – 50-59 лет (7 или больных19,5%). До 30-ти летнего возраста у лиц женского пола рак вульвы не выявлен.

Всего одна пациентка зарегистрирована в группе 30-39 лет и 7 больных в возрасте 40-49 лет, вместе они составили 16,1% (таб. 19 и рис.13).

В следующей таблице (№15) представлен средний возраст пациенток раком вульвы за исследуемый период времени по годам исследования. Результаты показали, что среднегодовой средний возраст пациенток раком вульвы составил 72,4 ± 1,3 лет с 95% доверительным интервалом (ДИ) 69,8 – 74,9. Темп прироста составил - 1,3%. Подсчет среднего возраста пациенток необходим для того, чтобы узнать, какова тенденция заболеваемости РВ – постарение или омоложение. При изучении выровненных показателей среднего возраста заболеваемости пациенток РВ было выявлено, что имеется тенденция к омоложению болезни – 0,2%.

Из представленных данных видно, что численность женского населения Восточного региона имеет тенденцию к незначительному уменьшению. Если в 2003 г. их численность составила 1 158 679 человек, то в 2012 г – 1 127 360 человек. Темп убыли колебался от 0,6% до 2,6%. На женщин молодого возраста приходилось 41,4%. Примерно от 13-15% женщин приходились на возрастные группы 30-39, 40-49 и 50-59 лет. В старших возрастных группах женщин было несколько меньше, что и является естественным процессом. При изучении интенсивных или грубых показателей заболеваемости РВ по Восточному региону были обнаружены следующие особенности (табл.17). В группе женщин молодого возраста, т.е. до 30 лет пациентки РВ не были зарегистрированы. При изучении повозрастного интенсивного показателя заболеваемости РВ в группе 30-39 лет, он был равен 0,1 на 100 тыс. В следующей возрастной группе (40-49 лет) наблюдается трехкратное повышение уровня заболеваемости – 0,4. В группах 50-59 лет и 60-69 лет повозрастные показатели заболеваемости были равны 1,6 и 2,8 на 100 тысяч, соответственно. Самый высокий среднегодовой грубый показатель заболеваемости РВ был зарегистрирован в возрастной группе 70 лет и старше – 6,4, что более чем в 6 раз превышало общий показатель заболеваемости.

При детальном рассмотрении показателей заболеваемости по годам и в возрастных группах четко прослеживается тенденцию к повышению уровней заболеваемости РВ в старших возрастных группах (рис. 11). Так в группе 60-69 лет самые высокие уровни заболеваемости РВ зарегистрированы 2011 и 2012 гг. – 4,7 и 7,2, соответственно. В самой старшей возрастной группе 70 лет и более, очень высокие уровни заболеваемости зарегистрированы также в эти годы, по сравнению с предыдущими годами исследования – 9,3 и 13.3, соответственно.

В целом грубый показатель заболеваемости РВ за исследуемый период времени составил 1,0±0,2 с 95% ДИ 0,6 – 1 ,3.

При исследовании среднегодового стандартизованного показателя (мировой стандарт) заболеваемости раком вульвы в изучаемом регионе было отмечено, что он равен 0,7 ± 0,1 с 95% ДИ 0,4 – 0,9 (табл. 18). Показатель заболеваемости, подсчитанный по европейскому стандарту, был несколько ниже и равен 0,7 на 100 тысяч. Наблюдалась тенденция к росту показателей заболеваемости по годам исследования. Темп прироста составил 9,2%. Более наглядно динамика стандартизованных и интенсивных показателей заболеваемости раком вульвы в Восточном регионе страны представлена на рис. 12.

Выровненные показатели заболеваемости раком вульвы в изучаемом регионе РК, подсчитанные и для мирового и для европейского стандартного населения, имели тенденцию к росту. Следовательно. Можно ожидать, что в дальнейшем, в заболеваемость раком вульвы будет расти. В первую очередь это обусловлено постарением общества, а значит, увеличением доли пожилых женщин, для которых характерны высокие уровни заболеваемости раком вульвы. Подтверждением данного положения является то, что линейные тренды заболеваемости женщин РВ имели тенденцию к повышению. В целом динамика стандартизованных и грубых или интенсивных показателей заболеваемости раком вульвы в Восточном регионе носила волнообразный характер, значения их практически не совпадали, а линии не пересекались. Однако, можно отметить, что оба показателя имели тенденцию постепенного и неуклонного роста полученных значений. Причем, значения грубых показателей превышали данные стандартизованных показателей заболеваемости.

Таким образом, рак вульвы является относительно редкой опухолью в структуре женской гинекологической заболеваемости Восточного региона РК, составляя всего 2,1%. Среднегодовой средний возраст пациенток раком вульвы составил 72,4 года. Интенсивный показатель заболеваемости раком вульвы был зарегистрирован на уровне 1,0, а стандартизованный (мировой стандарт) 0,7 на 100 тысяч. Отмечается тенденция к незначительному омоложению заболеваемости раком вульвы, что соответствует литературным данным. В прогностическом отношении, рак вульвы будет расти.

Лечение распространенных форм рака вульвы

Распространенные стадии заболевания. Опухоли, распространяющиесяна нижнюю треть уретры, влагалище, анус и фиксированными метастазами в паху, относятся к распространенным и запущенным случаям. Для таких больных оптимальным решением является мультимодальная (комплексная) терапия.

Лечение пахово-бедренных зон

Необходимо точно знать распространенность опухоли в пахово-бедренных областях до планирования лечения. При отсутствии подозрительных пальпируемых лимфатических узлов в паху необходимо выполнение двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии. Если патолого морфологическое исследование выявит в них метастазы, необходимо выполнение дистанционной лучевой терапии в адъювантном режиме на пахово-бедренную область и область малого таза, по тем же принципам как при ранних стадиях.

При наличии подозрительных лимфатических узлов, предоперационная компьютерная томография может быть полезна в оценке распространенности лимфаденопатии (рисунок 24).Удаление всех увеличенных лимфатических узлов должно сопровождаться их срочным морфологическим исследованием. При отсутствии в них метастазов выполняется полное удаление лимфатических узлов пахово-бедренной области.

При наличии метастазов следует избегать полной лимфодиссекции, поскольку полная лимфаденэктомия с последующей лучевой терапией могут привести к тяжелейшим лимфатическим отекам нижних конечностей. Лучшим решением в данной клинической ситуации будет ограничиться удалением только увеличенных пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлов с последующим облучением регионарных зон, включая область малого таза. При наличии изъязвленных и фиксированных лимфатических узлов в паху, необходима компьютерная томография пахово-бедренных областей, малого таза и возможно брюшной полости, для определения точной распространенности лимфаденопатии (рис. 25).

Если узлы резектабельны, то необходимо удалить все увеличенные лимфатические узлы. При нерезектабельных лимфатических узлах, необходима биопсия для подтверждения их метастатического поражения с последующей лучевой терапией по радикальной программе. Если возможно, лимфатические узлы могут быть удалены после лучевой терапии.

Лечение основного очага (первичной опухоли на вульве)

Лечение распространенной опухоли на самой вульве должно следовать за пахово-бедренной лимфодиссекцией. Лучевая терапия на регионарные зоны и малый таз проводится по обычным показаниям для лучевой терапии при РВ (рисунок 26).

При наличии условий для резекции первичного очага с чистыми краями резекции без риска повреждения анального и уретрального сфинктеров предпочтительна хирургическая резекция. Если первичное хирургическое лечение будет предполагать выведение коло или уростомы, предпочтительно на первом этапе провести лучевую терапию с последующей экономной резекцией ложа опухоли.

Пахово-бедренная область и малый таз должны быть включены в поля облучения при РВ в зависимости от статуса л/узлов, который обычно определяется заранее.

Лучевая терапия

При наличии метастазов в пахово-бедренных узлах, применяются описанные выше критерии для назначения адъювантной лучевой терапии. Поля облучения должны включать малый таз, подвздошные лимфатические узлы, первичный очаг с суммарной очаговой дозой как минимум 50 Гр.

Ложе больших опухолей обычно облучается электронным пучком для обеспечения адекватной дозы, как на поверхности, так и на глубине. Как правило, для местного контроля при таких опухолях необходимо подвести 60-70 Гр. Протоколы с конкурентной лучевой терапией все еще являются частью исследовательских протоколов, а взаимосвязь между суммарной дозой и степенью местного контроля опухоли остается неизвестной.

Близкие края резекции

Послеоперационная лучевая терапия используется при близком расположении опухоли к краям резекции ( 5,0 мм), если нет возможности для ре-резекции. Однако, несмотря на улучшение местного контроля при таком подходе, общая выживаемость практически не отличается, потому что при возникновении местного рецидива, как правило, есть возможности для его адекватного лечения.

В некоторых случаях при положительных краях резекции возможно использование брахитерапии, хотя использование этой техники требует опыта и подготовки в связи с высоким риском развития некрозов. В качестве альтернативы для облучения ложа опухоли можно использовать электронный пучок.

Меланома вульвы

Меланома вульвы является второй по частоте среди злокачественных новообразований вульвы. Большинство опухолей вовлекает в процесс клитор или малые половые губы. Любые пигментные образования вульвы должны быть иссечены с диагностической целью, кроме случаев, когда они существуют длительное время и остаются без изменений в течение нескольких лет.

В полном соответствии с существующей практикой к экономным резекциям при меланомах кожи, при меланомах вульвы также проводятся экономные резекции. Первичная опухоль на вульве обычно иссекается отступя от опухоли во все стороны как минимум на 1.0 см.

Роль удаления лимфатических узлов противоречива, но Межгрупповая программа по и хирургическому лечению меланом провела проспективное рандомизированное исследование по выборочной лимфодиссекции по сравнению с наблюдением при меланомах кожи со средней степенью инвазии 1-4 мм.

Всем больным меланомой вульвы рекомендуется консультация специалистов по лечению меланом для решения вопроса о необходимости адъювантной терапии.

Сексуальный статус пациенток с раком вульвы

В целом 28 пациентки РВ и 32 здоровые женщины дали согласие на проведение данного исследования. Из 28 пациенток РВ через 6 мес. обследовались 26 (92,8%) и 23 (82,1%) через 12 месяцев после операции. Причинами не проведения обследования были – рецидив болезни (1 случай), отказ пациенток (3) и потеря контакта (1 случай).

Из 28 пациенток РВ IA стадия была у 12, IB – у 7 и IIА – у 8. Всем была проведена радикальная вульвоэктомия. Причем, в 7 случаях выполнена односторонняя и в 2 случаях двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденоэктомия. В табл. 37 представлены основные социально демографические и медицинские характеристики больных раком вульвы и здоровых женщин.

Из представленных данных видно, что основные параметры в основной и контрольной группах фактически не различались. Незначительные различия были отмечены в группах по таким параметрам, как образованность и прием лекарственных препаратов, таких, как обезболивающие, частота которых была выше в основной группе.

В табл. 38 представлены основные признаки сексуальных дисфункций у больных раком вульвы и здоровых женщин.

Необходимо отметить, что 16 пациенток из 28 или 57% женщин больных РВ были сексуально активными до проведения операции. Примерно у половины пациенток наблюдались определенные проблемы с сексуальной функцией – уменьшение сексуального желания, проблемы с вагинальным смазыванием и оргазмом. Через 6 месяцев после вульвоэктомии 12 больных, а через 12 мес. 8 пациенток РВ продолжали сохранять сексуальную активность. Не было обнаружено каких-либо статистически значимых различий по шкале сексуальных функций на различных этапах исследования у больных раком вульвы. Однако, при сравнении со здоровыми женщинами частота встречаемости сексуальных дисфункций была статистически достоверно выше (p 0,001).

По опроснику специфических сексуальных проблем было выявлено, что у пациенток РВ частота таких дисфункций, как болезненные половые акты и боли в животе обнаруживалась от 25% до 43% случаев. По мере прохождения времени их частота, и интенсивность снижались, однако это снижение было статистически не достоверным. В контрольной группе подобных дисфункций сексуального характера обнаружено не было.