Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1 Эпидемиология. 9
1.2 Радикальная нефрэктомия . 12
1.3 Лимфаденэктомия 13
1.4 Адреналэктомия. 15
1.5 Лапароскопическая нефрэктомия. 15
1.6 Открытая резекция почки 16
1.7 Лапароскопическая резекция почки 23
1.8 Аноксия 29
Глава II Материалы и методы исследования 35
2.1 Характеристика больных 35
2.1.1. Общая характеристика больных. 35
2.1.2. Характеристика больных в группе ЛРП с применением РЧТА 48
2.1.3. Характеристика больных в группе ЛРП с созданием аноксии почечной паренхимы 53
2.1.4. Характеристика больных в группе ЛРП без ишемии почечной паренхимы. 58
2.1.5. Сравнительная характеристика больных в группах ЛРП с применением РЧТА, ЛРП с созданием ишемии почечной ткани и ЛРП без ишемии. 64
2.2 Характеристика методов исследования 72
2.2.1 Инструментальные обследования 72
2.2.2. Техника выполнения стандартной ЛРП. 73
2.2.3 Техника выполнения ЛРП с применением РЧТА 75
2.2.4 Статистическая обработка данных 78
Глава III. Результаты исследования 79
3.1 Результаты послеоперационного морфологического исследования. 79
3.1.1. Патоморфологическая стадия заболевания. 79
3.1.2. Сравнительный анализ распределения патоморфологических стадий в зависимости от методики выполнения РЧТА 80
3.1.3. Размер опухолевого узла. 81
3.1.4. Размер опухолевого узла в зависимости от методики выполнения ЛРП. 82
3.1.5. Гистологическая форма заболевания. 84
3.1.6. Гистологическая форма заболевания в различных исследуемых группах. 86
3.1.7. Заключение. 88
3.2 Функция почек в раннем послеоперационном периоде 89
3.2.1. Функция почек на 7 сутки послеоперационного периода в общей выборке больных 89
3.2.2. Функция почек на 7 сутки послеоперационного периода в зависимости от методики выполнения ЛРП. 90
3.2.3. Снижение СКФ в общей выборке больных. 93
3.2.4. Снижение СКФ в зависимости от методики выполнения ЛРП. 94
3.2.5. Заключение. 96
3.3 Время операции и кровопотеря. 97
3.3.1. Время операции и кровопотеря в общей выборке больных. 97
3.3.2. Время операции и кровопотеря в зависимости от методики выполнения ЛРП. 98
3.3.3. Заключение. 102
3.4 Осложнения. 102
3.4.1. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений в общей выборке больных. 102
3.4.2. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от методики выполнения ЛРП. 104
3.4.3. Заключение. 107
3.5 Отдаленные онкологическое результаты 108
3.5.1. Безрецидивная выживаемость 108
3.5.2. Опухоль-специфическая выживаемость 109
3.5.3. Общая выживаемость и смертность. 110
3.5.4. Отдаленные онкологические результаты в зависимости от методики выполнения ЛРП . 111
3.5.5. Заключение 111
3.6 Отдаленные функциональные результаты 112
3.6.1. Отдаленные функциональные результаты в общей выборке больных. 112
3.6.2. Отдаленные функциональные результаты в зависимости от методики выполнения ЛРП. 114
3.6.3. Заключение. 118
Глава IV. 119
4.1. Характеристика больных 122
4.2. Результаты морфологического исследования. 123
4.3. Интра- и послеоперационные осложнения. 126
4.4. Непосредственные и отдаленные функциональные результаты. 128
4.5. Отдаленные онкологические результаты 131
Выводы: 133
Список литературы
- Радикальная нефрэктомия
- Характеристика больных в группе ЛРП с созданием аноксии почечной паренхимы
- Сравнительный анализ распределения патоморфологических стадий в зависимости от методики выполнения РЧТА
- Отдаленные онкологические результаты в зависимости от методики выполнения ЛРП
Радикальная нефрэктомия
В ретроспективном анализе данных 662 пациентов, которым в период с 1989 по 2005 года была выполнена РН или открытая резекция почки (ОРП) по поводу опухоли размером не более 4 см, установлено, что органоуносящая операция является статистически значимым фактором риска развития хронической почечной недостаточности. По данным авторов, вероятность того, что почечная недостаточность не разовьется в течение 3-х и 5-ти лет составляет 80% и 67% после РП и 35% и 23% после РН [50]. По данным другого исследования, основанного на анализе лечения 9809 больных, 2198 (22,4%) из которых выполнена ОРП, а 7611 (77,6%) – РН, 5-ти и 10-ти летняя смертность, не связанная с основным заболеванием была выше в группе РН на 4,6% и 4,5%, соответственно [71]. В 2004 году при ретроспективном анализе данных более 1 миллиона пациентов исследователями из Южной Калифорнии было установлено, что любое снижение почечной функции повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и снижает ожидаемую продолжительность жизни (Go A.S., 2004). Эти данные указывают на необходимость пересмотра стандартов лечения данных групп пациентов и привели к инициации ряда исследований, направленных на оценку результатов резекции почки по элективным показаниям.
В ретроспективном анализе лечения 715 больных ПКР, 504 из которых РП выполнена по элективным показаниям 5-ти и 10-ти летняя опухоль-специфическая и безрецидиваня выживаемость составила 98,5% и 96,7%, 98,3% и 95,7%, соответственно. Средний размер опухоли был 3,0 см (0,5см – 11,0 см). По данным патоморфологического исследования, ПКР выявлен у 381 (75,6%) больных, у 123 (24,4%) – доброкачественные опухоли [65].
Lee CT и соавт. представлены данные лечения 670 больных ПКР, которым в период с 1989 по 1997 гг выполнено хирургическое лечение. Из 252 больных с опухолью размером 4 см и менее РН выполнена 183 (70%), ОРП – 79 (30%) больным. За 40-месячный период наблюдения рецидив заболевания не выявлен ни в одной группе больных. Также, не отмечено разницы в опухоль-специфической выживаемости (p=0,98), выживаемости без прогрессирования (p=0,23) и общей выживаемости (p=0,20) [53].
В работе Hafez и соавт. представлена оценка результатов лечении 145 больных, которым в период с 1972 по 1995 гг выполнена РН (n=59) или РП (n=86). При оценке 5-летней опухоль-специфической выживаемости не отмечено достоверных различий между группами. При оценке сложности резекции почки в зависимости от локализации опухоли выявлено, что при наличии центрально-расположенной опухоли увеличивается время ишемии (55 минут против 34 минут у больных с периферическими опухолями p 0,05), а также чаще происходит интраоперационное вскрытие собирательной системы почки (74% против 47%, соответственно, p 0,005) [54]. В 2000 году теми же авторами опуюликованы результаты 10-летнего наблюдения больных, которым была выполнена резекция почки. Из 107 больных, 96 (90%) операция была выполнена по абсолютным поканиям, у 42 (39%) предоперационно определялось снижение почечной функции. 5-ти и 10-ти летняя опухоль-специфическая выживаемость составила 88,2% и 73%, соответственно. У 52 больных (49%) функция почек была стабильна на протяжении всего времени наблюдения [96].
В ряде дальнейших исследований показано, что ОРП технически выполнима и позволяет добиться хороших онкологических результатов даже при размере опухоли более 4 см. В ретроспективном анализе данных 1454 больных, которым выполнена РН или ОРП показано, что достоверной разницы в опухоль-специфической выживаемости не отмечено как в группе больных с диаметром опухоли до 4 см, так и в группе больных с опухолью размером 4-7 см. Опухоль-специфическая смертность при стадии T1a составила 2,2% и 2,6% в группе РП и РН (p=0.8), соответственно, при стадии T1b – 6,2% и 9%, соответственно (p=0.6) [55].
В другом исследовании, где больным ПКР с опухоль размером 4-7 см выполняли ОРП, выживаемость без прогрессирования, опухоль специфическая и общая выживаемость составили 84%, 99% и 72%, соответственно [56]. В исследовании Leibocivh и соавт. среди 841 больного ПКР стадии T1b 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 94% и 98% в группе ОРП и РН, соответственно [57].
Данные ряда аналогичных работ также демонстрируют отсутствие различий между функциональными и онкологическими результатами РН и РП при опухолях размером 4-7 см [58,59,60,61,62,63,64].
Таким образом резекция почки стала стандартом хирургического лечения ПКР в стадии T1a и в некоторых случая в стадии T1b [66]. Несмотря на очевидные преимущества органосохраняющих операций при небольших опухолях почки, до 2011 года не было проведено ни одного рандомизированного исследования, направленного на сравнение РП и РН. В 2011 году представлены окончательные результаты проспективного рандомизированного исследования 3 фазы (EORTC 30904), сравнивающего результаты органоуносящих операций и РП [67]. 541 больному ПКР с опухолью размером 5 см и менее и нормально функционирующей контрлатеральной почкой выполняли ОРП (n=268) и РН (n=273). Группы были сбалансированы по основным предоперационным характеристикам. Медиана возрастного распределения составила 62 года (23-84). По данным гистологического исследования ПКР выявлен в 84,8% случаев, в 62,8% -светлоклеточный вариант. В группе больных, которым выполняли РП временное пережатие почечных сосудов производили в 57,1% (n=129), медиана времени ишемии составила 20 мин.
По частоте интра- и послеоперационных осложнений в группах не отмечено значительных отличий. Выраженная интраоперационная кровопотеря возникала немного чаще в группе ОРП (3,1% против 1,2% в группе РН). У 10 (4,4%) из группы ОРП отмечено формирование мочевого свища. Повреждение плевры (11,5% в группе РП и 9,3% в группе РН) и селезенки (04% в группе РП и 0,4% в группе РН) встречались с одинаковой частотой. Повторные операции были необходими в 4,4% в группе ОРП и в 2,4% в группе РН [68].
Характеристика больных в группе ЛРП с созданием аноксии почечной паренхимы
В исследование включено 179 больных клинически локализованным ПКР (по данным предоперационного обследования), которым в период с апреля 2003 по ноябрь 2013 года выполнено 180 оперативных вмешательств в объеме ЛРП. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от методики выполнения ЛРП. Стандартную методику выполнения ЛРП с наложением сосудистого зажима на почечную ножку и созданием аноксии почечной паренхимы применяли в 60 случаях (33,3%), 27 (15%) оперативных вмешательств выполнено без создания аноксии, оригинальная методика ЛРП с применением радиочастотной термоабляции (РЧТА) была использована в 93 (51,7%) оперативных вмешательствах.
Пол. Распределение больных по полу было следующим: из 179 пациентов – 102 (57,0%) мужчины и 77 (43,0%) женщин. Возраст. Возраст больных на момент включения в исследование варьировал от 16 до 79 лет, средний возраст – 55,0 ± 11,6 лет. Распределение больных по возрастным группам представлено на рисунке 1. Как видно из гистограммы наибольшее число больных представлено возрастной группой от 50 до 59 лет (n=70, 38,9%), моложе 20 лет был только один пациент (0,6%), возрастная группа 70-79 лет была представлена 20 больными (11,1%). Рисунок 1. Распределение больных по возрастным группам.
Для стадирования опухолевого процесса использовали классификацию UICC (UICC – Union Internationale Contre le Cancer – международный союз по борьбе с раком) по системе TNM 2009 года [128]. Таблицы 1, 2. T1a Опухоль 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Опухоль 4 см, но менее 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Опухоль 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Опухоль 7 см, но менее 10 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. T2b
Одним из критериев включения больных в исследование было наличие локализованного ПКР (T1a2b). Распределение больных по стадиям ПКР представлено на рисунке №2. Как видно из гистограммы, в исследуемой выборке преобладали больные клинически локализованным ПКР с опухолью почки размерами не более 4 см (сT1a) – 83,9% (n=150). В 15,5% (n=28) клинически была диагностирована стадия T1b, в 0,6% (n=1) – T2a. Рисунок №2. Распределение больных в зависимости от клинической стадии ПКР. 80 60 40 30 10 cT1aN0M0 cT1bN0M0 cT2aN0M0 Учитывая продолжительный период включения больных в исследование, проведен анализ распределения больных по клиническим группам в различные периоды времени. В зависимости от года выполнения хирургического вмешательства выделены 3 группы: 1-я группа – с 2003 г. по 2009 г. (n=68, 37,8%), 2-я группа – с 2010 г. по 2011 г. (n=57, 31,7%), 3-я группа – с 2012 г. по 2011 г. (n=55, 30,5%). Распределение больных по клиническим стадиям в зависимости от временного периода включения представлено в таблице №3.
Согласно представленным данным, во все временные периоды преобладали больные ПКР стадии T1a, доля которых варьировала от 77,2% до 89,7%. При сравнении по группам не отмечено статистически достоверных различий в распределении пациентов по стадиям в различные периоды времени. Степень выраженности симптоматики. К локальным симптомам относили боль в пояснице, макрогематурию и пальпируемое образование в подреберье. Системные проявления ПКР характеризовались резким похуданием, анемией, слабостью, гипертермией и, редко, эритроцитозом.
В связи с тем, что исследуемая группа представлена больными локализованным ПКР, системные проявления заболевания не выявлены ни у одного пациента. У 91,6% (n=164) больных зарегистрировано бессимптомное течение заболевания, 8,4% (n=15) больных отмечали наличие болевого синдрома и/или дискомфорта в поясничной области (рисунок №3).
Согласно данным предоперационного обследования средний размер опухоли почки в общей популяции исследуемых больных составил 3,06 см ± 1,13 см (1,0 см – 8,0 см), медиана – 3,0 см, интерквартильный размах 2,3 см – 3,8 см (Рисунок №4) 90 80 70 Рисунок №4. Размер опухоли почки. 60 50 40 ЗО 20 10 0 Медиана = 30Интерквартильный размах = (23, 38)Min-Max = (10, 80) Размер (пр едо пер ационный) Распределение размера опухоли почки в зависимости от временного периода включения в исследование представлено на рисунке №5.
В период с 2003 год по 2009 года средний размер опухоли почки был 2,71 см ± 1,1 см (10 см – 60 см), медиана 2,5 см, интерквартильный размах 2,0 см – 3,2 см. Средний размер опухоли почки в группе больных, включенных в период с 2010 г. по 2011 г. составил 3,30 см ± 1,12 см, медиана – 3,1 см, интерквартильный размах - 2,6 см – 4,0 см. В период с 2012 г. по 2013 г. средний размер опухоли почки составил 3,23 см ± 1,10 см, медиана – 3,1 см, интерквартильный размах – 2,5 см – 4,0 см.
При сравнении по группам выявлено статистически достоверное увеличение размеров опухоли во 2-й (p=0,003306) 3-й (p=0,009914) группах по сравнению с первой. При сравнении двух более поздних групп различий не выявлено (p=0,729963). Увеличение размеров опухоли почки в группах больных, включенных в исследование в более поздние периоды, связано с накоплением опыта лапароскопической хирургии и расширением показаний для выполнения ЛРП.
Функция почки до операции была оценена у всех больных на основе биохимического анализа крови (креатинин крови), и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Для расчета СКФ использовали формулу CDK-EPI (The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) с учетом площади поверхности тела [129]. Средний уровень предоперационного креатинина крови составил 97,56 мкмоль/л ± 19,2 мкмоль/л, медиана – 95,5 мкмоль/л, интерквартильный размах – 86,0 – 106,0 мкмоль/л. Средняя СКФ перед лечением составила 77,32 мл/мин ± 19,56 мл/мин, медиана – 75,0 мл/мин, интерквартильный размах – 64,41 – 91,24 мл/мин.
Для оценки результатов исследования с учетом исходной функции почки, больные были разделены на 3 группы, согласно классификации клинического руководства международного общества нефрологов (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease) [130] (Таблица №4).
Сравнительный анализ распределения патоморфологических стадий в зависимости от методики выполнения РЧТА
При сравнении групп по срокам наблюдения получены достоверные различия: медиана наблюдения в группе ЛРП с применением РЧТА составила 49 месяцев, в группе ЛРП с аноксией – 24,5 месяца, в группе ЛРП без аноксии – 103 месяца (p 0,00001, метод ANOVA Краскала-Уоллиса).
Различия во времени наблюдения связано с периодами освоения различных методик. В ранний период преимущественно выполняли ЛРП небольших опухолей, значительная часть которых не требовала создания аноксии почечной ткани. В более поздние периоды, в связи с расширением показаний для выполнения ЛРП, чаще возникала необходимость наложения зажима на почечную паренхиму ввиду более высокой сложности резекции. Позднее при ЛРП с целью гемостаза начали применять РЧТА.
Данные полученные при сравнении частоты выполнения различных методик ЛРП в зависимости от временного периода подтверждают данное предположение (таблица №21)
Таблица №21. Частота выполнения методик ЛРП в различные временные периоды. ЛРП сприменениемРЧТА ЛРП с аноксией ЛРП без аноксии 2003-2009 45 (66,2%) 2 (2,9%) 21 (30,9%) p=0.0062 (метод 2 Пирсона) 2010-2011 27 (47,4%) 27 (47,4%) 3 (5,2%) 2012-2013 21 (38,2%) 31 (56,4%) 3 (5,4%) Снижение доли ЛРП с применением РЧТА также связано с расширением показаний к выполнению ЛРП. Использование РЧТА при больших опухолях, располагающихся близко к собирательной системе почки и/или к крупным сосудам нецелесообразно ввиду высокого риска осложнений (формирование мочевого свища). Кроме того, при расположении опухоли вблизи крупных сосудов более затруднительно добиться адекватной коагуляции тканей в связи с возникающим эффектом конвекционного охлаждения.
Всем больным проводили стандартное общее клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, свертывающей системы крови (коагулограмма), ЭКГ.
Всем больным выполняли УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по данным которого оценивали локализацию объемного образования, его размеры, вовлечение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), распространенность опухолевого процесса (оценка зон регионарного метастазирования, наличие или отсутствие метастазов в печени).
Всем больным выполняли КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастным усилением. По данным КТ оценивали локализацию и распространенность процесса, особенности кровоснабжения опухоли и почки, вовлечение ЧЛС, состояние зон регионарного метастазирования, наличие или отсутствие метастазов в печени. По данным КТ брюшной полости и забрюшинного пространства проводили оценку опухоли по шкале R.E.N.A.L. балл 2 балла 3 балла
Для оценки состояния легочной ткани всем больным выполняли рентгенографию органов грудной клетки в 2-х проекциях или КТ органов грудной клетки. Всем больным проводили динамическую нефросцинтиграфию (в более ранние периоды – внутривенную урографию) для оценки функции почек. При подозрении на метастатическое поражение костей план обследования дополняли остеосцинтиграфией костей скелета.
Техника выполнения стандартной ЛРП. Стандартную ЛРП выполняли на этапе освоения ЛРП, а также в последующем при опухолях больших размеров, интрапаренхиматозных опухолях и опухолях, инвазирующих ЧЛС. Оснащение и стандартный набор инструментов включал: лапароскопическую стойку, инсуффлятор, видеокамеру, видеомонитор, источник света, световод, аппарат для монополярной и биполярной коагуляции, аппарат для биполярной коагуляции LisaShure, ирригационно отсасывающее устройство, лапароскопический ультразвуковой датчик. Инструментарий включал: иглу Вереша, одноразовые троакары различных размеров, режуще-коагулирующие ножницы, зажимы, диссекторы, иглодержатели, лапароскопический сосудистый зажим, веерообразный ретрактор, клипатор, электроды для моно- и биполярной коагуляции, набор атравматического шовного матреиала, лапароскопический контейнер для удаления препарата.
Положение больного на операционном столе на «здоровом» боку, на уровне мечевидного отростка укладывали валик. Операцию выполняли транперитонеальным доступом. После создания карбоксиперитонеума в брюшную полость устанавливали 3 троакара: 1 – в околопупочную область, по латеральному краю прямой мышцы живота, 2 – по срединно-ключичной линии, ниже реберной дуги, 3 – по срединно-ключичной линии чуть выше передне-верхней ости подвздошнй кости. В 1-й порт вводили лапароскоп, во 2-й и в 3-й – инструменты. При необходимости тракции печени устанавливали дополнительный троакар.
После видеоревизии брюшной полости выполняли мобилизацию почки и почечных сосудов. Затем с помощью моно- и биполярной коагуляции рассекали паранефральную клетчатку вокруг опухоли. Клетчатку непосредственно над опухолью оставляли. В случае интрапаренхиматозного расположения опухоли и при опухолях неправильной формы, располагающихся в центральных отделах, с целью уточнения размеров, локализации, структуры опухоли, а также ее отношения к ЧЛС проводили интраоперационное лапароскопическое УЗИ. При стандартной ЛРП создавали ишемию путем пережатия почечной артерии или всей почечной ножки с помощью лапароскопического интракорпорального сосудистого зажима. В некоторых случаях при небольших поверхностных опухолях оперативное вмешательство выполняли без пережатия почечных сосудов. Резекцию почки в пределах неизмененной ткани выполняли с помощью «холодных» ножниц и отсоса, используемого для диссекции паренхимы и улучшения визуализации краев резекции. После визуальной ревизии дна и краев раны проводили гемостаз монополярным шариковым электродом. Затем выполняли ушивание паренхимы почки, при вскрытии ЧЛС так же выполняли ее ушивание. Перед затягиванием швов в дефект почечной паренхимы в некоторых случаях помещали гемостатические материалы. После завершения ушивания почечной паренхимы проверяли надежность гемостаза и затем снимали сосудистый зажим. Препарат помещали в контейнер и удаляли через минилапаротомный размер 2-3 см в месте расположения инструментального троакара. Паранефральную клетчатку над зоной резекции ушивали атравматическими швами. Заканчивали операцию дренированием забрюшинного пространства.
ЛРП с использованием РЧТА выполняли при экстраорганном расположении в нижнем или верхнем полюсе, по передней поверхности почки и в отсутствии близости к ЧЛС. При ЛРП с применением РЧТА использовали моно полярную установку Coolip (Tyco-ValleyLab) с одноигольчатым зондом (17 Gauge, длина 20 см, рабочая поверхность 20 мм) и набором пассивных электродов.
Основные этапы ЛРП с применением РЧТА повторяют технику стандартной ЛРП. При ЛРП с использованием РЧТА мобилизацию почечных сосудов не проводили. по предполагаемой линии резекции, отступя 3-5 мм от края опухоли производили введение зонда. Время абляции каждой точки зависело от сопротивления ткани и в среднем составляло около 2 мин.
Резекцию почки выполняли с помощью «холодных» ножниц, без ишемии почечной ткани. В случае неполного гемостаза по линии резекции выполняли дополнительную абляцию почечной ткани. После удаления препарата и визуальной оценки краев резекции ушивания почечной паренхимы не проводили. Препарат помещали в контейнер и удаляли через минилапаротомный разрез 2-3 см в месте расположения инструментального троакара. Паранефральную клетчатку над зоной резекции ушивали атравматическими швами. В некоторых случаях при опухолях большого размера в зону резекции под паранефральную клетчатку укладывали гемостатическую ватку surgicel. Заканчивали операцию дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства.
Отдаленные онкологические результаты в зависимости от методики выполнения ЛРП
В работе представлен опыт хирургического лечения 179 больных клинически локализованным ПКР, без отдаленных метастазов, которым в период с апреля 2003 по ноябрь 2013 выполнено 180 оперативных вмешательств в объеме ЛРП. По принципу выполнения различных методик ЛРП (ЛРП с применением РЧТА (n=93; 51.7%), ЛРП с аноксией (n=60; 33.3%)и ЛРП без аноксии(n=27; 15%)) больные были разделены на 3 исследуемые группы.
При сравнении исследуемых групп по возрасту (p=0,8797, метод ANOVA Крускала-Уоллиса) и полу (p=0; метод 2 Пирсона) достоверных различий не выявлено. Медиана возраста в группе ЛРП с применением РЧТА составила 56 лет, в группе ЛРП с аноксией – 56 лет, в группе ЛРП без аноксии – 55 лет.
При сравнении исследуемых групп по клинической стадии выявлены достоверные отличия: группа ЛРП с применением РЧТА характеризовалась преобладанием больных с клинической стадией T1a (91,4%) в сравнении как с группой ЛРП с аноксией (p=0,0112, метод 3 группы: 1-я группа – с 2003 г. по 2009 г. (n=68, 37,8%), 2-я группа – с 2010 г. по 2011 г. (n=57, 31,7%), 3-я группа – с 2012 г. по 2011 г. (n=55, 30,5%). Во все временные периоды преобладали больные ПКР стадии T1a, доля которых варьировала от 77,2% до 89,7%. При сравнении по группам не отмечено статистически достоверных различий в распределении пациентов по стадиям в различные периоды времени (p=0,166; метод 2 Пирсона).
Аналогичные данные получены при сравнении групп по размеру опухолевого узла, установленному по данным клинических методов обследования. Медиана размера опухоли почки в группе ЛРП с применением РЧТА составила 2,7 см и оказалась достоверно меньше, чем в двух остальных группах (3,45 см в группе ЛРП с аноксией, 2,8 см в группе ЛРП без аноксии; p=0,0001 метод ANOVA Крускала-Уоллиса).
Аналогичные данные получены при сравнении групп по степени сложности выполнения резекции по классификации R.E.N.A.L. У основной доли больных в группе ЛРП с применением РЧТА (n=86, 92.4%) выявлены опухоли низкой сложности резекции (4-6 баллов по классификации R.E.N.A.L.). В двух других группах доля больных с опухолью низкой сложности резекции была достоверно ниже: в группе ЛРП с аноксией – 56,7% (p 0.00001, метод 2 Пирсона), в группе ЛРП без аноксии – 74,1% (p=0,0087, метод 2 Пирсона).
Преобладание больных с меньшим размером опухоли почки, а следовательно и больных с клинической стадией cT1a и более низкой сложностью резекции по классификации R.E.N.A.L. можно объяснить предоперационным отбором больных. ЛРП с применением РЧТА выполняли преимущественно больным с небольшой опухолью, расположенной преимущественно экзаорганно.
Сравнивая больных по исходной функции почек достоверных различий не выявлено (p=0,964; метод 2 Пирсона). У основной доли больных (51,6% -60,0%) во всех группах отмечено снижение исходной СКФ II степени (60-89 мл/мин).
По результатов морфологического исследования структура постадийного распределения больных была вновь проанализирована. При сравнении клинической и патоморфологической стадии заболевания отмечено снижение доли больных со стадиями pT1a (c 83,3% до 81,1%), pT1b (с 15,6% до 5,0%). У 6 больных (3,3%) по данным морфологического исследования выявлены признаки инвазии опухоли за пределы капсулы почки (pT3b).
При изучении гистологической структуры удаленной опухоли в 19 случаях (10,6%) выявдены доброкачественные опухоли. Среди 161 (89,4%) случая ПКР распределение по гистологическим подтипам было следующим: светлоклеточный вариант почечноклеточного рака верифицирован в 72,7% (n=117), папиллярный – в 13,6% (n=22) – I тип папиллярного почечноклеточного рака выявлен в 9,3% (n=15), II тип – в 4,3% (n=7), 11,8% опухолей (n=19) были представлены хромофобным вариантом ПКР, и 1,9% (n=3) имели смешанное строение. Положительный хирургический край не выявлен ни у одного больного.
Большинство случаев ПКР было представлено опухолями средней степени дифференцировки (GII по шкале Фурмана) (n=101; 62,7%), высокодифференцированные опухоли (GI) выявлены в 34,2% (n=55), низкодифференцированные (GIII) – в 3,1% (n=5).
Исследуемые группы были однородны по встречаемости различных гистологических форм почечноклеточного рака (p=0.6862; метод Пирсона) и по степени дифференцировки опухоли (p=0,6862; метод Пирсона).
Уменьшение доли больных ПКР стадии T1a1b обусловлено тем, что опухоли небольшого размера (7 см в диаметре) в ряде случаев имели выход за пределы капсулы почки на микроскопическом уровне, который не определялся по данным лучевых методов обследования. Кроме того в 10,6% по данным патоморфологического исследования выявлена доброкачественная природа образований почки. Предоперационная биопсия опухоли почки не 2 Пирсона), так и с группой ЛРП без аноксии (p=0,0166, метод 2 Пирсона). Учитывая продолжительный период включения больных в исследование, проведен анализ распределения больных по клиническим группам в различные периоды времени. В зависимости от года выполнения хирургического вмешательства выделены проводилась, так как прогностическая ценность положительного результата по данным визуализации настолько высока, что отрицательный результат биопсии не влияет на выбор тактики лечения [132]. Полученные результаты согласуются с данными мировой литературы: частота выявления доброкачественных опухолей по данным планового морфологического исследования находится в пределах от 6,1% до 24% [133,134,135,136,137].