Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Опухолевые образования почек 9
1.2. Эпидемиология рака почек 10
1.3. Диагностика 11
1.4. Лечение рака почки 16
1.5. Лапароскопическая резекция почки как вариант органосохраняющего лечения 22
1.5.1. Лапароскопические методы лечения 24
1.5.2. Ишемия почки 26
1.5.3. Осложнения лапароскопической резекции почки 31
1.5.4. Сравнительная оценка лапароскопической и открытой резекции почки 34
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 39
2.1. Характеристика пациентов 39
2.2. Лечение 45
2.3. Методы оценки почечной функции 52
2.4. Методы оценки качества жизни 53
2.5. Методы статистической обработки данных 53
ГЛАВА III. Результаты исследования 55
Непосредственные результаты резекции почки 55
3.1. Длительность хирургического вмешательства 55
3.2. Объем кровопотери 55
3.3. Операционные осложнения 56
3.4. Восстановление кишечной перистальтики после резекции почки 60
3.5. Болевой синдром и двигательная активность в послеоперационном периоде 61
3.6. Результаты гистологического исследования 62
3.7. Онкологические результаты 65
3.8. Функциональные результаты резекции почки 70
3.9. Оценка качества жизни 79
ГЛАВА IV. Обсуждение 85
Заключение 94
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список сокращений 97
Список литературы 98
- Эпидемиология рака почек
- Лапароскопические методы лечения
- Методы оценки качества жизни
- Восстановление кишечной перистальтики после резекции почки
Введение к работе
Актуальность исследования
Рак почки (РП) – одно из наиболее распространенных онкоурологических
заболеваний. Частота встречаемости рака почки составляет 3% от всех онкологических
новообразований и занимает 9 место по уровню заболеваемости у взрослых, а по темпу
роста в настоящее время в России занимает 2 место. Среди всех впервые выявленных
злокачественных образований почки почти 85% составляет почечно-клеточный рак (ПКР).
Почечно-клеточный рак – злокачественная опухоль почки, развивающаяся из эпителия
почечных канальцев. Заболевание более характерно для мужчин и встречается у них
почти в 2 раза чаще, чем у женщин. РП является заболеванием, которое долгое время
может протекать бессимптомно и проявить себя осложнениями лишь на поздней,
трудноизлечимой стадии. Проблема лечения РП – одна из важнейших в онкоурологии. В
связи с длительным отсутствием жалоб, пациенты поздно обращаются за медицинской
помощью, что негативно сказывается на результатах лечения. Единственным
радикальным методом лечения РП является хирургический. «Золотым» стандартом в
лечении локализованных форм почечно-клеточного рака является радикальная
нефрэктомия и её высокая лечебная эффективность не подвергается сомнению. Однако,
времена когда при РП обязательно выполнялась нефрэктомия, уходят в прошлое.
Многими авторами указывается, что выживаемость после органосохраняющих операций
(ОСО), выполненных при локализованном почечно-клеточном раке, сопоставима с
результатами радикальной нефрэктомии, выполненной в подобных же клинических
случаях. В связи с внедрением профилактического ультразвукового исследования (УЗИ) и
доступностью этого метода диагностики стали чаще констатироваться случаи выявления
опухолей малых размеров, не имеющих клинических проявлений. Согласно данным
Galfano А. с соавт. (2005), за последние 20 лет среди случаев почечно-клеточного рака
количество случайно выявленных бессимптомных опухолей увеличилось с 52 до 73%,
количество небольших по размеру опухолей (менее 4 см в диаметре) – с 33,6 до 52,1%. К
тому же новейшие методы визуализации, такие как современные модификации УЗИ,
спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют
определить точную локализацию опухоли, ее раcположение по отношении к сосудам,
элементам чашечно-лоханочной системы. Становится возможным оценить
интраренальный компонент опухоли, а также установить наличие инвазии за пределы капсулы почки, то есть дифференцировать стадии почечно-клеточного рака и, таким образом, планировать характер органосохраняющего хирургического вмешательства и его технические особенности. Расширение возможностей диагностики и совершенствование
техники и оснащенности оперативного пособия и хорошие результаты ОСО позволяют все чаще и все более уверенно отказываться от выполнения нефрэктомии в пользу органосохраняющей операции в случаях локализованного ПКР. Нефросберегающие операции в 2004 г. в Европе составили 41,1% от всех оперативных вмешательств по поводу рака почки, в то время как 20 лет назад (в 1984 г.) их число составляло всего лишь 6,6%. Но, несмотря на всеобщий интерес к проблеме органосохраняющей хирургии опухолей почек, до сих пор не существует однозначного мнения о выборе оперативного доступа к пораженной опухолью почке: сравниваются открытый и лапароскопический; трансперитонеальный и экстраперитонеальный. При выборе доступа уролог исходит из того, что доступ должен быть минимально травматичным, но обеспечивать максимальную доступность объекта операции.
Лапароскопический метод оперативного лечения рака почки, при котором оперативные вмешательства различного объема выполняются без широкого рассечения кожных покровов и мышечных тканей, через точечные проколы, в настоящее время широко распространены в Европе и США, заслуженно приобретая «популярность» как у врачей, так и у больных ввиду своих преимуществ перед открытыми методами вмешательств. Это связано с тем, что лапароскопические операции менее травматичны, менее агрессивны по отношению к больному, сопровождаются меньшей частотой осложнений и легче переносятся больными. Но концепция в отношении лапароскопической резекции почки пока не является общепринятой. Это связано с тем, что у хирургов сохраняются некоторые сомнения в эффективности лапароскопической резекции почки, так как она сопровождается техническими трудностями в осуществлении надежного гемостаза во время операции и неуверенностью в адекватном радикализме вмешательства, что очень важно при резекции почки по поводу РП. Это позволяет констатировать, что в последнее десятилетие видеоэндоскопические органосохраняющие методы лечения РП обоснованно привлекают к себе внимание.
Цель исследования
Оценить роль лапароскопической резекции почки в лечении больных клинически-локализованными опухолями почечной паренхимы.
Задачи исследования
1. Оценить непосредственные результаты лапароскопических резекций почек у
больных клинически-локализованными опухолями почечной паренхимы.
-
Оценить отдалённые результаты лапароскопических резекций почек.
-
Оценить функциональные результаты лапароскопических резекций почек. 4
4. Сравнить непосредственные, отдалённые и функциональные результаты
лапароскопической и открытой резекции почки у больных клинически-локализованными
опухолями почечной паренхимы.
5. Сравнить качество жизни больных клинически-локализованными опухолями
почечной паренхимы, подвергнутых лапароскопической и открытой резекции почки.
Научная новизна
Автором убедительно на основании изучения в сравнительном аспекте
непосредственных и отдаленных результатов лечения репрезентативного клинического
материала: а) оценена эффективность и безопасность выполнения лапароскопической
резекции при раке почки; б) установлена частота интраоперационных и
послеоперационных осложнений лапароскопической резекции почки; в) изучены
отдаленные результаты (общая, специфическая и безрецидивная выживаемость) больных, подвергнутых лапароскопической и открытой резекции; г) оценены функциональные результаты лапароскопической и открытой резекции почки; д) проведен сравнительный анализ качества жизни больных раком почки перенесших лапароскопические и открытые (лапаротомные) резекции почки.
Практическая значимость работы
В клиническую практику внесены научно-обоснованные данные
лапароскопической резекции почки, что позволило значительно улучшить в практической работе врачей онкологов и урологов результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными опухолями почки.
Полученные в исследовании данные имеют важное практическое значение, поскольку на их основании сформулирована современная стратегия хирургического лечения клинически локализованного рака почки: четко сформулированы показания к лапароскопической резекции почки у больных клинически локализованными опухолями почечной паренхимы (опухоль почки не должна превышать 4,0 см, преимущественно опухоль расположена экстраогранно и вне ворот почки, отсутствие массивного спаечного процесса в брюшной полости, отсутствие анестезиологических противопоказаний к выполнению операции лапароскопическим методом), предложены основные технические принципы выполнения лапароскопической резекции почки, частности, величины отступа от края опухоли. Для выполнения лапароскопической резекции почки без острого нарушения ее функциональных показателей автор обоснованно предлагает использовать в практической деятельности установленные пограничные значения времени ишемии почечной паренхимы. Профилактика развития хронической болезни почек должна
базироваться на адекватной предоперационной оценке сопутствующих заболеваний, влияющих на почечную функцию (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, подагра, хронический пиелонефрит), индекса Чарльсона, операционного риска ASA, исходной СКФ и вовлечения в опухолевый процесс почечного синуса или собирательной системы.
Использование в клинической практике врачей онкологов и урологов полученных автором научно-обоснованных данных об особенностях лапароскопической резекции почки позволит значительно улучшить результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными опухолями почки.
Положения, выносимые на защиту
1. Частота интраоперационных осложнений резекции почки выше при
использовании лапароскопического доступа, однако, абсолютное большинство
осложнений лапароскопических резекций почек хорошо контролируемы и не приводят к
снижению почечной функции и летальным исходам.
2. Статистически значимых различий в отдалённых результатах в зависимости от
вида хирургического вмешательства не получено.
-
Частота острого нарушения почечной функции у пациентов, подвергнутых лапароскопическим и открытым операциям, одинакова. Установлена взаимосвязь частоты развития хронической болезни почек 3 стадии с возрастом, сопутствующими заболеваниями, влияющими на почечную функцию, и вовлечением в опухолевый процесс почечного синуса или собирательной системы.
-
Лапароскопический доступ обеспечивает достоверно более высокое качество жизни больным по сравнению с лапаротомным в следствии низкой интенсивности и ранними сроками исчезновения болевого синдрома, быстрой реконвалесценцией. Пациенты, перенесшие малоинвазивную операцию, значимо более высоко оценивают свои физические способности по сравнению с пациентами, подвергнутыми открытой резекции почки.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей урологического отделения ФГБУ «Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина» Минздрава России. Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах профессиональной подготовки и повышения квалификации врачей-онкологов и урологов на кафедре онкологии и эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.
Апробация
Основные результаты диссертационной работы были изложены на расширенном заседании кафедры онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, отделения урологического НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» 11 июня 2015г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 статьи (все в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 216 источников, из них – 35 отечественных и 181 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 29 таблицами.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
В соответствии с паспортом специальности 14.01.12 – Онкология. Медицинская наука о причинах возникновения, закономерностях развития злокачественных опухолей, создании и совершенствовании системы противораковой борьбы, диссертационная работа является сравнительным прикладным исследованием, изучающим совершенствование инвазивных хирургических подходов (эндоскопическая и открытая резекция) при локализованном раке почки и соответствует области исследования «Дальнейшего развития оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии».
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен аналитический сбор отечественной и зарубежной литературы по проблеме хирургического лечения локализованного рака почки. Разработан дизайн исследования и кодификатор базы данных. Автор принимал личное участие в хирургических вмешательствах при локализованном раке почки. Исследователем организована и осуществлена оценка почечной функции после оперативного вмешательства, а также проведена оценка качества жизни оперированных больных. Статистическая обработка данных, интерпретация полученных результатов, оформление диссертации выполнены лично автором.
Эпидемиология рака почек
Из всех случаев выявленных опухолевых новообразований паренхимы почки почечно-клеточный рак составляет 91-95%; 5-9% представлены доброкачественными опухолями этой локализации (аденома, ангиомиолипома, онкоцитома, лейомиома и др.) [21]. Из доброкачественных новообразований наиболее часто встречается аденома, истинно доброкачественная эпителиальная опухоль с тубуллярным, папиллярным, кистозным или смешанным строением без признаков или с маловыраженными признаками клеточной атипии, без наличия светлоклеточного компонента в ее структуре [10,61]. Ангиомиолипома является наиболее распространенной доброкачественной мезенхимальной опухолью: частота встречаемости составляет 0,3-5% всех опухолевых образований почек, наблюдается в 4 раза чаше у женщин, чем у мужчин, и диагностируется, в основном, в возрасте 35-65 лет. Наиболее частым осложнением ангиомиолипомы (15-25%) является спонтанный разрыв опухоли [155,214]. Есть данные литературы, свидетельствующие о возможном злокачественном перерождении этой опухоли [155]. Ангиомиолипома почки встречается у 80% больных туберозным склерозом (болезнь Бурневиля Прингла), врожденной наследственной болезнью, передающейся аутосомно доминантным путем; отмечается более быстрый рост бессимптомно протекающей ангиомиолипомы и большая вероятность развития геморрагических осложнений [129,188]. Онкоцитома – редкая доброкачественная солидная опухоль почки, встречается примерно в 3,6-5% среди всех опухолей почек [8,9,61,196]; протекает чаще бессимптомно, в литературе имеются сообщения о метастазирующих и диссеминированных онкоцитомах, и об онкоцитомах с мультифокальным ростом [8,9,178]. Дифференцировать онкоцитому от почечно-клеточного рака достаточно сложно, кроме того, они могут развиваться сочетано в одной или контрлатеральной почке (по данным Lopes M.R. с соавторами до 32% случаев) [130]. Однако, данные мультицентрового исследования 2004 года свидетельствуют о медленном и доброкачественном росте онкоцитомы [52]. Одной из наиболее редко встречающихся опухолей почки является секретирующая ренин юкстагломерулярная опухоль, которая приводит к развитию гипертензивного синдрома. Другие доброкачественные новообразования почки (фибромы, липомы, лимфангиомы и гемангиомы) встречаются крайне редко. Литературные данные, посвященные этим опухолям, не носят характер систематизированных исследований и, как правило, публикуются в виде клинических наблюдений [136,137].
Большую часть злокачественных опухолей почки представляет почечно-клеточный рак (80-90%), реже встречаются неэпителиальные опухоли почки, опухоль Вильмса, переходно-клеточная карцинома [70,150]. Опухоли лоханки почки в большинстве случаев имеют злокачественную структуру. По морфологическому строению чаще всего это переходно-клеточный (85%), реже плоскоклеточный ороговевающий рак (15%). Переходно-клеточный рак лоханки почки зачастую имеет мультицентричный рост и множественную локализацию [18,21,30].
В структуре общей онкологической заболеваемости населения Российской Федерации рак почки составляет 2-3%, занимая 10-е место среди всех злокачественных новообразований, а среди онкоурологических заболеваний за 10-ти летний период в России рак почки устойчиво занимает второе место, уступая лидерство раку предстательной железы [35]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России в 2013 году рак почки составил 4,7% среди мужского и 3,3% среди женского населения. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки составил 14,56 на 100.000 населения [15]. Преимущественный возраст больных составляет от 40 до 70 лет [16]. Заболеваемость раком почки растет в большинстве стран, увеличиваясь ежегодно в среднем на 2-3% [139]. Так с 1992 по 2013 годы заболеваемость раком почки в нашей стране возросла практически в два с половиной раза – с 6,6 до 14,56 на 100 тысяч населения. В структуре смертности населения России от РП среди мужчин составляет 7,81, а среди женщин – 4,24 на 100 тысяч населения [15]. По данным зарубежных авторов, 5-ти летняя выживаемость больных при отсутствии метастазов достигает 60%, а 2-летняя выживаемость больных с метастатическим поражением органов и систем не превышает 20% [119,196].
Несмотря на огромное количество проведенных исследований, посвященных раку почки, этиология данного вида опухоли до сих пор не ясна. Однако выделено несколько групп факторов, повышающих риск развития рака почки. Так, при наличии в совокупности ожирения и артериальной гипертензии у курящих лиц риск развития рака почки достоверно повышается на 50% [48, 59, 118].
Выявляемость рака почки во многом связана с улучшением диагностики, проводимой во всех клиниках различного уровня и направленности. Два последних десятилетия ознаменовались активным внедрением современных технологий в медицинскую практику, рутинными методами диагностики стали ультразвуковое сканирование, эходоплерография. Широкое распространение нашли магнитно-резонансная томография и мультиспиральная компьютерная томография с использованием внутривенного контрастирования. С применением этих методов исследования улучшилась не только диагностика и дифференциальная диагностика рака почки, но и возрос объём информации, необходимой для решения тактических и технических вариантов хирургического лечения. Также при этом увеличилось и количество обнаруживаемых опухолей почки при проведении диспансеризации населения, у пациентов с бессимптомным течением.
Лапароскопические методы лечения
В научное исследование включён 81 больной опухолями почечной паренхимы, подвергнутый лапароскопической резекции в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН с 2004 по 2013 гг. В группу контроля включены ретроспективно отобранные пациенты, которым была выполнена открытая резекция почки (82 больных). Показаниями к резекции почки в группе лапароскопических операций служили: 2-сторонний рак почек (7 больных – 8,6%), единственная почка по не связанным с опухолями причинам (1 больной – 1,2%), подковообразная почка (1 больной – 1,2%), клинически локализованная опухоль почечной паренхимы при нормальной функции контралатеральной почки (72 больных – 88,9%); в контрольной группе у всех пациентов органосохраняющее лечение выполнялось при наличии нормально функционирующей второй почки (82 больных – 100,0%). (таб. 7). Медиана возраста всех больных составила 57,0 (23-81) лет. Мужчин – 91 (55,8%), женщин – 72 (48,1%).
Демографические характеристики больных опухолями почечной паренхимы Признак Все больные (163 больных) Открытаярезекцияпочки(82 больных) Лапароско-пическаярезекцияпочки(81 больной) Р абс. % абс. % абс. % Полмужчины женщины 9172 55,8 48,1 4933 59,8 40,2 42 39 51,9 48,1 0,195 Возраст, медиана±, годы 57,0±11,9 57,6±10,9 54,3±12,8 0,178 Клинические проявления заболевания на момент обращения отмечены у 41 (25,2%) пациента. Наиболее распространенными жалобами являлись: боль в пояснице (32 - 19,6% больных), слабость (6 - 3,7% больных), артериальная гипертензия (7 - 4,3% больных) и гематурия (6 - 3,7% больных). До начала лечения всем пациентам проведено физикальное и инструментальное обследование, включавшее: - УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; - рентгенографию органов грудной клетки; - КТ брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена в 145 случаях (88,9%); - МРТ вышеуказанных зон - в 38 (14,4%) наблюдениях; - радиоизотопное сканирование костей скелета производили в случаях повышения уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови и/или жалобах на боли в костях, и было выполнено 17 больным (10,4%). Всем пациентам до начала лечения выполняли: - электрокардиографию; - спирометрию; - общий и биохимический анализы крови (с обязательной оценкой уровня креатинина и определением скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), а также коагулограмму. Поражение правой почки диагностировано в 72 (44,2%), левой - в 84 (51,5%) случаях; у 7 (4,3%) пациентов, подвергнутых лапароскопической резекции почки, выявлены двухсторонние опухоли почек. При анализе нефрометрических характеристик опухолей у 4 пациентов с двухсторонним поражением почек, подвергнутых органосохраняющим операциям с обеих сторон, учитывались параметры новообразований, удаленных во время первичной резекции почки.
Медиана размеров опухоли в наибольшем измерении составила 2,7±0,8 см; в 154 (94,5%) случаях диаметр новообразования не превышал 4 см, в 9 (5,5%) составлял от 4 до 5,2 см. Полюсное расположение опухоли имело место у 106 (65,0%), поражение среднего сегмента - у 57 (35,0%) больных; в большинстве случаев (156 - 95,7% из 163) новообразование локализовалось по латеральному контуру почки. Опухоль располагалась преимущественно экзофитно у 129 (79,1%) больных, в 32 (19,6%) наблюдениях - выступала за контур почки на 50%, в 2 (1,2%) наблюдениях отмечен эндофитный рост новообразования. В большинстве случаев опухоль располагалась на значительном расстоянии от собирательной системы и синуса (146 - 89,6%) - 7 мм, 5 (3,1%) - 4, но 7 мм), однако у 6 (3,7%) пациентов опухолевый узел деформировал синус, а у 12 (7,4%) - сдавливал чашечки или лоханку. Для облегчения комплексной оценки анатомической сложности удаления части почки с опухолью новообразования классифицированы согласно наиболее распространенным нефрометрическим шкалам RENAL [116,159] и PADUA [66,159]. Средняя сумма баллов по шкале RENAL в группе составила 4,9±1,1, PADUA - 6,8±1,2 (табл. 8). Группы пациентов, подвергнутых лапароскопической и открытой резекции почки, были сопоставимы по нефрометрическим показателям.
При двухстороннем поражении у 3 из 7 пациентов, подвергнутых резекции почки с одной и нефрэктомии с другой стороны, опухоли контрлатеральной почки имели наибольший диаметр 5,5 см, 7 см, 14 см и клинически были расценены как рак почки Т1b (2 пациента) и T2b (1 пациент), соответственно. У остальных 4 больных, подвергнутых 2-сторонней резекции почек, наибольший диаметр опухоли со стороны второй резекции составлял 1,3 см, 2,5 см, 2,7 см и 3 см. Данные новообразования локализовались в нижнем полюсе у 3 и в средней трети органа – у 1 из 4 пациентов, располагались по латеральной поверхности почки, имели экзофитный характер роста и не вовлекали собирательную систему почки и её синус. Суммы баллов по шкалам RENAL и PADUA для данных новообразований составили 4 и 6, соответственно.
Методы оценки качества жизни
, оценке результатов выполнения Современные диагностические методы позволяют обнаружить опухоли почек небольших размеров. Выявление опухоли малых размеров лежит в основе выполнения органосохраняющих операций. Многочисленные исследования показали, что резекция почки не приводит к увеличению риска диссеминации опухолевого процесса и снижению специфической выживаемости, позволяя уменьшить риск ухудшения почечной функции по сравнению с радикальной нефрэктомией при опухолях почечной паренхимы, размером 7 см. Однако, анализируя результаты резекции почки, необходимо принимать во внимание особенности хирургической техники. В настоящее время для выполнения органосохраняющих вмешательств используются лапаротомный и лапароскопический (трансперитонеальный и ретроперитонеальный) доступы. Несмотря на объективные преимущества эндоскопической техники, позволяющей снизить травматичность операции и сократить реабилитационный период, техническая сложность метода требует от хирурга большого опыта лапароскопической хирургии. Проанализировав литературные данные многочисленных источников, мы пришли к выводу, что существует много нерешенных вопросов в выборе хирургического доступа, определения роли и места лапароскопической резекции почкирезекции почки из лапаротомного и лапароскопического доступов. Это обусловило своевременность проведения нами собственного научного исследования, посвящённого данной проблеме.
Для оценки целесообразности и безопасности применения эндоскопической техники органосохраняющего лечения опухолей почечной паренхимы мы провели сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов трансперитонеальных лапароскопических (81 больной) и открытых (82 больных) резекций почки у пациентов, сопоставимых по основным демографическим признакам, соматическому статусу и почечной функции, а также нефрометрическим характеристикам опухолей, подвергнутых лечению в период с 2004 по 2013 гг.
Всем больным, включенным в исследование, до лечения проводилось комплексное обследование, состоявшее из КТ или МРТ, УЗИ, рентгенографии легких, ЭКГ, спирометрии, общего и биохимического анализов крови (с обязательной оценкой уровня креатинина и определением скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Хирургическое лечение было единственным терапевтическим методом, ни один из 163 пациентов в послеоперационном периоде не получал дополнительного специфического лекарственного или лучевого лечения.
При выполнении резекции почки необходимо соблюдение основных правил, включающих контроль почечных сосудов, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки и тщательный гемостаз. Для улучшения визуализации зоны резекции с целью повышения радикальности удаления видимой опухоли, герметичного ушивания собирательной системы и адекватного гемостаза, а также для уменьшения объема кровопотери у 88,3% (144 больных) наших пациентов использовалось временное пережатие сосудов почки. В том числе у 91,4% (74 больных) больных, оперированных лапароскопическим доступом, на почечную артерию (86,5% – 64 больных) или артерию и вену (13,5% – 10 больных) накладывали сосудистый зажим.
При удалении опухоли мы стремились к сохранению максимального объема визуально неизмененной паренхимы почки. Опухолевые клетки по краю хирургического разреза верифицированы только в 2 (1,2%) наблюдениях. Хирургический доступ по нашим данным не оказывал влияния на частоту положительного хирургического края. В крупнейшей многоцентровой работе частота наличия клеток опухоли в зоне разреза составила 1,3% в группе открытых (1028 больных) и 2,8% – в группе лапароскопических (771 больных) резекций почки [79]. По данным большинства исследователей наличие опухолевых клеток по краю резекции увеличивает риск развития рецидива, но имеет ограниченное влияние на выживаемость, что согласуется и с нашими результатами [216].
Методом интраоперационной оценки нерадикального вмешательства является «срочное» гистологическое исследование, продемонстрировавшее низкую положительную предсказательную ценность как в нашей, так и в других описанных ранее исследованиях. Отмечена высокая частота совпадений мнения хирурга и данных планового гистологического исследования в отношении оценки радикальности резекции почки, что надо учитывать, формируя операционную тактику. В нашем исследовании интраоперационное («срочное») гистологическое исследование выполнено в 28 случаях. При этом клетки опухоли по краю хирургического разреза обнаружены в 3 (10,7%) препаратах. В этих случаях вариант хирургического вмешательства не был изменён – избрана тактика наблюдения за больным. При плановом исследовании присутствие опухолевых клеток по краю разреза не подтверждено ни в одном наблюдении. Во всех 25 случаях отрицательные результаты интраоперационного гистологического исследования совпали с результатами планового анализа.
Техника реконструкции паренхимы и гемостаза при открытой резекции почки стандартная. При использовании эндоскопического доступа методы восстановления почечной структуры находятся в процессе постоянной эволюции. Наложение швов является наиболее эффективным средством гемостаза и предотвращения развития мочевых свищей. Однако, этот прием является трудоемким и длительным [160,176]. Многие хирурги для достижения адекватного гемостаза при выполнении ЛРП, используют комбинирование различных методик с использованием прошивания почечной паренхимы в сочетании с фибриновыми герметиками, такими как – Floseal, что наиболее эффективно применимо при глубокой зоне резекции [110]. При анализе осложнений Gill I.S. указывает на то, что применение клея FloSeal снижает риск геморрагических осложнений с 12% до 3%, формирование мочевого свища с 6% до 1,5%. Нам удалось отказаться от трудоемкого прошивания почечной паренхимы во время 16%(13 больных) операций за счет эффективного использования коагуляции в сочетании с гемостатическими композициями.
Длительность резекции почки существенно варьирует в разных сериях наблюдений. В нашем исследовании медиана продолжительности резекций почки оказалась недостоверно меньше в группе открытых операций по сравнению с лапароскопическими (130,0 мин. и 170,0 мин., соответственно, р=0,736). Однако, по данным исследования Gill I.S. и соавторов сообщается о сокращении длительности резекции почки при использовании эндоскопической техники на 55-65 минут [79].
Восстановление кишечной перистальтики после резекции почки
При анализе структуры послеоперационных осложнений обращает на себя внимание недостоверное увеличение частоты тромботических осложнений лапароскопических резекций почки по сравнению с открытыми (3,9% и 0,0%). Ramani A.P. с соавторами сообщает о частоте венозных тромбозов после лапароскопической резекции почки, достигающей 11% [170]. Венозные тромбозы могут являться следствием нарушения венозного оттока от нижней половины тела при пневмоперитонеуме. Этот факт свидетельствует о необходимости применения мер профилактики данной группы осложнений после лапароскопических пособий (компрессия вен нижних конечностей, своевременное назначение антикоагулянтов в адекватных дозах).
Плановое гистологическое исследование подтвердило злокачественную природу удаленных опухолей у 90,8% наших пациентов, при этом в 6,1% случаев выявлена инвазия опухоли в паранефральную клетчатку, что подчеркивает необходимость удаления опухолевого узла вместе с паранефрием.
Значительный интерес представляет собой клиническое течение рака почки после резекции. При медиане наблюдения 51,6±12,6 месяца рецидивы зарегистрированы у 4,1% наших больных, при этом медиана времени до прогрессирования превышала 5 лет (76,5 месяца). Этот факт является основанием для обязательного осуществления длительного наблюдения за радикально оперированными пациентами даже при клинически локализованном почечно-клеточном раке. Все местные рецидивы в нашей работе зарегистрированы у больных, подвергнутых открытой операции, при этом в 2 из 3 случаев прогрессирование являлось проявлением мультифокального роста рака почки, и лишь у одного пациента имелся истинный рецидив в зоне предшествовавшей резекции. Всем трем больным с местным рецидивом рака почки выполнена нефрэктомия; пациенты живы без признаков болезни в течение 15, 16 и 27 месяцев после повторных операций. Следовательно, оптимальным методом лечения рецидивов рака почки является хирургическое удаление опухолевого очага, позволяющее добиться длительной выживаемости без прогрессирования, что подтверждается нашим опытом.
Мы не выявили различий отдаленной общей, специфической и безрецидивной выживаемости между группами пациентов, подвергнутых открытым и лапароскопическим операциям по поводу рака почки (97,1%, 100,0%, 98,5% и 93,3%, 100,0%, 80,0%, соответственно, р 0,05 для всех), в том числе при стратификации результатов анализа выживаемости по демографическим и нефрометрическим признакам, категории pT и степени анаплазии G. Аналогично, в ретроспективном многоцентровом исследовании Gill I.S. с соавт. не отмечено различий онкологических результатов лапароскопической и открытой резекций почки у 1800 больных с опухолью почечной паренхимы 7 см: 3-летняя специфическая выживаемость в группах составила 99,3% и 99,2%, соответственно [79].
Острое нарушение почечной функции зарегистрировано нами у 52,8% больных после резекций почки, при этом показания к острому гемодиализу имелись только у 1 больного. Единственным независимым фактором риска ОНПФ являлось удаление более 10% почечной паренхимы, что легко объяснить уменьшением числа функционирующих нефронов. Отмечена строгая тенденция к ухудшению ранних функциональных результатов при времени ишемии 20 минут (OR=0,522 (95% CI: 0,252-1,053; p=0,070)) (таб. 23). Ишемическое повреждение почек обусловлено рядом взаимосвязанных патофизиологических процессов, таких как выброс вазоконстрикторов, вазоспазм и гипоперфузия почечной ткани в ответ на отсутствие притока артериальной крови, и реперфузионный синдром, включающий реактивацию кислородного окисления, повреждение клеток эндотелия и обструкцию микрососудов. По совместным данным Mayo Clinic и Cleveland Clinic пограничным значением безопасной длительности тепловой ишемии следует считать 20 мин, что подтверждено международным системным обзором литературы [41]. В качестве метода защиты от ишемического повреждения почек широко используется местная почечная гипотермия, снижающая интенсивность клеточного метаболизма, уменьшая потребление кислорода. В нашем исследовании осуществлённая нами гипотермия позволила увеличить безопасное время ишемии с 15 до 25 минут.
Развитие ХБП 3 стадии отмечено у 27,6% больных; почечная недостаточность, требующая проведения программного диализа не зарегистрирована. Независимыми факторами риска развития ХБП 3 стадии являлись возраст 60 лет, ассоциированный с анатомическим уменьшением количества и снижением функциональной состоятельности нефронов, исходная СКФ 60 мл/мин/1,73 м2, свидетельствующая об исходной недостаточности почечной функции, а также вовлечение в опухолевый процесс собирательной системы почки или ее синуса, требующее выполнения резекции в функционально значимой зоне, через которую проходят основные сосудистые пучки, неизбежно повреждаемые во время хирургического вмешательства.
В нашей серии наблюдений частота ОНПФ и снижения СКФ в позднем послеоперационном периоде не зависели от хирургического доступа. К сожалению, в немногочисленных работах, изучавших функциональные результаты резекции почки в зависимости от хирургического доступа, не использовались современные критерии оценки почечной функции. Тем не менее, в исследованиях Gill I.S. с соавт. [79] и Gong Е. с соавт. [85] также не отмечено зависимости динамики концентрации сывороточного креатинина от хирургического доступа.
На основании анализа факторов риска развития осложнений открытой резекции почки, для прогнозирования степени сложности хирургического вмешательства и оценки вероятности осложненного течения периоперационного периода разработаны нефрометрические шкалы RENAL [116] и PADUA [66], учитывающие анатомические особенности опухолей почек. Некоторые исследователи отметили корреляцию суммы баллов по нефрометрическим шкалам с общей частотой осложнений, а также риском снижения почечной функции после операции, что не нашло подтверждения в других исследованиях, в том числе, в нашей работе. Мы не обнаружили исследований, сравнивавших качество жизни после резекции почки в зависимости от хирургического доступа. По данным нашего анкетного исследования, применение лапароскопической техники достоверно улучшает качество жизни в течение первого месяца после операции за счет снижения интенсивности болевого синдрома и уменьшения периода восстановления физических способностей.