Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Метастатические опухоли яичников (обзор литературы) 10
1.1. Клиническая картина 10
1.2. Принципы диагностики 15
1.3. Принципы лечения 28
1.4. Прогноз 32
Глава 2. Общая характеристика материала 34
Глава 3. Метастазы рака желудка в яичники. клиническая характеристика. лечение. отдаленные результаты . 45
Глава 4. Метастазы рака молочной железы в яичники. клиническая характеристика. лечение. отдаленные результаты . 81
Глава 5. Метастазы рака толстой кишки в яичники. клиническая характеристика. лечение. отдаленные результаты . 112
Глава 6. Метастазы рака тела матки в яичники. клиническая характеристика. лечение. отдаленные результаты . 146
Заключение 160
Выводы 169
Рекомендации 170
Список сокращений 171
Список литературы 172
Приложение 189
- Принципы диагностики
- Метастазы рака желудка в яичники. клиническая характеристика. лечение. отдаленные результаты
- Метастазы рака толстой кишки в яичники. клиническая характеристика. лечение. отдаленные результаты
- Метастазы рака тела матки в яичники. клиническая характеристика. лечение. отдаленные результаты
Принципы диагностики
Bruchim I., Ben-Harim Z [32] отмечают, что дооперационная диагностика опухолей яичников, как метастатических новообразований или как первичного рака яичников, имеет очень важное значение для определения дальнейшей тактики ведения и лечения пациента. Наиболее точным методом для дифференциальной диагностики между первичными и метастатическими опухолями яичников является биопсия образования или пункция перитонеальной (асцитической) жидкости с последующим гистологическим и цитологическим исследованиями, соответственно. Однако, это возможно не во всех случаях, так как биопсия опухолевого образования яичников неприемлема в связи с высоким риском диссеминации при раннем раке яичников. Таким образом, при новообразованиях яичников без наличия асцита или вторично измененного сальника получить материал для морфологических методов исследования в предоперационном периоде оказывается невозможно.
Также существует группа пациентов с высоким анестезиологическим и операционным риском, диагностика которых осуществляется на основании клинических, рентгенодиагностических и серологических методов исследования. В таких случаях, сочетание ультразвуковых методов исследования и уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови может способствовать правильной дифференциальной диагностике опухолевого поражения яичников [1;12;32;119].
Широкое применение в настоящее время получили серологические методы в диагностике, скрининге, оценке лечения и прогноза злокачественных заболеваний яичников. Одним из основных онкомаркеров в диагностике метастатических опухолей яичников является СА125, однако, с учетом локализации первичной опухоли, диагностическую ценность приобретают такие маркеры как СА19.9, СА 72.4, СА15.3, РЭА, НЕ4 [1;12;14;48].
При опухолях Крукенберга клиническую, динамическую и прогностическую значимость получают маркеры РЭА, СА19.9, СА125 и СА72.4. Чувствительность указанных онкомаркеров при метастазах рака желудка в яичниках составляет 19%, 36%, 46% и 45%, соответственно. Уровни СА125 и СА72.4 коррелируют со степенью перитонеального распространения и поражения яичников. Исследование уровня СА125 используют для контроля эффективности химиотерапии, при этом нормализация уровня этого онкомаркера коррелирует с уменьшением асцита и размеров опухоли яичника после проведения химиотерапии, а также увеличением выживаемости [48].
В исследованиях Okamoto T., Matsumura N. и соавт. [104] рассматривалось значение сывороточных онкомаркеров при дифференциальной диагностике первичного муцинозного рака яичников с метастазами колоректального рака в яичники. Так уровень РЭА статистически достоверно был выше у пациентов с метастатическими опухолями яичников, нежели с первичным раком яичников, тогда как уровни СА125 и СА19.9 статистически значимых различий не имели.
Стоит отметить, что одним из основных маркеров рака молочной железы является СА15.3, имеющий низкую специфичность и чувствительность при ранних раках молочной железы. Однако, при III-IV стадиях и диссеминированном процессе, маркер СА15.3 вместе с СА125 могут иметь диагностическую значимость, а также служить инструментом контроля эффективности лечения и оценки прогноза [12;14].
При РТМ с метастазами в яичники нередко исследуются уровни маркеров СА125 и HE4, так как они являются диагностически значимыми в совокупности с данными клиники и методов визуализации [119]. Медиана уровней указанных сывороточных маркеров была достоверно выше при опухолевом процессе III-IV стадий, и зачастую выходящем за пределы тела матки с инвазией в яичники.
Также онкомаркер НЕ4 является прогностическим предиктором местнораспространенного РТМ, особенно эндометриоидных низкодифференцированных аденокарцином [147].
Весьма универсальным маркером поражения яичников, как первичными, так и метастатическими опухолями является СА125, но как самостоятельный диагностический фактор, и даже в совокупности с вышеуказанными биомаркерами первичных опухолей, он не должен рассматриваться изолировано от данных клинических исследований и методов визуализации, как при диагностике, так и при оценке эффективности лечения и определения прогноза. В связи с чем, применение ультразвуковых методов визуализации нашло широкое применение при метастатических опухолях яичников [14].
Часто при сравнении клинической картины и данных серологических исследований у пациентов с метастатическими опухолями яичников с различными локализациями первичной опухоли статистически значимых различий не выявляется [52]. По данным некоторых авторов невозможно определить на основании состояния пациента, наличия менопаузы, возраста или уровня CA 125 гистогенез метастатического поражения яичников. В связи с чем роль ультразвуковых методов с использованием допплерографии в дифференциальной диагностике метастатических новообразований яичников обретает решающее значение [21]. При УЗИ таких пациентов до 64,7% метастазы в яичниках носят солидный характер, в 30,2% - кистозно-солидный и только в 5,2% случаев – поликистозный характер. При этом наиболее часто опухоли солидного типа наблюдаются при метастазах рака молочной железы. Других диагностически значимых различий в УЗИ-картине метастатических опухолей яичников в зависимости от локализации первичной опухоли нет. Большинство метастатических опухолей умеренно или сильно васкуляризированы, но также нет никаких различий между картинами цветовой допплерографии метастазов в яичники опухолей различного происхождения [5;13;18].
По данным ряда авторов в 75% случаев диагноз метастатической опухоли яичников можно установить до операции методами ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. В их исследовании, средний размер опухоли по данным УЗИ составил 9,7 ± 5,5 см, при этом в 54,5% случаев метастатическое поражение носило двусторонний характер. Авторы исследования отмечают, что статистически значимых различий в размерах метастатических опухолей яичников и двустороннего характера поражений среди групп с метастазами яичников из опухолей желудочно-кишечного тракта, молочной железы и гинекологических органов не было [18;130].
Ультразвуковое исследование является основным методом неинвазивной диагностики метастатических опухолей яичников, чувствительность которого составляет от 80 до 81%, специфичность от 81 до 90% [20].
Для ультразвуковой картины метастазов колоректального рака в яичники характерна поликистозно-солидная слоистая структура, наличие папиллярных перегородок, зон некроза в центре гипоэхогенной солидной части (Рисунок 1). С учетом дополнительных признаков, таких как структура, характер поверхности опухоли, размер, наличие карциноматоза, асцита, некроза солидного компонента метастатической опухоли облегчается дифференциальная диагностика с первичным раком яичников. По данным ряда авторов чувствительность метода достигает 90,6%, а специфичность 97,9% [130].
Опухоль Крукенберга, как правило, обладает солидной, гетерогенной структурой на ультразвуковой картине с изо- и гипоэхогенными областями, наличием некротических зон и бугристой, но гладкой поверхностью (Рисунок 2). Ультразвуковой метод исследования обладает более низкой чувствительностью (всего 33,3%) в диагностике метастазов РЖ, при специфичности 96,5% [130].
При метастазах РМЖ в яичники по данным УЗИ можно выявить солидную, однородную по структуре опухоль, с четкими границами и достаточной подвижностью, часто на фоне карциноматоза брюшины и асцита (Рисунок 3). Специфичность метода для метастазов РМЖ составляет 99,4%, чувствительность – 83,3% [130].
Метастатические опухоли яичников исходящие из тела матки на ультразвуковой картине имеют схожие с метастазами РМЖ признаками, однако зачастую гипоэхогенная опухоль неоднородная по структуре с нечеткими контурами и бугристой поверхностью [129].
Метастазы рака желудка в яичники. клиническая характеристика. лечение. отдаленные результаты
Средний возраст 53 больных РЖ с метастазами в яичники, включенных в исследование, составил 49,7±1,7 лет, медиана возраста – 51,0 год. Возраст в общей выборке был в пределах от 22 до 72 лет. Распределение больных РЖ с метастазами в яичники по возрасту представлено на рисунке 6.
Большая часть пациенток в исследовании находилась в возрасте до 55 лет – 39 (73,6%) больных.
Менструальная функция на момент постановки диагноза была сохранена у 23 больных (43,4%), в состоянии менопаузы до 5 лет находились 13 пациенток (24,5%), более 5 лет – 17 больных (32,1%). При этом большинство больных имели одну и более беременностей и родов - 51 (96,2%) больных и лишь 2 больных (3,8%) ни разу не беременели.
Фоновые воспалительные заболеваний придатков матки, такие как оофориты и сальпингоофориты, в анамнезе были выявлены у 17 больных (32,1%).
Распределение больных РЖ с метастазами в яичники по наследственному анамнезу представлено в таблице 3
Таким образом, лишь у 6 (11,3%) больных РЖ в метастазами в яичники полученные данные могут указывать на наследственный характер заболеваемости РЖ.
Распределение при первичном обращении 53 больных РЖ с метастазами в яичники в зависимости от стадии в соответствии с TNM классификация рака желудка (UICC, 2009 г.) представлено в таблице 4.
Таким образом на момент первичного обращения, у 38 пациентов (72%) уже имелись отдаленные метастазы (М1).
По клиническим стадиям больные РЖ с метастазами в яичники распределились следующим образом: Ib стадия – 1 больной (1,9%), II стадия – 8 (15,1%), IIIа стадия – 4 (7,5%), IIIb стадия – 0, и IV стадия – 40 больных (75,4%).
Таким образом, 75,4% больных РЖ на момент первичного обращения уже имело IV стадию заболевания, из которых у 38 больных (71,2%) уже имелись отдаленные метастазы, включая яичники, из них у 28 (52,8%) отмечается изолированное метастатическое поражение яичников.
У 45 больных (84,9%) РЖ диагноз при поступлении установлен правильно, тогда как у 4 больных (7,5%) при поступлении первичный очаг метастатических опухолей яичников не был установлен, у 2 больных (3,8%) опухоль яичников расценивалась, как рак яичников, а у 1 больной (1,9%), как метастаз рака молочной железы. Таким образом, в 8 наблюдениях (15%) диагноз был установлен неверно.
Перстневидноклеточный рак составил 60,3% (32) случаев, тубулярная низкодифференцированная аденокарцинома – 11 (20,7%), и умереннодифференцированная аденокарцинома – 8 (15,0%) случаев.
При микроскопическом исследовании выявлено, что опухоль желудка локализовалась в пределах мышечной оболочки в 3 (5,6%) случаях, прорастала ее до субсерозного слоя в 3 (5,6%) и прорастала все слои и серозную оболочку в 22 наблюдениях (41,5%).
Из 53 больных этой группы в анамнезе лечение по поводу основного заболевания получили 40 больных (75,5%), 13 больных (24,5 %) в анамнезе лечение не получали. При этом 10 больных (18,9%) получали только оперативное лечение, 18 больных (34,0%) комбинированное лечение, включающее оперативное лечение и химиотерапию, и 9 больных (17,0%) получали только химиотерапию.
При рассмотрении группы больных, получавших оперативное лечение по поводу рака желудка в анамнезе, было выявлено, что у 25 больных (47,2%) операция носила радикальный или условно-радикальный характер, из них 17 больным (32,1%) выполнена гастрэктомия, 8 больным (15,1%) проведена субтотальная резекция желудка. Также 3 больным (5,7%) проведена двусторонняя тубовариэктомия, и по 1 больному (1,9%) выполнена экстирпация матки с придатками и диагностическая лапароскопия.
Из 29 больных (54,7%) получавших химиотерапию в анамнезе, 13 больным (24,5%) провели ПХТ по схеме XELOX, по 5 пациентов (9,4%) получили FOLFIRI и комбинацию таксотера с карбоплатином, соответственно, 2 больным (3,8%) – по схеме ELF и 2 больных (3,8%) – CAP, по 1 пациенту (1,9%) в анамнезе получили CAPOX и FOLFOX.
При этом 13 (44,8%) больных получили 6 курсов ПХТ вне зависимости от схемы химиотерапии, 10 больных (34,5%) получили от 2-х до 5-ти курсов и 4 больных (13,8%) получили 9 курсов ПХТ.
В анамнезе лучевую терапию получили 2 пациентов (3,8%) в СОД 2 Гр на эпигастральную область с СОД 46 Гр и у 1 больного (1,9%) в анамнезе имелись данные о гормонотерапии антиэстрогенами.
Интервал от момента окончания лечения первичной опухоли до выявления метастазов (DFI) варьировал от 0 до 81 месяца (медиана – 2 мес.).
Метастазы РЖ в яичники выявлены у больных в различные временные интервалы: у 25 больных (47,2%) одновременно с первичной опухолью (DFI=0), у 11 (20,7%) до 1 года (DFI 12 мес), у 17 больных (32,1%) прогрессирование РЖ с метастазированием в яичники наблюдалось через 1 год и более от выявления первичной опухоли.
Из 36 больных (67,9%) с синхронными метастазами РЖ у 25 больных (47,2%) метастазы в яичники были диагностированы одномоментно с выявлением первичной опухоли, из них у 16 больных (59,2%) наряду с поражением яичников выявлено множественное метастатическое поражение и других органов: брюшина (44,2%), кости (15,0%), тогда как, у 11 пациентов (40,7%) имелось изолированное поражение яичников.
В группе 26 больных (49,1%) с метахронными метастазами РЖ в яичники у 17 больных (65,4%) диагностировано изолированное метастатическое поражение яичников, тогда как у 9 (34,6%) наряду с поражением яичников выявлено множественное метастатическое поражение и других органов (во всех случаях имеется поражение брюшины).
В общей группе больных РЖ с метастазами в яичники жалобами, связанными с метастазами в яичники, у больных раком желудка были боли в животе – 20 больных (37,7%), 6 больных (11,3%) предъявляли жалобы на нарушения акта дефекации, 3 (5,6%) больных – на лихорадку и столько же на выделения из половых путей. При этом в 37,7% случаев (20) наблюдалось бессимптомное течение заболевания.
Боль в животе различной локализации явилась основным симптомом у больных этой группы. Локализация болевого синдрома распределилась следующим образом: по 15,1% случаев (8) боли локализуются в левой подвздошной области и в мезогастральной области, в 5,6% случаев (3) – в правой подвздошной области, в стольких же случаях боли локализовались во всех отделах живота. По характеру и иррадиации болей можно отметить, что в 41,5% случаев они носили тупой, тянущий характер и иррадиировали в поясничную (15,1%) область или подреберья (15,1%), а также в промежность (5,7%).
По признакам общей интоксикации в группе больных с метастазами РЖ в яичники распределение произошло следующим образом: 21 больная (39,6%) отмечала слабость, 18 (33,9%) – потерю веса, в 10 случаях (18,8%) наблюдалось сочетание вышеперечисленных симптомов, 4 больных (7,5%) не отмечали признаков общей интоксикации и у 2 больных (3,8%) присутствовали признаки лихорадки.
Практически половина больных (26; 49,0%) этой группы отмечали нарушения дефекации в виде запоров.
Основными симптомами у больных РЖ с синхронным метастатическим поражением яичников являются симптомы первичной опухоли. У больных первично выявленным диссеминированным РЖ с метастазами в яичники отмечены следующие жалобы: боли в животе – у 13 больных (48,1%), из них в левой подвздошной области – в 25,9% (7) случаев, в мезогастральной области -18,5% (5) случаев, и во всех отделах живота – 3,7% (1) случаев; увеличение размеров живота в объеме (4; 14,8%), выделения из половых путей (1; 3,7%). Из признаков общей интоксикации встречались: слабость (11; 40,7%), потеря веса (11; 40,7%) и сочетание этих признаков (4; 14,8%). У 16 больных (30,2%) жалоб не было.
Метастазы рака толстой кишки в яичники. клиническая характеристика. лечение. отдаленные результаты
Средний возраст больных РТК с метастазами в яичники (n=78), включенных в исследование, составил 52,9±1,1 лет, медиана возраста – 53 года. Возраст в общей выборке варьировала в пределах от 32 до 75 лет. Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 32.
Менструальная функция на момент постановки диагноза была сохранена у 24 пациенток (30,8%), в состоянии менопаузы до 5 лет находились 17 (21,8%) и более 5 лет – 37 больных (47,4%). При этом большинство женщин имели одну и более беременностей и родов – 76 (97,4%) больных и лишь 2 женщины (2,6%) ни разу не беременели.
Оофориты и сальпингоофориты выявлены в 25 (32,1%) наблюдений.
Данные семейного анамнеза у больных РТК с метастатическими опухолями яичников представлены в таблице 25.
Таким образом, на момент первичного обращения, у 40 больных (51,3%) уже имелись отдаленные метастазы (М1).
Исследуемые больные РТК с метастазами в яичники по клиническим стадиям распределились следующим образом: IIА стадия – в 7 случаях (8,9%), IIВ стадия – в 3 (3,8%), IIIВ стадия – в 1 (1,3%), IIIС стадия – в 27 (34,6%), и подавляющее количество пациентов имело IV стадию – 40 (51,3%).
Первичная опухоль толстой кишки в 51,2% (40) случаев локализовалась в сигмовидной кишке, в 16,6% (13) – в слепой кишке, в 11,5% (9 больных) – в прямой кишке, в 7,7% (6) – в восходящей ободочной кишке, в 6,4% (5) в нисходящей ободочной кишке, в 3,8% (3) – в поперечной ободочной кишке и в 2,6% случаев (2) – в червеобразном отростке.
При микроскопическом исследовании выявлено, что опухоль толстой кишки прорастала мышечную оболочку в 15 наблюдениях (19,2%), в подсерозную основу – в 27 (34,6%), и все слои с распространением на другие органы и структуры и/или висцеральную брюшину в 36 случаях (46,1%).
Аденокарцинома – наиболее частая гистологическая форма РТК метастазирующая в яичники – у 56 пациентов (71,8%), следующий по распространенности тип РТК – слизистый рак – у 18 (23,1%), нейроэндокринная опухоль – у 3 (3,8%) и плоскоклеточный рак – у 1 больного (1,9%).
В анамнезе лечение по поводу основного заболевания получали 50 больных (64,1%): 13 больных (16,7%) – только оперативное лечение, 32 (41,0%) – комбинированное лечение, включающее оперативное лечение и химиотерапию, 2 (2,6%) – только химиотерапию, 2 больных (2,6%) – только лучевую терапию, 28 пациентам (35,9%) в анамнезе лечение не проводилось.
При рассмотрении группы больных, получавших оперативное лечение по поводу РТК в анамнезе, было выявлено, что у 41 больного (52,6%) операции носили радикальный или условно-радикальный характер, из них 29 (37,2%) была выполнена резекция толстой кишки, 12 (15,4%) – гемиколэктомия. Также в 2 случаях (2,6%) была проведена двусторонняя тубовариэктомия, в 2 (2,6%) – экстирпация матки с придатками и 2 больным (2,6%) проведена диагностическая лапароскопия.
37 больным (47,4%) РТК проводилась химиотерапия в анамнезе, распределение по схемам ПХТ представлено в таблице 27.
При этом 17 (21,8%) больных получили 6 курсов ПХТ вне зависимости от схемы химиотерапии, 5 пациентов (6,4%) – 8 курсов и 7 (8,9%) – от 2-х до 5-ти курсов ПХТ. Лучевая терапия на область малого таза в анамнезе проведена 3 больным (3,8%) с РОД 2 Гр с СОД 40 Гр.
Интервал от момента окончания лечения первичной опухоли до выявления метастазов (DFI) варьировал от 0 до 94 мес. (медиана – 0 мес.).
Распределение пациентов по времени появления метастазов РТК в яичники представлено в таблице 28.
При анализе данных, приведенных в таблице 28, отмечается, что половина больных РТК на момент первичного обращения уже имели метастазы в яичники, что определяет иной вариант развития клинического течения заболевания, диагностики и лечения, чем в случаях с отсроченным метастазированием.
У 47 больных (60,3%) наряду с поражением яичников выявлено множественное метастатическое поражение и других органов: печень (32%), брюшина (19,2%), забрюшинные лимфоузлы (5,1%), легкие (2,6%) тогда как, у 31 больных (39,7%) имелось изолированное поражение яичников.
Превалирующими жалобами, связанными с метастазами в яичники, у больных РТК были: боли в животе – у 39 пациентов (50,0%), у 7 (8,9%) – на увеличение живота в размерах, у 7 (8,9%) – на слабость, и у 4 больных (5,12%) на нарушения акта дефекации. Бессимптомное течение отмечено в 24,4% случаев (19).
Боль в животе локализовалась следующим образом: в 23,0% случаев (18) – в правой подвздошной области, в 20,5% случаев – в левой подвздошной области, и в 7,9% случаев – в мезогастральной области. В 39 случаев (50,0%) боли носили тупой, тянущий характер и иррадиировали зачастую в промежность – 18 (23,0%) или в поясничную область – 10 (12,8%), реже в подреберные области – 6 (7,7%).
Симптомы общей интоксикации выявлены у 72 больных (92,3%): в 36 наблюдениях (46,1%) слабость, в 21 (26,9%) – потеря веса и в 15 (19,9%) отмечено сочетание вышеперечисленных симптомов.
У 40 больных (51,3%) этой группы отмечали нарушения дефекации в виде запоров.
При пальпации живота 53 пациентов (67,9%) отмечала наличие болезненности, при этом локализация боли зачастую была в нижних отделах живота: надлобковая область (21; 26,9%), правая и левая подвздошная области (16; 11,3% и 12; 15,4 соответственно). У 20 больных (25,6%) при пальпации живота определялась опухоль в брюшной полости. Размеры пальпируемой опухоли варьировали от 5,0 см до 22,0 см, в среднем размер опухоли составлял 12,7±0,9 см, медиана – 12,5 см.
При осмотре и пальпации живота асцит были выявлен у 21 больного (26,9%), у 2 пациентов (2,6%) отмечалось наличие увеличенных лимфатических узлов в паховой области.
При серологическом исследования сыворотки крови больных уровень РЭА определен у 46 больных (58,9%). Значения РЭА варьировали от 0,32 нг/мл до 3255,0 нг/мл. Средний уровень составил 140,7 нг/мл. Медиана – 9,5 нг/мл. У 17 больных (36,9%) уровень находился в пределах нормальных значений (от 0,5 до 5,38 нг/мл), у 29 больных (63,0%) уровень от 2-х до 100 раз превышал нормальные значения (от 7,4 до 1482,7 нг/мл).
Уровень СА19.9 определен у 50 больных (64,1%), значения его варьировали от 0,6 Ед/мл до 10130,0 Ед/мл. Средний уровень составил 432,6 Ед/мл. Медиана – 39,3 Ед/мл. У 25 больных (50,0%) уровень находился в пределах нормы (от 0,6 до 39,53 Ед/мл), у 25 (50,0%) превышал нормальные значения от 2 до 50 раз (от 41,4 до 10130,0 Ед/мл).
Уровень СА 125 определен у 50 больных (64,1%). Значения СА125 варьировали от 5,5 Ед/мл до 724,1 Ед/мл. Средний уровень составил 120,9 Ед/мл. Медиана – 40,8 Ед/мл. У 24 больных (48,0%) уровень находился в пределах нормы (от 6,9 до 37,7 Ед/мл), у 26 больных (52,0%) превышал нормальные значения в от 2 до 10 раз (от 40,4 до 724,1 Ед/мл).
Таким образом уровни СА125 и СА19.9, значение этих маркеров превышало норму у 50% больных. Уровень РЭА у больных с метастазами РТК более чем в 60% превышает нормальные значения.
В нашем исследовании, чувствительность ультразвукового метода диагностики метастазов РТК в яичники составила – 69,2%, специфичность – 64,0%, точность – 67,5%. Прогностическая ценность положительного результата у больных РТК с метастатическим поражением яичников составила 80,0%, при этом прогностическая ценность отрицательного результата – 50,0%.
Метастазы рака тела матки в яичники. клиническая характеристика. лечение. отдаленные результаты
Средний возраст больных РТМ с метастазами в яичники составил 54,3±2,5 года, медиана возраста – 54,0 года. Возраст в общей выборке был в пределах от 35 до 73 лет. Моложе 40 лет было 4 (21,0%) пациентов, от 41 до 50 лет – 2 (10,5%), от 51 до 60 года – 7 (36,8%), старше 61 года – 6 (31,6%) больных. Большая часть пациенток в исследовании находилась в возрасте старше 51 года – 13 (68,4%) больных.
Менструальная функция на момент постановки диагноза была сохранена у 7 больных (36,8%), тогда как в состоянии менопаузы до 5 лет находились 3 (15,7%) и более 5 лет – 9 больных (47,4%). Большинство женщин имело одну и более беременностей и родов – 17 (89,5%), 2 (10,5%) – ни разу не беременели.
В анамнезе 10 пациенток (52,6%) имели такие воспалительные заболевания придатков как оофориты и сальпингоофориты.
Данные о семейном анамнезе больных РТМ с метастатическими опухолями яичников представлены в таблице 38.
Распределение при первичном обращении 19 больных РТМ с метастазами в яичники, включенных в исследование, в зависимости от стадии в соответствии с TNM классификация рака тела матки (UICC, 2009 г.) представлено в таблице 39.
Как видно из данных, представленных в таблице 39, на момент первичного обращения, у 31,6% уже имелись отдаленные метастазы (М1).
По клиническим стадиям заболевания больные распределились следующим образом: IIIA стадия – 12 больных (63,2%), IIIC стадия – 1 (5,3%), IVB стадия – 6 (31,6%).
Таким образом, большинство пациентов (63,2%) на момент первичного обращения имело IIIA стадию заболевания с имплантационным и метастатическим поражением яичников. Стоит отметить, что треть больных (31,6%) РТМ при первичном обращении уже имела отдаленные метастазы.
При исследовании группы пациентов с метастазами РТМ в яичники отмечено, что в 14 наблюдениях (73,7%) диагноз при поступлении был установлен верно, тогда как в 3-х (15,8%) при поступлении первичный очаг метастатических опухолей яичников не был установлен, также в 1 случае (5,3%) опухоль яичников расценивалась, как первичный рак яичников, а у 1 больной (5,3%) – метастаз рака молочной железы.
Опухоль тела матки распространялась на строму шейки матки в 2 случаях (10,5%), распространялась на влагалище и параметрий в 17 случаях (89,5%).
Глубина инвазии опухоли во всех случаях превышала 1 см, (т.е. более половины толщины) вследствие чего, можно заключить, что метастатическое поражение яичников при РТМ вероятно зависит от глубины инвазии более 1 см и распространения первичной опухоли на влагалище и параметрий.
Во всех 19 наблюдениях гистологическая форма РТМ была представлена эндометриоидной аденокарциномой. Больные по степени дифференцировки распределились следующим образом: у 3 больных (15,8%) низкодифференцированная (G1) аденокарцинома, у 12 (63,1%) – умереннодифференцированная (G2) и высокодифференцированная (G3) наблюдалась в 3 случаях (15,8%). Таким образом, по нашим данным, метастатическое поражение яичников чаще возникает при умереннодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме (63,1%).
При микроскопическом исследовании при определении глубины инвазии, отмечено, что опухоль тела матки прорастала менее миометрия в 31,6% случаях (у 6 больных), прорастала более половины миометрия – в 21,0% случаях (4), и все слои — в 47,4% случаях (9).
По локализации первичной опухоли в матке больные группы сравнения распределились следующим образом: у 6 больных (31,6%) опухоль располагалась в теле матки, у 5 (26,3%) – в области дна матки, у 5 (26,3%) – по всей полости матки и у 3 (15,8%) – в одном из углов матки.
По размеру первичной опухоли у 11 пациентов (57,9%) варьировали от 2 до 4 см, у 8 (42,1%) – превышали 5 см. Наибольший размер достигал 9 см у 1 больной. Средний размер первичной опухоли тела матки составил 4,6±0,4 см, медиана – 4,7 см.
В анамнезе по поводу основного заболевания 7 больных (36,8%) получили следующее лечение: 3 больных (15,8%) – комбинированное лечение, 2 (10,5%) – комплексное лечение, включающее помимо операции и химиотерапии дистанционную лучевую терапию, 2 (10,5%) – только химиотерапию.
Данные о схемах полученной в анамнезе ПХТ представлены в таблице 40.
В 3 случаях (15,8%) было проведено 6 курсов ПХТ вне зависимости от схемы химиотерапии, в 2-х (10,5%) – 8 курсов ПХТ. Дистанционную лучевую терапию на область малого таза в анамнезе получили 2 пациентов (10,5%) с РОД 2 Гр с СОД 40 Гр.
У 14 больных (73,7%) раком тела матки метастазы в яичники были диагностированы одномоментно с выявлением первичной опухоли, у 5 больных (26,3%) метастатическое поражение яичников явилось гистологической находкой. У 6 больных (31,6%) наряду с поражением яичников выявлено множественное метастатическое поражение и других органов: брюшина (21,0%), легкие (5,3,0%), печень (5,3%), тогда как, у 13 больных (68,4%) имелось изолированное метастатическое поражение яичников.
Основными симптомами у больных РТМ с метастатическим поражением яичников являются симптомы связанные с первичной опухолью: у 10 больных (52,6%) – кровянистые выделения из половых путей, у 6 (31,6%) – тянущие боли в животе, наиболее часто в правой подвздошной области – 15,8% (3) случаях, в гипогастральной области – в 15,8% (3), в левой подвздошной области – в 10,5% (2). По симптомам общей интоксикации больные распределились следующим образом: слабость – в 47,4% наблюдениях, потеря веса – в 26,3%, сочетание этих признаков – в 15,7%. У большинства больных – 16 (53,3%) отмечено бессимптомное течение.
У 10 пациентов (52,6%) пальпация живота болезненна, при этом боль зачастую локализуется в нижних отделах живота: надлобковая область (7; 36,8%), в левой подвздошной области (2; 10,5%), правая подвздошная область (1; 5,3%). Лишь у 1 больной (5,3%) при пальпации живота определялась опухоль в брюшной полости, размеры которой была 7,0 см в диаметре. Асцит выявлен у 3 больных (15,8%).
Уровень СА125 определен у 11 пациентов (57,9%): в 3 случаях (27,3%) уровень находился в пределах референсных значений, в 8 (72,7%) – превышал от 2 до 10 раз нормальные значения. Средний уровень СА125 составил 93,9±30,8 Ед/мл, медиана – 68,1 Ед/мл.
Чувствительность ультразвукового метода в диагностике метастазов РТМ в яичники составила – 35,3%, специфичность – 50,0%, точность – 36,8%. Прогностическая ценность положительного результата у больных РТМ с метастатическим поражением яичников составила 85,7%, при этом прогностическая ценность отрицательного результата – 8,3%.
УЗИ больных выявило следующее: у 8 больных (42,1%) изолированное поражение левого яичника, у 7 (36,8%) - поражен только правый яичник, у 2 (10,5%) – двустороннее поражение яичников, асцит и канцероматоз брюшины, у 1 (5,3%) – двустороннее поражение яичников с наличием асцита и у 1 одной пациентки (5,3%) – диагностирована опухоль забрюшинного пространства
При ультразвуковой томографии в 17 (89,5%) наблюдениях метастатическая опухоль имеет поликистозную структуру, в 2 (10,5%) – кистозно-солидную. Во всех наблюдениях метастатические опухоли яичников были умеренно и обильно васкуляризированы. Размеры метастатически измененных яичников по данным УЗИ варьировали от 2,5 см до 10,0 см в диаметре. У 2 больных (43,5%) РТМ размер метастатических опухолей яичников достигал больших размеров 10 см в диаметре. При эластографии во всех случаях метастатически пораженных яичников многокамерные кистозные образования картировались типом 4 (эластичные участки зеленым цветом).
До операции магнитно-резонансная томография была проведена 4 больным (21,0%) и у всех выявлены опухоли тела матки. При этом двустороннее поражение яичников выявлено у 3 больных (15,7%), у 1 больного (5,3%) – одностороннее поражение. Размеры метастатических опухолей варьировали от 2,0 до 9,0 см (медиана 4,0 см). Чувствительность магнитно-резонансного метода диагностики больных раком эндометрия с метастазами в яичники составила – 90%, специфичность – 87%.