Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Структура локальных рецидивов первично-операбельного рака молочной железы в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1990 по 2006 гг . 27
Глава 3. Сроки возникновения локальных рецидивов рака молочной железы 37
Глава 4. Клинико-морфологические особенности локальных рецидивов 53
Глава 5. Лечение и прогноз локальных рецидивов рака молочной железы 62
Заключение 81
Выводы 90
Список литературы 92
- Структура локальных рецидивов первично-операбельного рака молочной железы в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1990 по 2006 гг
- Сроки возникновения локальных рецидивов рака молочной железы
- Клинико-морфологические особенности локальных рецидивов
- Лечение и прогноз локальных рецидивов рака молочной железы
Введение к работе
Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости и смертности в России среди женщин, причем 10.3% пациенток погибают от дальнейшего прогрессирования болезни в течение 1 года после постановки диагноза.
Особое место в течение болезни занимают локальные рецидивы, которые возникают до 75% случаев в течение первых 5 лет после перенесенного радикального лечения опухоли [52]. В современной литературе понятия выделены понятия местного, локального, регионарного и локорегиопарного рецидивов. Локальный рецидив представляет собой опухоль, аналогичную по морфологическому строению первичной, возникшую в оставшейся части молочной железы (после органосохраняющего лечения), в области послеоперационного рубца или мягких тканей вне рубца на одноименной поверхности грудной клетки. Термином регионарный рецидив в англоязычной литературе характеризуют метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, причем вне зависимости от объема лимфатической диссекции (стандартная аксиллярная лимфаденэктомия или биопсия сигнальных лимфатических узлов). Локорегионарными рецидивами называют локальные рецидивы, ассоциированные с поражением регионарных лимфатических узлов). Однако, большинство отечественных и зарубежных авторов не разделяют локальные и локорегионарные рецидивы, подразумевая под понятием местный рецидив все рецидивы, возникшие в зоне операции; это создает сложности не только для определения частоты возникновения рецидивов и их клинико- морфологической характеристики, но и для оценки возможностей лечения и прогноза заболевания. По данным мировой статистики, частота возникновения местных рецидивов рака молочной железы колеблется от 10 до 30%, и не все авторы отмечают, что изолированные локальные рецидивы составляют не более 1/3 этих больных, а 2/3 пациенток имеют локорегионарные рецидивы. Широко изучены такие клинико-морфологические факторы риска возникновения
5 местных рецидивов, как: размер первичной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов, молодой возраст пациенток, наличие мультицен-тричности и перитуморальной инвазии опухоли, применение послеоперационной лучевой терапии и многие другие. И только единичные авторы в англоязычной литературе указывают на прогностическое значение срока возникновения локального рецидива.
По мировым данным, локальные рецидивы РМЖ вариабельны по клиническим и рентгенологическим проявлениям: локализации, количеству опухолевых узлов, наличию кальцинатов, смещаемости опухоли, наличию инфильтрации прилежащих тканей, наличию осложнений (изъязвления или распада опухоли, прорастания соседних структур, инфекционных осложнений). Однако, отсутствует какая-либо систематизация знаний о клинической картине локальных рецидивов; не выделены клинико-морфологические формы, имеющие значение для планирования дальнейшей лечебной тактики.
Изучены различные виды лечения локальных рецидивов, включая хирургический, лекарственный, лучевой метод и их комбинации. Однако, данные о значении отдельных видов лечения достаточно противоречивы: одни авторы считают достаточным местный подход к лечению (хирургическая тактика, лучевая терапия), другие авторы указывают на необходимость применения комплексного лечения локальных рецидивов. Выбор объема повторного хирургического вмешательства у пациенток с локальными рецидивами после органосохраняющего лечения является важной проблемой как для пациентки, так и для клинициста. Несмотря на это, как в отечественной, так и в зарубежной литературе возможность выполнения повторного органосохраняющего лечения и влияние объема повторной операции на течение заболевания не изучены.
Роль локального рецидива в прогнозе РМЖ является дискутабельной: по данным Fisher локальные рецидивы возникают не более чем у 20% больных, перенесших радикальные операции, и не влияют на дальнейшую судьбу пациенток. Противоположными являются данные Института Густава Русси,
согласно которым выживаемость больных с изолированными локальными рецидивами на 80% ниже, чем выживаемость больных без рецидивов.
Таким образом, локальный рецидив не только отражается на качестве жизни пациенток, но и является первым признаком прогрессирования болезни. Изучение частоты и срока возникновения изолированных локальных рецидивов, клинико-морфологических характеристик, возможностей современного лечения и прогноза болезни является актуальной задачей современной онкологии.
Цель исследования: изучение частоты возникновения, клинико-морфологических проявлений, возможностей лечения и прогноза локальных рецидивов первично-операбельного РМЖ.
Задачи исследования:
Изучение частоты возникновения изолированных локальных рецидивов у пациенток первично-операбельным РМЖ.
Изучение срока возникновения локального рецидива как самостоятельного прогностического фактора.
Изучение клинико-морфологических особенностей локальных рецидивов РМЖ.
Анализ возможностей выполнения повторного органосохраняюще-го лечения локальных рецидивов РМЖ.
Изучение отдаленных результатов терапии локальных рецидивов РМЖ.
Определение факторов прогноза локальных рецидивов первично-операбельного РМЖ.
7 Научная новизна
Впервые изучена частота возникновения изолированных локальных рецидивов среди пациенток, получивших лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1990 по 2006 гг. Установлено, что срок возникновения локальных рецидивов является самостоятельным прогностическим фактором. На основании анализа клинико-морфологических данных, впервые выделены 2 формы локальных рецидивов {осложненная и неосложненная). На основании многофакторного анализа и длительной прослеженности за больными определена роль изолированных локальных рецидивов в течении болезни и определены факторы прогноза локальных рецидивов рака молочной железы. Впервые дана оценка возможности выполнения повторных органосохраняю-щих операций у пациенток с локальными рецидивами рака молочной железы.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику результатов проведенного исследования поможет усовершенствовать лечебную тактику у больных, как с первичными опухолями, так и с локальными рецидивами первично-операбельного рака молочной железы, с учетом индивидуальных факторов прогноза, проводимого ранее лечения и клинико-морфологических характеристик опухолей. Даны четкие практические рекомендации по прогнозированию локальных рецидивов и определению наилучшего терапевтического подхода при различных видах локальных рецидивов, которые могут быть рекомендованы для внедрения в работу специализированных онкологических учреждений.
Структура локальных рецидивов первично-операбельного рака молочной железы в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1990 по 2006 гг
Понятие локального рецидива РМЖ формировалось в течение нескольких десятилетий. Еще Былинский Б.Т. (1964) и Дымарский Л.Ю. (1980) определили понятие рецидива рака молочной железы как опухоли, возникшей после выполнения радикальной мастэктомии, в месте операции, и аналогичной по морфологической структуре удаленной [3, 8]. Качанов И.П. (1980) рецидив рака молочной железы обозначил как опухоль, возникающую на расстоянии не более 3 см от послеоперационного рубца [12]. Torsten U. (1993) и Cowen D. (1998) ввели анатомическое понятие локального рецидива с учетом анатомического строения органа. Молочные железы расположены на передней грудной стенке между краем грудины PI передней подмышечной линиями на уровне III-VI (VII) ребер; по мнению авторов, локальным рещщивом следует считать появление опухоли, аналогичной по гистологическому строению первичной, в области, отграниченной нижним краем ключицы, реберной дугой, срединной и задней подмышечной линиями [57]. В этой области следует выделять не только локальные, но и регионарные и локорегионарные рецидивы [25, 53]. Ранее регионарными рецидивами называли только рецидивы в аксиллярной области, в зоне лимфодиссекции; такие рецидивы считались следствием поражения лимфатических узлов, «забытых» при первичной лимфодиссекции [12]. Согласно 6 международному изданию классификации злокачественных опухолей TNM [14], регионарными лимфатическими узлами для молочной железы являются: подмышечные (3 уровней: нижние, средние и апикальные), подключичные, надключичные и внутренние лимфатические узлы молочной железы на стороне поражения. В соответствии с современной классификацией в англоязычной литературе выделено понятие локо-регионарных рецидивов (локальный рецидив, ассоциированный с поражением регионарных лимфатических узлов): аксиллярных (axilla recurrence), подключичных (infraclavicular lymph nodes recurrence), рецидив в области надключичной ямки (supraclavicular fossa lymph nodes recurrence) и интрамам-марные рецидивы (internal mammary lymph nodes recurrence) [53, 162]. Внедрение в практику органосохраняющих операций (туморэктомии, лампэкто-мии, квадрантэктомии и др.) и отказ от стандартной аксиллярной лимфодис-секции в пользу биопсий «сигнальных» лимфатических узлов создает определенные трудности как со стадированием самой болезни, так и последующих ее рецидивов [5, 17, 107, 158]. Для патологоанатомической классификации поражения лимфатических узлов (pN) необходимо иссечение и исследование хотя бы нижних подмышечных лимфатических узлов (уровень 1), в материале должно содержаться не менее 6 узлов. Если выполняется только сигнальная биопсия сторожевых лимфатических узлов без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то ода кодируется как pNsn [14]. Рецидивы в аксиллярной области после выполнения сигнальной биопсии сомнительны, однако, как в отечественной, так и в англоязычной литературе они трактуются именно как рецидивы [21, 36, 131].
Большинство авторов не разделяют локальные и локорегионарные рецидивы [62, 76, 88, 91, 102], подразумевая под понятием локального рецидива все рецидивы, возникшие в зоне операции [28, 39, 66, 74]. Однако, больные с локальными и локорегионарными рецидивами отличаются по течению болезни, возможностям лечения и прогнозу заболевания, что требует разделения больных на отдельные группы. Локорегионарные рецидивы всегда ассоциированы с поражением регионарных лимфатических узлов (метастазами в регионарные лимфатические узлы), часто бывают некурабельными с хирургических позиций, нередко ассоциируются с низкой степенью дифференциров-ки опухоли, и, как следствие, отрицательно влияют на дальнейшую судьбу больных [71, 162].
Локальный рецидив (ЛР) рака молочной железы — опухоль, возникающая после радикальной операции (мастэктомии или органосохраняю-щей), аналогичная по гистологической структуре первичной опухоли, на од 10 ноименной передней поверхности грудной клетки и не ассоциированная с поражением регионарных лимфатических узлов [3, 8, 12, 13]. ЛР первично-операбельного РМЖ, как единственный признак прогрессирования болезни, встречаются реже PI остаются недостаточно изученными.
Факторы риска возникновения локального рецидива В современной науке принято выделять факторы прогноза, базирующиеся на биологии опухоли, кореллирующие с продолжительностью жизни больных независимо от вида лечения и разделяющие больных на группы по степени риска развития рецидива или смерти [11]. В крупных рандомизированных исследованиях изучены такие факторы риска развития локального рецидива, как: размер первичной опухоли, поражение аксиллярных лимфатических узлов, возраст больных, степень злокачественности опухоли, «чистота краев резекции», применение послеоперационной лучевой терапии и другие [86,95, 104,140].
Размер первичной опухоли является независимым фактором прогноза у больных РМЖ [50, 135, 164, 150, 156]. Частота возникновения местных рецидивов зависит от размеров первичной опухоли [112, 145] и от применения послеоперационной лучевой терапии [63, 103, 130, 136, 146, 166]. У пациенток, не получивших лучевую терапию, с размером опухоли ТІ частота развития местного рецидива после мастэктомии составляет, по данным различных авторов, от 14,9% до 16%, а при размере опухоли Т2 составляет уже от 21,3% до 30% [66, 144]. У больных, получивших лучевую терапию, частота развития местных рецидивов снижается, однако зависимость от размера первичной опухоли остается наглядной: при ТІ — 7-8%, при Т2 — 16% [66, 109]. После органосохраняющих операций частота рецидива составляет до 24% (без адьювантной лучевой терапии) и около 7-12% (с лучевой терапией) [135]. Причем, самая высокая частота местных рецидивов описана в литературе при размерах опухоли Т2, у пациенток после органосохраняющего лечения, моложе 45 лет, не получавших лучевую терапию — 57% [66]. Размеры опухоли более 5 см часто ассоциированы с «позитивными» краями резекции, что значительно увеличивает риск ЛР [102], причем до 80% таких рецидивов возникает в области грудной стенки [64, 145]. Однако и при карциноме in situ описаны ЛР: Fisher В. с соавт. (исследование NSABP-B-17) отметил, что частота возникновения ЛР в течение 5 лет после операции составляет 20,9% у больных с карциномой in situ, которым выполнена только органосохраняющая операция (391 пациентка), и 10,4% — при применении послеоперационной лучевой терапии(399пациенток) [10].
Поражение аксиллярных лимфатических узлов приводит к ухудшению показателей локального контроля1 [59; 154,.164, 166]. В современной литературе встречается термин «nodal ration», означающий соотношение числа пораженных лимфатических узлов, к общему числу удаленных [163]. Авторьп считают, что именно этот показатель.имеет большую прогностическую зна- чимость для локорегионарного контроля Около 30% больных с пораженными лимфатическими узлами имеют опухолевую инвазию капсулы лимфатического узла (ЕСЕ-компонент), [45, 75, 141, 142]. В, исследовании IBCSGT VI, 2005 [74] изучено значение ЕСЕ-компонента у 1475 больных с поражением регионарных лимфатических узлов; перенесших мастэктомию. Медиана» наблюдения за больными составила 10 лет. ЕСЕ-компонент встретился гораздо чаще, чем описан в литературе - у 49,5% больных. При выполнении мастэктомии без лучевого лечения этот показатель является- независимым неблагоприятным прогностическим фактором локального контроля [166]: без ЕСЕ-компонента частота изолированных ЛР составила 19%, при присутствии ЕСЕ-компонента 27% [74]. Причем, не всегда в. гистологически «чистых» лимфатических узлах отсутствуют опухолевые клетки: Norikazu [121] исследовали с помощью PCR-реакции «чистые» по данным рутинного гистологического исследования регионарные лимфатические узлы у 129 больных: у 31% больных обнаружены микрометастазы в них; показатели выживаемости и локального контроля у этих больных на 30% ниже, чем у пациенток без микрометастазов.
Сроки возникновения локальных рецидивов рака молочной железы
С 1990 по 2006 гг. в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН находилось на лечении 4429 больных раком молочной железы; всем пациенткам на 1 этапе лечения выполнены радикальные операции (мастэктомии или органосохраняющие).
Распределение стадий заболевания было следующим: стадия T1N0 — 30,6%, T1N1 — 12,7%; T2N0 — 28,9%, T2N1 — 23,3%; стадии T3N0-N1 в 4,5% случаев (рис. 1).
Всем пациенткам на 1 этапе лечения выполнены радикальные операции: радикальные мастэктомии (по Холстеду, Пейти, Маддену) выполнены 59,1% больных; органосохраняющие операции (радикальные резекции) выполнены 40,9% пациенток. Адьювантная лучевая терапия проведена в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 1221 больной — 27,6% (67,3% — после органосо-храняющих операций; 32,7%) — после мастэктомии).
Адьювантную лекарственную терапию (химиотерапию, гормонотерапию) получили 1887 больных — 42,6%; из них — 71,1% больных, перенес 28 ших мастэктомию, и 28,9% больных — перенесших органосохраняющие операции. Комплексное лечение выполнено 538 больным — 12,1%.
В срок от 4 мес до 10 лет после перенесенной радикальной операции повторно в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН госпитализировано 242 пациентки с рецидивом заболевания. По даннымv клинического и рентгенологического обследования, рецидив у всех больных представлял собой опухолевый узел на одноименной поверхности грудной клетки (в оставшейся части молочной» железы, в области послеоперационного рубца или в области мягких тканей вне рубца); был верифицирован морфологически у всех пациенток (цитологическим или гистологическим методом).
Больные с диффузным характером поражения, при отсутствии четкого опухолевого узла и наличием только раковых эмболов трактовались как пациентки с метастатическим поражением молочной железьг или грудной стенкши в анализ не включались.
При изучении историй болезни нами выявлено, что не у всех больных рецидивная опухоль была единственным признаком возврата заболевания: у 47 из 242 больных (19,5%) имелись признаки, регионарного и отдаленного метастазирования.
ЛР сочетался с поражением регионарных лимфатических узлов у 19 больных (7,9%). Несмотря на выполнение стандартной аксиллярной лимфо-диссекции, метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов отмечено у 5 больных; у 3 больных диагностировано, поражение подключичных лимфатических узлов; у 5 больных — поражение надключичных узлов и у б больных отмечено поражение всех групп регионарных лимфатических узлов одновременно.
У 28 пациенток с ЛР (11,6%) при обследовании были выявлены отдаленные метастазы: поражение костей у 12 больных; органов грудной клетки (легких, плевры, лимфатических узлов средостения) отмечено у 10 больных; у 3 пациенток выявлено поражение печени; еще у 3 пациенток — поражение нескольких органов.
Єреди;пациенток с ЛЕ была выявлена.группа.больных- (21! случай) с раз личиями в гистологических: вариантах первичной и рецидивной опухоли. Несмотря на это, в; историях болезни t пациентки; трактовались именно; как больные с; локальными рецидивами; РМЖ. Каквидно из табл; 2, в 19} случаях; речь идет о первично-множественном раке,.и:в 2 случаях.— ошервичног-множест-венных: злокачественных новообразованиях ипсилатеральноШ молочной железы (табш 2).1
Прш анализе историй болезни нами: выявлено 20: пациенток (8;,3,%), у которых ЛЕ возник,после нерадикального, лечения: первичною опухоли: у 16 пациенток предполагались, доброкачественные новообразования; молочной железы вевязих чем на 1 этапе, выполнены нерадикальные операции; у 4 паг циентокв краях резекции были выявлены опухолевые клетки.
Таким образом, локальные рецидивы, возникшие после радикального хирургического; вмешательства.как единственный: признак возврата заболевания,,идентичныепогистологическомустроениюшервичной опухоли, отмече-ньктолькоу 154 из:242 пациенток;(63 5%):
Частота возникновения локальных рецидивов у больных РМЖ Частота возникновения ЛР среди пациенток, получивших радикальное лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1990 по 2006 гг. составила 3,5% (154/4429 больных).
Интересно отметить, что у пациенток, перенесших радикальную мас-тэктомию, частота ЛР не зависела от того, получали больную адьювантную лучевую терапию или нет: 3,31% — без лучевой терапии и 3,25% — среди пациенток, перенесших мастэктомию в послеоперационной лучевой терапией. Частота возникновения ЛР после органосохраняющих операций в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН составила 5,2%: у пациенток без лучевого лечения — 7,4% и 3,3% — у пациенток, перенесших адьювантную лучевую терапию.
Нами отмечена четкая зависимость частоты возникновения ЛР и стадии заболевания: при T1-2N0-1 стадии частота составляет 3,04-3,9%, при T3N0-1 стадии — достигает 8,3% (рис. 2).
Общая характеристика пациенток с ЛР РМЖ на момент лечения первичной опухоли Материалом к исследованию послужило изучение течения болезни у 116 из 154 пациенток с ЛР РМЖ, получивших радикальное лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1990 по 2006 гг. Длясопоставимостиданных в анализ включены только, больные, перенесшие стандартный объем хирургического лечения: радикальную, мастэктомию с сохранением обеих грудных мышц (в1 модификации по Маддену) или органосохраняющие операции (радикальные резекции молочной железы со стандартной, аксиллярной лимфа-денэктомией). ЛР возникли в срок от 4 мес до 10 лет после операции; были идентичны по гистологическому строению первичной опухоли и представляли собой единственное проявление прогрессирования заболевания.
Клинико-морфологические особенности локальных рецидивов
Диагноз ЛР верифицирован у всех больных: морфологическим методом в 104 случаях (89,7%); у пациенток, не получивших хирургического лечения (12 больных, 10,3%) — при цитологическом исследовании пунктата.
Средний размер рецидивной опухоли составил 2,75 см (от 0,3 до 12 см), причем в 60,3% случаев размер рецидивной опухоли не превышал 2 см; у 26,7% пациенток — от 2 до 5 см; в 13% случаев размеры опухоли превышали 5 см.
Нами выявлено, что большинство ЛР возникло в области послеоперационного рубца (79 больных, 67,5% случаев), опухоль располагалась в оставшейся части молочной железы у 29 больных (25%); и всего в 8 случаях (7,8%) — в области мягких тканей грудной стенки.
Опухоли в средней трети рубца доминировали (62% случаев), рецидивы в медиальной и латеральной трети рубца возникли с одинаковой частотой (19%). Большинство ЛР в оставшейся части молочной железы имели центральную локализацию (56%), локализация в наружных отделах железы отмечена у 26% больных, внутренняя — у 18% пациенток. Все ЛР в мягких тканях грудной стенки располагались выше и на расстоянии не более 3 см от послеоперационного рубца, между средне — ключичной и передней подмышечной линиями.
Рецидивы в области послеоперационного рубца возникали одинаково часто после мастэктомии (39 больных, 49,4%) и органосохраняющих операций (40 больных, 51,6%); ЛР в оставшейся части молочной железы возникли только после органосохраняющих операций, ЛР в области грудной стенки — только после мастэктомии.
В рецидивных опухолях изучены такие морфологические характеристики, как: инвазия в окружающие ткани, внутрипротоковый компонент, раковая эмболия, мультицентричность и лимфоидная инфильтрация стромы. В большинстве случаев (69%) опухоль не прорастала в окружающие ткани; инвазия в грудную мышцу выявлена в 15,4% опухолей, в дерму — в 11,5% и в 4,1% случаев опухоль прорастала дерму и грудную мышцу (рис. 5). Частота встречаемости таких факторов, как внутрипротоковый компонент опухоли, наличие раковых эмболов, лимфоидной инфильтрации стро-мы, мультицентричность в ЛР несколько меньше, чем в первичных опухолях, что может объясняться применением адьювантного лечения (табл. 14).
Рецепторный статус ЛР изучен в 53 случаях (45,7%): РЭ(+)РП(+) опухоли — у 18 больных (34%); РЭ(+)РП(-) — у 9 (17%); РЭ(-)РП(+) у 7 (13,2%); РЭ(-)РП(-) у 15 (28.3%); РЭ(-) РП неизвестный статус опухоли у 4 пациенток (7,5%).
Нами выполнен анализ сравнения рецепторного статуса первичной и рецидивной опухолей у 47 больных: в 76,6% случаев нами отмечено полное совпадение рецепторного статуса обеих опухолей, вне зависимости от объема перенесенной операции и применения адъювантного лечения.
У 10 больных (23,4%) отмечены различия в рецепторном статусе опухолей: в 7 случаях первичная опухоль имела РЭ(-) статус, а рецидив — РЭ(+), в 3 случаях первичная опухоль имела РЭ(+) статус, а ее локальный рецидив — РЭ(-) статус.
Интересно отметить, что 7 из 10 пациенток с различиями в рецепторном статусе опухолей перенесли органосохраняющие операции и 8 из 10 случаев — получили адьювантное лечение.
Необходимо подчеркнуть, что ЛР возник на месте удаленной первичной опухоли в 70,9% случаев; локализации опухолей чаще совпадали у пациенток с ранними ЛР (85% случаев, р=0,01), перенесших только хирургическое лечение первичной опухоли (82,8%, р=0,01).
У пациенток, получивших комплексное лечение первичной опухоли, ЛР в 50% случаев возник в срок позже 60 месяцев и 40% случаев — вне места локализации первичной опухоли (р 0,05).
Нами отмечена интересная зависимость: при полном совпадении рецепторного статуса опухолей, локализации опухолей чаще совпадают (87%), при различиях в рецепторном статусе опухолей, частота совпадений локализаций снижается до 62% (р 0,01), табл. 15.
Необходимо подчеркнуть, что среди изученных клинико-морфологи-ческих факторов только размер рецидивной опухоли имеет статистическую зависимость со сроком возникновения ЛР: средний размер раннего ЛР составил 4,2 см, позднего ЛР — 2,9 см, р 0,01.
Клинико-морфологические формы локальных рецидивов
На основании анализа клинико-морфологических данных и дополнительных методов исследования (маммография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография органов грудной клетки и др.) нами было выделено 2 формы ЛР: неослозісненная и осложненная.
У большинства больных (101 пациентка, 87%) ЛР представлял собой опухолевый узел, относительно подвижный, без инфильтрации окружающих тканей и признаков распада опухоли — неосложненная форма рецидивов (клинические примеры 3 и 4).
Среди пациенток мы выделили 15 случаев (13%) с наличием таких осложнений ЛР, как: инфильтрация окружающих тканей вокруг опухолевого узла (3 случая); изъязвление опухоли (2); наличие кисты с разрастанием опухоли в стенке (3); наличие свища (1) или сочетание этих форм (6 больных), (клинические примеры 5 и 6).
С нашей точки зрения группа осложненных форм ЛР представляет особый клинический интерес: как и все включенные в анализ больные, пациентки с осложненными рецидивами не имели признаков регионарного и системного поражения, несмотря на наличие признаков местного распространения и деструкции опухоли.
Лечение и прогноз локальных рецидивов рака молочной железы
Возникновение ЛР первично-операбельных форм РМЖ — это клиническая ситуация, для которой нет стандарта терапевтической стратегии. Хирургическое, лекарственное и лучевое лечение ЛР использовались как в самостоятельном варианте, так и в различных комбинациях.
Хирургическое лечение ЛР выполнено 104 больным, причем только операция выполнена 17 больным (14,6%), в остальных случаях оперативное лечение сочеталось с лекарственным, лучевым или химиолучевым лечением.
Лучевая терапия проведена 53 пациенткам (45,7%): у 5 больных (4,3%) использовалась как самостоятельный метод лечения, у 4 пациенток (3,5%) как компонент химиолучевого лечения ЛР. Лучевая терапия применялась в предоперационном режиме в 8 случаях (6,9%), в 36 случаях (31%) — после хирургического удаления рецидивной опухоли.
В зону облучения включались область ЛР (послеоперационный рубец, грудная стенка или оставшаяся часть молочной железы) и регионарные зоны метастазирования. У большинства больных СОД не превышала 50 Гр (72,4% больных), в 27,6% — СОД была от 52 до 90 Гр.
Химиотерапия проведена 42 пациенткам (36,2%): у 3 больных (2,7%) как самостоятельный метод лечения рецидивов; в 4 случаях (3,4%) — как компонент химиолучевого лечения опухоли. Химиотерапия в сочетании с хирургическим лечением ЛР проведена 35 пациенткам (30,2%), причем большинству пациенток (30/35, 85,7%) проведена после хирургического удаления рецидива, а 5 больным (5/35, 14,3%) в предоперационном режиме.
Нами осуществлен анализ; различных лечебных подходов при возникновении локальных рецидивов; все многообразие видов лечения? мы, разделили на 3 группы: местное, системное и комплексное лечение рецидивов (рис. 6):
Местное лечение ЛР — применение методов местного воздействия на рецидивную опухоль, из которых наиболее часто использовался? хирургический: в 17 случаях (14.,6%) выполнена только операция; у 21 больной (18,1 %) использовалась комбинация,операции шлучевого лечения: у 2 пациенток лучевая терапия проведена перед операцией, и у 19 больных — после хирургического лечения рецидива; Лучевая терапия как самостоятельный вид местного лечения рецидива применялась у 5 больных (4,3 %).
Мы проанализировали клинические ситуации, определяющие выбор тактики лечения ЛР. В результате анализа выявлено, что терапевтическая тактика определялась возрастом, размером и локализацией ЛР, клинико-морфологической формой, рецепторным статусом опухоли, а также проведен 65 ным ранее лечением первичной опухоли. Только хирургическое лечение ЛР выполнялось чаще у пациенток в менопаузе (76,5%, р 0,05) перенесших орга-носохраняющее лечение первичной опухоли и адьювантную терапию (82,3%, р 0,05), причем 41,2% больных получили комплексное лечение первичной опухоли (р 0,05). Размер большинства ЛР был до 5 см (94,1%, р 0,01), преобладала локализация в области послеоперационного рубца (53%) и в оставшейся части молочной железы (41%, р=0,04). Осложненные формы ЛР отмечены у 11,8% больных, РЭ(—) статус рецидивных опухолей отмечен в 87,5%, р=0,01.
Комбинированное местное лечение ЛР «операция + лучевая терапия» выполнено 21 пациентке. Большинство больных было в менопаузе (71,4%, р=0,01), перенесших мастэктомию (66,7%, р=0,04); причем только хирургическое лечение первичной опухоли получили 33,3% больных. Комбинированное местное лечение чаще применялось при ЛР в области послеоперационного рубца (71,4% случая, р=0,04); при размерах опухоли до 2см (66,7%, р=0,01), одинаково часто при РЭ(+) и РЭ(-) статусе опухолей. Необходимо отметить, что осложненные формы ЛР отсутствовали среди пациенток, получивших комбинированное местное лечение ЛР.
Только лучевая терапия выполнена 5 пациенткам с ЛР в области послеоперационного рубца (5/5, 100%), с размерами опухоли от 2 до 5см (4 из 5 больных); одинаково часто у больных после мастэктомии (3/5) или органосо-храняющих операций (2/5), не получавших лучевую терапию ранее. Следует отметить, что все пациентки имели неосложненные формы ЛР. Можно сделать вывод, что местное лечение ЛР чаще применялось при наличии благоприятных клинико-морфологических характеристик: у пациенток в менопаузе (72.1%), получивших комбинированное и комплексное лечение первичной опухоли (70%), при небольших размерах ЛР (до 2см — 60%), при локализации ЛР в области послеоперационного рубца (67%) и при неосложненных формах ЛР (95%), табл. 18.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")
