Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиология, классификация, клиническая картина опухолей почек 11
1.2. Современные подходы к лечению рака почки 22
1.3. Лучевая диагностика рака почки 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы 46
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 46
2.2. Методика проведения настоящего исследования 51
ГЛАВА 3. Результаты и обсуждение 58
3.1. Выявление опухолевого тромба в просвете НПВ 58
3.2. Определение природы тромботических масс в просвете НПВ 62
3.3. Оценка протяженности опухолевого тромба в просвете НПВ 68
3.4. Распространенность опухолевого тромбоза 73
3.5. Связь тромба со стенкой НПВ
3.5.1. Роль клинических факторов в оценке наличия связи опухолевого тромба со стенкой НПВ 80
3.5.2. Возможности методов лучевой диагностики в оценке наличия связи опухолевого тромба со стенкой НПВ 84
3.5.3. Оценка степени вовлечения стенки НПВ по окружности в опухолевый процесс 89
3.6. Особенности структуры опухолевых тромбов 104
3.6.1. Выявление и оценка факторов связанных со структурой опухолевого тромба 106
3.6.2. Особенности структуры опухолевого тромба в зависимости от наличия патологических сосудов 111
3.6.3. Плотностные характеристики опухолевых тромбов и особенности их контрастирования при КТ 118
3.6.4. Оценка структуры опухолевого тромба по МРТ 127
Глава 4. Прогноз успешного удаления опухолевого тромба из нпв при опухолях почки (заключение) 137
Список литературы 158
- Современные подходы к лечению рака почки
- Методика проведения настоящего исследования
- Оценка протяженности опухолевого тромба в просвете НПВ
- Выявление и оценка факторов связанных со структурой опухолевого тромба
Современные подходы к лечению рака почки
Химиотерапевтическое лечение рака почки в настоящее время не проводят из-за его низкой эффективности, а лучевая терапия применяется только в паллиативных целях при наличии метастазов в головном мозге или болевом синдроме при костном метастазировании [21, 105].
Перспективным направлением лечения ПКР является применение таргетных молекулярных препаратов [69, 116]. Так, доказано, что в качестве первой линии лечения сунитиниб эффективнее альфа-интерферона в увеличении медианы безрецидивной и общей выживаемости даже у больных с плохим прогнозом [50, 106].
Показано, что сунитиниб вызывает некоторое уменьшение размеров первичной опухоли и метастазов при ПКР [64], но его циторедуктивный эффект при опухолевом тромбозе НПВ выражен незначительно [108]. Например, N.G. Cost с соавт. (2011) оценивали протяженность, диаметр и уровень опухолевого тромба у 25 пациентов с тромбозом II типа и выше. Перед терапией сунитинибом и альтернативными таргетными препаратами тип тромбоза II наблюдался у 18 пациентов (72%), III тип — у 5 пациентов (20%), IV тип — у 2 пациентов (8%). Средняя продолжительность терапии составила 2 цикла (от 1 до 6 циклов). Исследование тромба после лечения показало, что у 7 пациентов (28%) произошло его увеличение, у 7 (28%) не было изменений, а у 11 пациентов (44%) произошло его уменьшение. У 1 пациента (4%) тип тромба стал соответствовать более высокому типу, в 21 случае (84%) тип тромба не изменился, а у 3 пациентов (12%) тип тромба уменьшился. Однако только в 1 случае сокращение размеров и изменение типа тромба с IV на III повлияло на уменьшение объема последующего хирургического вмешательства [53].
На данный момент единственным методом лечения, существенно увеличивающим продолжительность жизни пациентов с опухолями почки, является хирургический метод (нефрэктомия), при которой почка удаляется единым блоком с окружающей жировой клетчаткой, фасциями и регионарными лимфатическими узлами [44, 51, 59, 69, 89]. На 1-2 стадии заболевания операция подобного объема является радикальной и увеличивает 5-летнюю выживаемость больных до 60-90% [36, 48]. На более поздних стадиях процесса радикализм оперативного вмешательства повышается за счет лимфодиссекции [4, 20, 66], однако единого мнения по поводу ее объема и подходов к выполнению до сих пор нет [3, 22, 36, 101, 103].
Также даже на поздних стадиях заболевания при наличии отдаленных метастазов эффективной оказывается циторедуктивная нефрэктомия [112, 116].
Доложено об определенных успехах неоадьювантной терапии ингибиторами тирозинкиназы при распространенном ПКР [86].
В последнее время при лечении рака почки, особенно его малых форм, применяют такие малоинвазивные методы, как крио- и радиочастотная абляция, артериальная эмболизация, а также лазерная и микроволновая коагуляция и абляция in situ с помощью сфокусированной ультразвуковой волны высокой интенсивности [44, 59, 97, 108]. В отдельных случаях проводят лапароскопическую нефрэктомию, хотя размеры тромба, соответствующие II типу и выше, считаются противопоказанием к такому виду вмешательства и требуют открытой операции. В литературе первое описание успешной лапароскопической нефрэктомии с тромбом I типа было представлено S.J. Savage с соавт. [126] в 2000 г., и с тех пор предпринимаются попытки внедрить эту технику в хирургическое лечение пациентов с более выраженным тромбозом [57, 60, 76, 80, 82, 135, 143]. Интересны перспективы сосудистой эндоскопии при тромбэктомии [110].
В многоцентровом кооперированном исследовании, посвященном изучению особенностей эпидемиологии, диагностики и лечения ПКР в России, у 7443 больных был оценен вид выполненного оперативного вмешательства. Радикальная нефрэктомия выполнена в 5811 (78,1%) случаев, резекция почки — в 1374 (18,5%), эмболизация почечных артерий — в 146 (2%), радиочастотная термоаблация — в 89 (1,2%), пробная операция — в 23 (0,3%) случаев [2]. В подобных исследованиях, организованных в Европе и США, получены схожие результаты. Эти данные свидетельствуют о том, что в настоящее время, как в России, так и в мире малоинвазивные методы лечения ПКР не являются распространенными. Кроме того, основным методом хирургического лечения остается радикальная нефрэктомия, несмотря на то, что частота выявления опухолей I стадии, при которой основным видом операции должна быть резекция почки, достигает почти 50%.
При наличии тромба в почечных венах или НПВ к задачам хирургического лечения добавляется также сохранение функции пораженных сосудов и предотвращение возможной тромбоэмболии легочной артерии [31]. Показано, что радикальное удаление тромба любой протяженности дает шанс на продление жизни большинству больных [8, 22, 131]. 5-летняя выживаемость радикально оперированных пациентов с опухолевым тромбозом (при отсутствии других неблагоприятных факторов прогноза) мало отличается от выживаемости больных со стадией Т3а рака почки и может достигать 68% [41, 116, 136]. По данным М.И. Давыдова и В.Б. Матвеева (2005) она составляет 62,3%, а 10-летняя — 52%. Общая выживаемость составляет 48,9% и 26%, а скорректированная — 55% и 39,6% соответственно [14].
Таким образом, в настоящее время большинство пациентов с распространенной формой ПКР и наличием тромба в венозной системе подвергаются радикальной нефрэктомии с тромбэктомией. Тем не менее, осложнения этой процедуры нередко приводят к летальному исходу, вероятность которого может достигать 40% у больных с тромбом, распространяющимся выше диафрагмы [40, 65, 89, 120, 123]. На исход хирургического лечения не в последнюю очередь влияет объем оперативного вмешательства. Так, ретро- и инфрапеченочные тромбы, хотя и локализуются ниже диафрагмы, требуют совершенно различных технических подходов (мобилизация печени, диафрагмотомия, использование вено-венозного шунтирования в случае ретропеченочной локализации интралюминальных новообразований и обычная изоляция сегмента НПВ при подпеченочных тромбах). К тому же наддиафрагмальные тромбы, если они располагаются в интраперикардиальном отделе НПВ, могут быть извлечены без использования аппарата искусственного кровообращения [23]. На радикальность выполнения операции и ее исход существенное влияние также оказывает непосредственное врастание опухолевого тромба в стенку НПВ [82].
В современной литературе термином "венозная инвазия" чаще всего обозначают распространение опухоли по просвету сосуда без обязательного прорастания сосудистой стенки [22]. Однако в 43-64% случаев опухоль может врастать в стенку НПВ [82], что имеет существенное значение в определении тактики оперативного вмешательства у больных ПКР с инвазией венозной системы и является прогностически неблагоприятным фактором. Еще в 1991г. P.A. Hatcher с соавт. [75] продемонстрировал его влияние на выживаемость. Пациенты, подвергшиеся экстракции мобильного тромба из НПВ, имели 5-летнюю выживаемость 69% (медиана выживаемости 9,9 лет), а пациенты, у которых тромб врастал непосредственно в стенку НПВ, имели 5-летнюю выживаемость 26% (медиана выживаемости 1,2 года), которая увеличивалась до 57% (медиана выживаемости 5,3 года) в случае успешной резекции пораженной стенки НПВ. Однако в некоторых работах есть сведения о том, что прорастание стенки вены на выживаемость пациентов существенного влияния не оказывает [90, 149].
Методика проведения настоящего исследования
На первом этапе диагностики всем больным выполнялось УЗИ. Исследования проводились на ультразвуковых аппаратах «Acuson S2000» (Siemens), оснащенных конвексными мультичастотными датчиками, работающими в режиме серой шкалы, импульсной допплерографии и цветового допплеровского картирования (ЦДК). Всем пациентам было проведено комплексное трансабдоминальное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства по стандартной схеме, включающей осмотр печени, желчевыводящих путей, селезенки, почек и надпочечников, лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства. Васкуляризация и ход основных почечных сосудов оценивались в режиме ЦДК и энергетического доплера.
При подозрении на инвазию опухоли в венозную систему проводилось прицельно исследование периренального и других отделов НПВ. В некоторых случаях (11 из 87 — 12,6%) исследование НПВ было затруднено из-за метеоризма у 7 человек (8%), избыточного веса у 1-го пациента (1,1%), и массивного разрастания опухоли в 3-х случаях (3,4%). Повторное ультразвуковое сканирование проводилось 10 пациентам (11,5%).
Данные исследования выполнялись различными специалистами отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. НН Блохина, поэтому для оценки результатов мы использовали официальные протоколы заключений. Иллюстрации УЗ-изображений (Рисунок 3) также предоставлены специалистами отделения ультразвуковой диагностики.
В некоторых случаях, при неоднозначных данных дальнейших обследований (РКТ/МРТ) по поводу флотации головки тромба или наличия, например, нитевидного тромба в просвете НПВ, больным проводилось интраоперационное ультразвуковое исследование (3 случая из 87, т.е. 3,4%), такая возможность является неоспоримым преимуществом методики ультразвукового сканирования.
Далее в плане обследования всем пациентам было назначено проведение РКТ органов брюшной и грудной полости. Однако в связи с аллергической реакцией на йодсодержащие РКС, РКТ было проведено у 83 больных из 87.
Исследования проводились на спиральном и мультиспиральном компьютерных томографах Somatom 4 Plus, SomatomSensation 4 (Siemens). Сначала выполнялось нативное (до введения РКС) спиральное сканирование толщиной среза 5мм, с шагом стола 12мм и индексом реконструкции — 5 мм. Затем, после внутривенного введения РКС с концентрацией йода 300 54
350мг/мл, в объеме из расчета 1мл на 1кг веса пациента, при скорости введения РКС 3,0-3,5мл/с с помощью автоматического инъектора (обычно в локтевую вену), выполнялась серия повторных сканирований в кортикомедуллярную фазу (после задержки 30-35сек), в нефрографическую фазу (после задержки 80-90сек), при необходимости оценивалась и выделительная фаза (спустя 5 минут). В качестве РКС использовались «Омнипак-300» и «Омнипак-350» (Nycomed), «Ультравист 370» (BayerScheringPharma AG).
Магнитнорезонансное исследование (МРТ) было назначено 37 пациентам. Из них, в 2х случаях провести полноценное исследование не удалось из-за приступа клаустрофобии и наличия большого количества жидкости в брюшной полости, соответственно. Таким образом, МРТ в полном объеме было выполнено у 35 пациентов. МРТ проводилась на аппарате Magnetom Espree (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5Т.
В протоколе МР-исследования мы применяли: стандартные спин-эхо последовательности с получением T2 взвешенных изображений (T2ВИ и T2ВИ_fs — последовательность с частотным подавлением сигнала жировой ткани); диффузионно-взвешенные последовательности (DWI — diffusion weighted imaging), со значениями b-value 50, 400, 800с/мм2, с построением карт ADC (apparent diffusion coefficient maps); сверхбыстрые градиентные последовательности (TrueFISP — true fast imaging with steady-state free precession) с ЭКГ синхронизацией накопления МР-сигнала (задержка дыхания не превышала 20-23сек); МРА в варианте TWIST (Time-resolved angiography With Interleaved Stochastic Trajectories), для контрастирования использовался парамагнитный препарат гадолиния «Гадовист» (BayerSheringPharmaAG) в дозе 7,5мл, который вводился в локтевую вену вручную. стандартные градиентные последовательности (GRE) с получением Т1 взвешенных изображений с задержкой дыхания (Т1ВИ VIBE — volumetric interpolated breath-hold examination, далее просто Т1ВИ), до введения контрастного препарата (Т1ВИ_ргесоп) и после МРА (на «остатках» введенного контрастного средства, чаще всего совпадающие с нефрографической фазой стандартной мультифазной МРТ почек — TlВИ_postcon). В табл. 7 приведены основные параметры МР-протокола, использованного в данной работе. Следует отметить, что в зависимости от необходимого количества срезов значения TR и TE могли незначительно отклоняться от указанных значений.
Оценка протяженности опухолевого тромба в просвете НПВ
По данным УЗИ распространение опухоли в контралатеральную почечную вену было выявлено в 6 случаях из 13 возможных (46,2%). По данным РКТ — у 8 из 13 человек тромб контралатеральной вене был выявлен правильно, и в одном случае был ложноположительный результат. Таким образом, чувствительность УЗИ и РКТ составила 46,2% и 61,5%, соответственно, с тенденцией лучшей диагностики по РКТ (p=0,2), специфичность методов сопоставима. МРТ было выполнено лишь у 4х человек из данной категории пациентов, и во всех случая наличие тромба в контралатеральной вене было определено правильно. Из-за малого количества наблюдений по МРТ сопоставлять результаты с данными УЗИ и РКТ не корректно.
Вовлечение печеночных вен по УЗИ было правильно оценено в 3х случаях из 6 возможных (50%); ложноотрицателных случаев также 3 и один ложноположительный случай, т.е. специфичность УЗИ — 98,4% (60 из 61 случая). По данным РКТ тромб в печеночных венах был выявлен лишь в одном случае из 6 возможных, т.е. показатели чувствительности низкие 16,7%, а специфичность составила 100%. Таким образом показатели специфичности УЗИ и РКТ сопоставимы, тогда как чувствительность УЗИ в оценке состояния печеночных вен существенно выше (однако группы малы р=0,25). У пациентов, которым была выполнена МРТ, тромбоз печеночных вен не встречался, что было подтверждено на операции и говорит об отсутствии ложноположительных результатов.
При оценке распространенности опухолевого тромба в НПВ мы также определяли состояние ее инфраренального сегмента. По данным литературы тромботические массы в этом отделе НПВ зачастую представлены обычными кровяными сгустками [22,25]. В нашем исследовании тромбоз НПВ ниже впадения почечных вен по операционным данным был выявлен у 25 пациентов из 67 (37%). По данным УЗИ инфраренальный тромб был заподозрен у 17 пациентов, в 16 случаях данные совпали с операционными (истинно положительные), плюс 1 ложноположительный результат. У 7 пациентов инфраренальный отдел НПВ был оценен, как свободный, но на операции на этом уровне были выявлены тромботические массы (ложноотрицательные результаты). Таким образом, для УЗИ чувствительность составила 69,6%, специфичность — 97,6%, при том, что в 3х (4,5%) случаях визуализация НПВ на УЗИ была затруднена. Общая точность метода составила 87,5% (56 из 67).
По данным РКТ — тромб в инфраренальном сегменте НПВ был заподозрен у 24 пациентов, в 18ти случаях результаты оказались истинно положительные, в 6ти — ложноположительные, и в 4х ложноотрицательные. Таким образом, оценка этого сегмента НПВ по РКТ оказалась менее точной (52 пациента из 65 — 80%), показатели чувствительности/специфичности составили: 75% и 82,9%, соответственно, при аналогичном числе затруднительных случаев (4,6%).
Несмотря на более низкие показатели чувствительности УЗИ по сравнению с КТ, достоверных различий между ними не найдено (р=0,5).
По данным МРТ тромб в НПВ ниже впадения почечных вен был заподозрен у 3 пациентов из 8ми возможных и подтвердился на операции (чувствительность 37,5%), в 5 случаях результат был ложноотрицательный. Низкие показатели чувствительности МРТ связаны с тем, что в условиях нашего протокола МР-исследования инфраренальный сегмент НПВ часто попадал в зону артефактов неоднородности магнитного поля по краям. В большинстве случаев это происходило при высоких уровнях тромбоза, когда требовалось исследовать НПВ практически на всем ее протяжении. В этих случаях визуализация верхушки тромба являлась приоритетом, и появлялись неточности в оценке просвета НПВ ниже почечных вен. Специфичность МРТ составила 100%, а общая точность 82,7%, но наши расчеты, в связи с вышеописанными особенностями проведения МР-исследования, не могут отражать истинную диагностическую ценность метода в оценке инфраренального сегмента НПВ.
Природа тромботических масс в инфраренальном сегменте НПВ в нашем исследовании, соответственно литературным данным, была чаще всего не опухолевая — по данным операции и морфологического исследования — 20 из 25чел. (т.е. 30% от общего числа больных с тромбозом НПВ — 67 чел); опухолевые тромбы в этом отделе были выявлены у 5 пациентов (7,4% от общего числа больных с тромбозом НПВ), среди них один случай тромба в добавочной почечной вене, и 4 случая Т-образного распространения опухолевого тромба.
При наличии обычных кровяных тромботических сгустков в нижних отделах НПВ, хирург на операции оценивает состояние развития коллатерального кровотока и ушивает НПВ наглухо вместе с тромботическими массами. В случае опухолевой природы тромба, такие сгустки обязательно должны быть удалены, так как в дальнейшем они могут стать источником продолженного роста опухоли. Из-за того, что такое распространение тромба достаточное редкое явление, то на этапе подготовки пациента к операции внимание врачей сосредоточено на расположении и характеристике верхушки опухолевого тромба, а состояние нижних отделов НПВ может быть недооценено.
По нашим данным, на этапе УЗИ было правильно выявлено 14 из 20 возможных тромбов неопухолевой природы (70%), 2 случая из нераспознанных были связаны с трудностями визуализации, а у 4 пациентов результат был ложно отрицательным. Лишь 1 тромб опухолевой природы был правильно оценен по данным УЗИ из 5 возможных (20%), в одном случае факт наличия тромба по УЗИ был выявлен верно, но природа его оценена не правильно. В 3х «нераспознанных» случаях опухолевого тромба в инфраренальном отделе НПВ просвет ее представлялся свободным (ложноотрицательный результат).
РКТ в вопросе дифференцировки природы тромба ниже почечных вен имеет низкую специфичность (82,5%) и чувствительность (для неопухолевых тромбов 10 из 20 — 50%, для опухолевых 0 из 5 — 0%). Во всех 5 случаях обнаружения опухолевого тромба на операции ниже почечных вен, по данным РКТ однозначно высказаться о природе тромба у этих пациентов было затруднительно, вследствие отсутствия явных специфических признаков опухолевой природы тромба, например, таких как сосуды в структуре.
МРТ показывает 100% специфичность, и более высокие показатели чувствительности в определении природы тромба в инфраренальном сегменте НПВ (для неопухолевых — 2 из 6 случаев — 33,3% и для опухолевых — 1 из 2 случаев 50%), но для сопоставления с другими методами количества выявленных случаев не достаточно.zzzzzzzzzz
Выявление и оценка факторов связанных со структурой опухолевого тромба
В данной работе был проведен анализ 87 больных с опухолями почки (56 мужчин, 31 женщина; 57,8±1), прошедших обследование и хирургическое лечение на базе ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России за период 2011-2012гг.
На этапе дооперационного обследования всем пациентам были проведены следующие виды диагностических исследований: ультразвуковое сканирование (УЗИ) (n=87), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) с внутривенным введением нейонного рентгеноконтрастного средства (РКС) в объеме из расчета 1мл на 1кг веса пациента (n=83), и магнитно-резонансная томография (МРТ) в стандартном режиме и в режиме МР-ангиографии (МРА Twist) с в/в введением внеклеточного экстрацеллюлярного МР-контрастного средства гадобутрол в дозе 7,5мл (n=35). На основании проведенного исследования распространение опухолевого процесса на венозную систему было выявлено у 67 из 87 пациентов (77%).
Прогноз выживаемости пациентов с ПКР основан на анализе совокупности анатомических, гистологических и клинических факторов [145]. При этом одной из ключевых анатомических характеристик опухоли является ее распространение на НПВ.
На данный момент единственным видом лечения, существенно увеличивающим продолжительность жизни больных раком почки с тромбозом НПВ, является операция нефрэктомия с тромбэктомией, а ее успех напрямую зависит от качества предоперационной диагностики [44, 51, 59, 69, 89].
Подробное изучение особенностей распространения опухолевого процесса на венозную систему при опухолях почки в нашем исследовании позволило определить основные моменты, на которые следует обращать внимание специалистам лучевой диагностики на этапе предоперационного обследования. Первостепенной задачей является выявление опухолевого тромба в просвете НПВ с оценкой его протяженности.
Сравнительный анализ диагностической ценности изучаемых нами методов визуализации в этом вопросе не показал существенных отличий (УЗИ vs РКТ, р=0,2; УЗИ vs МРТ имелась тенденция к внесению новой информации по данным МРТ, р=0,06).
Тем не менее, УЗИ как наиболее доступный и первый в плане обследования метод диагностики, достаточно хорошо справлялся с задачей выявления тромба в просвете НПВ (чувствительность УЗИ 89,6% [95%CI=79,7-95,7%], специфичность — 95% [95%CI=75,1-99,9%]). При этом более эффективно распознаванию поддавались тромбы высоких локализаций (III-IV — надпеченочные и наддиафрагмальные). Затруднения в визуализации периренального и субпеченочного отделов НПВ зачастую, были связаны с метеоризмом и/или массивным разрастанием опухоли в почке или забрюшинных лимфатических узлах.
Диагностическая ценность РКТ в этом вопросе была незначительно выше — чувствительность — 93,8% [95%CI=85-98,3%], специфичность — 100% [95%CI=81,5-100%]. Наилучшими показателями характеризовалась МРТ — чувствительность — 100%, [95%CI=88-100%], специфичность — 100% [95%CI=54,1-100%].
Поскольку, УЗИ и РКТ были выполнены большему количеству пациентов (n=87 и n=83 соответственно), чем МРТ (n=35), то очевидно, что при первых двух методах встречалось большее разнообразие вариантов. В группе пациентов (n=35), обследованных на УЗИ и на МРТ чувствительность УЗИ была выше, чем в общей группе — 96,6%, однако специфичность оказалась существенно ниже — 66,7%. Кроме того, по данным УЗИ в данной группе наблюдалось 17% случаев затруднительной визуализации просвета
НПВ. Таким образом, это и есть истинный результат УЗИ при сопоставлении с МРТ. Показатели РКТ были сопоставимы в обеих группах. Общая точность методов в выявлении опухолевого тромбоза составила: УЗИ — 90,8% [95%CI=82,7-96%]; РКТ — 95,2% [95%CI=88,1-98,7%}; МРТ — 100% [95%CI=90-100%].
Определение опухолевой природы тромбоза НПВ у больных раком почки при крупных размерах тромбов зачастую не вызывает трудностей.
Наши данные совпали с данными литературы [119]: опухолевый тромб визуализировался в просвете НПВ, как дополнительное объемное образование, и во всех случаях (n=67) был связан с опухолевым узлом в почке, то есть исходил из почечной вены на стороне поражения. Оценка структуры тромба была возможна в тех случаях, когда диаметр его был более 0,8-1,0см (n=64 — 95,5%), и расценивалась обычно, как гетерогенная, аналогичная основному опухолевому узлу. Сосудистые элементы в таких тромбах были выявлены в 70% случаев.
При малых диаметрах — оценка природы тромбоза затруднена, так как вышеперечисленные признаки четко не дифференцируются. Однако природа тромба в НПВ не влияет на ход операции, так как тромботические массы любого происхождения подлежат удалению.
Важную роль в выборе тактики и объема оперативного вмешательства играет протяженность опухолевого тромба в НПВ, соответственно ее сегментам: периренальный, суб- и ретропеченочный, наддиафрагмальный, последний включает интраперикардиальные и внутрипредсердные тромбы.
Таким образом, следующей задачей на диагностическом этапе являлось определение верхней границы опухолевого тромба:
По УЗИ из 87 обследованных пациентов тромб в НПВ был выявлен в 61 случае, среди них верхняя граница тромба определялась периренально у 140 человек (6,6%), субпеченочно у 13 (21,3%), ретропеченочно у 26 (42,6%) и наддиафрагмально у 18 человек (29,5%).
По данным РКТ из 83 обследованных пациентов тромб в НПВ был выявлен также в 61 случае, среди них верхняя граница тромба определялась периренально у одного человека (1,7%), субпеченочно у 21 (34,4%), ретропеченочно у 21 (34,4%), и наддиафрагмально у 18 человек (29,5%).
По данным МРТ из 35 обследованных пациентов тромб в НПВ определялся в 29 случаях, среди них верхняя граница тромба располагалась периренально у 1 человека (3,5%), субпеченочно у 10 (34,5%), ретропеченочно у 10 (34,5%), и наддиафрагмально у 8 человек (27,5%).
При сравнении диагностических данных с интраоперационными были выявлены случаи несоответствия протяженности тромба в просвете НПВ. Так, расхождение в сторону увеличения уровня тромба играло важную роль при локализации его верхушки на уровне или выше печеночных вен и диафрагмы, повышая риск тромбоэмболических осложнений.
В попытке найти причины такого расхождения, было решено проанализировать размеры опухолевого тромба по данным методов визуализации и сопоставить их с размерами тромба на макропрепарате сразу после операции. С учетом того, что при удалении опухолевого узла с тромбом выделить отдельно его ренальную часть и часть, расположенную в НПВ, затруднительно, мы измеряли его длину полностью от основания в опухолевом узле до верхушки. По данным УЗИ средний размер опухолевого тромба в НПВ составил 8,2±4,5см (медиана 9см). Средний размер тромба по КТ/МРТ составил 8,3±4,2см (медиана 8см), результаты сопоставимы с данными УЗИ (р 0,05). Средняя длина опухолевого тромба по данным морфологического исследования составила 7,5±3,7см (медиана 7,5см).