Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и проблемы диагностического этапа при выявлении злокачественных новообразований визуальных локализаций женской репродуктивной системы (обзор литературы) 12
1.1. Онкоэпидемиологическая ситуация со злокачественными опухолями визуальных локализаций женской репродуктивной системы в стране и мире 15
1.2. Диагностическая помощь женщинам со злокачественными опухолями визуальной локализации репродуктивной системы: состояние и Проблемы .25
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика базы исследования .36
2.2 Программа, организация и методы исследования .52
Глава 3. Анализ эпидемиологической ситуации и состояния онкологической помощи при злокачественных новообразованиях репродуктивной системы визуальных локализаций у женщин фертильного возраста 65
3.1 Уровень, динамика и прогноз до 2020 года заболеваемости ЗНО визуальных локализаций репродуктивной системы у женщин фертильного возраста .66
3.2 Особенности запущенности, летальности до года и смертности от ЗНО визуальных локализаций репродуктивной системы у женщин фертильного возраста .78
Глава 4. Определение и оценка влияния медико-социальных факторов на формирование запущенных стадий злокачественных новообразований репродуктивной системы визуальных локализаций 91
4.1 Социально-гигиеническая характеристика и особенности здоровьесохранящющего поведения женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО визуальных локализаций репродуктивной системы 92
4.2 Особенности осуществления первого этапа маршрутизации женщин с подозрением на ЗНО визуальных локализаций репродуктивной системы 101
Глава 5. Обоснование комплексного решения совершенствования диагностического этапа выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы визуальных локализаций у женщин фертильного возраста .116
5.1. Анализ компетентности медицинских работников, принимающих участие в первоначальной диагностике ЗНО визуальных локализаций женской репродуктивной системы 117
5.2 Разработка экспериментальной модели по совершенствованию первоначальной диагностики ЗНО визуальных локализаций .127
Заключение .139
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список сокращений и условных обозначений 151
Приложения 153
Список литературы .170
- Онкоэпидемиологическая ситуация со злокачественными опухолями визуальных локализаций женской репродуктивной системы в стране и мире
- Уровень, динамика и прогноз до 2020 года заболеваемости ЗНО визуальных локализаций репродуктивной системы у женщин фертильного возраста
- Социально-гигиеническая характеристика и особенности здоровьесохранящющего поведения женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО визуальных локализаций репродуктивной системы
- Разработка экспериментальной модели по совершенствованию первоначальной диагностики ЗНО визуальных локализаций
Онкоэпидемиологическая ситуация со злокачественными опухолями визуальных локализаций женской репродуктивной системы в стране и мире
Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 19.04.1999 г. № 135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра», к злокачественным опухолям женской репродуктивной системы, имеющим визуально доступную локализацию, относятся новообразования вульвы (С51), молочной железы (С50), влагалища (С52) и шейки матки (С53).
В целом суммарная доля ЗНО репродуктивной сферы в структуре женской онкологической заболеваемости длительное время находится в пределах 36,1–37,6 %. При этом рак молочной железы (РМЖ) составляет около 20,5 % всех злокачественных опухолей у женщин [6, 46]. Особое беспокойство вызывает тот факт, что число больных с впервые установленным диагнозом рака органов репродуктивной системы, прежде всего молочных желез и шейки матки, растет. Ежегодно от ЗНО половой сферы умирает около 42 тыс. женщин [40]. Большинство случаев ЗНО женской репродуктивной системы, имеющего визуальные локализации, выявляется на II, а чаще III стадии опухолевого процесса. Вследствие этого используется дорогостоящая комплексная терапия, по окончании которой часть пациенток ожидают инвалидность и социальная дезадаптация. При этом диагностика данных форм ЗНО не требует значительных затрат. Обнаружение их на ранних стадиях сразу приводит к снижению затрат на последующее лечение. По состоянию на 2016 год доля российских женщин, имеющих ЗНО молочной железы I стадии, составляет 18,3 % [56, 82]. В то же время из всех опухолей, выявленных на III–IV стадиях, около 50 % приходится на опухоли визуальной локализации [65, 85]. М. И. Давыдов и Е. М. Аксель снижают этот показатель до 40,0 %. Однако в Европейском союзе и Соединенных Штатах Америки (США) он составляет 15,0–20,0 % и не меняется последние десять лет [30].
По данным Н. С. Киприяновой, П. М. Иванова, а также Е. В. Хмелевского, ЗНО молочной железы занимает первое место по смертности среди российского женского населения. Кроме того, с 1995 года это наиболее распространенная локализация не только среди визуально доступных опухолей, но и среди всех форм рака у женщин. Данные, представленные ВОЗ, подтверждают высокую заболеваемость РМЖ, во всем мире каждый год заболевает более 1 млн женщин. В РФ РМЖ диагностируется каждый год у более 50 тыс. женщин (2007 – 51 865, 2011 – 57 534, а 2017 – 70 569), и первый пик заболеваемости по возрасту приходится на возрастной период от 40 до 50 лет [41]. В. И. Чисcов уточняет, что РМЖ составляет 20,5 % от всех ЗНО у женщин. Заболеваемость этим видом рака в России выросла с 60,2 случая на 100 тыс. женщин в 2002 году до 76,7 в 2012 [88].
В различных странах на долю ЗНО молочной железы приходится от 19 до 30,0 % всех форм ЗНО у женщин [182]. РМЖ занимает лидирующие позиции по заболеваемости ЗНО женского населения. Ежегодно в США регистрируется более 100 000 новых случаев заболевания, достигая уровня 30,0 % среди белых женщин в некоторых штатах США, 9,0 % – в африканских странах, 8% – в Японии [140]. В Западной Европе и Северной Америке в 2018 году зарегистрировано 92,6 и 90,1 случаев на 100 тыс. женщин. Максимален этот показатель в Австралии (94,2 случая на 100 тыс. женщин), минимален – в Южно-Центральной Азии (25,9 на 100 тыс. женщин [159].
Весьма высок уровень заболеваемости РМЖ и в США. Каждый год эта форма рака выявляется у 110 тыс. пациенток – это примерно 9,0 % от всех случаев ЗНО, обнаруженных у женщин. При этом ежегодно заболеваемость увеличивается на 1,0 %. А в десяти штатах у 45,0 % женщин с впервые выявленными новообразованиями диагностирован именно РМЖ [142].
Научные исследования заболеваемости РМЖ в бывших советских республиках указывают на повсеместный рост данной патологии. И чем более экономически развита страна, тем выше заболеваемость. Так, максимальный уровень отмечается в Прибалтике и Беларуси – 23,4 случая на 100 тыс. женского населения, а самый низкий (минимальный уровень) – в республиках Средней Азии – 3,5 случая на 100 тыс. женщин [16, 95]. Столь высокий показатель заболеваемости в Прибалтике объясняется тем, что для ее жительниц характерна низкая рождаемость, более поздний возраст матери при рождении первенца, более частные аборты и отказ от кормления грудью. Страны Европы, а также Северной Америки отличают «болезни цивилизации» – нарушение углеводного и жирового обмена, эндокринное бесплодие, гиперэстрогения, – которые создают целый комплекс условий, провоцирующих возникновение РМЖ как гормонозависимой опухоли [115, 123].
Для женщин развивающихся стран Азии и Африки характерен высокий уровень фертильности без ограничения рождаемости и не характерны нарушения менструальной функции, эндокринное бесплодие, ожирение и сахарный диабет. Кроме того, риск возникновения РМЖ снижает и невысокая в общей популяции женщин продолжительность жизни [141, 160].
Многие западные онкологи, объясняя высокую заболеваемость РМЖ, связывают ее со степенью социально-экономического благополучия страны: рост заболеваемости прямо пропорционален повышению жизненных стандартов. Но при этом отмечают и существенную территориальную вариабельность данного показателя среди экономически развитых стран. Так, в США, Израиле кривая заболеваемости высока и практически стабильна. В Японии и Сингапуре фиксируется невысокий уровень с тенденцией к снижению. Во Франции и Италии этот показатель находится примерно посередине между двумя указанными выше. При этом в экономически благополучных странах отмечаются и общие особенности развития РМЖ: во-первых, значительная постменопаузальная заболеваемость и, во-вторых, существование двух разных форм заболевания (пременопаузальной и постменопаузальной), отличающихся по этиологии, патогенезу и прогнозу [131, 183].
Поиск механизма, запускающего опухолевый процесс, и факторов риска, приводящих к поражению молочной железы, активно ведется многими лабораториями мира, а эпидемиологические исследования ежегодно пополняют список канцерогенов, способствующих развитию РМЖ. Однако к настоящему моменту нет единого мнения о причинах данного заболевания [114, 162].
У разных пациентов развитие и течение заболевания может варьироваться от быстрого прогрессирования (агрессивного течения) до более медленного с длительной стабилизацией. Используется классификация РМЖ относительно скорости роста опухоли: 1) время удвоения опухолевого узла менее 30 дней относят к стремительно растущим, их до 20,0 % случаев; 2) время удвоения составляет 90– 100 дней – умеренный темп роста, их до 60,0 %; 3) время удвоения более 110 дней – медленно растущие, их до 20,0 %. И тем не менее, фактическая скорость роста РМЖ в 22,9 раза ниже, чем могла бы быть, если учесть пролиферативную активность ткани. Это различие обусловлено «cellloss» (клеточная потеря), которые достигают 95,5 %, обусловлены некрозом, метастазированием, переходом клеток в непролиферативную фазу G0 [52, 111, 141].
Уровень, динамика и прогноз до 2020 года заболеваемости ЗНО визуальных локализаций репродуктивной системы у женщин фертильного возраста
Согласно программе исследования на данном этапе были изучены уровень и динамика заболеваемости всех четырех ЗНО визуальных локализаций репродуктивной системы у женщин фертильного возраста, проживающих в различных административно-территориальных образованиях Челябинской области: мегаполисе, городских округах и сельских муниципальных районах. Кроме этого, были получены результаты в среднем по области. В ходе настоящего исследования установлено, что в целом по области совокупная заболеваемость ЗНО визуальных локализаций женской репродуктивной системы с 2008 по 2015 год отличалась неравномерным ростом (p 0,05) с достижением своего максимума в 65,9 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста в 2015 году (Таблица 3.1). В последующие два года произошло плавное снижение ее уровня, который в 2017 году составил 57,8 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста. В целом темп прироста заболеваемости за десятилетний период наблюдения составил 14,2 %.
При анализе уровня и динамики совокупной заболеваемости данными ЗНО отдельно в каждой из трех групп муниципальных образований (административно-территориальных) Челябинской области определено, что наименьшими показателями отличается мегаполис. Здесь у женщин фертильного возраста уровень заболеваемости не только ниже (p 0,05), чем в городских округах и сельских муниципальных районах, но и имеет положительную динамику: с 45,8 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста в 2008 году до 39,4 случая в 2017. Темп убыли заболеваемости за десятилетний период наблюдения – 14,0 %.
У жительниц сельских муниципальных районов в 2008–2009 годах был зарегистрирован самый низкий уровень заболеваемости (р 0,05) по сравнению с показателями двух других групп территорий.
Однако с 2010 года начался резкий рост заболеваемости, в 2015 году ее уровень достиг абсолютного максимума среди всех трех территорий – 90,0 случаев на 100 тыс. женщин фертильного возраста региона. Это привело к тому, что прирост заболеваемости за десятилетний период исследования составил 47,3 %.
Стабильно негативная ситуация с ЗНО молочных желез, шейки матки, влагалища и вульвы у пациенток фертильного возраста отмечается в городских округах, где изначально, в 2008 и 2009 годах, были зарегистрированы самые высокие показатели заболеваемости: 50,6–56,1 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста. В целом же за период исследования уровень заболеваемости в городских округах неравномерно рос (р 0,05), не имея периода снижения показателей, который наблюдался в 2016 и 2017 годах на других сравниваемых территориях. В результате максимальные значения были достигнуты в 2017 году: 70,8 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста. Прирост заболеваемости с 2008 по 2017 год составил 26,2 %.
При анализе уровня и динамики заболеваемости каждым из четырех ЗНО визуальных локализаций женской репродуктивной системы у пациенток фертильного возраста было установлено, что наиболее высоким (р 0,05) показателем отличается РМЖ, на втором месте находится РШМ, затем с большим отставанием идет ЗНО вульвы, и последнее место занимают спорадические случаи ЗНО влагалища, регистрировавшиеся в отдельные годы исследования.
Заболеваемость РМЖ в среднем по области за десятилетний период наблюдения составила 34,1±0,8 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста и может характеризоваться относительной стабильностью уровня, несмотря на отдельные колебания от 31,1 до 40,2 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста (Рисунок 3.1). Темп убыли заболеваемости РМЖ с 2008 по 2017 год составил всего 4,3 %.
Наиболее неблагополучная ситуация у пациенток с ЗНО молочной железы сложилась в небольших городах (городские округа), там уровень заболеваемости не только значительно (р 0,05) выше – 36,8±0,8 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста, – чем в мегаполисе и сельских муниципальных районах, но и отличается негативной динамикой: с 37,6 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста в 2008 году до 38,8 случая в 2017. Прирост заболеваемости за период исследования составил 3,2 %.
У женщин фертильного возраста, проживающих в мегаполисе и сельских муниципальных районах, РМЖ встречается примерно одинаково – 31,6±1,5 и 31,9±2,1 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста соответственно и существенно реже (р 0,05), чем у жительниц городских округов. Но если у селянок уровень заболеваемости в 2017 году вернулся к невысоким значениям 2008 года, то у представительниц мегаполиса за тот же период темп убыли заболеваемости составил 16,3 %.
Заболеваемость РШМ в среднем по области за десятилетний период наблюдения составила 21,3±1,3 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста, отмечается выраженная тенденция (р 0,05) к росту: от 16,2 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста в 2008 году до 23,8 случая в 2017 году (Рисунок 3.2). Прирост заболеваемости составил 46,9 %.
Относительно благополучная ситуация с заболеваемостью РШМ отмечается в мегаполисе, где ее уровень в 14,7±1,0 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста, он не только ниже, чем в городских округах и сельских муниципальных районах, но и отличается позитивной динамикой (р 0,5): с 11,5 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста в 2008 году до 9,5 случая в 2017 году. Темп убыли заболеваемости составил 17,4 %.
У женщин фертильного возраста, проживающих в городских округах и сельских муниципальных районах, РШМ встречается примерно одинаково (25,1±1,9 и 30,2±2,6 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста соответственно) и существенно (р 0,05) чаще, чем у представительниц мегаполиса. Кроме этого, и динамика заболеваемости РШМ на двух данных группах территорий за десятилетний период одинакова – и там, и там наблюдался рост, но с разной степенью интенсивности. В сельских районах было зарегистрировано увеличение более чем в 2,3 раза, а в городских округах – в 1,6 раза.
Случаи заболевания раком вульвы у молодых пациенток (до 49 лет), жительниц Челябинской области, зарегистрированы с 2009 года, в абсолютных цифрах – 38 случаев. За девять лет показатели заболеваемости ЗНО вульвы оставались на одном уровне – на 100 тыс. женщин фертильного возраста – 0,4±0,09 случаев. Изменение уровня заболеваемости по годам исследования находилось в пределах случайных колебаний. Проанализировав уровень и динамику заболеваемости раком вульвы по всем трем территориям (отдельно в каждой из трех групп административно-территориальных образований) региона, мы установили, что в селах она фиксировалась только в четыре года из девяти, т. е. в два раза реже по сравнению с мегаполисом и городскими округами.
Самая редкая форма среди ЗНО визуальных локализаций репродуктивной системы у женщин фертильного возраста – рак влагалища. Уровень заболеваемости раком влагалища находится в пределах 0,1–0,3 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста. За исследуемый период в регионе заболело 13 женщин в возрасте до 49 лет. В нашем исследовании не было случаев в сельских районах, зарегистрированы случаи только у пациенток, проживающих в мегаполисе и городских округах. Вследствие нерегулярности выявления рака влагалища, а также из-за малых цифр определённой динамики уровня заболеваемости не выявлено.
Прогноз заболеваемости РМЖ на каждой из четырех рассматриваемых территорий (Рисунок 3.3) указывает на то, что в будущем не сохранятся позитивные тенденции, отмеченные в последний год исследования. Так, к 2020 году предполагается рост заболеваемости РМЖ в целом по области до 37,5 случая на 100 тыс. женщин фертильного возраста, в городских округах – до 41,0 случая, в сельских муниципальных районах – до 34,8 случая и мегаполисе до 34,1 случая.
Социально-гигиеническая характеристика и особенности здоровьесохранящющего поведения женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО визуальных локализаций репродуктивной системы
Изучение социально-гигиенических условий и факторов образа жизни женщин фертильного возраста, имеющих ЗНО репродуктивной системы визуальной локализации, проводилось с помощью собственной разработанной автором анкеты во время их посещения ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ» с целью диспансерного наблюдения.
Сформированная методом случайной выборки статистическая совокупность на 55,6 % представлена респондентами с РМЖ, на 38,8 % – с РШМ, на 4,2 и 1,4 % – с ЗНО вульвы и влагалища соответственно. Соотношение нозологических форм ЗНО среди опрошенных пропорционально их распространенности в общей популяции женщин фертильного возраста, проживающих в Челябинской области.
В результате анкетирования респонденты с указанными визуально доступными локализациями ЗНО распределились по следующим возрастным группам (Рисунок 4.1).
Самыми молодыми были опрошенные третьего десятилетия жизни. Среди 20–29-летних 3,0 % составили больные с опухолями молочной железы, втрое больше – 9,1 % – с ЗНО влагалища, 4,8 % – с ЗНО шейки матки. В интервале 30–39 лет пациенток с ЗНО влагалища, шейки матки и молочной железы было по 9,1 %, 33,9 % и 29,4 % соответственно. Кроме того, в этой возрастной группе впервые появляются женщины с новообразованиями вульвы, и они составляют примерно треть от всех респондентов с данной патологией (29,5 %).
Основной массив опрошенных представлен пациентами возрастного периода от 40 до 49 лет, т. е. самой старшей группой фертильного возраста, причем доля респондентов с ЗНО вульвы и влагалища достигает 70,0 и 82,3 %.
В этом же возрастном диапазоне находится и более половины опрошенных с опухолями шейки матки и молочной железы – 61,3 и 67,6 %.
По всем четырем локализациям проведен анализ возрастной структуры, выявлено, что смещение возраста больных с новообразованиями вульвы и влагалища в сторону самой старшей группы неслучайно (T T0,5) и является специфическим признаком, характеризующим связь с возрастом этих двух форм ЗНО в отличие от двух других.
Возрастное распределение респондентов с данными ЗНО находится в сильной прямой зависимости (от r=+0,91±0,009 при ЗНО молочной железы до r=+0,77±0,009 при ЗНО влагалища) от их средней повозрастной заболеваемости, что дополнительно указывает на репрезентативность выборочной совокупности опрошенных.
Ввиду существенных различий в стиле жизни, образовании, культурном уровне и бытовых запросах жителей областного центра, городских округов и сельских муниципальных районов было исследовано распределение опрошенных по территории проживания. В результате выяснилось, что большая часть респондентов (48,2 %) вне зависимости от изучаемой патологии, это жители городских округов Челябинской области, что закономерно : от 37,0 % при ЗНО шейки матки до 64,6 % при раке влагалища. Жительницы областного центра составили четверть от общего числа респондентов – от 17,7 % от страдающих ЗНО влагалища до 30,6 % при РШМ (Таблица 4.1).
Число опрошенных, проживающих в сельской местности, составило 28,6 %: от 17,7 % при ЗНО влагалища до 40,0 % при ЗНО вульвы.
Однако сам факт проживания вне областного центра еще не означает более низкого уровня культуры, который при анкетировании оценивается косвенно через уровень образования и социальный статус обследуемого контингента. Считается, что уровень образования в значительной степени обусловливает санитарно-гигиеническую грамотность и, как следствие, медицинскую активность респондентов, которая должна способствовать ранней диагностике ЗНО. Более трети респондентов (35,8 %) окончили вузы: их доля в разрезе изучаемых нозологических форм находится в пределах от 29,4 на 100 опрошенных женщин с ЗНО влагалища до 47,1 – с РМЖ. Основная часть пациенток (42,7 %) имеет среднее специальное образование: от 31,3 на 100 опрошенных с РШМ до 60 – с ЗНО влагалища, 19,0 из 100 респондентов ограничились школой, а не окончили ее – 2,5 соответственно.
Около 90,0 % женщин с ЗНО влагалища окончили среднее специальное или высшее учебное заведение. По этому показателю незначительно уступают респонденты с РМЖ – 85,3 %. Самый низкий показатель у опрошенных с РШМ: 32,0 % не окончили среднюю школу либо не получили среднего специального образования (Рисунок 4.2).
При анализе взаимосвязи уровня образования и запущенности ЗНО было установлено, что при ЗНО вульвы и влагалища эти два явления никак не связаны между собой. А при РМЖ и РШМ у женщин с высшим образованием ЗНО выявляются на III–IV стадиях реже (в 44,7 % и 50,0 % соответственно), чем у женщин со средним школьным образованием (58,3 % и 71,4 % соответственно). Тем не менее уровень запущенности остается высоким независимо от уровня образования.
Социально-экономический статус человека оказывает определенное влияние на формирование навыков медицинской активности. Согласно данным исследования, респонденты по социальному положению распределились следующим образом (Таблица 4.2).
В общей совокупности женщин, имеющих ЗНО какой-либо из четырех локализаций, велика доля экономически несамостоятельных лиц – в среднем 35,5 %. В этой категории доминируют временно неработающие: от 5,9 % при раке влагалища до 20,0 % при раке вульвы. Им совсем незначительно уступают домохозяйки – от 17,7 до 20,0% при тех же локализациях ЗНО У экономически зависимых респондентов стимуляция медицинской активности имеет случайный характер: советы знакомых или родственников, популярные развлекательные телепрограммы, брошюры.
Наименьшее беспокойство среди данной категории лиц вызывают студентки, которые обязаны проходить ежегодные медицинские осмотры и чаще обращаться к врачам за консультацией.
Основную массу опрошенных составили работающие женщины. Причем большинство из них трудятся в коллективе, поэтому вынуждены подчиняться нормам, регламентирующим и вопросы профилактики заболеваемости (прохождение медицинских осмотров и т. п.), и поведение работника при возникновении недомогания (получение листка нетрудоспособности). К этой категории респондентов следует отнести рабочих (в среднем по четырём локализациям ЗНО – 24,9 %) и служащих (26,7 %). У данных групп женщин с учетом их возраста должны были сформироваться элементарные навыки медицинской активности. Среди женщин-предпринимателей не установлено повышенного интереса к собственному здоровью.
При анализе взаимосвязи социального положения и запущенности ЗНО было установлено, что уровень запущенности в среднем у двух групп женщин: экономически зависимых и работающих – при РМЖ и РШМ не имеет статистически доказанных различий, выявление III–IV стадий заболеваний – в пределах 46,7–50,0 %. При ЗНО вульвы и влагалища выявление ЗНО на поздних стадиях у женщин с более высоким статусом значительно выше. Факторы экономического характера, под которыми в первую очередь подразумевается материальный достаток, в значительной степени определяют требования человека к собственному здоровью и формируют его здоровьесохраняющее поведение.
В начале 2018 года (период проведения анкетирования), по опубликованным данным Челябинского областного управления статистики, среднемесячная заработная плата по Челябинской области составила 22 854 рубля, прожиточный минимум – 9 945рублей, а проиндексированный правительством Российской Федерации минимальный размер оплаты труда (МРОТ) – 9 489 рублей.
При сравнительном анализе среднемесячного подушевого дохода женщин, страдающих ЗНО одной из четырех визуальных локализаций, отмечается значительное различие их материального положения (Рисунок 4.3).
Разработка экспериментальной модели по совершенствованию первоначальной диагностики ЗНО визуальных локализаций
Традиционно из ситуаций с неудовлетворительным уровнем профессиональной подготовки медицинских работников организаторы здравоохранения выходят с помощью организации дополнительных программ ПК. Но в реальной ситуации с онкологическими заболеваниями этого недостаточно. Во-первых, практически все респонденты, показавшие неудовлетворительный уровень подготовки по вопросам диагностики ЗНО визуальных локализаций, хоть и проходили ПК за последние пять лет, но отмечают малое количество часов по онкогинекологии или вообще их отсутствие. С 2016 года вопросы онкогинекологии отсутствуют в программе ПК акушеров-гинекологов. И, во-вторых, с учётом интенсивности развития онкологического процесса и его перехода в запущенные, неоперабельные стадии необходимо включить в программу не только вопросы онкогинекологии, но и вопросы онкогенеза.
Совершенно очевидно, что в связи со сложившейся ситуацией требовался инновационный подход к решению проблемы первоначальной диагностики ЗНО визуальных локализаций органов женской репродуктивной системы. Не только выходом из создавшейся ситуации, но и решением многих проблем диагностики опухолей визуальной локализаций было бы привлечение к данной работе онкологов территориальных поликлиник.
Челябинская область одной из первых в РФ в 2005–2006 годах реорганизовала сеть смотровых кабинетов поликлиник. Специально была разработана нормативная документация, регламентирующая их работу. В 2010 году Московский научно-исследовательский институт им. П. А. Герцена обобщил успешный опыт организации смотровых кабинетов ряда регионов страны и выпустил методические рекомендациям «Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники как этапа в организации профилактических мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению», согласно которым в смотровом кабинете поликлиники работал фельдшер, подчинённый заведующему отделением профилактики, имевшему чаще всего сертификат терапевта. В городских поликлиниках и сельских ЦРБ в Челябинской области работают врачи-онкологи, которые не имеют отношения к смотровым кабинетам и ранней диагностике ЗНО. Вместе с тем не обеспечивается требуемая нагрузка на приёме онколога.
В связи с вышесказанным была предложена экспериментальная организационная модель первичной онкологической помощи с объединением усилий фельдшера, прошедшего подготовку по диагностике опухолей визуальных локализаций, и онколога. Руководителем эксперимента был назначен заместитель главного врача по поликлинической части ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ».
Суть эксперимента заключалась в создании кабинета «Первичной диагностики ЗНО и диспансеризации пациентов со ЗНО» путём объединения под руководством онколога смотрового кабинета и кабинета онколога. Новый кабинет должен размещаться в двух смежных комнатах, имеющих самостоятельные входы / выходы в коридор поликлиники. В одной из них фельдшер ведёт приём пациентов согласно функциям смотрового кабинета, а во второй – амбулаторный приём онколога. При подозрении фельдшера на ЗНО у пациента он приглашает онколога для подтверждения или опровержения своих подозрений. Если ЗНО обнаружено, медицинская сестра оформляет документацию, помогает при сборе материала для исследований и согласовывает с врачом дальнейшую маршрутизацию больного.
От эксперимента ожидалось улучшение первичной диагностики и снижения запущенности не только ЗНО женских репродуктивных органов, но и всех других ЗНО, отнесённых согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 19.04.1999 г. № 135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра» к опухолям визуальных локализаций.
Подготовка эксперимента началась в конце 2017 года после приказа главного врача ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ» от 11.12.2017 г. № 1201 «О проведении организационного эксперимента по совершенствованию диагностики ЗНО визуальных локализаций».
Одновременно с этим, согласно данному приказу, была подготовлена учебная программа по циклу повышения квалификации «Первичная диагностика ЗНО визуальных локализаций». Цикл повышения квалификации предусматривал 72 учебных часа, из которых 80,0 % учебного времени предназначается для практических занятий «на рабочем месте врача», в частности онкологов гинекологов, онкологов-дерматологов, онкологов-проктологов, онкологов стоматологов.
Определившись с субъектом, приступили к выбору базы для проведения организационного эксперимента. База эксперимента должна была отвечать ряду требований:
- администрации территории и медицинской организации должны быть заинтересованы в проведении эксперимента;
- медицинская организация должна была иметь смотровой кабинет в поликлинике и укомплектованную должность онколога;
- территории, выбранные для эксперимента, должны были иметь показатели заболеваемости ЗНО визуальной локализации женской репродуктивной системы ниже средних показателей для соответствующей группы территорий, но их динамика за период исследования с 2012 по 2017 год не должна иметь принципиальных отличий от динамики показателей соответствующей группы территорий;
- при этом показатели запущенности за тот же период должны быть выше средних показателей для соответствующей группы территорий.
После согласования первых двух требований было выделено несколько административно-территориальных образований области, но анализ показателей заболеваемости и запущенности остановил выбор базы эксперимента на Кунашакском сельском муниципальном районе (Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Кунашакская центральная районная больница»).
Так, уровень выявления ЗНО визуальных локализаций женской репродуктивной системы в Кунашакском сельском муниципальном районе достоверно (Т Т05) ниже, чем в среднем по сельским муниципальным районам, но в то же время динамика его изменений за пять лет с 2013 по 2017 год не имеет принципиальных отличий от динамики средних показателей сельских муниципальных районов (r=+0,83±0,01) (Таблица 5.3).
В результате базой для проведения организационного эксперимента был выбран Кунашакский район. В территориальной поликлинике базового района был организован кабинет «Первичной диагностики ЗНО и диспансеризации пациентов со ЗНО» (в дальнейшем – Кабинет). Специально для Кабинета было разработано Положение и стандарт оснащения как первого уровня специализированной медицинской помощи пациентам по профилю онкология (приложение 5).
С первых же дней работы Кабинета выяснилось, что разделение пациентов на два направления: одно на медицинский осмотр и другое на приём к онкологу соблюдается непостоянно. Многим пациентам, записавшимся на приём к онкологу, реально нужно проводить такой же осмотр, который проводит фельдшер. А поскольку последний зачастую занят своим пациентом, то осмотр приходится делать врачу.
По истечении первого года работы встал вопрос о дополнительной оплате онкологу за то, что он отвлекается от своего приёма на консультации фельдшера, среднее количество которых в первый год работы за день составило 3 консультации. Для этой цели онкологу стали выдавать три дополнительных талона № 025-1у по аналогии с «Нулевым» талоном, введённым в ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ» (приказ № 43 от 24.01.2019 г.).
По итогам работы года выявляемость ЗНО визуальных локализаций женской репродуктивной системы в Кунашакском муниципальном районе выросла до 65,2 на 100 тыс. женщин фертильного возраста (Рисунок 5.6).