Введение к работе
Актуальность проблемы.
Анальный канал — это концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Согласно современным Международным анатомическим классификациям (IV Международный анатомический конгресс, Париж, 1955; X Международный анатомический конгресс, Токио, 1975; Нью — Йорк, 1960, к прямой кишке ("rectum") относится лишь тазовая часть прямой кишки, промежностная часть прямой кишки выделяется отдельно, как самостоятельная часть пищеварительного тракта и обозначается как заднепроходной или анальный канал ("canalis analis") (С.С. Михайлов, 1980).
Меланомы анальной зоны — редкое заболевание, оно составляет 0,6 ± 1,8% всех злокачественных опухолей прямой кишки, 1,4 ± 0,2 % всех меланом и 17,8 ± 2,0% всех злокачественных опухолей анального канала.
В 1857 году описана первая меланома аноректальной области и в настоящее время в литературе приведены всего около 500 наблюдений. Они составляют менее 1% всех локализаций меланом. Особый интерес представляет распространенность меланом анального канала. Так, A. Ouchi et.al. (1977) нашли в западной литературе описание около 200 наблюдений, а в Японии — 57 случаев, в Испании — 20 случаев. Обычно авторы приводят небольшое количество собственных наблюдений, чаще всего 1-2 , редко в пределах 10 случаев.
Следует отметить, что меланомы анального канала далеко не всегда имеют патогмоничные и только им присущие симптомы. В.И. Кныш и др. (1974, 1987, 1996) считают, что основным местом локализации меланом является задняя стенка анального канала, реже — боковые, еще реже — передняя.
Своевременная диагностика меланомы анального канала в ранних стадиях является сложной проблемой клинической онкологии. (Wscheithauer et. al., 1993; В Glimetius et. al.,1995; M. Summerhayes et. al., 1996). Поданным M.B. Стирнса (1983), из 49 больных только у 13 опухоль была размером менее 1 см, в нескольких случаях достигала размеров до 6 см., средние размеры опухоли были около 4 см. Со значительными трудностями сопряжены морфологические исследования полученного
материала. Вероятно, это связано с особенностями морфологического строения аноректальной области.
Особого внимания заслуживает тот факт, что меланома анального канала склонна к "вертикальному росту", нередко поражая толщу стенки в виде отдельных узлов. Кроме того, для меланомы анального канала характерно бурное метастазирование тремя путями: 1) по подслизистому слою; 2) по лимфотоку; 3) по кровотоку.
Около 60 — 65% больных меланомой анального канала имеют метастазы к моменту диагностики опухоли.
Одной из важнейших проблем в онкопроктологии является лечение меланомы анального канала. Существующие методы лечения носят эмпирический характер и в настоящее время появилась необходимость в разработке новых целенаправленных методологических схем терапии.
Изложенные теоретические и непосредственно связанные с ними с практической стороны проблемы обуславливают актуальность всестороннего изучения особенностей клинического течения, диагностики и лечения меланомы анального канала.
Целью данного исследования является изучение особенностей клинического течения, диагностики и возможностей лечения меланомы анального канала.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
-
Определить частоту и удельный вес меланомы анального канала среди всех локализаций меланом и других злокачественных опухолей.
-
Изучить особенности клинического течения меланомы анального канала.
-
Выяснить причины запущенности, ошибки в диагностике меланом анального канала и разработать меры по их предупреждению.
4) Изучить возможности лечения меланом анального
канала.
5) Разработать методику применения криодеструкции и
выяснить ее эффективность при лечении меланомы анального
канала.
Положения, выдвигаемые на защиту.
1. Протяженность анального канала зависит от пола,
возраста, массы тела, роста пациента. Длина анального канала прямо коррелирует с массой тела и ростом пациента.
2. Меланома анального канала относится к редким формам
опухолей и имеет самое разнообразное клиническое течение в
силу сложного эмбрио- и гистогенеза указанной зоны.
-
Меланома анального канала обладает выраженным агрессивным течением, склонностью к местному рецидивированию, лимфогенному и гематогенному метастазированию.
-
Лечение меланомы анального канала должно быть дифференцированным в зависимости от гистологического строения, стадии и локализации опухоли. Наиболее эффективным и оправданным методом лечения меланомы анального канала являются оперативные вмешательства с применением криодеструкции.
Научная новизна.
На основании анализа редких клинических наблюдений и
изучения особенностей клинического течения меланомы
анального канала предложена классификация болезни. Впервые
разработаны методологические схемы диагностики и
дифференциальной диагностики меланомы и других заболеваний
анального канала. Доказана целесообразность
криохирургического вмешательства в зависимости от стадии болезни.
Практическая ценность.
Установлена протяженность и анатомические особенности анального канала, приемлемые для хирургической практики. В целях установления распространения опухоли и выбора наиболее эффективных методов лечения предложена стадийность меланом анального канала. Разработанный способ криохирургического вмешательства позволяет предотвратить местное распространение опухоли в ближайшие сроки после оперативных вмешательств, а при І—11 стадии может быть самостоятельным методом радикального лечения.
Реализация результатов исследования.
Основные положения работы доложены на заседаниях общества онкологов Республики Таджикистан (1992, 1996, 1997); на конференции Таджикского Госмедуниверситета, посвященной памяти профессора З.П. Ходжаева (1996); на заседании Межкафедральной конференции кафедр ТГМУ и ТИППМК (1997).
Результаты работы внедрены в практическую деятельность Республиканского онкологического центра (г. Душанбе, Республика Таджикистан), ОНЦ РАМН (Москва, Россия).
Внедрено и получено два удостоверения на рационализаторские предложения.
Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры онкологии Таджикского Госмедуниверситета и курса онкологии Таджикского института постдипломной подготовки медицинских кадров Минздрава Республики Таджикистан.
Публикации.
По теме диссертации опубликована монография и 5 научных трудов.
Объем и структура работы.