Введение к работе
Актуальность проблемы: рак гортани (РГ) среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей занимает 1-е место и составляет 65 -70 %. В России в 2007 году показатель заболеваемости РГ у мужчин составил 7,35 на 100 тыс. населения, при этом в возрастной группе 30 - 59 лет вышел на 5-ое место. Лишь у 20 - 35 % больных РГ диагностируется в I—II стадии заболевания, когда возможно применение органосохраняющего лечения [А.И. Пачес, 1997; В.О. Ольшанский и соавт., 2004; В.И. Чиссов, В.В. Старинский и соавт., 2009].
В возникновении РГ важную роль играют предраковые заболевания, к которым в первую очередь относят дискератоз и папилломатоз гортани. Частота малигнизации рецидивирующей папилломы колеблется от 8 до 28 %, дискератоза - от 7 до 40 % [В.П. Барсук и соавт., 1989; А.И. Пачес, 2000; S. Schraff et al., 2004]. Своевременное выявление и радикальное лечение предраковых заболеваний являются эффективными методами профилактики развития РГ.
В настоящее время к наиболее распространенным методам лечения РГ 1-Й стадии относятся лучевая терапия (ЛТ), хирургическая операция или комбинированное лечение. Опыт отечественных и зарубежных авторов свидетельствует, что при начальных стадиях рака среднего отдела гортани эффективность лучевого и хирургического способов практически равна, пятилетняя выживаемость достигает 80 - 95 %, частота рецидива колеблется от 6 до 18 % [А.С. Лопатин и соавт., 2005; Р. М. Рзаев, 2006; B.C. Ушаков и соавт., 2003; L.P. Вгоп, et al., 2001]. Однако среди этой группы больных имеется определенный процент пациентов (до 30 %) преклонного возраста, которым не может быть выполнено традиционное лечение в связи с тяжестью сопутствующей патологии. Дискутабельным остается вопрос о применении ЛТ при раннем РГ у лиц молодого возраста [М. Krengli, 2004; К. Amemiya, 2005].
После лучевого или хирургического лечения РГ не редко развиваются побочные реакции и осложнения. Так, после лучевой терапии (СОД = 60-70 Гр.) неизбежны побочные реакции (эпителиит, эпидермит, отек) со стороны гортани и окружающих органов у 83 - 87 % больных, поздние отеки слизистой оболочки, ховдро-перихондрит, фиброз гортани наблюдаются у 7,5 - 35 % пациентов [В.Г. Андреев и соавт., 1998; А.И. Пачес, 2000]. Наиболее частыми осложнениями после органосохраняющих операций при РГ являются: рост грануляций по линии резекции с сужением просвета гортани (14 %); рубцовая деформация (10 %); стеноз гортани с затруднением дыхания (4 %). Нарушение голосовой функции наблюдается у 25 - 37 % оперированных больных [А.И. Пачес, 2000; Б.К. Поддубный и соавт., 2006]. При выполнении хирургических операций по поводу остаточной опухоли или рецидива РГ после радикальной ЛТ частота послеоперационных осложнений увеличивается. От 10 до 25 % больных после операции с наложением трахеостомы остаются хроническими канюленосителями, чт< значительно снижает качество жизни пациентов [СМ. Соколенко и соавт. 2000; Б.К. Поддубный и соавт., 2006; Е.И. Трофимов и соавт., 2006].
В течение последних двух десятилетий активно развиваются і внедряются в практику функционально-щадящие эндоларингеальные методі лечения больных предраком и РГ с использованием микрохирургически: инструментов или различных типов лазера. После эндолариигеальны: операций по поводу раннего РГ непосредственные и отдаленные результат! аналогичны результатам при открытых хирургических операциях: процен излечения варьирует от 84 до 91 %, 5-ти летняя выживаемость составляет 9 - 97 %, рецидивы выявляются у 5,6 - 21 % больных [LP Bron, 2001; IV Hirayama, 2002; L.A. Lopez et al., 2004; E. Sigston, 2006; W. Steiner, 2004].
Метод ригидной эндоларингеальной хирургии, выполняющийся условиях общего обезболивания, имеет ряд ограничений, к которьи относятся тяжелая сопутствующая патология и особенности анатомическог строения, затрудняющие введение операционного ларингоскоп
5 (остеохондроз с ограничением подвижности шейного отдела позвоночника, короткая толстая шея, массивный корень языка, особенности строения гортаноглотки и гортани).
В последние годы наметилась тенденция к расширению сферы применения гибкой эндоскопической техники, в том числе для лечения больных предраком и ранним раком гортани. Однако в отечественной и зарубежной литературе представлены лишь единичные работы, посвященные использованию эндоскопических операций с использованием Ш:УАО-лазера или фотодинамической терапии (ФДТ), в качестве самостоятельных методов лечения при предраке или начальных формах рака гортани [М.С. Плужников, 2000; Г.В. Унгиадзе и соавт., 2005; А.К. D~Cruz et al., 2004; J.P. Lai, 2001; MJ Shikowitz et al., 2005; A Sieron et al, 2003]. Остается мало изученной проблема рационального выбора методики или комплекса методик для эндоскопического удаления очагов предрака и раннего РГ и возможности их использования при поверхностном резидуальном или рецидивном РГ.
Таким образом, материалы мировой литературы указывают на актуальность и перспективность дальнейшей разработки функционально-щадящих эндоскопических методов лечения больных предраком и раком гортани у лиц молодого и трудоспособного возраста, а также у пожилых людей с наличием сопутствующей патологии, имеющихся побочных эффектов и осложнений при традиционных методах лечения.
Целью настоящего исследования является разработка функционально-щадящего метода комбинированного эндоларингеального лечения с использованием гибкой видеоэндоскопической техники и физических факторов у больных предраком (дискератоз, рецидивирующий папилломатоз), первичным ранним раком гортани, локальным резидуальным и рецидивным раком гортани.
Задачи исследования:
-
Разработка методики гибкой видеоэндоскопической эндоларингеальной электро-, лазерной и аргоноплазменной хирургии при предраке и раке гортани.
-
Разработка методики адьювантной ФДТ, как второго этапа комбинированного эндоларингеального лечения при рецидивирующем папилломатозе и раке гортани.
-
Изучение характера и частоты побочных эффектов и осложнений при видеоэндоларингеальной хирургии и адьювантной ФДТ у больных предраком и раком гортани. Разработка мер профилактики и лечения осложнений.
-
Оценка непосредственных и ближайших результатов комбинированного эндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани, а также противовирусной эффективности ФДТ при вирусассоциированном рецидивирующем папилломатозе гортани.
-
Определение показаний и противопоказаний для комбинированного видеоэндоларингеалыюго лечения больных предраком и раком гортани с использованием гибкой эндоскопической техники.
Научная новизна исследования.
В данной работе впервые разработан функционально-щадящий метод комбинированного эндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани с использованием гибкой видеоэндоскопической техники, Nd:YAG-лазера, аргоноплазменной коагуляции (АПК), электрорезекции и ФДТ.
Впервые изучены непосредственные и ближайшие результаты разработанного метода эндоскопического лечения больных предраком и раком гортани, оценен противовирусный эффект ФДТ при рецидивирующем папилломатозе дыхательных путей. Определен характер и частота осложнений и побочных эффектов эндоскопической хирургии и ФДТ.
7 Практическая значимость.
Разработанные методики комбинированной видеоэндоскопической хирургии и ФДТ больных ранним, резидуальным и рецидивным раком гортани, а также дискератозом и рецидивирующим папилломатозом дыхательных путей позволяют выполнить органосохраняющее и функционально-щадящее лечение, расширяют возможности оказания условно-радикальной и радикальной помощи категории больных с тяжелой сопутствующей патологией, которым отказано в традиционном хирургическом или лучевом лечении.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Разработанный метод видеоэндоскопической эндоларингеальной электро-, лазерной хирургии является эффективным органно-сохраняющим и функционально-щадящим методом лечения больных предраком и раком гортани;
-
Разработанная методика фотодинамической терапии является эффективной для профилактики рецидивировапия вирусассоциированного папилломатоза гортани, удаления скрытых и остаточных очагов предрака и рака гортани;
3. Метод комбинированного эндоларингеального лечения с
использованием гибкой видеоэндоскопической техники и физических
факторов является мало травматичным, имеет низкий процент осложнений,
может быть применен пациентам преклонного возраста, в том числе с
наличием тяжелой сопутствующей патологии.
Реализация результатов исследования.
Результаты настоящего исследования используются в ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» для диагностики и лечения больных предраком и раком гортани. Материалы исследования излагаются в лекциях при проведении сертификационных циклов в регионарных онкологических диспансерах, а
8 также при проведении курсов повышения квалификации ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы: По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, среди них 4 статьи в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 10 тезисов в материалах научных конференций и съездов.
Основные положения и материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых в рамках 6-ого съезда онкологов России, «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», г. Ростов-на-Дону (2005 г.); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Анапа (2006 г.); международном конгрессе по онкохирургии, г. Краснодар (2008 г.).
Апробация проведена на совместной научной конференции клинических и диагностических отделений ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России - 27 мая 2010 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 72 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 23 таблицами, 11 диаграммами и 15 клиническими наблюдениями.
