Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные хирургические подходы в лечении рака шейки матки (обзор литературы)
ГЛАВА II. Материалы и методы
ГЛАВА III. Техника модифицированной расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии
ГЛАВА IV. Технические особенности расширенных хирургических вмешательств при вариантах развития сосудов забрюшинного пространства: результаты собственных исследований и их обсуждение
ГЛАВА V. Течение послеоперационного периода и послеоперационные осложнения модифицированной расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии: результаты собственных исследований и их обсуждение
ГЛАВА VI. Локализация и частота метастатического поражения тазовых и парааортальных лимфатических узлов у больных РШМ: результаты собственных исследований и их обсуждение
ГЛАВА VII. Оценка отдаленных результатов модифицированной расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомией у больных РШМ: результаты собственных исследований и их обсуждение
Заключение
Выводы практические рекомендации
Литература
- Современные хирургические подходы в лечении рака шейки матки (обзор литературы)
- Технические особенности расширенных хирургических вмешательств при вариантах развития сосудов забрюшинного пространства: результаты собственных исследований и их обсуждение
- Течение послеоперационного периода и послеоперационные осложнения модифицированной расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии: результаты собственных исследований и их обсуждение
- Локализация и частота метастатического поражения тазовых и парааортальных лимфатических узлов у больных РШМ: результаты собственных исследований и их обсуждение
Введение к работе
Актуальность работы
Сегодня, несмотря на широко распространенные массовые
скринигновые программы, не наблюдается снижения заболеваемости инвазивным раком шейки матки (РШМ), хирургическое лечение которого, зачастую требует выполнения расширенных оперативных вмешательств [A et al., 2011].
По современным представлениям стандартом хирургического лечения
РШМ IB-IIA стадий является радикальная гистерэктомия (РГЭ) С2 типа с
тазовой лимфодиссекцией (ТЛ), которая позволяет добиться высоких
показателей 5-летней общей выживаемости, достигающих 88,0%-96,0%
наблюдений [D. Querleu et al., 2008; D. et al., 2011; S.A. et al., 2017]. Между тем, общая пятилетняя выживаемость больных РШМ с
подтвержденными метастазами в тазовых лимфатических узлах (ТЛУ)
снижается до 50,0%-74,0% случаев, а вовлечение в опухолевый процесс
парааортальных лимфатических узлов (ПАЛУ) усугубляет неблагоприятный
прогноз заболевания, приводя к крайне низким показателям выживаемости,
которая не превышает 14,0% наблюдений [S.A. et al., 2017; Х.
et al., 2017]. Однако необходимо отметить, что до настоящего времени
необходимость выполнения парааортальной лимфодиссекции (ПАЛ) в
качестве составляющей хирургического лечения РШМ относится к числу дискуссионных вопросов практической онкогинекологии [S.A. et al., 2017; Х. et al., 2017].
Оборотной стороной расширенных хирургических вмешательств является развитие серьезных послеоперационных осложнений, в том числе со стороны мочевыделительной системы. Развитие тяжелых осложнений после выполнения расширенных хирургических вмешательств сопровождается не только снижением качества жизни больных, но требует серьезных экономических затрат на социальную и медицинскую реабилитацию женщин в работоспособном возрасте.
Непосредственной причиной этому служит полное или частичное повреждение вегетативных нервных сплетений (ВНС) малого таза, что и является патоморфологическим субстратом для развития дисфункции нижних мочевых путей [E.M. et al., 2014]. Так, на этапе удаления крестцово-маточной связки (КМС) происходит иссечение гипогастрального нерва (ГН) симпатической нервной системы. К повреждению ветвей тазовых внутренностных нервов (ТВН) парасимпатической нервной системы SII-SIV, может привести иссечение КМС и кардинальной связки (КС), а так же, лимфодиссекция в области внутренней подвздошной вены и ее притоков, так как нервные волокна проходят вдоль них. Нижнее гипогастральное
сплетение (НГС) может травмироваться на этапе иссечения КМС и глубокой маточной вены (ГМВ) при диссекции КС. А при диссекции заднего листка пузырно-маточной связки (ПМС) происходит травма пузырных веточек тазового сплетения [K.S. et al., 2006; N. Sakuragi et al., 2007; C.M. et al., 2017; N. et al., 2017].
Более того, встречаются немногочисленные научные исследования
подтверждающие, что травма верхнего гипогастрального сплетения (ВГС)
при сакропексии, являющегося частью ВНС забрюшинного парааортального
пространства, так же приводит к нарушениям со стороны
мочевыделительной системы [S.A. et al., 2015; A.C. Kraima et al., 2015; А. et al., 2017]. Что касается расширенной РГЭ, то ВГС с исходящими из него нервными стволами ГН затрагиваются при лимфодиссекции в области общих подвздошных сосудов и бифуркации аорты и нижней полой вены (НПВ) [R. et al., 2016].
В последние годы активно разрабатываются и изучаются
функционально-щадящие методы хирургического лечения при таких нозологических формах как рак прямой кишки и простаты [F. A. et al., 2014; R.S. et al., 2014; I. Geraerts et al., 2016; V. 2017].
В онкогинекологии работы, направленные на изучение
нервосберегающей РГЭ или РГЭ С1 типа при хирургическом лечении РШМ носят эпизодический характер [F. et al., 2012; Y. et al., 2014; F. et al., 2015; D. et al., 2015; M.D. et al., 2016; Z. et al., 2016]. В то же время нам не удалось найти научных исследований, касающихся расширенной нервосберегающей РГЭ или РГЭ С1 типа в сочетании с нервосберегающей ПАЛ.
Таким образом, научное исследование, посвященное разработке техники операции и изучению непосредственных и отдаленных результатов расширенной нервосберегающей РГЭ у больных РШМ является актуальной проблемой и содержит много нерешенных задач.
Цель исследования
Улучшение функциональных результатов лечения больных инвазивным раком шейки матки путем разработки и внедрения в клиническую практику расширенных нервосберегающих операций на органах малого таза и парааортальной области.
Задачи исследования:
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:
1. Разработать технику одномоментного сохранения вегетативных нервных сплетений малого таза и забрюшинного парааортального пространства при
выполнении расширенной радикальной гистерэктомии у больных раком шейки матки;
-
Изучить частоту и клиническое значение анатомических вариантов развития сосудов забрюшинного пространства у больных раком шейки матки;
-
Изучить и проанализировать ход оперативного вмешательства, возможные интраоперационные и послеоперационные осложнения;
-
Провести сравнительное изучение частоты расстройств мочевыделительной системы с использованием клинических и инструментальных методов экспресс-диагностики нарушений мочеиспускания у больных раком шейки матки после модифицированной расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии, расширенной радикальной гистерэктомии и радикальной гистерэктомии (операции Вертгейма);
-
Установить частоту метастатического поражения тазовых и парааортальных лимфатических узлов у больных раком шейки матки. Определить клинико-морфологические факторы риска вовлечения регионарных и отдаленных групп лимфатических узлов, а так же показания и уровень парааортальной лимфодиссекции при раке шейки матки;
-
Определить показатели 5-летней безрецидивной и общей кумулятивной выживаемости у больных раком шейки матки, перенесших модифицированную расширенную нервосберегающую радикальную гистерэктомию. Сравнить их с показателями выживаемости пациенток после расширенной радикальной гистерэктомии и радикальной гистерэктомии (операции Вертгейма);
-
Изучить возможные прогностические факторы возникновения рецидивов рака шейки матки после модифицированной расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии.
Научная новизна
В научной работе проведено изучение модифицированной
расширенной нервосберегающей РГЭ у больных РШМ IВ1-IIB стадий на
основании анализа большого клинического материала. Техника
модифицированной расширенной нервосберегающей РГЭ пошагово описана и проиллюстрирована.
Показано, что модифицированная операция, основанная на
интегральном нервосберегающем подходе, надежно предупреждает
послеоперационные осложнения со стороны мочевыделительной системы.
Это подтверждено данными клинических и инструментальных методов экспресс-диагностики нарушений мочеиспускания.
Проведена оценка статуса ПАЛУ у больных РШМ IВ1-IIB стадий и определены клинико-морфологические факторы риска метастатического поражения ПАЛУ. Выработаны показания и уровень ПАЛ при инвазивном РШМ.
В данном научном исследовании изучены и проиллюстрированы редкие варианты развития сосудов забрюшинного парааортального пространства у больных РШМ IВ1-IIB стадий и технические особенности расширенных хирургических вмешательств при особенностях развития сосудов забрюшинного пространства.
Анализ частоты рецидивов РШМ, показателей 5-летней безрецидивной
и общей кумулятивной выживаемости после модифицированной
расширенной нервосберегающей РГЭ в сравнении с расширенной РГЭ и
операцией Вертгейма позволил оценить, наряду с клинической
эффективностью модифицированной операции, ее онкологическую
безопасность. Было установлено, что сохраненные в результате оперативного вмешательства ВНС малого таза и забрюшинного парааортального пространства, не снижают онкологическую радикальность операции.
Определены неблагоприятные прогностические факторы (предикторы)
возникновения рецидивов после модифицированной расширенной
нервосберегающей РГЭ, к которым следует отнести II стадию опухолевого процесса, наличие метастазов в ТЛУ, гистологический тип опухоли -низкодифференцированная аденокарцинома шейки матки. С помощью регрессионного анализа Кокса была получена достоверная многофакторная модель, позволяющая выявить факторы высокого риска развития рецидива после модифицированной операции: РШМ II стадии с метастазами в ТЛУ, имеющий строение аденокарциномы низкой степени дифференцировки.
Практическая значимость
Эффективная профилактика послеоперационной дисфункции нижних мочевых путей, наряду с низкой частотой возникновения рецидивов РШМ и высокими показателями 5-летней общей и безрецидивной кумулятивной выживаемости после модифицированной расширенной нервосберегающей РГЭ, позволяет рекомендовать эту методику операции для широкого внедрения в работу онкологических учреждений.
Проведенное научное исследование оптимизирует лечебную тактику при РШМ и позволяет сформулировать показания к выполнению модифицированной операции, включая показания к выполнению ПАЛ.
Описанная и проиллюстрированная техника модифицированной расширенной нервосберегающей РГЭ в настоящей диссертационной работе может быть применена в качестве учебного пособия для врачей практического здравоохранения и на циклах повышения квалификации.
Практическая значимость научной работы заключается так же в
получении необходимых знаний о вариантах развития сосудов
забрюшинного парааортального пространства и технических особенностях хирургического вмешательства в этих случаях, что учитывается при планировании парааортального этапа операции и приводит к снижению частоты ятрогенного повреждения забрюшинных сосудов во время операции.
Положения, выносимые на защиту
-
Модифицированная расширенная нервосберегающая РГЭ является научно обоснованным анатомо-физиологическим методом радикального хирургического лечения РШМ IВ1-IIB стадий, благодаря эффективной профилактике послеоперационных осложнений в сравнении с расширенной РГЭ и РГЭ (операцией Вертгейма).
-
Модифицированная расширенная нервосберегающая РГЭ не приводит к снижению показателей 5-летней общей и безрецидивной кумулятивной выживаемости, а, следовательно, по онкологической эффективности сопоставима с расширенной РГЭ и РГЭ (операцией Вертгейма).
-
Модифицированную операцию, заключающуюся в одномоментном сохранении ВНС малого таза и забрюшинного пространства, частичном сохранении кардинальных и пузырно-маточных связок, рекомендуется, использовать для хирургического лечения плоскоклеточного, аденоплоскоклеточного рака или высоко-/умереннодифференцированной аденокарциномы шейки матки IB1-IIB стадий с отсутствием метастатического поражения тазовых лимфатических узлов. Пятилетняя безрецидивная кумулятивная выживаемость после модифицированной расширенной нервосберегающей РГЭ не отличается от результатов стандартного хирургического лечения.
-
Расширение объема лимфодиссекции до удаления ПАЛУ при РШМ IB1-IIB стадий необходимо при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, низкодифференцированной аденокарциноме шейки матки. Уровнем ПАЛ является нижняя брыжеечная артерия.
Апробация диссертации
Материалы диссертации изложены 6 апреля 2017 года на совместной научной конференции МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ.
Внедрение результатов научного исследования в практику
Модифицированная расширенная нервосберегающая РГЭ,
расширенная РГЭ внедрены в работу отделения гинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, отделения гинекологии с палатами химиотерапии ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко».
Полнота изложения материалов диссертации в работах, опубликованных по теме диссертации
Промежуточные и окончательные результаты, а так же основные
положения научного труда были представлены и доложены в рамках работы
многочисленных конференций, съездов, конгрессов и симпозиумов: первый
международный конгресс по онкохирургии (Краснодар, 2008), XII
Российский онкологический конгресс (Москва 2008), Российская
конференция по онкогинекологии (Москва 2009), the 16th International
Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology (Belgrade 2009),
the 17th International Meeting of the European Society of Gynecological
Oncology (Milan 2011), 3rd International Video Workshop on Radical Surgery in
Gynaecological oncology (Prague 2012), the 14th Biennial Meeting of the
International Gynecologic Cancer Society, (Vancouver 2012), VIII
Всероссийский съезд онкологов «Онкология XXI века от научных исследований в клиническую практику» (Санкт-Петербург 2013), the 18 International Meeting of European Society of Gynecological Oncology (Liverpool 2013), 1-ый Российский онкологический научно-практический Форум с международным участием «Белые ночи-2015», the 19 International Meeting of European Society of Gynecological Oncology (Nice 2015), I Национальный конгресс Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению (Москва 2016), IX Съезд онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Минск 2016), VI конференция ОСОРС «Современные технологии в диагностике и лечении онкогинекологической патологии» (Москва 2016), I Национальный научно-образовательный конгресс «Онкологические проблемы от менархе до менопаузы» (Москва 2017).
По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, среди них 10 статей в журналах, рецензируемых ВАК и рекомендованных для изложения результатов научных исследований.
Структура диссертации
Современные хирургические подходы в лечении рака шейки матки (обзор литературы)
Эта классификация на долгие годы вошла в практику онкогинекологов различных мировых клиник и использовалась в качестве единственно возможной классификации для описания оперативного вмешательства. Однако, к недостаткам предложенной авторами классификации расширенных гистерэктомий, следует отнести отсутствие единой терминологии и хирургических критериев операции. Это привело к неправильной интерпретации классификации хирургами, а, следовательно, к разительным отличиям в радикальности оперативных вмешательств и не позволяло корректно проводить сравнительное изучение послеоперационных осложнений и оценки показателей выживаемости больных.
В 2007 году Хирургический комитет группы по изучению гинекологического рака (GОG) Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) принял и впервые опубликовал пересмотренный вариант оригинальной классификации M.S. Piver (1974) [F. Mota et al., 2008; F. Marin et al., 2014]. Авторы этой классификации уточнили основные хирургические критерии РГЭ, сделали ее более практичной и клинически актуальной, что позволило стандартизировать операции в различных онкогинекологических клиниках Европы (таблица 2).
Несмотря на то, что гистерэктомия I типа не является по сути РГЭ, она была включена, как в классификацию M.S. Piver (1974), так и в классификацию F. Mota (2007) [M.S. Piver et al., 1974; F. Mota et al., 2008; F. Marin et al., 2014]. Причиной этому служило обстоятельство, что гистерэктомия I типа использовалась в качестве радикальной операции для лечения РШМ IA1 стадии без признаков инвазии в лимфо-васкулярное пространство.
В классификации F. Mota (2007) при описании РГЭ II и III типов встречаются различные анатомические термины: параметральные, околошеечные и околовлагалищные ткани. Было заявлено, что уровень пересечения маточных артерий при РГЭ не оказывает влияния на радикальность операции и развитие послеоперационных осложнений и, следовательно, они могут быть лигированы на различном уровне [F. Mota et al., 2008]. Более того, при микроинвазивном РШМ нет необходимости в удалении верхней трети влагалища и допустимым может быть иссечение влагалищной трубки на протяжении 1-2 см.
Таблица 2 Классификация радикальных гистерэктомий хирургического комитета группы по изучению гинекологического рака Европейской организации по исследованию и лечению рака (2007) [F. Mota et al., 2008]. Тип РГЭ Критерии операции Стадия РШМ по FIGO (2009) Тип I Простая гистерэктомия IA1 стадия без признаковинвазии в лимфо-васкулярное пространство Тип II Модифицированная РГЭ: матка, околошеечные ткани ивлагалище длиной 1-2 смудаляются после выделениямочеточников до места впадения вмочевой пузырь; маточные артерииперевязываются, резецируютсямедиальные частипараметральных тканей ипроксимальные части КМС. IA1 стадия с инвазией влимфо-васкулярноепространство; IA2 и IВ1стадии с инвазией в стромушейки матки на глубинудо 1см Тип III Радикальная гистерэктомия: удаление единым блоком (en bloc)матки, верхней трети влагалища сприлежащимиоколовагинальными и околошеечными тканями; маточные сосуды пересекаются уоснования и параметральныеткани резецируются полностью,иссечение КМС полностью. IВ1 и IIА1 стадии Тип IV Расширенная радикальнаягистерэктомия: в отличие от гистерэктомии III типа, удаляются влагалища и околовагинальные ткани. IIA2 стадия с большимразмером опухоли шейкиматки Тип V Передняя или задняя надлеваторнаяэвисцерация: удаление матки и параметральных тканей с резекцией нижней трети мочеточника или части мочевого пузыря или прямой кишки. Центральная локализацияместного рецидива РШМили продолженный ростопухоли шейки маткипосле первичной химиолучевой терапии РГЭ II-V типов дополняется выполнением ТЛ. Границы лимфодиссекции начинаются от середины длины общей подвздошной артерии вниз до пахового кольца. ТЛ включает удаление пресакральных, наружных и внутренних подвздошных, обтураторных лимфатических узлов.
Таким образом, РГЭ II типа применяется для хирургического лечения РШМ IA1 стадии с инвазией в лимфо-васкулярное пространство, IA2 и IВ1 стадии с инвазией в строму шейки матки на глубину до 1 см, а РГЭ III типа – для лечения РШМ IВ1 и IIА стадий.
Сравнивая классификации F. Mota (2007) и M.S. Piver (1974) можно с уверенностью утверждать, что хирургические критерии РГЭ IV типа имеют отличия. Так, M.S. Piver описывает, что мочеточник должен быть полностью выделен из лобково-пузырной связки, верхняя пузырная артерия должна быть пересечена [M.S. Piver, 1974]. В то время как в F. Mota et al., соглашаясь с тем обстоятельством, что мочеточник должен быть полностью выделен из окружающих тканей и изолирован, считают нецелесообразным перевязывать верхнюю пузырную артерию, так как это не повлияет на онкологическую безопасность операции [F. Mota et al., 2008].
Итак, расширенная РГЭ IV типа является обоснованным объемом оперативного вмешательства для РШМ IIA2 стадии и при условии возможности выполнения радикальной операции в пределах здоровых тканей.
В разделе классификаций, посвященных РГЭ V типа, не наблюдается принципиальных противоречий. Так в классификации M.S. Piver (1974) к РГЭ V типа отнесена передняя эвисцерация, а в классификации F. Mota (2007) добавлена задняя эвисцерация [M.S. Piver, 1974; F. Mota, 2008]. Больные с центральной локализацией местного рецидива РШМ или с продолженным ростом опухоли шейки матки после первичной химиолучевой терапии являются возможными кандидатами для выполнения таких ультрарадикальных операций [R. Ramamurthy et al., 2012; A. Petruzziello et al., 2014; M. Huang et al., 2014].
Очевидно, что рекомендованная F. Mota классификация РГЭ (2007) не отвечала всем практическим аспектам современной хирургии РШМ, поэтому были продолжены попытки ее дальнейшего совершенствования, которые и привели к созданию классификации, впервые представленной D. Querleu и C.P. Morrow специалистам на международной конференции по РГЭ и хирургической анатомии, проходившей в Киото (Япония) 9 февраля 2007 года (таблица 3) [D. Querleu et al., 2008; F. Marin et al., 2014].
По мнению авторов, краеугольным камнем классификации являются анатомические границы резекции параметральных тканей. Объем их иссечения может быть причиной развития таких послеоперационных осложнений, как нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) в связи с повреждением ВНС малого таза. Более того, она же служит ведущим показателем радикальности операции, влияя на ее лечебный эффект.
В таблице 3 представлен каждый тип РГЭ и описаны основные этапы, имеющие решающее значение для успешного выполнения радикального оперативного вмешательства. Остановимся на обсуждении имеющихся отличий классификации D. Querleu и C.P. Morrow (2007). Так, в разделе классификации, описывающей РГЭ В типа, проводится разделение операций на два подтипа, в зависимости от объема удаления околошеечных тканей. В этой связи необходимо отметить, что выделяют медиальную часть околошеечных тканей, включающую элементы соединительной ткани, и латеральную часть, выполненную жировой клетчаткой и содержащую латеральные околошеечные лимфатические узлы. Анатомической границей между этими частями служит мочеточник, а боковой границей латеральной части околошеечных тканей – обтураторный нерв.
Технические особенности расширенных хирургических вмешательств при вариантах развития сосудов забрюшинного пространства: результаты собственных исследований и их обсуждение
Кроме того, развитие лимфатических кист забрюшинного пространства и малого таза после РГЭ в сочетании с лимфодиссекцией может приводить к компрессии мочеточника, как в проксимальном, так и дистальном его отделах. Следовательно, это также является фактором риска формирования пиелоэктазии [P. Suprasert et al., 2009].
В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование почек помогает диагностировать расширение ЧЛС почек легкой или умеренной степени, которое обычно клинически не проявляется и является случайной находкой. В научном исследовании, в которое была включена 281 женщина, перенесшая РГЭ С2 типа, только у 1,0% (n=3) пациенток потребовалось оперативное вмешательство: стентирование мочеточников или чрескожная пункционная нефростомия [M. H. Hazewinkel et al., 2012].
Согласно результатам целого ряда научных работ явления пиелоэктазии спонтанно разрешаются в 60,0%–100,0% наблюдений спустя 3-12 месяцев после РГЭ. В то же время, у 15,0% больных РШМ сохраняются явления уретерогидронефроза в более поздние сроки после операции [P. Suprasert et al., 2009; M.H. Hazewinkel et al., 2012; E.M.Wit et al., 2014]. И лишь в небольшом числе наблюдений требуется хирургическое вмешательство.
Таким образом, бережное выделение мочеточника из окружающих тканей, тщательный гемостаз и катетеризация мочевого пузыря в послеоперационном периоде позволяют уменьшить риски развития уретерогидронефроза после радикального хирургического вмешательства.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП). НДМП следует отнести к наиболее часто встречаемым послеоперационным осложнениям со стороны мочевыделительной системы после радикального оперативного вмешательства. Частота НДМП варьирует от 0,8% до 63,1% наблюдений [V. Sivanesaratnam et al., 1993; P. Benedetti-Panici et al., 2004; K. Charoenkwan et al., 2007; N. Chun et al., 2016]. И если в девяностых годах прошлого столетия этот показатель был наименьшим (0,8%), то с внедрением расширенных хирургических подходов в лечение инвазивного РШМ, частота развития дисфункции нижних мочевых путей возросла до 63,1% наблюдений [V. Sivanesaratnam et al., 1993; N. Chun et al., 2016].
Так же, крайне противоречивый характер результатов в научных исследованиях может быть объяснен использованием различных методов оценки функции мочевого пузыря, недостатком популяционных данных, проведением адъювантной лучевой терапии, техническими возможностями хирургических бригад и сложностью оперативного вмешательства, обусловленного распространенностью опухолевого процесса.
Приблизительно 80,0% больных РШМ по данным уродинамического исследования сталкивались еще перед операцией с той или иной степенью НДМП. Это обстоятельство не позволяет сделать окончательные выводы о периодичности дисфункции нижних мочевых путей после РГЭ [H.H. Lin et al., 2001]. Поэтому, необходимо учитывать частоту предшествующей операции ДМП при сравнении изучаемых групп.
Несмотря на высокие значения НДМП у больных РШМ после РГЭ С2 типа, нельзя не сказать о возможности спонтанного восстановления функции мочевого пузыря через 6-12 месяцев после РГЭ [K.S.Jackson et al., 2006]. Частота длительной НДМП у пациенток, перенесших радикальное оперативное вмешательство по поводу инвазивного РШМ, составляет приблизительно 16,0% наблюдений [R. Naik et al., 2001]. Знание нейроанатомии и физиологии мочевого пузыря является необходимой основой к пониманию причин развития послеоперационной НДМП. Как известно, вегетативная иннервация мочевого пузыря осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой (рисунок 8) [М.С. Баггиш и соавт., 2009].
Так, от парного симпатического ствола грудного и поясничного отделов (Th10-L2), образованного узлами, соединенными между собой симпатическими волокнами, постганглионарные нервные волокна идут к верхнему гипогастральному сплетению (ВГС). Последнее представляет собой разветвленную сеть нервов, располагающуюся на передней стенке брюшного отдела аорты в области ее бифуркации и имеет вид треугольника [N. Sakuragi et al., 2007;R. Ramanah et al., 2012; В. Даубер и соавт., 2014; E.M. Wit et al., 2014; C.M. Ripperda et al., 2017].
От ВГС берут свое начало гипогастральные нервы (ГН). Они определяются в области промонториума крестца, приблизительно на 3,0 см медиальнее точки, где мочеточник пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии, и следуют параллельно и на 2 см ниже мочеточников с двух сторон. ГН соединяют ВГС с парным тазовым или нижним гипогастральным сплетением (НГС) [N. Sakuragi et al., 2007; В. Даубер и соавт., 2014; E.M. Wit et al., 2014; C.M. Ripperda et al., 2017].
НГС расположено медиальнее уровня внутренних подвздошных сосудов, под глубокой маточной веной (ГМВ) на границе шейки матки с боковым сводом верхней трети влагалища. Нервное сплетение имеет треугольную форму. ГН и нервные волокна тазовых внутренностных нервов SII-SIV (ТВН) вступают в сплетение через проксимальный его полюс, а из дистального полюса нервные волокна, проходящие в составе глубокого слоя пузырно-маточной/влагалищной связки, достигают стенки мочевого пузыря [N. Sakuragi et al., 2007; В. Даубер и соавт., 2014; E.M. Wit et al., 2014; C.M. Ripperda et al., 2017].
Течение послеоперационного периода и послеоперационные осложнения модифицированной расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии: результаты собственных исследований и их обсуждение
Таким образом, подходы к хирургическому лечению РШМ претерпели значительные изменения. Эволюция затронула и лимфодиссекцию, объемы которой были расширены до удаления лимфатических узлов парааортальной области. Тем не менее, ПАЛ по сей день остается дискуссионным вопросом современной онкогинекологии. Возникает целый ряд вопросов, ждущих своего разрешения: достаточно ли выполнение селективной ПАЛ или имеется необходимость в удалении всех групп ПАЛУ забрюшинного пространства? Имеет ли значение нервосберегающий вариант ПАЛ при оценке функциональных результатов операции? Ответы на эти вопросы приблизят к пониманию места ПАЛ в хирургическом лечении РШМ. Осложнения лимфодиссекции. Удаление лимфатических узлов сопряжено с развитием интраоперационных и послеоперационных осложнений. К числу грозных интраоперационных осложнений следует отнести повреждение сосудов забрюшинного пространства. Так, по данным различных авторов частота сосудистых осложнений при ПАЛ не превышает 7,1% наблюдений [M.F.Kose et al., 2011; A. Gyimadu et al., 2012; Y.S. Lee et al., 2013]. Частота осложнений, непосредственно связанных с наличием вариантов строения сосудов забрюшинного пространства, приводит к увеличению случаев ятрогенного повреждения забрюшинных сосудов до 44,4% наблюдений [P. Klemm et al., 2005; M.F.Kose et al., 2011; A. Gyimadu et al., 2012].
Наиболее значимыми послеоперационными осложнениями после лимфодиссекции являются тазовые и парааортальные лимфатические кисты. У большинства пациенток наблюдаются бессимптомные лимфатические кисты (14,4% - 27,3%), а симптомные лимфатические кисты в значительно меньшем количестве случаев (5,8% -20,7%) [E. Kondo et al., 2013; Z. Felsingerov et al., 2014; M. Zikan et al., 2015].
Тазовые лимфатические кисты были наиболее частым осложнением лимфодиссекции как у пациентов с дренированием малого таза, так и без него. Тем не менее, в достоверно большем числе наблюдений тазовые лимфатические кисты встречались у больных с дренированием малого таза: 58,0% и 25,0% соответственно (р=0,0004) [P. Benedetti-Panici et al., 1997].
P. Morice et al. в своем рандомизированном исследовании получили схожие результаты: частота тазовых лимфатических кист была 31,0% у больных с дренированием парааортального пространства и 26,0% у пациенток без дренирования (р 0,05) [P. Morice et al., 2001]. В данном исследовании во всех случаях не выполняли дренирование малого таза.
Что касается симптомных лимфатических кист, то закономерно чаще они возникают у пациенток с дренированием малого таза, чем без него: 23,0% и 7,0% соответственно (р=0,007) [P. Benedetti-Panici et al., 1997]. Модификация хирургической техники, заключающаяся в отсутствии перитонизации и дренирования малого таза, привела к достоверному снижению развития симптомных лимфатических кист в 3 раза [P. Benedetti-Panici et al., 1997].
Развитие большого числа тазовых лимфатических кист может быть связано с несколькими причинами. Первое, выполнение более тщательной ТЛ, особенно в области обтураторной ямки, даже, несмотря, на коагуляцию и лигирование всех лимфатических протоков, приводит к развитию большого количества тазовых лимфатических кист. Второе, развитие тазовых лимфатических кист может быть следствием реакции брюшины на инородное тело (силиконовый дренаж). Третье, некоторые авторы полагают, что больные злокачественными новообразованиями женского полового тракта и метастазами в ТЛУ более часто сталкиваются с развитием тазовых лимфатических кист, чем пациентки без метастатического поражения ТЛУ. И наконец, причиной этому может быть детальное послеоперационное обследование с использованием современных методов инструментальной диагностики. Ярким примером этому служит исследование японского ученого E. Kondo et al., где общее число диагностированных лимфатических спустя 3 недели после операции составило 88,0% и через 12 месяцев после операции лимфатические кисты оставались у 21,0% пациенток [P. Benedetti-Panici et al.,1997; E. Kondo et al., 2013; Z. Felsingerov et al., 2014; M. Zikan et al., 2015].
Расширение объема лимфаденэктомии до ПАЛ не влияет на частоту развития тазовых лимфатических кист и позволяет предположить, что лимфатические кисты – это специфическое осложнение ТЛ [P. Benedetti-Panici et al., 1997; P. Morice et al., 2001; Z. Felsingerov et al., 2014].
Частота парааортальных лимфатических кист невысока и по результатам целого ряда исследований составляет 0,9% - 13,8% наблюдений [P. Benedetti-Panici et al., 1997; P. Morice et al., 2001]. P. Morice et al. выполняли дренирование парааортального пространства от одного до трех силиконовыми дренажами, при этом частота парааортальных лимфатических кист была низкая и не превышала 5,0% наблюдений, в то время как у пациенток без дренирования забрюшинного пространства их количество возрастало до 24,0% наблюдений (р 0,05) [P. Morice et al., 2001]. Однако авторы отметили, что частота симптомных лимфатических кист малого таза при дренировании парааортального пространства увеличивалась до 26,0% наблюдений, в то время как при выполнении лимфаденэктомии без дренирования парааортального пространства этот показатель был 8,0% случаев (р 0,05) [P. Morice et al., 2001]. Таким образом, с одной стороны дренирование забрюшинного парааортального пространства предотвращает развитие парааортальных лимфатических кист, а с другой стороны может способствовать вторичному инфицированию тазовых лимфатических кист. В современных литературных источниках нам не удалось найти данных, подтверждающих зависимости развития парааортальных лимфатических кист от перитонизации парааортального пространства, так как во всех случаях при ПАЛ авторы не выполняли перитонизацию забрюшинного пространства.
Локализация и частота метастатического поражения тазовых и парааортальных лимфатических узлов у больных РШМ: результаты собственных исследований и их обсуждение
Начиная с правой подвздошной области, последовательно выделяли правые яичниковые сосуды до устьев: правая яичниковая вена - до места впадения в НПВ на правой боковой ее поверхности и правая яичниковая артерия - до области отхождения от аорты по правой боковой ее стенке. Накладывали зажимы на овариальные сосуды и после их перевязки и прошивания, пересекали и отводили к матке.
В случае выполнения транспозиции яичников у пациенток репродуктивного возраста, яичниковые сосуды выделяли и сохраняли для дальнейшего перемещения их в боковые каналы брюшной полости.
Правый мочеточник мобилизовали на уровне верхней и средней третей и отводили латерально. Таким образом, после выполнения всех подготовительных этапов, приступали к ПАЛ справа, спереди и сзади НПВ от уровня правой почечной вены до бифуркации общих подвздошных сосудов справа с помощью электрокоагуляции с лигированием всех лимфатических сосудов. При этом поэтапно с помощью ножниц выделяли и сохраняли правый бедренно-половой нерв, находящийся медиально, на передней поверхности правой подвздошно-поясничной мышцы и правый симпатический ствол, проходящий под НПВ. 1. А В г J& ч2 3
На данном этапе важным является тот факт, что в НПВ по ее передней поверхности впадают, как правило, 2 коммуникантные вены, которые могут являться дополнительным источником кровотечения при удалении лимфатических узлов и жировой клетчатки. Для предупреждения кровотечения коммуникантные вены должны быть своевременно определены и лигированы. І-2 этап - выделение из клетчатки и бифуркационных лимфатических узлов и сохранение верхнего гипогастрального сплетения, верхних третей гипогастральных нервов с обеих сторон (рисунок 20).
Второй этап модифицированной расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии - сохранение верхнего гипогастрального сплетения и проксимальных частей гипогастральных нервов с обеих сторон: 1 – нижняя полая вена; 2 – аорта; 3 - правая общая подвздошная артерия; 4 – правая общая подвздошная вена; 5 – левая общая подвздошная артерия; 6 – левая общая подвздошная вена; 7 – правый мочеточник; А – верхнее гипогастральное сплетение; В – гипогастральный нерв. Следующий шаг включал в себя ПАЛ в области бифуркации аорты и НПВ. Для выполнения данного этапа вначале важно выделить и сохранить верхнее гипогастральное сплетение, локализующееся на клетчатке с лимфатическими узлами в области промонториума крестца и проксимальные части гипогастральных нервов с обеих сторон, идущих по ходу общих подвздошных сосудов. Сплетение выделяли из окружающих тканей с помощью ножниц. После мобилизации нервное сплетение фиксировали нитью и отводили влево и латерально, а бифуркационные ПАЛУ и клетчатку удаляли с помощью электрокоагуляции. При выполнении лимфодиссекции необходимо визуализировать срединную крестцовую вену, которая впадает в НПВ или в общую подвздошную вену в бифуркационной области с целью профилактики ее повреждения. -4 3 этап - выделение из клетчатки и лимфатических узлов предаортальной группы и аорто-кавального пространства и сохранение брюшного аортального сплетения (рисунок 21). К одному из сложных этапов нервосберегающей ПАЛ относится выделение и сохранение брюшного аортального сплетения (БАС). Это сплетение расположено спереди от аорты и/или в области аорто-кавального пространства на участке от чревного ствола до бифуркации аорты, в краниальном направлении проходит над и/или под ЛПВ, а в каудальном направлении продолжается в ВГС. Используя ножницы, выделяли и сохраняли БАС и только в последующем приступали к лимфодиссекции спереди от аорты и аорто-кавальном пространстве с перевязкой лимфатических протоков на уровне ЛПВ. ПАЛ в данной области имеет несколько особенностей. Во-первых, при выполнении лимфодиссекции в области аорто-кавального пространства целесообразно выполнять раздельное удаление поверхностной и глубокой групп лимфатических узлов и жировой клетчатки, ввиду расположения в этой области нервных волокон БАС и необходимости его сохранения. Во-вторых, при удалении лимфатических узлов и жировой клетчатки аорто-кавального пространства нет большой необходимости в пересечении и перевязке поясничных артерий и вен, количество которых, изменчиво и может варьировать от 2 до 8 и от 1 до 6 соответственно, так как это не сказывается на качестве лимфодиссекции. 4- 4 этап - выделение из клетчатки и лимфатических узлов латеральной аортальной и ретроаортальной групп и сохранение левого бедренно-полового нерва, левого симпатического ствола и нижнего брыжеечного и межбрыжеечного сплетений (рисунок 22, 23).
И наконец, в завершении ПАЛ 4 уровня производят лимфодиссекцию слева и сзади от аорты. От бифуркации общих подвздошных сосудов слева до уровня ЛПВ после выделения и сохранения левого бедренно-полового нерва на передней поверхности левой подвздошно-поясничной мышцы, левой цепочки симпатических ганглиев, проходящей по левому краю аорты, нижнего брыжеечного сплетения в области одноименной артерии и межбрыжеечного сплетения, соединяющего нижнее брыжеечное сплетение с верхним брыжеечным сплетением.