Неадекватные операции при раке щитовидной железы Кузнецова Юлия Васильевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современный подход к проблеме диагностики и лечения больных раком щитовидной железы (Обзор литературы) 11

1.1 .Эпидемиология рака щитовидной железы 11

1.2 .Диагностика рака щитовидной железы 13

1.3 . Принципы хирургического лечения рака щитовидной железы 20

1.4.Неадекватные операции при раке щитовидной железы 21

Глава 2. Материалы и методы исследования. 28

2.1. Характеристика групп больных на момент проведения неадекватных операций 28

2.2.Методы исследования 31

Глава 3. Характеристика неадекватных операций 41

3.1. Причины выполнения неадекватных операций 41

3.2. Объем неадекватных хирургических вмешательств 46

Глава 4. Ведение больных после неадекватных операций . 57

4.1. Характеристика ранних повторных операций 57

4.2.Клинико-морфологическая характеристика опухолей у больных 1 группы 61

4.3. Результаты наблюдения за больными после неадекватных операций 66

4.4.Особенности поздних повторных хирургических вмешательств 76

4.5. Результаты поздних повторных операций 81

4.6.Сравнительная характеристика ранних и поздних повторных операций 86

Глава 5. Тактика ведения больных после неадекватных операций 94

5.1.Группы риска по продолженному росту рака щитовидной железы 94

5.2.Способ обнаружения резидуальной ткани щитовидной железы 97

5.3. Алгоритм ведения больных после неадекватных операций 104

Заключение 107

Выводы 114

Практические рекомендации 115

Приложение 116

Список литературы 119

• Принципы хирургического лечения рака щитовидной железы
• Объем неадекватных хирургических вмешательств
• Результаты наблюдения за больными после неадекватных операций
• Алгоритм ведения больных после неадекватных операций

Введение к работе

Актуальность проблемы

Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 0,4–3,0% всех видов злокачественных новообразований эндокринных желез, при этом увеличение заболеваемости отмечается в различных странах мира (Ганцев Ш.Х. и соавт., 2014; Беккер Д.М. и соавт., 2013; Абузарова Г.Р. и соавт., 2009; Siegel R.et al., 2014). Совершенствование методов исследования улучшает диагностику тиреоидной карциномы (Дедов И.И и соавт., 2012; HallS.F. et al., 2009).

Большинство пациентов в начальных стадиях рано не предъявляют жалоб
(Румянцев П.О. и соавт., 2009; Cooper D.S. et al., 2009). Карциномы щитовидной железы
(ЩЖ) лишь в 40-50% развиваются на фоне макроскопически неизмененной тиреоидной
ткани. У остальных больных РЩЖ выявляется на фоне других заболеваний. Затруднения
вызывает диагностика микрокарцином. Уровень дооперационной диагностики

микрокарцином составляет от 7,0% до 58,9% (Tufano R.P. et al., 2015; Agate L. et al., 2005; Prot T. et al., 2005).

Специфичность ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике РЩЖ низка, и данный метод в большинстве случаев позволяет лишь выявлять наличие образований в ткани железы (Котляров П.М., 2007; Marqusee E. et al., 2000). Наиболее точным методом, позволяющим диагностировать тиреоидную карциному до операции, является тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ). Точность метода при папиллярном раке составляет 89-99%, при медуллярном – 86%. При этом точность диагностики фолликулярной карциномы не более 53% (Кондратьева Т.Т., 2012; Caraci P.et al., 2002).

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения больных дифференцированным РЩЖ. Объем операции зачастую определяет результаты лечения и вероятность рецидива тиреоидной карциномы.

Органосберегательный принцип лечения больных дифференцированным РЩЖ доминировал в клиниках Российской Федерации и многих других стран до конца ХХ века (Гостимский А.В., 2009; Втюрин и соавт., 2001; Pelizzo M.et al., 1998). При выполнении органосохраняющих операций для лечения больных доброкачественными заболеваниями допускалось выполнение резекции доли ЩЖ. В ряде случаев на основании представления о пациенте, как о больном доброкачественным новообразованием и сложностях дооперационной диагностики, операции при тиреоидном раке выполнялись в неадекватном объеме.

С 2007 года согласительная комиссия онкологов и эндокринологов РФ подписала Европейский консенсус по лечению больных тиреоидной карциномой, согласно которому минимальной радикальной операцией при РЩЖ является гемитиреоидэктомия при одиночной микрокарциноме, располагающейся интратиреоидно у пациента без облучения головы и шеи в анамнезе, без семейных форм рака щитовидной железы и без клинически выявляемых шейных метастазов (Любаев В.Л. и соавт., 2007; Романчишен А.Ф., 2009; Cooper et al., 2009).

Рекомендации согласительной комиссии согласуются со стандартами

Американской тиреоидологической ассоциации (American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, 2015), Европейского общества медицинской онкологии (Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines, 2012).

Операции объемом менее гемитиреоидэктомии не соответствуют стандартам хирургического лечения РЩЖ как в Российской Федерации, так и странах Европы и США и являются неадекватными.

В литературе описаны случаи, когда по ошибке ткань ЩЖ на стороне опухолевого поражения была удалена не полностью. Дальнейшая тактика ведения пациентов после неадекватных операций не определена. Часть хирургов рекомендуют наблюдать за

больными после неадекватных операций, учитывая, что рецидив карциномы ЩЖ отмечается в 0,9-26,4% наблюдений (Сергеев С.А. и соавт., 2011; Шулутко А.М. и соавт., 2007; Евменова Т.Д., 2001; Robenshtok E. et al. 2012).

Другие хирурги во всех случаях оперируют больных повторно сразу после неадекватных операций (Вельшер Л.З. и соавт., 2009; Xu W.et al., 2002). Частота обнаружения опухоли при гистологическом исследовании удаленных препаратов после повторных операций (ПО) составляет от 2,9% до 48,5% (Белобородов В.А. и соавт., 2003; Лихорадова Л.Ф., 1984).

Показания, сроки и объем ПО также являются нерешенной проблемой. При этом ПО характеризуются техническими трудностями выявления остаточной ткани ЩЖ в рубцовых тканях, что определяет необходимость поиска методов интраоперационнной визуализации.

Цель работы: Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных, перенесших неадекватные операции по поводу рака щитовидной железы.

Задачи исследования

1. Выявить причины выполнения неадекватных операций у больных дифференцированными формами рака щитовидной железы.

2. Определить частоту продолженного роста карцином щитовидной железы после неадекватных операций и выявить причины на нее влияющие.

3. Сравнить объем и травматичность ранних и поздних повторных операций и частоту продолженного роста тиреоидной карциномы у больных, которым выполнялись ранние и поздние повторные операции.

4. Разработать алгоритм ведения больных после неадекватных операций на основе определения групп высокого риска по продолженному росту рака.

5. Разработать надежный способ обнаружения резидуальной ткани щитовидной железы в ходе повторных хирургических вмешательств.

Научная новизна исследования

В представленной работе впервые проведено сравнительное исследование результатов лечения больных раком щитовидной железы после неадекватных операций за более чем 40-летний период. Впервые на значительном клиническом материале оценены результаты выполнения ранних и поздних повторных операций и отдаленные результаты наблюдения за больными.

Определены факторы риска продолженного роста рака щитовидной железы. Обоснована необходимость наблюдения больных в специализированных клиниках. Доказана важность выполнения ранних повторных операций с целью профилактики рецидивов и метастазов тиреоидной карциномы. Определены показания, сроки и объем ранних и поздних повторных операций.

Впервые разработан алгоритм ведения больных после неадекватных операций и способ обнаружения резидуальной ткани щитовидной железы при выполнении поздних повторных операций.

Научно-практическая значимость работы

6. Выполнение неадекватных операций по поводу дифференцированного рака щитовидной железы связано с нарушением алгоритма дооперационного обследования пациентов, размерами рака, его ростом на фоне множественных доброкачественных новообразований.

7. Больные мужского пола, лица младше 30 лет, пациенты с размерами первичной опухоли более 1 см должны быть оперированы повторно сразу после неадекватных

операций, так как составляют группу высокого риска по продолженному росту
рака.
3. Обнаружение резидуальной ткани щитовидной железы с помощью

дооперационной хромотиреолимфографии под контролем ультразвукового исследования позволяет уменьшить длительность и травматичность повторных операций, а также удалить всю ткань щитовидной железы для предупреждения продолженного роста опухолей.

Основные положения, выносимые на защиту

8. Длительность наблюдения за больными после неадекватных хирургических вмешательств по поводу дифференцированного рака щитовидной железы определяет частоту рецидивов заболевания, объем и количество повторных хирургических вмешательств.

9. Частота возникновения рецидивов рака щитовидной железы после выполненных ранее неадекватных хирургических вмешательств прямо пропорциональна размерам первичной опухоли.

10. Больные мужского пола, лица младше 30 лет, пациенты с размерами опухоли более 1 см в ходе первой операции относятся к группам высокого риска по продолженному росту и метастазированию карцином.

11. Метод дооперационной хромотиреолимфографии является надежным методом выявления остаточной ткани щитовидной железы в ходе повторных операций.

Реализация работы и ее апробация

Полученные данные применяются на практике в клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, в том числе на 3-ем хирургическом отделении Мариинской больницы, 3-ем хирургическом отделении клинической больницы СПбГПМУ, внедрены в преподавательскую деятельность кафедр госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ.

Материалы диссертации изложены на VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008), 1 российско-итальянском хирургическом научном и образовательном форуме (Санкт-Петербург, 2010), II Международном научно-образовательном форуме «Хирургия и онкология – 2012» (Санкт-Петербург, 2012), I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века – междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи (Москва, 2013), конференции молодых ученых «Перспективы развития медицинской науки и практики» (Санкт-Петербург, 2014), 22 (24) Российском симпозиуме с международным участием «Эндокринная хирургия 2003-2014 гг.» (Санкт-Петербург, 2014), VIII съезде онкологов и радиологов СНГ и Евразии (Казань, 2014),XXV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с участием терапевтов-эндокринологов (Самара, 2015).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, одобренных ВАК.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно обоснованы цель, задачи и схемы исследования, определены группы исследования, осуществлен набор клинического материала, проводилось наблюдение за больными, осмотр. Автор участвовала в повторных хирургических вмешательствах, изучала документацию, систематизировала полученные результаты, выполняла написание научных статей по полученным результатам исследования. Автором сформулированы основные положения, выводы и рекомендации.

Структура и объем диссертации

Принципы хирургического лечения рака щитовидной железы

При обследовании пациентов следует обращать внимание на факторы, повышающие риск наличия злокачественной опухоли. Вероятность наличия РЩЖ под маской узлового зоба различна, колеблется от 20 до 50% (Романчишен А.Ф и соавт., 2008; Arda I.S. et al., 2001). При этом у детей и лиц молодого возраста достигает 50% (Гостимский А.В., 2009; Shah J., 2007).

В генезе РЩЖ важное место занимает облучение головы и шеи, пребывание в радиационно-загрязненных районах. Радиоиндуцированные опухоли могут диагностироваться через 20–30 лет (Брежнев М.В. и соавт., 2011). Клинические проявления РЩЖ незначительны. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Иногда возникает чувство кома в горле, некоторое затруднение при глотании (Михнин А.Е., 2007; Hegedus L., 2004; Cooper D.S., 2009).

Признаком злокачественной опухоли может быть быстрый рост имеющегося образования ЩЖ. Патогномоничными симптомами для РЩЖ являются осиплость голоса, увеличение регионарных лимфатических узлов, ограничение подвижности голосовых связок (Румянцев П.О. и соавт., 2009; Steurer M. et al., 2002; McCaffrey T.V., 2003; Randolph G.W., 2003). Вместе с тем перечисленные симптомы присущи запущенным опухолям (Sherman S.I., 2003). Иногда увеличение лимфоузлов является первым симптомом тиреоидной карциномы (Gharib H., 2010).

Внеизмененной ЩЖ карциномы выявляются лишь у половины больных. В остальных наблюдениях РЩЖ развивается на фоне других заболеваний органа, зачастую клинически превалирующих. Так, у 15–17% больных РЩЖ сочетается с узловым зобом, в 20–25% наблюдений злокачественная опухоль развивается на фоне многоузлового зоба (Романчишен А.Ф., 2009). В 2–10% случаев у больных РЩЖ выявляется синдром тиреотоксикоза на фоне токсического зоба или аутоиммунного тиреоидита (Волерт В.А., 2002). У ряда больных (15–17%) фокусы злокачественного роста не превышают 10 мм и относятся к микрокарциномам (Martirosyan I., 2005; Hay I.D. et al., 2009;Tufano R.P. et al., 2015). В случае их возникновения на фоне многоузлового зоба диагностика РЩЖ практически невозможна (Шулутко А.М., 2007; Agate L., 2005; Prot T., 2005). Таким образом, клинические признаки карциномы выявляются, как правило, в запущенной стадии рака. В случае опухоли небольших размеров абсолютных признаков не существует, что делает возможными ошибки диагностики. РЩЖ, как правило, не влияет на гормональный статус пациентов. Вместе с тем описаны случаи развития тиреотоксикоза после перенесенного ранее хирургического лечения тиреоидной карциномы вследствие наличия функционирующих метастазов опухоли. Целесообразно исследование уровня тиреоглобулина для диагностики рецидивов и метастазов рака после выполнения тиреоидэктомии (Bachelot А., 2002; Eustatia-Rutten C.F. et al., 2004; Spencer C.A., 2005). Однако на диагностическую точность метода оказывают влияние антитела к тиреоглобулину, которые могут определяться в крови пациентов многие годы после операции (Северская Н.В. и соавт., 2013; Paz-Fihlo G. et al., 2005). У больных медуллярным РЩЖ диагностическим маркером является уровень кальцитонина в периферической крови (Лисовский О.В., 2008; Costante G., 2007; Cheung K., 2008). Ряд авторов использует определение уровня тиреоглобулина или кальцитонина в смывах из лимфоузлов для диагностики метастазов опухоли (Романчишен А.Ф. и соавт., 2010; Boi F. et al., 2005; Boelaert K. et al., 2006). УЗИ в настоящее время является «золотым стандартом» в первичной диагностике заболеваний ЩЖ. Метод не создает лучевой нагрузки, неинвазивен, позволяет обнаружить узлы ЩЖ, в том числе и непальпируемые (Papini E. et al., 2002). К признакам рака ЩЖ относят нечеткость контура узла, гипоэхогенную структуру, наличие кальцификатов. Вместе с тем, гипоэхогенная структура узла при РЩЖ выявляется лишь в 50–70% случаев, в 15–25% визуализируются изоэхогенные узлы, гиперэхогенные узлы обнаруживаются в 2–4% наблюдений и в 5–10% наблюдений структура узлов является смешанной (Савенок В.У. и соавт., 2006; Котляров П.М., 2007; Jeh S.K. et al., 2007; Moon W.J. et al., 2008). Неровность контура узла встречается лишь в половине наблюдений, микрокальцинаты выявляются в 36–65% случаев наблюдений карцином (Nam-Goong I.S. et al., 2004; Capelli C. et al., 2007). Вышеприведенные цифры свидетельствуют о том, что УЗИ ЩЖ не является достаточно специфичным методом в разграничении злокачественных и доброкачественных процессов. К признакам злокачественной опухоли ряд авторов относят усиление кровотока внутри узла ЩЖ в ходе ультразвуковой цветной допплерографии. В режимах цветного доплеровского картирования и энергетического картирования при РЩЖ в 86,4% наблюдений отмечается гиперваскулярность очаговых изменений, неравномерное, ассиметричное распределение сосудов в структуре узла выявляется, а в 84,1 % случаев имеет место патологическая трансформация сосудов (Papini E. et al., 2002; Capelli C. et al., 2007; Moon W.J. et al., 2008). Трехмерная реконструкция изображения при тиреоидной карциноме позволяет детальнее оценивать нечеткость, бугристость контуров узла, выявлять кальцинаты, деформацию капсулы, выход процесса за контуры железы (Зубарев А.В. и соавт., 2000; Ахмедова Ф. Б., 2003; Карпочев М.В. и соавт., 2003). В последние годы разработан ультразвуковой метод – соноэластография, основанный на различии эластических свойств нормальных и патологических тканей. Чувствительность метода – 87,5%, специфичность – 75,0%, прогностичность положительного результата – 82,3%, прогностичность отрицательного результата – 98,8%. Соноэластография дает дополнительную информацию относительно размеров, однородности узла ЩЖ, уточняет соотношение образования с капсулой и его органную принадлежность (Сенча А.Н. и соавт., 2010; Rago T. et al., 2007).

Объем неадекватных хирургических вмешательств

При интраоперационной оценке препаратов наиболее часто обнаруживались новообразования размерами от 1 до 2 см, такие узлы выявлены у 72 (49,7%) пациентов (табл. 3.1.4). Микрокарциномы (менее 1 см в наибольшем измерении) встретились у 45 (31,0%) больных. Опухолевые образования от 2 до 4 см были в 28 (19,3%) случаях. Размеры опухолевых узлов ЩЖ колебались от 0,2 до 4,0 см, составив в среднем 1,65 ± 0,45 см. Послеоперационная оценка размеров опухолей по TNM-классификации 2009 г. была следующей (рис. 3.1.5). У 106 (73,1%) больных обнаружена карцинома стадии Т1. Опухолевый узел, ограниченный капсулой ЩЖ размерами от 2 до 4 см (стадия Т2), выявлен в 28 (19,3%) наблюдениях. В 11 (7,6%) случаях встретились опухоли небольших размеров (до 1 см), прораставшие капсулу органа, из-за чего они отнесены к стадии Т3(рис. 3.1.6). Несмотря на малые размеры опухолей у 5 (3,5%) пациентов обнаружены метастазы в паратрахеальные лимфоузлы. У 29 (20,0%) больных тиреоидная карцинома была мультицентрической.

Таким образом, причинами неадекватных операций были дефекты дооперационной диагностики при невыполнении или ошибочной трактовке ТПАБ, неправильная макроскопическая оценка удаленных препаратов, небольшие размеры и мультицентрический рост опухолей.

Объем неадекватных хирургических вмешательств Учитывая предполагавшийся доброкачественный характер заболевания ЩЖ, всем больным выполнены органосохраняющие операции. Наиболее частой операцией была субтотальная резекция ЩЖ – 46 (32,0%) наблюдений (рис. 3.2.1). При этом у 32 (22,1%) больных макроскопически неизмененная ткань ЩЖ оставлена в одном из верхних Рисунок 3.2.1. Объем неадекватных операций

Резекция обеих долей выполнена у 40 (27,6%) больных, столько же вмешательств выполнено в объеме резекции одной доли – 40 (27,6%) наблюдений. Резекция перешейка выполнена 9 (6,2%) пациентам. Следует отметить, что перешеек не является самостоятельной анатомической единицей, а относится к одной из долей ЩЖ, что было доказано клиническими исследованиями (Романчишен А.Ф., 1989). В случае локализации новообразований в перешейке следует выполнять интраоперационную хромотиреолимфографию (рис. 3.2.2). Если краситель окрашивает перешеек и одну из долей ЩЖ, адекватной операцией является гемитиреоидэктомия (ГТЭ). При окрашивании обеих долей ЩЖ минимальным объемом операции считается тиреоидэктомия. Последствия невыполнения данного алгоритма демонстрирует клинический пример 1.

Клинический пример 1.Больная П., 52 лет, поступила в клинику 24.04.1990 года с жалобами на наличие образования в проекции ЩЖ. Узел диаметром 1,5 см выявлен на проф.осмотре около 6 месяцев до госпитализации.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Местно: в области перешейка ЩЖ пальпируется узел диаметром 1,5 см., подвижный, мягко-эластической консистенции. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.

Выполнено УЗИ шеи (20.03.1990 г.): в перешейке ЩЖ выявлен узел без четких границ, гиперэхогенной структуры, размерами 1,7 x1,3 см. Левая доля ЩЖ размерами 5,0 х 3,3 х 1,8 см. диффузно-неоднородная. Правая доля ЩЖ размерами 5,5 х 3,5 х 1,5 см, аналогичного строения. Регионарные лимфатические узлы не увеличены с обеих сторон. ТПАБ новообразования ЩЖ не выполнялась.

В общеклинических анализах отклонений от нормальных показателей не выявлено. Предоперационный диагноз: Узловой эутиреоидный зоб. 25.04.1990 г. выполнена операция – резекция перешейка ЩЖ с узлом. Ход операции. Доступом Кохера послойно обнажена ЩЖ. В ходе операции выявлен узел d – 1,7 см. мягко-эластической консистенции, подвижный, локализующийся в перешейке. Проведена ревизия обеих долей ЩЖ, отмечается диффузная неоднородность тканей, узловые образования не пальпируются. Выполнена резекция перешейка с узлом в пределах здоровых тканей. К ложу ЩЖ установлен дренаж по Редону. Послойный шов раны. Наложена асептическая повязка.

Препарат: участок ЩЖ с узлом 1,7 см в диаметре, на разрезе серовато-желтого цвета с фестончатыми краями. Гистологическое заключение: гистологическая картина папиллярного РЩЖ. Послеоперационный диагноз: папиллярный РЩЖ T1NxM0. Пациентке предложена ПО, получено согласие. 28.04.1990 г. операция – ререзекция ЩЖ до субтотальной. Ход операции. Выполнено послойное рассечение тканей по ранее выполненному разрезу. Произведена субтотальная резекция ЩЖ с оставлением 4 г ткани у верхнего полюса справа, выполнена биопсия паравазальной клетчатки с обеих сторон. К ложу ЩЖ установлен дренаж по Редону. Послойный шов раны. Наложена асептическая повязка.

Результаты наблюдения за больными после неадекватных операций

Больная К., 1960 г.р. в возрасте 26 лет посещала район аварии Чернобыльской атомной электростанции. В 1992 году врачом поликлиники впервые выявлен узел ЩЖ без признаков нарушения функции. В том же году в одной из клиник Санкт-Петербурга выполнена резекция перешейка ЩЖ, удалена опухоль диаметром 2 см. В ходе гистологического исследования обнаружен папиллярный РЩЖ. В 1993 году при осмотре районным онкологом вновь выявлен узел на передней поверхности шеи. На УЗИ узел оказался кистой, содержащей жидкость. Пациентке многократно проводились пункции кисты с эвакуацией содержимого и введением в полость кисты спирта, без стойкого эффекта. В 1996 г. больной предложено хирургическое лечение в нашей клинике, от которого она отказалась. С 2006 г. отмечен быстрый рост кисты, в 2007 г. появилось нарушение глотания и дыхания, усиливающиеся в лежачем положении. УЗИ ЩЖ (03.03.2008) – узел правой доли до 1,5 см в диаметре, киста левой доли, расположенная большей частью за грудиной, верхний край кисты у вырезки грудины. Уровни Т3, Т4, ТТГ в периферической крови – в пределах нормы.

Спиральная КТ (12.03.2008): за грудиной в передне-верхнем средостении имеется киста размером 3х10см, нижний полюс которой доходит до второго межреберья (рис. 4.4.3). Учитывая смещение и сдавление трахеи, а также неадекватный характер первой операции, больной повторно предложено хирургическое лечение. Согласие на операцию получено. Предоперационный диагноз: Продолженный рост папиллярного РЩЖ

08.04.08 выполнена операция: стернотомия, удаление обеих долей ЩЖ до тиреоидэктомии, центральная ЛАЭ. Под эндотрахеальным наркозом произведено иссечение старого послеоперационного рубца. Выявлен выраженный спаечный процесс. Обе доли ЩЖ не увеличены. Перешеек отсутствовал. В правой доле обнаружен плотный узел диаметром до 1,5 см. Опухоль с кистой находилась у нижнего полюса левой доли, уходя за грудину. Выполнена частичная продольно-поперечная стернотомия до уровня 3 межреберья. Выявлено, что нижняя граница опухоли доходит до 2 межреберья. Также имелись метастатически измененные лимфатические узлы клетчатки передне-верхнего средостения. Выполнена тиреоидэктомия, удаление паратрахеальной клетчатки с обеих сторон и клетчатки передне-верхнего средостения. Оба возвратных нерва визуализированы и прослежены до входа в гортань. Послеоперационный диагноз: Продолженный рост папиллярного рака щитовидной железы T1N1bT3N1bM0. Состояние после неадекватной операции в 1992 г.

Послеоперационное гистологическое заключение: в правой доле ЩЖ – папиллярный рак на фоне аутоиммунного тиреоидита, в левой доле – папиллярный рак с прорастанием капсулы железы на фоне аутоиммунного тиреоидита, в паратрахеальных лимфоузлах – метастазы папиллярного рака. В клетчатке передне-верхнего средостения с лимфоузлами – ткань папиллярного рака. Следующий этап хирургического лечения предпринят через 3 месяца с целью уменьшения травматичности вмешательства.

Комбинированным разрезом кожи с частичным иссечением старого послеоперационного рубца обнажены клетчаточные пространства шеи с двух сторон и ложе ЩЖ. При ревизии обнаружены лимфатические узлы с метастазами 2-5 групп с обеих сторон, увеличенные до 3,5 см. Единым блоком удалена клетчатка с лимфатическими узлами правой и левой половин шеи. При этом выделены и сохранены добавочные, подъязычные, диафрагмальные, блуждающие, верхние гортанные нервы, яремные вены и сонные артерии. Установлен вакуумный дренаж. Послойный шов раны. В ходе послеоперационного гистологического исследования выявлены метастазы папиллярного рака.

Через 5лет после последней операции пациентка жалоб не предъявляет, получает терапию левотироксином. Признаков рецидива заболевания нет.

После поздних ПО 4 (22,2%) пациента оперированы в третий раз, 1 (5,6%) больная оперирована 4 раза. В качестве третьей операции проводилась ФФД клетчатки шеи, в 3 (16,7%) наблюдениях в сочетании с удалением остатка ЩЖ.

Неспецифических осложнений в виде кровотечений, нагноения раны после ПО не отмечалось.

Таким образом, большая часть поздних ПО (88,9%) выполнена у больных неадекватно оперированных в неспециализированных учреждениях. Повторные хирургические вмешательства должны выполняться в объеме не менее тиреоидэктомии с ЛАЭ, так как операции меньшего объема приводили к необходимости третьих вмешательств. Часть поздних ПО (27,7%) носили комбинированный характер с удалением участков мышц, хрящей, нервов, а также расширением доступа до стернотомии.

В ходе гистологического исследования препаратов, удаленных во время поздних ПО, продолженный рост опухоли в ЩЖ обнаружен в 14 (77,8%) Рисунок 4.5.1 Частота продолженного роста и метастазирования опухолей по результатам поздних ПО. Таблица 4.5.2 Гистологическая характеристика опухолей по результатам поздних ПО. Папиллярный рак Фолликулярный рак Медуллярный рак Доброкачественные изменения 3 (16,6 %) - РЩЖ в остатке 6 (33,3 %) 1 (5,6 %) Регионарные метастазы 1 (5,6 %) - РЩЖ в остатке + регионарные метастазы 4 (22,2 %) 2 (11,1 %) РЩЖ в остатке + регионарные и отдаленные метастазы - 1 (5,6 %) наблюдениях (рис. 4.5.1). При этом у 6 (33,3%) пациентов наряду со злокачественным ростом в ЩЖ выявлены регионарные метастазы. У 1 (5,6%) пациента обнаружен рецидив опухоли в остатке ЩЖ, регионарные и отдаленные метастазы. В 1 (5,6%) наблюдении в ходе ПО выявлены метастазы рака в регионарных лимфоузлах, продолженного роста в ЩЖ не было. В остальных 3 (16,7%) случаях выявленные до операции узлы в ЩЖ в ходе гистологического исследования оказались аденомами.

Продолженный рост опухоли в остатке выявлен в 6 (33,3%) наблюдениях больных папиллярным РЩЖ и в 1 (5,6%) наблюдении при фолликулярной карциноме. Только регионарные метастазы без признаков злокачественного роста в ЩЖ обнаружены при папиллярном раке у 1 (5,6%) пациента. Сочетание продолженного роста и регионарного метастазирования тиреоидной карциномы встретилось у 4 (22,2%) больных папиллярным и 2 (11,1%) больных медуллярным раком. В 1 (5,6%) наблюдении фолликулярный РЩЖ выявлен в остатке ЩЖ, регионарных лимфатических узлах, а также в виде отдаленных метастазов. Отсутствие продолженного роста РЩЖ в остатке выявлено при папиллярной карциноме у 3 (16,6%) больных (табл. 4.5.2).

Алгоритм ведения больных после неадекватных операций

Среди всех больных с известными отдаленными результатами после неадекватных операций (103 пациента) гистологически подтверждено наличие рецидивов РЩЖ при ПО в 26 (25,2%) наблюдениях.

При этом распространенность опухолей на момент ранних ПО была ниже, чем при поздних ПО. Так, рак в остатке обнаружен после 6 (24,0%) ранних и 7 (38,9%) поздних ПО, рак в остатке в сочетании с метастазами в регионарные лимфатические узлы отмечен в 1 (4,0%) наблюдении ранних и 6 (33,3%) поздних ПО. Отдаленные метастазы обнаружены у 1 (5,6%) пациента второй группы, у больных первой группы отдаленных метастазов не было. Большая распространенность опухоли на момент поздних ПО по сравнению с ранними ПО объясняется прогрессированием РЩЖ в течение наблюдения за пациентами и обосновывает целесообразность выполнения ранних ПО.

Фолликулярный РЩЖ при поздних ПО обнаружен в 2 раза реже (2 (11,1%) наблюдения), чем при ранних (7 (28,0%) случаев). Медуллярный рак, напротив, в 2 раза чаще выявлялся в ходе поздних ПО (2 (11,1%) пациента), чем ранних ПО (1 (4,0%) больной). Таким образом, выявлена тенденция к меньшей агрессивности фолликулярной карциномы и большей агрессивности медуллярной карциномы в отдаленном периоде. При выполнении поздних ПО рецидивов и метастазов РЩЖ не выявлено в 3 (16,7%) случаях. При этом у всех больных был папиллярный РЩЖ. Фолликулярный и медуллярный рак в подгруппе больных без продолженного роста не выявлены ни в одном наблюдении. Таким образом, у больных фолликулярной и медуллярной карциномой выше вероятность возникновения рецидива опухоли по сравнению с папиллярной карциномой.

Наличие продолженного роста опухоли при ранних и поздних ПО коррелировало с размерами первичной опухоли на момент выполнения неадекватных операций. Остаточная опухоль в ходе ранних ПО не обнаруживалась при размерах первичных карцином 1,1 ± 0,31 см. В ходе поздних ПО продолженный рост и метастазы отсутствовали при еще меньших размерах первичных опухолей 0,7 ± 0,27 см.

Инвазия капсулы и мультицентрический характер роста опухоли, обнаруженные в ходе первых операций, мало влияли на распространенность опухоли при выполнении ранних ПО. При поздних ПО рак у ранее оперированных пациентов с мультицентрический карциномой обнаружен в 2 (11,2%) наблюдениях. Опухоли с мультицентрическим ростом, которые в отдаленном периоде не манифестировали рецидивом, не встретились ни в одном случае. Среди 78 пациентов, находившихся под наблюдением после неадекватных операций, в 16 (20,5%) случаях подтверждено наличие продолженного роста РЩЖ.

Группами высокого риска по продолженному росту РЩЖ в отдаленном периоде являлись мужчины и лица младше 30 лет. Так, мужчин в подгруппе пациентов с рецидивом или метастазами рака было значительно больше (7 (43,8%) наблюдений), чем в подгруппе без продолженного роста РЩЖ (4 (6,5%) случая) (p 0,05). Лиц молодого возраста в группе с продолженным ростом было 6 (37,5%). Среди больных, не имевших признаков тиреоидной карциномы в процессе наблюдения, молодых людей было лишь 4 (6,5%) (p 0,05). В подгруппе больных, не имевших за время наблюдения признаков продолженного роста, пациентов с опухолями менее 1 см было 32 (51,6%). У остальных 30 (48,4%) больных этой подгруппы размеры первичных опухолей были от 1 до 4 см. В подгруппе с подтвержденным продолженным ростом больных с микрокарциномами было лишь 2 (12,5%), остальная часть наблюдений 14 (87,5%) представлена пациентами с первичными опухолями более 1 см. Таким образом, размер опухоли более 1 см являлся фактором высокого риска по продолженному росту РЩЖ в отдаленном периоде (p 0,05).

В ходе наблюдения умерло 6 (7,7%) пациентов. Летальный исход от генерализации опухолевого процесса в ЩЖ наступил в 1 (1,3%) наблюдении. В 5 (6,4%) случаях смерть была связана с другими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, злокачественными новообразованиями иных локализаций) и наступила в возрасте от 58 до 91 года, в среднем в 73 ± 1,8 лет. Таким образом, выживаемость больных, находившихся под наблюдением после неадекватных операций, составила 98,7%.

На основании полученных в процессе исследования данных сформирован следующий алгоритм ведения больных после неадекватных операций.

Ранние ПО рекомендуются больным, относящимся хотя бы к одной из групп высокого риска по продолженному росту опухоли. К таким группам относятся мужчины, лица младше 30 лет, пациенты с первичной опухолью более 1 см. Медуллярная карцинома, низкодифференцированные формы папиллярного рака имеют тенденцию к более агрессивному течению и являются показанием для ранней ПО. Оптимальные сроки выполнения ранних ПО – через 3-6 месяцев после первичной операции. Стандартный объем ПО – тиреоидэктомия с центральной ЛАЭ. Остальные больные подлежат наблюдению. Учитывая большую частоту продолженного роста РЩЖ в первые 5 лет после неадекватных операций рекомендован клинический осмотр, УЗИ шеи (с выполнением ТПАБ при наличии новообразований), контроль уровня гормонов ЩЖ 1 раз в 6 месяцев. Обзорная рентгенограмма грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости выполняются ежегодно, по показаниям может быть проведена КТ. Через 5 лет частота обнаружения продолженного роста РЩЖ снижается, рекомендуется продолжать диспансерное наблюдение за больными после неадекватных операций с проведением осмотра специалистов и выполнением перечисленных выше инструментальных исследований 1 раз в год.

В том случае, если пациент по каким-либо причинам наблюдается онкологом после неадекватной операции нерегулярно, следует рассмотреть вопрос о выполнении ПО до появления признаков продолженного роста.

При обнаружении в процессе наблюдения признаков продолженного роста или метастазирования карциномы необходимо выполнять поздние ПО. У больных, находящихся на диспансерном наблюдении, продолженный рост опухоли выявляется рано, распространенность его невелика. Объем поздних ПО у таких больных не отличается от объема ранних ПО и выполняется в виде тиреоидэктомии с центральной ЛАЭ. Для обнаружения резидуальной ткани ЩЖ рекомендуется использовать разработанный способ с помощью дооперационной хромотиреолимфографии под контролем УЗИ.