Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология рака поджелудочной железы 12
1.2. Морфологическая характеристика аденокарциномы головки поджелудочной железы 13
1.3. Основные морфологические факторы протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы, имеющие связь с отдаленными результатами лечения 14
1.3.1. Степень дифференцировки 15
1.3.2. Периневральная инвазия 15
1.3.3. Степень развития десмопластической стромы 16
1.4. Отдаленные результаты хирургического лечения 16
1.5. Химиотерапия рака поджелудочной железы 18
1.5.1. Системная адъювантная химиотерапия рака поджелудочной железы 18
1.5.1.1. Монотерапия гемцитабином 18
1.5.2. Гемцитабин и S-1 19
1.5.3. Гемцитабин и наб-паклитаксел 20
1.5.4. Гемцитабин и оксалиплатин 20
1.5.5. FOLFIRINOX 21
Глава 2. Регионарная химиотерапия рака поджелудочной железы 23
Глава 3. Материалы и методы исследования 26
3.1. Общая характеристика больных 26
3.2. Распределение пациентов в группах исследования 28
3.3. Методы лабораторной диагностики 33
3.4. Методы инструментальной и лучевой диагностики 34
3.5. Морфологическое исследование 38
3.6. Диагностическая ангиография 39
3.7. Методы лечения в основной группе 42
3.7.1. Неоадъювантная химиоэмболизация головки поджелудочной железы, химиоинфузия в чревный ствол 42
3.7.2. Гастропанкреатодуоденальная резекция 47
3.7.3. Адъювантная химиоинфузия в чревный ствол 48
3.8. Методы лечения в контрольных группах 49
3.9. Послеэмболизационный период 50
3.10. Методы статистической обработки данных 53
Глава 4. Результаты комбинированного лечения протоковой аденокарциноми головки поджелудочной железы 54
4.1. Осложнения ангиографии в группах пациентов с периоперационной регионарной химиотерапией 54
4.2. Постэмболизационный панкреатит в группах пациентов с периоперационной регионарной химиотерапией 54
4.3. Результаты оценки нежелательных явлений регионарной химиотерапии препаратами гемцитабин и оксалиплатин в основной группе 56
4.4. Анализ послеоперационных осложнений 58
4.5. Отдаленные результаты комбинированного лечения пациентов с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы 61
4.5.1. Сравнительная оценка динамики онкомаркера СА 19- 9 в основной и первой контрольной группах 62
4.5.2. Сравнительная оценка частоты рецидивов заболевания и выживаемости без прогрессирования в группах 63
4.5.3. Сравнительная оценка средней продолжительности жизни и медианы в группах исследования 70
4.5.4. Сравнительная оценка общей выживаемости в группах исследования 71
4.6. Анализ выживаемости пациентов основной группы в зависимости от анатомо-морфологических особенностей протоковой аденокарциноми головки поджелудочной железы на фоне комбинированного лечения 72
4.6.1. Степень гистологической дифференцировки опухоли 72
4.6.2. Периневральная инвазия 74
4.6.3. Выраженность десмопластической стромы 76
Обсуждение 79
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Список сокращений 85
Список литературы 86
- Отдаленные результаты хирургического лечения
- Неоадъювантная химиоэмболизация головки поджелудочной железы, химиоинфузия в чревный ствол
- Сравнительная оценка частоты рецидивов заболевания и выживаемости без прогрессирования в группах
- Выраженность десмопластической стромы
Введение к работе
Актуальность проблемы
На сегодняшний день лрчение рака поджелудочной железы (РПЖ) представляет
сложную проблему онкологии и хирургии. В первую очередь это связанно с неуклонным
ростом заболеваемости данной патологией. В 2015 году РПЖ занимал 13-е место, в мире
среди всех онкологических заболеваний [Siegel R.L. et al., 2015], а в 2016 уже находился
на 11-й позиции plic М. et al., 2016]. В России в 2012 году среди мужчин РПЖ
соответствовал 5-му месту среди всех онкологических заболеваний. Анализ
статистических данных свидетельствует о росте заболеваемости и смертности от РПЖ в
России [Беляев A.M. с соавт., ,2016]. Головка поджелудочной железы поражается в
75-80%, а гистологически в 85% случаев РПЖ представлен клетками протоковой
аденокарциномы [YuJ.'et аІ., 2015]. Одной из важных причин неблагоприятного прогноза
протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы (ПАҐПЖ) является позднее
обращение пациентов за лечением. По данным Rossi L.M., на, момент первичного
обращения пациентов с РПЖ только 20% из них имеют резектабельную стадию
заболевания [Rossi L.M. et al.,,2014]. Плохой прогноз при ПАГПЖ также обусловлен
резистентностью опухоли ко многим химиотерапевтическим агентам, высоким
потенциалом метастазирования и диссеминации опухоли [Kang M.J. et al., 2016].
Хирургическая операция длительное время являлась общепринятым способом лечения
ПАГПЖ [Котив Б.Н., 2016]. Увеличение объема стандартных операций не привело к
увеличению общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования оперированных
пациентов [Kim Р.Т. et al., 2013; Hackert Т. et al., 2015]. Несмотря на совершенствование
методик, медиана выживаемости без прогрессирования . после оперативного
вмешательства по-прежнему не превышает 7 месяцев [Spierti С. et al., 1997; Hackert Т.
et al., 2015]. Местный рецидив одновременно с метастазами в печень имеет место у
78-100%) больных [Cameron J.L. et al., 2015]. Пятилетняя выживаемость после
хирургического вмешательства составляет от '4 до 5% [Михайлов И.В. и др., 2014;
Seppanen Н. et al., 2016], а медиана продолжительности жизни - от 11 до 20 месяцев
[Wagner М. et al., 2004; Winter J. et al., 2006]. Применение системной химиотерапии в нео-
и адъювантном режимах позволило улучшить прогноз больных с ПАГПЖ [Oettle Н. et al.,
2013]. ПАГПЖ является агрессивной опухолью и обладает гистологическими
характеристиками, такими как периневральная инвазия и выраженная десмопластическая
строма, способствующими быстрой диссеминации опухоли, а также устойчивости к
применяемой химиотерапии, что создает необходимость в выборе агрессивных схем
химиотерапевтического лечения. [Peddi P.F. et al., 2012]. Гемцитабин является базовым
препаратом, используемым при химиотерапии ПАГПЖ, однако эффективность
монотерапии остается неудовлетворительной, а ' токсичность высокой
[Переводчикова Н.И., 2017; O'Reilly Е.М. et al, 2017]. Применение сочетания производных платины с гемцитабином признано эффективным в отношении ПАГПЖ и рекомендуется многими авторами, несмотря на высокий потенциал нейротоксичности и эметогенности [Моисеенко В.М. с соавт., 2013; Zhang S.H. et al., 2017]. Использование схем полихимиотерапии; таких как Folflrinox, Gem Nab-Pac и другие представляется перспективным, однако повсеместное применение последних ограничено сопутствующей патологией у больных и токсичностью [Marsh R. et al., 2015; Zhang S.H. et al., 2017]. Применение таргетньгх препаратов для лечения ПАГПЖ, находится на стадии клинических испытаний [Проценко С.А., 2010; Weiss G.J. et al., 2017]. В последнее десятилетие с целью улучшения результатов лечения в клиническую практику внедряются методы интервенционной радиологии, к которым относится внутриартериальная регионарная химиотерапия (РХТ) в виде химиоэмболизации (ХЭ) опухоли и химиоинфузии (ХИ), которые позволяют , создавать пиковые концентрации
химиопрепаратов непосредственно в опухолевом узле, повышая эффективность лечения и
значительно снижая токсичность химиотерапии [Гранов A.M. с соавт., 2013; Дзидзава
И.И. с соавт., 2016]. На сегодняшний день не существует общепринятого стандарта
применения внутриартериальной химиотерапии при ПАГПЖ. Собственный опыт
выполнения периоперационной РХТ у больных ПАГПЖ демонстрирует высокую
эффективность использования данной методики в комплексном лечении [Павловский А.В.
с соавт., 2000]. РХТ с внутриартериальным введением препарата гемцитабин
характеризовалась удовлетворительной переносимостью и умеренной токсичностью, а
также позволила улучшить результаты комбинированного лечения ПАГПЖ [Гранов Д.А.
с соавт., 2000]. Изучение эффективности сочетанных схем химиопрепаратов при
проведении РХТ в комбинированном лечении пациентов с ПАГПЖ на сегодняшний день
' является актуальным. '
Цель исследования
Целью проводимого исследования является повышение эффективности комбинированного лечения больных ПАГПЖ путем внутриартериального применения
схемы полихимиотерапйи с использованием препаратов гемцитабин и оксалиплатин.
Задачи исследования
-
Изучить и сравнить безопасность, гематологические и негематологические осложнения внутриартериального введения комбинации препаратов гемцитабин и оксалиплатин и монотерапии препаратом гемцитабин при проведении РХТ в комбинированном лечении ПАГПЖ.
-
Провести оценку и сравнить влияние ХЭ с использованием комбинации препаратов гемцитабин и оксалиплатин и монотерапии препаратом гемцитабин на возникновение послеоперационных осложнений..
-
Проанализировать и сравнить отдаленные результаты оперативного и комбинированного лечения ПАГПЖ с использованием ХЭ и ХИ в неоадъювантном режиме и ХИ в адъювантном режиме комбинацией препаратов гемцитабин и оксалиплатин и в монорежиме препаратом гемцитабин,
-
Проанализировать возможную связь морфологических показателей, таких как: степень дифференцировки, периневральная инвазия и выраженность дєсмопластической стромы с отдаленными результатами после комбинированного лечения ПАГПЖ с использованием РХТ комбинацией препаратов гемцитабин и оксалиплатин у пациентов с ПА и III клинической стадиями заболевания.
Научная новизна
Впервые в рамках клинического исследования получены сравнительные данные комбинированного лечения ПАГПЖ с применением внутриартериального введения комбинации препаратов гемцитабин и оксалиплатин и монотерапии препаратом гемцитабин при проведении РХТ и доказано преимущество платиносодержащей схемы.
Проведено сравнение нежелательных явлений при внутриартериальном введении комбинации препаратов гемцитабин и оксалиплатин с монотерапией препаратом гемцитабин при проведении РХТ в комбинированном лечении ПАГПЖ.
Доказано влияние морфологических факторов степени дифференцировки и дєсмопластической стромы у пациентов с ПА и' III клиническими стадиями ПАГПЖ на отдаленные результаты комбинированного лечения.
Практическая ценность работы
На основании результатов проведенного исследования внедрена в клиническую практику схема внутриартериальной химиотерапии комбинацией препаратов гемцитабин
и оксалиплатин при проведении периоперационной регионарной химиотерапии пациентов сПАГПЖ.
Предлагаемая схема внутриартериальной химиотерапии в комбинированном лечении ПАГПЖ является безопасной, а также позволяет, увеличить выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость пациентов.
На основании ' проведенного исследования разработаны рекомендации по проведению периоперационной внутриартериальной РХТ препаратами гемцитабин и оксалиплатин.
Доказана обоснованность расширенного патоморф о логического исследования операционного материала с целью определения дифференцировки опухоли и оценки выраженности , десмопластической стромы для прогнозирования результатов внутриартериальной химиотерапии в комбинированном лечении ПАГПЖ у пациентов с ПА и III клиническими стадиями заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение схемы РХТ с препаратами гемцитабин и оксалиплатин у пациентов с ПАГПЖ является безопасным;
-
Комбинация РХТ препаратами гемцитабин и оксалиплатин позволяет улучшить отдаленные результаты лечения ПАГПЖ.
-
Степень гистологической дифференцировки и выраженная десмопластическая строма являются факторами отрицательного прогноза у пациентов с ПА и Ш стадиями заболевания при проведении комбинированного лечения с использованием внутриартериальной химиотерапии препаратами гемцитабин и оксалиплатин.
Апробация и внедрение работы
Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР института. Результаты исследования представлены в журнальных статьях, докладах на российских и международных. конференциях. По теме диссертации опубликовано четыре статьи в медицинских журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Апробация работы состоялась 07 февраля 20 І 8 года на заседании проблемной комиссии по онкологии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. A.M. Гранова» МЗ РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Изложена на 98 страницах машинописного текста, включает 13 таблиц и 25 рисунков. Список литературы состоит из 123 публикаций, в том числе 30 отечественных и 93 иностранных авторов.
Отдаленные результаты хирургического лечения
Выполнение гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) является самой распространенной операцией при РГПЖ [Патютко Ю.И. с соавт., 2006; Котив Б.Н., 2016]. При данном вмешательстве удалению подвергаются: /3 желудка, двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы; этап стандартной лимфодиссекции включает удаление супра- инфрапилорических, задних панкреатодуоденальных групп лимфатических узлов [Путов Н.В. с соавт., 2005]. В реконструктивном этапе используется наложение гастро-еюно, панкреатико-еюно и холедохо-еюно анастомозов [Yang С. et al., 2014].
ПАГПЖ после выполнения операции склонна к раннему рецидиву и метастазированию [Beger Н.С. et al. 1999].
Сначала рецидив заболевания возникает в проекции ложа удаленной железы и (или) в печени (62%), а также в виде диссеминации опухоли по брюшине (43%), метастазы в легкие и другие органы наблюдаются редко [Kure S. et al., 2005; StockenD. et al., 2005].
Результаты патологоанатомических исследований, свидетельствующие о ранней опухолевой инфильтрации забрюшинной клетчатки и метастазах в лимфоузлы у большинства больных РПЖ, стали серьезным аргументом для обоснования расширения объема операции при РПЖ [Cubilla A.L. et al., 1978]. В 70-е годы прошлого столетия Fortner J. et al. предложили концепцию так называемой расширенной ПДР, которая, по мнению авторов, позволяла улучшить результаты хирургического лечения РГПЖ [Cubilla A.L. et al., 1978; Fortner J. et al., 1984]. Основная идея вмешательства заключалась в тотальной панкреатодуоденэктомии с субтотальной резекцией желудка, дополненной расширенной лимфодиссекцией [Fortner J. et al., 1984]. Исследования, проведенные в 80-е годы прошлого столетия действительно показали преимущества расширенной ПДР перед стандартной операцией [Ishikawa О. et al., 1988]. Lavu Н. et al. в своем исследовании описали, что медиана выживаемости в группе пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство в расширенном объеме, составила 27,2 месяца, в группе пациентов со стандартной резекцией - 15,6 месяца (р=0,007) [Lavu Н. et al., 2009]. Однако дальнейшие наблюдения и анализ не показали явных преимуществ расширенных вмешательств перед стандартными ПДР [Satake К. et al., 1992; Н.Н. Велигоцкий, 2015; В.И. Егоров с соавт., 2015; Xinbao X. et al., 2013; Ке К. et al., 2014; Svoronos С. et al., 2014; Kang M.J. et al., 2016]. Более того, в группах пациентов, которым была произведена расширенная лимфодиссекция, выявлено большее количество послеоперационных осложнений [Manabe Т. et al., 1989; Ке К. et al., 2014].
При ПАГПЖ нередко в патологический процесс вовлекаются крупные сосудистые стволы, такие как верхняя брыжеечная вена, воротная вена, верхняя брыжеечная артерия [Hassanen О. et al., 2014]. Анализ результатов лечения 661 пациента, которым была проведена ПДР с резекцией воротной и верхней брыжеечной вены не выявил явных преимуществ в продолжительности жизни и пятилетней выживаемости по сравнению с группой пациентов, которым была выполнена стандартная ПДР (OR: 0,57; 95% ДИ: 0,32-1,02; р=0,06) [Zhou Y. et al., 2012]. Расширение объема оперативного вмешательства с расширенной резекцией крупных сосудов, по мнению многих авторов, не имеет влияния на отдаленные результаты лечения [Glanemann М. et al., 2008; Chua Т. С. et al., 2011; Kang M.J. et al., 2016].
Резекция артерий при ПДР признается небезопасным этапом оперативного вмешательства и может быть рекомендована только для специализированных центров [Kim Р.Т. et al., 2013; Hackert Т. et al., 2015].
Неоадъювантная химиоэмболизация головки поджелудочной железы, химиоинфузия в чревный ствол
В основной группе пациентов всем пациентам на первом этапе комбинированного лечения проводили селективную артериальную масляную ХЭ, регионарную ХИ с последующим удалением опухоли. Химиоэмболизация опухоли ГПЖ впервые применена в клинике ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ в 1999 году [Павловский А.В. и соавт., 1999].
Методика основана на селективном внутрисосудистом введении в опухоль ГПЖ суспензии цитостатика и сверхжидкого масляного рентгеноконтрастного препарата. За 12 часов до проведения процедуры с целью профилактики постэмболизационного панкреатита вводили октреотид 100 мк подкожно. Проводили тугое эластичне бинтование нижних конечностей. После этапа диагностической ангиографии в ветви гастродуоденальной артерии вводили химиоэмболизат, представляющий собой суспензию препарата оксалиплатин (75 мг/м), растворенного в 3 мл сверхжидкого липиодола. В случае если выявлялась расширенная правая желудочно-сальниковая артерия, проводили перераспределительную эмболизацию путем установки в ее устье металлических спиралей, за счет чего попадание эмболизата в нецелевые артерии желудка, двенадцатиперстной кишки, тела и хвоста поджелудочной железы удавалось избегать. После окончания процедуры оставляли катетер в чревном стволе для проведения химиоинфузии препаратом гемцитабин (750 мг/м ), которую выполняли при помощи шприца-инфузомата на протяжении 3 часов на фоне проведения инфузионной и антиэметической терапии. Установка висцерального катетера в чревный ствол и выполнение ангиографии показаны на рисунке 4.
В соответствии с рисунком 6 показана редукция кровотока по правой желудочно-сальниковой артерии при помощи спирали, выполнение эмболизации опухоли головки поджелудочной железы; на рисунке 7 - контрольная ангиограмма.
По окончании процедуры катетер удаляли, накладывали давящую повязку. Пациента оставляли под наблюдение дежурного хирурга.
Сравнительная оценка частоты рецидивов заболевания и выживаемости без прогрессирования в группах
Наиболее часто местами возникновения локального рецидива служили участок резецированной железы, лимфатические узлы ворот печени и забрюшинного пространства. Местный рецидив возникал в группах исследования в сроки от 6±1,4 до 24±4,8 месяца и зарегистрирован в основной группе у 10 (19,2%) пациентов; в первой контрольной группе - у 13 (23,6%) (р 0,05); во второй контрольной группе - у 33 (64,7%) больных соответственно (р 0,01).
Выживаемость без местного рецидива в группах исследования представлена на рисунке 13.
Как следует из представленного на рисунке 13 графика, по прошествии шести месяцев с момента проведения операции в ложе удаленной железы и регионарных лимфатических узлах рецидив возник у 1 (1,9%) пациента основной группы, в первой контрольной группе локорегионарныи рецидив выявлен также у 1 (1,8%) пациента (р 0,05). Во второй контрольной группе местный рецидив в первые 6 месяцев после операции возник у 22 (43,1%) пациентов (р 0,05). В сроки 12 месяцев локорегионарныи рецидив возник у 2 (3,8%) пациентов основной группы, 4 (7,2% ) человек первой контрольной и у 8 (15,6%) больных второй контрольной группы. Таким образом, график демонстрирует статистически значимое преимущество увеличения выживаемости без местного рецидива в основной группе пациентов в сравнении со второй контрольной группой (р 0,05). Статистически значимых отличий в выживаемости без местного рецидива между основной и первой контрольной группами, в соответствии с представленным графиком не отмечено (р 0,05). Метастатическое поражение печени являлось частой причиной прогрессирования заболевания после выполнения оперативного вмешательства во всех исследуемых группах. Максимум частоты метастатического поражения печени приходился на первые 6±2,4 месяца.
За время наблюдения метастатическое поражение печени возникло в основной группе у 9 (17,3%) пациентов, в первой контрольной группе -у 11 (20% ) (р 0,05), во второй контрольной группе - у 13 (25,4%) больных соответственно (р 0,05).
Выживаемость без метастатического поражения печени у пациентов групп исследования представлена на рисунке 14.
В первые 6 месяцев с момента проведения операции метастазы в печени не выявлены ни у одного пациента основной группы; в первой контрольной группе метастатическое поражение печени зарегистрировано у 2 (3,6%) пациентов (р 0,05); во второй контрольной группе метастатическое поражение печени, возникшее в первые 6 месяцев после операции, отмечено у 5 (9,8%) (р 0,05). В сроки 12 месяцев после операции метастазы в печень возникли у 4 (7,6%) пациентов основной группы, у 14 (25,4%) человек первой контрольной (р 0,05) и у 3(5,8%)) больных второй контрольной группы (р=0,05). График демонстрирует статистически значимое преимущество увеличения выживаемости без метастатического поражения печени у пациентов в основной группе в сравнении с контрольными группами (р 0,05). Канцероматоз брюшины у пациентов групп исследования наступал в период от 6 до 30 месяцев и возник у 6 (11,5%) больных основной группы, а также у 8 (14,5%о) пациентов первой контрольной группы (р 0,05) и 15 (29,4%) человек второй контрольной группы (р=0,04).
Выживаемость без канцероматоза брюшины у пациентов групп исследования представлена на рисунке 15.
Как следует из представленного графика (см. рисунок 15), у пациентов второй контрольной группы метастатическое поражение брюшины возникло у 4 (7,8% ) больных, начиная с 6 месяцев после проведения операции. В основной и первой контрольной группах канцероматоз брюшины возникал в сроки от 12 месяцев после проведенного оперативного вмешательства у 2 (3,8%) и 2 (3,6%о) пациентов соответственно (р 0,05). График демонстрирует статистически значимое преимущество увеличения выживаемости без канцероматоза брюшины у пациентов в основной группе в сравнении с контрольными группами (р 0,05).
За время наблюдения метастатическое поражение легких возникло в основной группе у 2 (3,8%) пациентов, в первой контрольной группе - у 1 (1,9%) больного (р 0,05), во второй контрольной группе - у 9 (17,6%) больных соответственно (р=О,01).
Выживаемость без метастатического поражения легких у пациентов групп исследования представлена на рисунке 16.
Метастазирование в легкие являлось относительно редким вариантом прогрессирования заболевания в основной и первой контрольных группах и наступало в период от 6 до 30±3,4 мес. Как следует из представленного графика (см. рисунок 16), у пациентов второй контрольной группы метастатическое поражение легких зарегистрировано у 4 (7,8%) больных, начиная с 6 месяцев после проведения операции, и у 1 (1,9%) пациента первой контрольной группы (р 0,05). В основной и первой контрольной группах метастатическое поражение легких возникало в сроки от 12 месяцев после проведенного оперативного вмешательства у 3 (5,7%) и 1 (1,8%) пациента соответственно (р 0,05). График демонстрирует статистически значимое преимущество увеличения выживаемости без метастатического поражения легких у пациентов в основной группе в сравнении с контрольными группами (р 0,05).
Сравнительная оценка общей ВБП в группах показана на рисунке 17.
Как следует из рисунка 17, одногодичная выживаемость без прогрессирования в основной группе и первой контрольной группе составила 80%), во второй контрольной группе - 40%) (р 0,01). Трехлетняя ВБП в основной группе составила 37%), в первой контрольной группе - 14%, во второй контрольной группе трехлетняя БРВ - 0% (р 0,01). Пятилетняя ВБП в основной группе составила 11%, в первой и второй контрольных группах пятилетняя БРВ не зарегистрирована (р 0,01). Медиана ВБП в основной группе составила 17 мес, в первой контрольной группе - 15 мес, во второй контрольной группе - 8 мес.
Выраженность десмопластической стромы
Из группы больных с ПА и III стадиями заболевания, которым проводилось дополнительное гистологическое исследование, морфологическое исследование выраженности десмопластической стромы выполнено у 16 (51,6%) человек. Общая выживаемость пациентов основной группы со стадиями заболевания ПА и III в зависимости от выраженности десмопластической стромы на фоне РХТ гемцитабином и оксалиплатином представлена на рисунке 24.
Общая выживаемость пациентов основной группы (ПА и III клинические стадии) в зависимости от выраженности десмопластической стромы на фоне РХТ гемцитабином и оксалиплатином (п=16)
Оценка риска наступления летального исхода отображена на рисунке 25. Функция риска для выраженности десмопластической стромы
Как следует из диаграммы, риск наступления летального исхода статистически выше у пациентов с выраженной десмопластическои стромой, что позволяет сделать вывод о негативном влиянии данного фактора на прогноз комбинированного лечения (р 0,05).