Введение к работе
Актуальность темы исследования
Основную часть опухолей органов малого таза составляют опухоли прямой кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки, мочевого пузыря и гениталий. Несмотря на значительный прогресс в диагностике этих заболеваний, доступность для обследования, достаточно большое число больных поступают в стационар с местно-распространенными злокачественными опухолями, которые в 10-31% случаев прорастают в соседние органы и структуры. В таких случаях оправдано выполнение комбинированных операций.
Единственным вариантом радикального хирургического лечения больных с опухолью прямой кишки, прорастающей в заднюю стенку мочевого пузыря в области устьев мочеточников и уретры является удаление практически всех органов таза, когда вместе с прямой кишкой единим блоком удаляют мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки, дистальные отделы мочеточников, регионарный лимфатический аппарат. Данное вмешательство получило название эвисцерации таза.
Цистэктомия завершается многочисленными вариантами пересадки мочеточников в различные отделы желудочно-кишечного тракта, предложено большое количество операций и их модификаций, преследующих цель создания нового функционирующего мочевого резервуара.
Качественным этапом развития оперативной урологии стало экспериментальное обоснование, а затем и внедрение в клиническую практику операций по восстановлению мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта (Лоран О.Б. и соавт., 2001; Матвеев Б.П. и соавт., 2001; Коган М.И., Перепечай В.А., 2002; Переверзев А.С. и соавт., 2002; Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Нага I. et al., 2002; Allen S. et al., 2003; Jakse J., MuIIer E. et al., 2003; Algaba F. et al., 2006; Gurocak S., de Gier R.P. et al, 2007).
Вместе с тем, за последние десятилетия появились сообщения и об успешном применении для пластики мочевого пузыря изолированного сегмента
4 большой кривизны желудка на сосудистой ножке (Комяков Б.К. и соавт., 2002, 2003; Ngan J.H. et al, 1993; Hauri D., 1994, 1996; Abdel-Azim M.S. et al, 2003; Vigen R.A., Arum C.-J., Stenstrom В., Chen D., 2006).
Однако в силу анатомо-функциональных особенностей, наибольшее распространение гастроцистопластика получила, прежде всего, в восстановительной хирургии мочевого пузыря у детей. (Di Benedetto V., Monfort G., 1997; Mingin G.C. et al., 1999; Soergel T.M., Cain M.P. et al., 2005; Nuininga J.E., de Gier R.P., Feitz W.F., 2006).
За последнее время интерес к пластике мочевого пузыря желудком не возрос. По-прежнему, она применяется в единичных клиниках Северной Америки и Западной Европы, а количество наблюдений в большинстве из публикаций не превышает двух десятков.
D. Hauri (1996) считает, что использование резервуара из желудка в качестве артифициального мочевого пузыря имеет в своей основе относительно простую технику исполнения. Некоторые авторы считают пластику мочевого пузыря телом желудка хорошей альтернативой замещению его кишкой (Mitchell М. Е. et al., 1987, 1988; Raz S. et al., 1993), другие относятся к этой операции более чем сдержанно (Ngan J.H., et al, 1993; Kurzrock E.A. et al, 1998; Mingin G.C. et al., 1999).
В зарубежной литературе имеются противоречивые данные о состоянии го-меостаза, инфекции мочевых путей, показателях уродинамики, осложнениях, и в целом качестве жизни больных после гастроцистопластики (Abdel Hay S. et al., 2002; Acar O. et al, 2003, Aihara Т., Fujishita T. et aL, 2003; Arum C.-J.,'Vigen R.A., et al., 2005; Dockray G., Dimaline R. et al., 2005).
В семидесятых годах прошлого столетия В.Г. Вальтером и Б.И. Шухером была изучена возможность пластики мочевого пузыря изолированным сегментом большой кривизны желудка в эксперименте. Однако до недавнего времени это оперативное вмешательство так и не было внедрено ни в одном из урологических стационаров страны. Первая в России операция по замещению
5 мочевого пузыря сегментом желудка больному после радикальной цистэктомии была выполнена Б. К. Комяковым (2002, 2003).
Таким образом, необходимость дальнейшего изучения проблемы неоцистопластики, внедрения новых тактических и технических решений при замещении мочевого пузыря участком желудка в клиническую практику определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с местно-распространенным раком прямой кишки и раком мочевого пузыря за счет индивидуализации способов формирования мочевого резервуаров.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Определить комплекс диагностических исследований с целью выбора наиболее адекватного метода формирования артифициального мочевого пузыря. Установить показания, противопоказания к гастроцистопластике, разработать ведение послеоперационного периода.
Изучить анатомо-функциональное состояние желудка после взятия его сегмента для пластики мочевого пузыря, возможность перемещения желудочного трансплантата на сосудистой ножке к уретре.
Изучить особенности уродинамики мочевых путей при использовании желудка для формирования мочевого резервуара.
Изучить ближайшие функциональные результаты гастроцистопластики в сравнении с результатами ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки.
Научная новизна Впервые в клинической практике доказана возможность и целесообразность одномоментной пластики мочевого пузыря желудком. Определены показания, противопоказания, предоперационная подготовка и техника выполнения замещения мочевого пузыря сегментом желудка на сосудистой ножке. Изучены ближайшие результаты создания ортотопического мочевого резервуара из участка желудка. Впервые дана сравнительная оценка
результатов замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки. Таким образом, определено место гастроцистопластики среди методов желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей после эвисцерации таза.
Практическая значимость
Предложенный способ формирования мочевого резервуара позволит улучшить результаты пластики мочевого пузыря у пациентов после цистэктомий, что позволит сократить сроки медицинской и социальной реабилитации. В работе даны конкретные рекомендации по выбору метода желудочно-кишечной реконструкции мочевого пузыря в зависимости от распространенности опухолевого процесса, анатомо-функционального состояния органов брюшной полости и предшествующих на них операциях. Подробно изложена предоперационная подготовка, техника выполнения гастроцистопластики и особенности ведения послеоперационного периода. Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Способ формирования мочевого резервуара внедрен в практическую работу торакоабдоминального и урологического отделений Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Основное положение, выносимое на защиту
Возможность и целесообразность одномоментной пластики мочевого резервуара желудочным трансплантатом при эвисцерации таза.
Апробация работы состоялась 14 мая 2009 года на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Публикации: Материалы диссертации изложены в 4 печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала, методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель включает 237 источников, из них 51 отечественный и 186 иностранных.
