Введение к работе
Актуальность темы
Проблема хирургического лечения рака пищевода и кардиоэзофа-геальной области остается до сих пор одной из наиболее трудных и сложных в современной клинической онкологии.
В последние два десятилетия существенно изменилась тактика и методика хирургического лечения больных раком данных локализаций.
Общей тенденцией современной хирургии рака пищевода является постепенный отказ от многоэтапных оперативных вмешательств в пользу одномоментных операций, при которых для замещения удаленного пищевода используется желудок или сформированные из него трансплантаты.
При хирургическом лечении рака пищевода из одномоментных операций наиболее широко применяется резекция пищевода с внутри-плевральной пластикой желудком в правой или левой (операции типа Льюиса и Гэрлока) плевральной полости (Давыдов М.И. и соавт., 1991, 1995, 1996; Aleksic М. et al., 1995; Millekan K.W. et al., 1995) и экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой и внеполостным анастомозом на шее (Кухаренко В.М., 1989; Пирогов А.И. и соавт., 1991; Мамонтов А.С. и соавт. 1991. 1996; Чиссов В.И., 1996).
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом лечении рака пищевода и улучшение результатов одномоментных оперативных вмешательств в последнее время, они до сих пор сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений и значительной летальностью.
Послеоперационная летальность после экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой колеблется от 6,6% (Давыдов М.И. и соавт., 1996) до 26,5% (Симонов Н.Н., Гуляев А.В.,1996).
Немаловажную роль в неблагоприятных исходах оперативных вмешательств по поводу рака пищевода играют осложнения, связанные с одномоментной эзофагопластикой. Нередким осложнением этого этапа операции являются частичные и обширные некрозы желудочных трансплантатов, которые возникают в 2,1-7% случаях (Сильвестров Ю.В., 1989;КобакМ.Э., 1991).
Частота несостоятельности швов трансплантата с пищеводом колеблется от 13,9% (Черноусов А.Ф. и соавт., 1994) до 26,5% (Чернявский А.А. и соавт., 1996).
Изучение осложнений, возникающих при этом способе пластики пищевода, разработка мер по обеспечению жизнеспособности желудочных трансплантатов и предупреждению несостоятельности пищеводно-желу-дочных анастомозов являются важными для улучшения непосредственных и отдаленных результатов одномоментных операций при раке пищевода.
В настоящее время как у нас, так и за рубежом при оперативном лечении рака пищевода получает распространение экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой, выполняемая из абдомино-цервикаль-ного доступа без торакотомии (Сильвестров B.C., Сильвестров Ю.В., 1991; Черноусов А.Ф. и соавт., 1972,1993; Fok М. et al., 1993; Berdejo L., 1995).
Однако до сих пор остается спорным вопрос о радикальности и целесообразности экстирпации пищевода без торакотомии. Не определены четкие показания к этому виду оперативного вмешательства, а при сравнении отдаленных результатов данные литературы противоречивы (Расе М. et al., 1993; Zwichenberger J.B., Sankar A.B., 1995).
Разноречивость взглядов на эффективность применяемых методов хирургического лечения рака пищевода обосновывает важность сравнительной оценки результатов экстирпации и пластики пищевода абдоми-но-торакальным доступом и без торакотомии и более глубокого изучения преимуществ и недостатков, свойственных для каждого из них.
Проблема хирургического лечения кардиоэзофагеальной зоны также до сегодняшнего дня не теряет своей актуальности и содержит в себе ряд нерешенных вопросов.
Объем оперативного вмешательства при раке этой локализации варьирует от субтотальной проксимальной резекции желудка и резекции пищевода до эзофагогастрэктомии. Нет единого подхода к выбору рационального объема оперативного вмешательства и оптимального операционного доступа при хирургическом лечении больных раком кардиоэзофагеальной зоны. Не разработаны четкие показания к различным ви-
дам оперативных вмешательств при раке кардиоэзофагеальной области (Киладзе М.А., 1992; Мазурин B.C., 1993).
При существующих методах оперативного лечения рака этой локализации послеоперационная летальность колеблется от 7,3% (Давыдов М.И. и соавт., 1996) до 21,2% (Клещевникова В.П., 1994).
Частота нерадикально выполненных операций, когда по линии резекции пищевода или желудка обнаруживают опухолевые элементы, достигает 22,4%-46,6% (Вашакмадзе Л.А., 1991; Kirchner et al., 1987). Низкими (17,7%-22%) остаются показатели пятилетней выживаемости у оперированных больных (Shumpelick V., Dreuw В., 1994; Jongon J., Velly J., 1995).
Данные литературы и наши собственные клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости пересмотра и совершенствования методов хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области.
Дальнейшее изучение различных аспектов проблемы, ставящее своей целью улучшение непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств при раке грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, явилось основанием для выполнения этой работы.
Цель исследования
Повышение эффективности и качества лечения больных раком грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеальной области на основе выбора рациональной тактики и совершенствования методов хирургического лечения.
Задачи исследования
-
Изучить непосредственные результаты одномоментной эзофаго-гастропластики, провести анализ осложнений, наблюдающихся при этом способе пластики пищевода, разработать рекомендации и технические приемы, позволяющие снизить число осложнений, а также обосновать показания к выбору пути проведения желудочного трансплантата на шею у больных раком пищевода.
-
Проанализировать результаты выполненных оперативных вмешательств, изучить характер и частоту осложнений и причины летально-
сти при операциях по поводу рака пищевода, разработать меры по их предупреждению и определить пути улучшения результатов хирургического лечения рака пищевода.
-
Изучить, в сравнительном аспекте результаты экстирпации пищевода из абдомино-торакального и абдомино-цервикального доступа, установить преимущества и недостатки каждого вида оперативного вмешательства и определить показания и противопоказания к применению абдомино-цервикального доступа для экстирпации и пластики пищевода по поводу рака.
-
Изучить параметры и определить показания к применению верхней срединной лапаротомии с аппаратной коррекцией доступа рано-расширителями Сигала-Кабанова при хирургическом лечении рака кар-диоэзофагеальной области.
-
Изучить результаты различных методов оперативного лечения рака кардиоззофагеальной области, определить показания к каждому из них.
-
Обосновать целесообразность и определить показания к операции эзофагэктомии и резекции кардии с заднемедиастинальной эзофаго-пластикой из абдомино-цервикального доступа при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака.
-
Определить показания и обосновать выбор оптимального уровня резекции поджелудочной железы при комбинированных операциях по поводу рака кардиоззофагеальной области.
Научная новизна работы
Работа посвящена решению актуальных задач хирургического лечения рака грудного отдела пищевода и кардиоззофагеальной области.
Определена рациональная лечебная тактика и обоснован выбор метода хирургического лечения при раке пищевода различной локализации, степени распространения опухоли и состояния больного.
Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов экстирпации и пластики пищевода из абдомино-торакального и абдомино-цервикального доступов, определены
преимущества и недостатки каждого из них. Научно обоснованы и установлены четкие показания к абдомино-торакальному и абдомино-цервикальному доступам при оперативном лечении рака пищевода.
По новому представлена тактика оперативного лечения рака нижнегрудного отдела пищевода. Показана целесообразность использования абдомино-цервикального доступа при экстирпации и пластике пищевода по поводу рака.
Усовершенствована методика формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка, предложен новый способ формирования желудочной трубки с сохранением нисходящей ветви левой желудочной артерии. Разработаны меры по обеспечению жизнеспособности желудочных трансплантатов и определен рациональный путь их размещения.
Определены показания и обоснован выбор метода хирургического лечения при раке кардиоэзофагеальной области в зависимости от локализации, степени распространения опухоли по пищеводу и желудку, формы ее роста, наличия метастазов в лимфатических узлах и состояния больного.
Впервые доказана целесообразность выполнения эзофагэктомии и резекции кардии с одномоментной эзофагопластикой и эзофагогастрэк-томии из абдомино-цервикального доступа при хирургическом лечении кардиоэзофагеального и гастроэзофагеального рака.
Разработаны новые подходы к аппаратной коррекции хирургического доступа применительно к оперативным вмешательствам, осуществляемым из абдоминального доступа при раке кардиоэзофагеальной области.
Обоснована и усовершенствована методика дистальной резекции поджелудочной железы при комбинированных оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области.
Практическая значимость работы
Ценность работы для практической деятельности заключается в совершенствовании методики оперативных вмешательств и использовании новых подходов при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеальной области.
Анализ результатов оперативных вмешательств по поводу рака пищевода показал, что одномоментная экстирпация и пластика пищевода изоперистальтической желудочной трубкой с внеполостным анастомозом на шее является адекватным онкологическим вмешательством и не приводит к повышению частоты послеоперационных осложнений и летальности. Полученные данные позволяют шире рекомендовать этот метод оперативного вмешательства к применению в онкохирургической практике.
Наш опыт одномоментной экстирпации и пластики пищевода из абдомино-цервикального доступа свидетельствует о целесообразности применения этого вида оперативного вмешательства в хирургическом и комбинированном лечении рака нижней трети пищевода.
Использование метода ангиотензометрии представляет возможность оценки степени первичных гемоциркуляторных нарушений в желудочных трансплантатах и прогнозирования ишемических повреждений трансплантата, выбора оптимального варианта пластики и ложа трансплантата.
Определение рациональной тактики хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области и обоснование выбора соответствующего метода хирургического вмешательства дает возможность правильно выбрать наиболее адекватный объем оперативного вмешательства и соответствующий операционный доступ, исходя из конкретных условий.
Усовершенствованная методика эзофагэктомии и резекция кардии с одномоментной эзофагопластикой, выполняемая из абдомино-цервикального доступа при кардиоэзофагеальной раке с высоким переходом на пищевод, расширяет возможности хирургического лечения у больных пожилого возраста и сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения.
Аппаратная коррекция лапаротомного доступа с использованием нового принципа и устройств открывает новые возможности для создания щадящего и, вместе с тем, полноценного хирургического доступа при оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной локализации и нижней трети пищевода.
Предложенный оптимальный уровень ампутации поджелудочной
железы при комбинированных оперативных вмешательствах позволяет снизить частоту культевых панкреатитов и панкреонекрозов и улучшить непосредственные исходы операций.
Разработанная методика расширенной абдоминальной лимфаде-нэктомии позволяет осуществить включение в удаляемый блок внесвя-зочных лимфатических узлов желудка, что обеспечивает значительное повышение степени радикальности оперативного лечения рака кардио-эзофагеальной области.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации, сформулированные в исследовании, внедрены в практику работы Республиканского Клинического онкологического центра РТ, онкологического диспансера г. Чебоксары, городского онкологического диспансера г. Ижевска.
Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедрах хирургии и онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
После экстирпации пищевода по поводу рака методом выбора является эзофагопластика изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. Выявлена зависимость частоты несостоятельности швов внеполосного эзофагогастроанастомоза от способа проведения трансплантата на шею.
-
Сравнительная оценка непосредственных результатов экстирпации и пластики пищевода из лапаротомно-торакотомного и абдомино-цер-викального доступа не выявила преимуществ операции экстирпации и пластики пищевода без торакотомии. Исходы оперативных вмешательств определяются не операционным доступом, а хирургическими осложнениями.
-
Эзофагэктомия и резекция кардии с одномоментной заднемедиа-стинальной эзофагопластикой желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа является относительно безопасным методом оперативного лечения больных кардиоэзофагеальным раком и расширяет
возможности хирургического лечения у больных пожилого возраста и сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения.
-
При хирургическом лечении больных раком кардиоэзофагеаль-ной области оправданы комбинированные оперативные вмешательства, сочетающиеся с дистальной резекцией поджелудочной железы. Выбор оптимального уровня резекции железы ведет к снижению частоты послеоперационных культевых панкреатитов и панкреонекрозов и улучшению непосредственных исходов операций.
-
Аппаратная коррекция верхней срединной лапаротомии рано-расширителями Сигала-Кабанова в сочетании с круротомией и сагиттальной диафрагмотомией создает адекватные условия для выполнения всех видов оперативных вмешательств при карциномах кардиоэзофаге-альной области, поражающих абдоминальный сегмент пищевода.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены:
-на VII Республиканской онкологической конференции (Казань, 1987);
-на научной конференции Казанского ГИДУВа "Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и реабилитации" (Казань, 1990);
-на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка" (Казань, 1991);
-на научной конференции Казанского ГИДУВа "Современные методы диагностики и лечения" (Казань, 1993);
-на VIII Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований (Казань, 1995);
-на Российской научной конференции по комбинированному лечению злокачественных новообразований (Москва, 1996).
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургии и онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, неотложной хирургии, эндоскопической и общей хирургии
Казанской государственной медицинской академии и Клинического онкологического центра МЗ РТ (Казань, 1997).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 работ, получено одно авторское свидетельство (№15505507, 1989), издано одно учебное пособие.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы и 4 глав с результатами собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
